CEtTWC©ÂTS DTCONOMES WlNMGM

Â%¢æthm sur Vhomer

Document à compléter de façon fisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.

NNgE N°DOSSM:TSACS7051 DAY€:12/01/20231

GNGiG N° SIREN: 542 107651 N° CUENT : CEN@61T4831 V2

M/ (V%IMN402 @v&39.2) : Miste en phce fun procédé dis©ht pl sur ©tsatum) sur mW $ n ad
ou em pignon
*Date d%3amaatt de (bpémth (ex : date d%ccepWifn ás devis)
TMe de preuve de réaMsath de L%pérath (ex : date de lla factrare) : L / C3.
*Date Ma white préaiaMe du bSfmmt cù cne eu lõeu Ges travau
*Date de début des travaux {pose de Olsc|lant) :
MNænœ de da factum:
*Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété
*Adresse des travaux : 2 RUE PIERRE DE COUBERTIN
complément d'adresse : APPARTEMENT 31 IMMEUBLE CALICOT - RESIDENCE LE VAL RICARD
*Code postal: 76210 *Ville: BOLBEC

*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans a la date d'engagement de l'opération : O Oui D Non
Caractéristiques de l'isolant posé en façade ou en pignon :
*Surfacefischatposé(m2): O
*RésMaatee thermique : R (m*.K/W) :
A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération :
*G!paisseur (mm) :
A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :

*Marque(s):
*M¾ew@):
NB1: pour la mise en place d'une isolation thermique des murs, sa résistance thermique R doit être 2 3,7 m2.K/W.
NB2: La résistance thermique de l'isol2tion existante n'est pas, le cas échéant, prise en compte pour la détermination de la résistance thermique
ci-dessus.
NB3 : la résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non
réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfléchissants. La résistance thermique est établie conformément à l'annexe
7 à l'arrêté du 22 décembre 2014 définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie.
NB4 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R
global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.

Le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2
du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et
du demier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité
correspond à des travaux relevant du 11° ou du 12° du I de l'article 1er du décret précité.

Identité du professionnel titulaire du signe de qual té ayant réalisé i opérat on, s'il n'est pas le signataire de cette attestation
(sous traitant par exemple) :

1
/ 3 - Ei° POS$3R : ISA05749561
A 2 BAR4N402 (vJG9.2) : Milse en place d%n procédé d'isoDation (comp exe ou sur essature) sur raur(s) en
facade ou em pignon

*Date d'engagement de Popdration (ex : date d'acceptatöon du devis)

Date de preuve de réaA]sat$on de l'opération (ex : date de Ga facture) : ,
t
/ 23_ a23_
*Date de la visite préaCabAe du bâtiment oùest eu OEen tes trrsvaux :
*Date da début des travaux (pose de Piso0ant) :
Réféence de Øs factum:
*Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
*Adresse des travaux : 2 RUE PIERRE DE COUBERTIN
Complément d'adresse : APPARTEMENT 31 IMMEUBLE CAUCOT - RESIDENCE LE VAL RICARD
*Code postal: 76210 *Ville: BOLBEC

*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans a la date d'engagement de l'opération : Ø Oui O Non

Caractéristiques de l'isolant posé en façade ou en pignon :

*Surface d'is@Oant posé (m2): 38,o5
*Résistance thermögue : R (m2.K/W) : 3 4 5
A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération :
*Epsisseur (mm) :
A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de Yopération :

*Marque(s):
*Référence(s):
NB1: pour la mise en place d'une isolation thermique des murs, sa résistance thermique R doit être 2 3,7 m2.K/W.
NB2: La résistance thermique de l'isolation existante n'est pas, le cas échéant, prise en compte pour la détermination de la résistance thermique
ci-dessus.
NB3 : la résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non
réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfiéchissants. La résistance thermique est établie conformément à l'annexe
7 à l'arrêté du 22 décembre 2014 définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie.
NB4 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R
global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.

Le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2
du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et
du dernier allnéa du 2 du i de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité
correspond à des travaux relevant du 11° ou du 12° du i de l'article 1er du décret précité.

Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé i opérat on, s'il n'est pas le signataire de cette attestation
(sous traitant par exemple) :

2
/ 8 - N° DOSSM : ISA05749561
A 3 BAR-!EN402 (vM9.2) : Mre en phi:ce d%n procédé d'ise?ation (ecmp5exe om sur essature) sur mur(s) en
facade em en phnce

*Date d'empcement de G'epdaden (ex: date d'acceptat5en du devis)

Date de preuve de résoisatô©n de Pepérat]en (ex: date de Aa facture) :
/ / 2o23_
*Date de la vMee préaGaMe du h£the t c2 ont eu en Aes teveu
*Date da début des tramun (pæe de iteket) :

*Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
*Adresse des travaux : 2 RUE PIERRE DE COUBERTIN
Complément d'adresse : APPARTEMENT 31 IMMEUBLE CALICOT - RESIDENCE LE VAL RICARD
*Code postal: 76210 *Ville: BOLBEC

*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans a la date d'engagement de l'opération : Ø Oui O Non
Caractéristiques de l'isolant posé en façade ou en pignon :
*Surface d'iscGant posé (m23
*Résistance thermique : R (m¼/W):
A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération :
*Epa5sseur (mm) :
A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :

*Margre(s):
*Référence(s):
NB1: pour la mise en place d'une isolation thermique des murs, sa résistance thermique R doit être 2 3,7 m2.K/W.
NB2: La résistance thermique de l'isolation existante n'est pas, le cas échéant, prise en compte pour la détermination de la résistance thermique
ci-dessus.
NB3 : la résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non
réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+Al pour les isolants réfléchissants. La résistance thermique est établie conformément à l'annexe
7 à l'arrêté du 22 décembre 2014 définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie.
NB4 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R
global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.

Le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2
du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et
du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité
correspond à des travaux relevant du 11° ou du 12° du I de l'article 1er du décret précité.

Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé 1opération, s il n'est pas le signataire de cette attestation
(sous traitant par exemple)

*Nom:

*N*SMT: 1 o_23

3
/ 8 - N° DOSSER : 1SA05749561
A 4 BAR-IIN402 (v&39.2) : Mse en pDace d%n procédé ØsoSation (comphe ou sur essature) sur mur(s) en
facade ou en pknen

*Date d'engagement de Pepératácn (ex : date dhaptatD©n du devb)

Da2 da preuve de ró%sation de 6tpératlen (ex : data de la fatture) : / /_2p
*Date de la visite préaCaMe du Mthent ofa cat eu eu Ges travan
*Date da début des travaux (pose de Fösolant) :
Réféænœ de ja
fute :
*Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété
*Adresse des travaux : 2 RUE PIERRE DE COUBERTIN
Complément d'adresse : APPARTEMENT 31 IMMEUBLE CAUCOT RESIDENCE LE VAL RICARD
-
*Code postai: 76210 *Vilie: BOLBEC

*Bâtiment résidentiel existant depu!s plus de 2 ans a la date d'engagement de l'opération : Ø Oui O Non

Caractéristiques de l'isolant posé en façade ou en pignon :

*Surface d'is@Dant posé (map
*Msktance EGtamt¼ue : 2 (nPBf W) :
A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération :
*Epsisseur (mm) :
A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :

*Marejse(s):
*Mférenœ(s):
NB1: pour la mise en place d'une isolation thermique des murs, sa résistance thermique R doit être > 3,7 mEK/W.
NB2: La résistance thermique de l'isolation existante n'est pas, le cas échéant, prise en compte pour la détermination de la résistance thermique
ci-dessus.
NB3 : la résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non
réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfiéchissants. La résistance thermique est établie conformément à l'annexe
7 à l'arrêté du 22 décembre 2014 définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie.
NB4 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R
global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.

Le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences
que celles prévues à l'article 2
du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et
du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité
correspond à des travaux relevant du 11° ou du 12° du i de l'article 1er du décret précité.

Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé i opérat on, s'il n est pas le signataire de cette attestation
(sous traitant par exemple) :

*N°SOMT:

/
4 8 - W DOSSER : 15A05749561
B. Béngöddre de Popdradon d'éecnomies d'énergie

(*) Nom du signataire : GUILLOTTE-KHADlME Prénom du signataire : CORALIE

( ) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire :
( ) Numéro SIREN du bénéficiaire :
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SlREN en cochant cette case : O
(mentionner la raisen sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
( ) Fonction du signataire :

(*) Adresse : 28, RUE PlHAN

Compléments d'adresse :
( ) Code postal : 76220
( ) Ville : BEAUVOIR EN LYONS
Pays: FRANCE
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile: 0699097904
Courriei: CORAllE.GUIL@YAHOO.FR
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :

