PERMIS DE TRAVAIL GÉNÉRAL Permis SR.No.

A remplir par le superviseur de l'emploi/l'ingénieur

Permis valable à partir de ................. À l'adresse ............., si le superviseur de l'emploi a changé, sa signature doit être incorporée dans le format.

Exécutant d'emploi Nom : Sig : Date : Le temps : Département :

Description des travaux

Equipement Non
Localisation
A Mesures prises par l'exécuteur testamentaire : Veuillez inscrire Oui ou Non dans la case prévue à cet effet.

Identification des risques Oui/Non Remarques

N° Sr.
1 Électricité
2 Zone confinée
3 Travail en hauteur
4 Travail à chaud
5 Travaux d'excavation
6 Grue mobile
7 Air comprimé
8 Hydraulique
9 Tout autre

B EPI requis : Veuillez écrire Oui ou Non dans la case prévue à cet
N° Sr. EPI effet. Oui / Non N° Sr. EPI Oui / Non
1 Harnais complet 5 Gants de main
2 Bouchon d'oreille 6 Tablier et protège-
3 Lunettes de protection / Ecran facial 7 jambes
Combinaison de
4 Masque anti-poussière 8 résistance
Tout autre à la chaleur

C Permis requis : Veuillez inscrire Oui ou Non dans la case prévue à cet
effet.
Contrôles de sécurité pour la conformité Oui/Non Si oui, numéro de Remarques
N° Sr. permis
1 Un permis de travaux électriques est-il nécessaire ?
2 Un permis de travail en zone confinée est-il nécessaire ?
3 Un permis de travail en hauteur est-il nécessaire ?
4 Un permis de travail à chaud est-il nécessaire ?
5 Un permis de travaux d'excavation est-il nécessaire ?
Nom de l'ingénieur de Signature et date
L'isolement du processus est-il nécessaire ? procédé concerné
Si c'est le cas, il faut obtenir l'autorisation du département chargé des procédures.
6

Délivrance de Nom Signature Date L'heure

l'autorisation
Ingénieur préoccupé
SH préoccupé

Acceptation : A compléter par la personne qui effectuera le travail. Il est ensuite remis à la personne qui l'a délivré.
Je comprends le travail à effectuer et la méthode de travail à utiliser pour garantir qu'il est
effectué en toute sécurité. Signature : Date :
Le temps :
Aucun travail ne sera effectué en dehors de ceux autorisés par le présent permis. (Superviseur de
l'emploi/entrepreneur)

Prolongation / Transfert de permis Tous les contrôles ont été examinés et la prolongation du permis a été jugée acceptable Remarques
Date Signature Date Signature Date Signature Date Signature Date Signature
Superviseur
d'emploi
Engr préoccupé
SH préoccupé

Les travaux susmentionnés sont terminés. L'énergie humaine déployée est

Achèvement: site retirée de la
de travail. Signature : Date : Le temps :
(Superviseur de
l'emploi/entrepreneur)
1. Ce permis s'applique uniquement aux travaux effectués à l'endroit décrit.

2. Ce permis ne s'applique qu'à la personne à laquelle il est délivré. Si les travaux doivent être poursuivis par quelqu'un d'autre, ce permis doit être renvoyé à
Note : l'émetteur pour être annulé et un autre permis doit être délivré.

Copie : (1) Responsable de l'emploi/entrepreneur(2) Bureau de sécurité, (3) Registre du bureau (période de conservation 7 jours)