Electrical Isolation Permit Form

Permis N° :

Ce formulaire doit être utilisé conformément à la procédure de permis de travail (MS-HS-PRO-0080).

Contrat/Projet. site
Permis d’isolation Permis de travail froid/chaud
électrique N° : relatif N° :
Tous les travaux en vertu de ce permis nécessitent un certificat de dédouanement valide
Demandé par date
Contractant Zone/Emplacement

Description de l’activité :
Équipement à isoler et à consigner :
(Indiquer les Numéros des équipements d’usine, si c’est
possible)
Précautions et Autorisation
Isolation (Identifier les isolations et indiquer si les dispositifs
d’isolations ont été cadenassés, avec ou sans clés, fusibles
tirés, etc.)
Avis de signalisation et d’avertissement et contrôle d’accès
(indiquer l’emplacement des signalisations d’affichage
caution/danger et, le cas échéant, comment les zones de
travail ont été clôturées)
Justifier l’utilisation d’appareil (Indiquer les tests qui ont été
faits, où et avec quels outils)
Mise à la terre (Indiquer où l’appareil a été mis à la terre et,
pour l’essai, quelles mises à la terre pouvant être enlevées)

Autres précautions (A préciser si elles sont requises pour des

circonstances particulières)
Je déclare que les isolations ci-dessus ont été faites, notifiés et communiquées à la personne compétente chargée des travaux. Je
considère que le système indiqué est prêt à être utilisé/ testé en toute sécurité.
Personne autorisée Heure (heures) date
signature
signature
signature
Acceptation et réception
Je confirme d’avoir reçu ce permis et avoir comprends toutes les isolations décrits ci-dessus. Je vais remettre ce permis à la
personne autorisée pour revalidation quand l’activité/essai soit terminé. Permis à revalider avant le début des travaux de chaque
jour.
Personne compétente Heure (heures) date
signature
Autorisation de travail Dédouanement du travail
Je déclare que l’activité/ essai détaillé a été achevé/ arrêté, et le personnel /équipement retiré.
Personne compétente Heure (heures) date
signature
annulation
Je déclare l’annulation de ce permis.
L’isolation mécanique Indiqué a été enlevé/retenu et tous les essais nécessaires ont été effectués pour la remise en service.

Date d’entrée en vigueur au JESA : 20 janvier 2021 MS-HS-FRM-0012 Rev 1

01 June 2020
 Personne Autorisée Heure (heures) date
signature

Electrical Isolation Permit Form

MS-HS-FRM-0012 Rev 1 01 June 2020 2