( ) Téléphone : 0699097904

(indiquer un numéro de té:éphone fixe ou de téléphone portable)

( ) Courriel: CORAllE.GUIL@YAHOO.FR
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
( ) Cocher l'une des deux
cases st:ivantes : a l'issue des opérations d'économies d'énergie :
121
le suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place
l'opération d'économies d'énergie ; ou l'occupant du logement où prend place l'opération d'économies d'énergie et je finance
cette opération ; ou la personne recevant le service acheté;
O Jesuis le maître d'ouvrage, l'un des propr:étaires des équipements installés, ou l'affectataire (au titre du transfert de
compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.

Le bénéftcöaðre no peut prétendre pour une ntênte opérafen qu% mte seuØe contr$budo:t versóe dans b ca&c du döspositif
des cert|hsts d'écenanties d'énerge.

En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :

que MGE m'a apporté une contribution individuaUsée (action pers onnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou
- équiva!ent). Cette contribution m'a incité à réal|ser cette opération d'économies d'énergie ;
que je fournirai exclusivement à MGD!!! fensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des
- certificats d'économiss d'énergie, notamment ja facture (ou à défaut une autre preuve de la réansation effective de topération) ;
que je ne signeral pas, pour cette opération, d'attestation sur rhonneur semblable avec une autre personne morale ;
- Texactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bàtiment, surfaces, énergie
- de chauffage, eto.) et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégraiement réalisées. Je suis informé
que je suis susceptible d'étre contacté par les services du ministère chargé de rénergie (ou tout organisme désigné par le ministère
chargé de rénergie) ou par MGM ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans is cadre d'un contrôle concernant la
nature de Popération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son
partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut étre une des conditions imposées par ces demiers pour le versement de leur
contribution au financement de ropération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles et,
le cas échéant, à permettre faccès au lieu de Popération pour la réalisation de ces controies ;
que les économies d'énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d'une
- instaliation classée visée à farticle L 229-5 du code de renvironnement dont je suis i'exploitant ;
qu'aucune aide à finvestissement de FAgence de fenvironnement et de la maîtrise de rénergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera
- soll!citée pour cette opération ou qu'une aide à finvestissement de PADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision
d'attribution de cette aide prennent en compte ia délivrance de certificats d'économies d'énergie.

*) w () Pour les personnes rr ral s, son cachet et la signature

;
du représen

5
/ 8 - N° DOSSæt : ISA05749561
C. ProfessionneA ayant ntis en œuvm l'opération d'économtes d'énergie ou assuré sa maîtrise d
a vm

(*) Nom du signataire : _C L Prénom du signataire : cyc.

_
__
_
(*) Fonction du signataire :

(*) Raison sociale

Numéro SIRET :
(*) Adresse :
o
Codepostal:
o
Ville :

Pour une opérat on

C
engagée jusqu au 31 mars 2021, ndiquer les coordonnées suivantes :

Téléphone
Mobile :

Courriel:
Pour une opération engagée a compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
_O_e2.
( ) Téléphone : $_t_¼_£_q3
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel: __Cg2 c.1- £p_r_V\
(indiquer : « néant » si le professionnel e dispose pas d'une adresse de courriel)
) En tant que représentant de Pentrepdse :

I want m5s en œuvre ; ou

O ayant assuré h maîtdse #suvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
que je foumirai exclusivement à E%GE l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opéradon au titre du
- dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation
effective de l'opération) ;
que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération
- d'économies d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette
opération ;
que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les
- conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie
concemées. Je suis informé que je cuis susceptible d'être contacté par les services du minictère chargé de l'énergie (ou
tout organisme désigné par le ministère chargé de lénergie) dans le cadre d'un contrôle concemant la nature de
l'opération et la réalisation effective de celle-ci.

) Le.o,df_o6_/_lo_7.3

) Cadtet et s
Acenœment
nr ofess armsu»
lie de baln
Diessing
OUCI
Isciaticn
Int&ieur/Extérieur
Plaque tie p¼tre
Menulsorie PVc, Alu, Bois

19 route de Mirville / 76210 BOLBEC

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r cossmi:
6 /8 - ISA05749561
R1. Revenus du ménage bénéfideiro de Popérgion

( ) Nom du signataire : GUILLOTTE-KHADIME Prénom du signataire : CORALIE

( ) Adresse : 28, RUE PlHAN

Complément d'adresse :
(*) code postal: 76220
(*) ville : BEAUVOIR EN LYONS
Pays: FRANCE
Pour une opération engagée jusqu'au 31mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :

Téléphone:
Mobile : 0699097904
Courriel: CORAUE.GUIL@YAHOO.FR
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :

(*)Téléphone: 0699097904
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel: CORALIE.GUIL@YAHOO.FR
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Cecher Væe des deux cases suksntes : en unt que bén&daire de Vepération d'écenc3ntes d'éneag5e, faMeste que :
O Les revens de m©n mésp sent En%riers ex pWends du taMew 2 et supérieurs ou épux œu pWends du tah2em A
ekdesscus, et mon méage c©mp©rte :
(*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposit on :
( ) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
O Les revæus de m©n ménge sent En%rõeurs pW©nds du teMen A ekdesscus, et m©n ménage comporte
ex
( ) Nombre de personnes : 3
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
( ) Nombre de foyers fiscaux :
( ) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :

Tableau A
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage lle-de-France (€) les autres régions (c)
1 22461 16229
2 32967 23734
3 39s91 2854s
4 46226 33346 .
5 , 52886 38168
Par personne supplémentaire 6 650 4 813

TableauB
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage lle-de-France (€) les autres régions (c)

1 27343 20805
2 40130 30427
3 48197 36591
4 56277 42748
5 , 64380 48930
,
Par personne supplémentaire 8 097 6 165

(*KeboE26I_2c23_

7
/ 8 - W DGSSM : ISA05749561
Mentions findes :

Les informations recuelllies font l'objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l'énergie, sous la responsabilité
de la Direction générale de l'énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d'économies d'énergie (CEE)
et à évaluer le dispositif des CEE, Dans ce cadre, vous êtes susceptible d'être contacté, à l'initiative du ministère chargé de
l'énergie, pour l'évaluation ou la réalisation d'un contrôle sur place de la bonne réalisation de l'opération. En signant le présent
document, vous reconnaissez votre consentement au traitement de vos données.

Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez
d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes,
vous opposer aux traitements des données vous concernant.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter
le ropnsable de traitement de ces données à l'adresse suivante :

D|rcct:::n Eénérale de l'Énergie et du Climat

MSistke de la Transition Écologique
92C5S La Défense Cedex

ou par courriel : cee@developpement-durable.gouv.fr

ou le délégué à la protection des données à l'adresse suivante : dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr.

Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas
respectés, vous avez également la possibilité d'adresser une réclamation relative aux traitements mis en œuvre à la Commission
nationale de l'informatique et des libertés.

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à traiter votre dossier. Le destinataire
des données est : Eng$e. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en
vousadressantà:RCONOMAE D'ENERGAE -PRåME EODNOMBES D'ENERGAE ENGAE -TSA92200-75839PARAS CEDEX
17.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment
aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) :

« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant
état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage
d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. »

8
/ 8 - ir DOSSæt : ISA05749561
 Bolbec le 14 Mars 2023

intérieur / Extérieur
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Salle de bain Plaque de plâtre
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Facture 22/5361

Désignation u. Qté P.U.HT € Total HT Taux de TVA

Isolation des murs par l'intéi'ieur par laine de verre

eps 120mm type GR32 NU de chez ISOVEPs (R=3.75
m*.K/W) avec par vapeur STOPVAP compris ossature,
parement BA13 CERTIFICAT ACERMI N° 02/018/098
Plaque platre avec réalisation joints vissé sur
ossature métallique Bandes sur BA13 /
Fourniture m' 38.050 36.010 1370.18 5.50
Pose m' 38.050 40.000 1522.00 5.50

Enduit 2 passes avec retour tableau intérieur ens 1.000 380.000 380.00 5.50

Sous-Total 3 272.18

Factures déjà émises à déduire

D20004789, Facture d'Acompte N° 22/5339 du
28.02.2023, Montant 1035.64 € TTC 5.50
- 981.650 - 981.65

Agenremont
wLe cu
sfac

e F r Total Hors TaXes € 2 290.53

TVA à 5.50 % 125.98
Total T.T.C. € 2 416.51
619 route 6210 BOLBEC
/ 0235 contactejeductos.com
www.jaduolos.com
n 76076528103027APE4331Z-TVA:FR6775o765281
Valeur en votre règlement à l'ordre de SARL DtJCLOS JEAN-CLAUDE au14.03.2023
Dans le cadre de la loi N°92-1442 du 31 décembre 1992, nous vous précisons que tout retard de paiement donnera lieu à l'application d une
pénalité égale à trois fois le taux de l'intérêt légal.
En outre, une indemnité for faitaire pour frais de recouvrement de 40 € sera due. Pas d escompte en cas de paiement anticipé.

Ré férence bancaires : Caisse d'Epargne de Normandie

IBAN : FR76 1142 5009 0008 0007 9956 778
BIC CEPAFRPP142
RÉPUBLIQUE Impôt et prélèvements sociaux sur les revenus de 2021
FRANCAISE Avis d'impôt établi en 2022
Liberté
Égalité
Fraternité

.
CENTRE DES FINANCES PUBLIQUES
SIP-E NEUFCHATEL-EN-BRAY
6 RUE DU POT D ETAIN CS 60002
76270 NEUFCHATEL EN BRAY

2D-DOC -
3140-016500-0057-0
Numéro fiscal :
Déclarant 1 (c) : 07,40 365 460 044
Déclarant 2 (c) : 30 25 668 397 094 GUILLOTTE CORALIE
Référence de l'avis OU KH ADIME ABDUL JALIL
: 22 76 0047595 07
Adresse d'imposition au 01/01/2022 : 72622
B U IR EN LYONS
28 RUE PlHAN

76220 BEAUvOIR EN LYONs

Numéro FIP : 760 66 92 1666478789 4
Numéro de rôle : 011 ÔîlII)Illî@NO WäEl?>(i@lšQîÒ|Jiip)ã17.
Date d'établissement : 06/07/2022 271 00 €
Date de mise en recouvrement : 31/07/2022

Identifiant service : 76075

cette somme sera prélevée le 26 septembre 2022.

Par messagerie sécurisée

dans votre espace particulier sur impots.gouv.fr

au 0 809 401 401 *

du lundi au vendredi, de 8h30 a 19h

compte qui sera débité : FR76 3000 4001 810X XXXX XXX0 297
sur place Identifiant de la banque : BNPAFRPPXXX
auprès de votre centre des finances publiques
(hora Brubnque « Contact »)
Nom du créancier : DIREcTION GÉNÉRALE DEs FINANcEs PUBLIQUEs
suE ELuvE
Référence Unique Mandat : FR46ZZZ0050020G40c6E460619PAs1A22
cH
SAID NEUFGHATEL-EN-BRAY
6 RUE DU POT D'ETAIN
La date du prélèvement se substitue à la date limite de paiement fixée au
76270 NEUFcHATEL EN BRAY 15/09/2022.

Revenu fiscal de référence : 15 048

Nombre de parts : 2,50

Plus de détails dans la (les) page(s) suivante(s).

(service gratuit + coût de l'appel)

Cet avis fait suite à la déclaration, en 2022, de vos revenus 2021. Le montant porté sur cet avis
prend en compte les prélèvements et retenues à la source qui ont pu être réalisés en 2021.

Nouveauté : en 2022, vous avez également déclaré des revenus (fonciers_), perçus en
2021, pour lesquels des acomptes mensuels ou trimestriels seront prélevés.
Rendez-vous sur le service «·Gérer mon prélèvement à la source » accessible dans votre espace
particulier sur impots.gouv.fr, pour prendre connaissance du montant et des dates de prélèvement
et pour vérifier vos coordonnées bancaires.

lRRG2.013062022J1
 Avis d'impôt établi en 2022 Impôt et prelèvements sociaux sur les revenus de 2021
N° fiscal : 07 40 365 460 044 Feuillet n° : 1 / 2
Déclarant 1 Nom de naissance : GUILLOTTE
-
Déclarant 2 - Nom de naissance : KHADIME

enfants majeurs personnes recueillies

' "a situation du foyer cas particulier enfants mariés
célibatues handicapées

X Ô@56!Ê RG I
L No R
enfants mineurs ou dont enfants enfants mineurs ou dont enfants DE
.
handicapés handicapés andicapés handicapés PARTS
1
2,50

iMPOT SUR LE REVENU

Détail des revenus Déclar. 1 Déclar. 2 Total
Salaires............................................................... 13 746
Autres revenus imposables 6 550
Heures supplémentaires non..........................,......
exonérées.............. O

Total des salaires et assimilés (2)........................ 20 296

Déduction 10% ou frais réels............................... .. 7 500
Salaires, pensions, rentes nets............................ 12 796 12 796
BIC pro., régime micro, déclarés......................... 7 307
Abattement (6) - 5 188
BIC pro., régime....................................................
micro, nets................................ 2 119
BlO pro., régime micro, total foyer fiscal.............. 2 119

Revenu brut global............................................ 14 915

CSG déductible............................._._............. 0
-

• Revenu imposable ............................................ 14 915

Revenus taux forfaitaire
au Taux 12,8% Montant 4
.................................
Impôt sur les revenus soumis au barème (14) 0
..Jmpât.proporlionnel,...,....___..n... . .

Impôt total avant crédits d'impôt 1

.....................
CREDITS D'IMPOT, IMPUTATIONS Montant Montant
déclaré retenu
Prélèvement forfaitaire déjà versé
sur revenus de capitaux mobiliers 1 1
-
1
Dépenses pour la transition énergétique .......................
de l'habitation principale...................................... 3 455
Montant du crédit d'impôt calculé........................ 0
-
Frais de garde des jeunes enfants....................... 187 187
Montant du crédit d'impôt calculé........................ 94
-

IMPOT NET

Total de l'impôt sur le revenu net 94

........................ -

Détail des revenus CSG - CRDS PREL SOL

Revenus professions non salariées (46) 2 119 2 119
..............
BASE IMPOSA BLE............................................. 2 119 2 119
Taux de l'imposition 9,70% 7,50%

Suite en page suivante

»>

Si vous souhaitez contester le montant de votre impöt, vous pouvez effectuer une réclamation
sur votre messagerie sécurisée sur impots.gouv.fr ou par courrier adressé à
votre centre des finances publiques jusqu'au 31 décembre 2024 (dans les conditions prévues aux articles R*190-1 et R*196.1 du livre des procédures fiscales).

Retrouvez dans la notice des précisions sur le traitement algorithmique ayant permis la détermination du montant de votre imposition, ainsi
que son détail.
 Avis d'impôt établi en 2022 Impôt et prélèvements sociaux sur les revenus de 2021
N°ñscal:0740365460 044 Feuilletn°:2/2
»> Suite de votre avis
Montant de l'imposition........................................ 206 159

Total des prélèvements sociaux nets

..............
365 DM
Pour information :
Montant de CSG déductible sur revenus du patrir loine (49) pris en compte
pour l'imposition des revenus perçus en 2022 144
.....

CALCUL DU SOLDE DE VOTRE IMPOT POUR 2021 :

IMPOT SUR LE REVENU

Impôt sur le revenu 2021 dû (53): - 94

PRELEVEMENTS SOCIAUX
CSG-CRDS PSOL
Prélèvements sociaux au taux de 17,2% dus (53) 206 159

Solde des prélèvements sociaux 2021 (53): 365

TOTAL DE VOTRE IMPOSITION NETTE REST \NT A PAYER 271

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Revenu fiscal de référence (25)........................ 15 048

Informations indiquées pour mémoire

--
. .
....
TCM-dëjà"soumis aux pr-éiéVém-ënts sociaux åW) CSG déducTtbie 4

Revenus exonérés Déclar. 1

Heures supplémentaires...................................... Déclarées 129
Heures supplémentaires...................................... Nettes 129

PLAFOND EPARGNE RETRAITE

' Le plafond disponible pour la déduction des
cotisations versées en 2022, pour la
déclaration des revenus à souscrire en 2023 est c e :
Déclar. 1 Déclar. 2 Enfant(1)
Plafond total de 2020 16 062 16 082 8 166
..........................................
Plafond non utilisé pour les revenus de 2019 3 973 3 973 0
Plafond ...... 4 052
non utilisé pour les revenus de 2020 + 4 052 + 4 052 +
...... 4 114
Plafond non utilisé pour les revenus de 2021 + 4 114 + 4 114 +
Plafond les 2021 ...... 4 114 4 114 4 114
calculé sur revenus de + + +
.............
Plafond pour les cotisations versées en 2022...... = 16 253 = 16 253 = 12 280

PRELEVEMENT A LA SOURCE 2022

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appelant le 0809 401 401