CERTIFICATS D’ÉCONOMIES D’ÉNERGIE

Attestation sur l’honneur

Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires.

EDF N° DOSSIER : EDF07702512 DATE : 01/01/2021

N° SIREN : 552 081 317 N° CLIENT : CED09104282 V2

DOCUMENTS À ENVOYER À L'ADRESSE :

ECONOMIE D'ENERGIE - PRIME ENERGIE D'EDF - TSA 79983 - 75839 PARIS CEDEX 17

A/ BAR-TH-112 (v.A35.2) : Mise en place d’un appareil indépendant de chauffage au bois

*Date d’engagement de l’opération (ex : date d’acceptation du devis) : __ __ / __ __ / __ __ __ __

Date de preuve de réalisation de l’opération (ex : date de la facture) : __ __ /__ __ /__ __ __ __
Référence de la facture : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Pour les personnes morales, nom du site des travaux :
*Adresse des travaux : 39 AV MENDES FRANCE
Complément d’adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
*Code postal : 86210 *Ville : VOUNEUIL SUR VIENNE

*Maison individuelle existante depuis plus de 2 ans à la date d’engagement de l’opération : Oui Non
Caractéristiques de l’appareil indépendant de chauffage au bois :
Si le combustible est sous une forme autre que des granulés :
*Performances (une seule case à cocher) :
Label flamme verte 7*
ou
Le rendement nominal de l’équipement est supérieur ou égal à 75% et :
- les émissions de particules sont inférieures à 40 mg/Nm³ ;
- les émissions de monoxyde de carbone (CO) sont inférieures à 1500 mg/Nm³ (soit 0,12%) ;
- les émissions d’oxydes d’azote (NOx) sont inférieures à 200 mg/Nm³.
Si le combustible est sous la forme de granulés :
*Performances (une seule case à cocher) :
Label flamme verte 7*
ou
Le rendement nominal de l’équipement est supérieur ou égal à 87% et :
- les émissions de particules sont inférieures à 30 mg/Nm³ ;
- les émissions de monoxyde de carbone (CO) sont inférieures à 300 mg/Nm³ (soit 0,02%) ;
- les émissions d’oxydes d’azote (NOx) sont inférieures à 200 mg/Nm³.

NB : Les valeurs en concentration sont exprimées en mg/Nm³ à 13% d’O₂.

Le rendement énergétique et les émissions de polluants sont mesurés selon les normes suivantes :
- pour les poêles : norme NF EN 13240 ou NF EN 14785 ou NF EN 15250 ;
- pour les foyers fermés, inserts de cheminées intérieures : norme NF EN 13229 ;
- pour les cuisinières utilisées comme mode de chauffage : norme NF EN 12815.

A ne remplir que si les marque et référence de l’équipement ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l’opération :
*Marque : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Référence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

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Pour les opérations engagées jusqu’au 31 décembre 2020, le professionnel réalisant l’opération est titulaire d’un signe de qualité conforme aux exigences
prévues à l’article 2 du décret n°2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l’application du second alinéa du 2 de l’article 200 quater du code général des impôts et
du dernier alinéa du 2 du I de l’article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des
travaux relevant du 6 du I de l’article 46 AX de l’annexe III du code général des impôts.

Pour les opérations engagées à compter du 1er janvier 2021, le professionnel réalisant l’opération est titulaire d’un signe de qualité conforme aux exigences
prévues à l’article 2 du décret n°2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l’application du second alinéa du 2 de l’article 200 quater du code général des impôts et
du dernier alinéa du 2 du I de l’article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des
travaux relevant du 3 ou du 4° du I de l’article 1er du décret précité.
Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l’opération, s’il n’est pas le signataire de cette attestation
(sous-traitant par exemple) :
*Nom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Prénom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Raison sociale : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*N° SIRET : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

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B. Bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie

(*) Nom du signataire : TARTRE Prénom du signataire : ERIC

(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire : __ __ __ __ __ __ __ __ __
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l’honneur qu’il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case :
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
(*) Adresse : 39 AV MENDES FRANCE
Compléments d’adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Code postal : 86210
(*) Ville : VOUNEUIL SUR VIENNE
Pays : FRANCE
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : 0516175336
Mobile : 0782272751
Courriel : CLARISSE.TARTRE@LAPOSTE.NET
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 0782272751
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : CLARISSE.TARTRE@LAPOSTE.NET
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d’une adresse de courriel)
(*) Cocher l’une des deux cases suivantes : à l’issue des opérations d’économies d’énergie :
Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place
l’opération d’économies d’énergie ; ou l’occupant du logement où prend place l’opération d’économies d’énergie et je finance
cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;
Je suis le maître d’ouvrage, l’un des propriétaires des équipements installés, ou l’affectataire (au titre du transfert de
compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l’opération.
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu’à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif
des certificats d’économies d’énergie.
En tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste sur l’honneur :
_ que EDF m’a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d’accompagnement,
aide financière ou éq uivalent). Cette contribution m’a incité à réa liser cette opération d’économies d’én ergie ;
_ que je fournirai exclusivement à EDF l’ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du
dispositif des certificats d’économies d’én ergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réa lisation
effective de l’opération) ;
_ que je ne signerai pas, pour cette opération, d’attestation sur l’honneur semblable avec une autre personne morale ;
_ l’exactitude des informations que j’ai communiquée s ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment,
surfaces, én ergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations d’économies d’én ergie décrites ci-dessus ont été
intég ralement réa lisée s. Je suis informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de
l’énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l’énergie) dans le cadre d’un contrôle concernant la
nature de l’opération et la réalisation effective de celle-ci ;
_ que les économies d’én ergie réa lisée s par cette opération ne viennent pas réd uire les émissions de gaz à effet de serre
d’une installation classée visée à l’article L. 229-5 du code de l’environnement dont je suis l’exploitant ;
_ qu’aucune aide à l’investissement de l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (ADEME) n’a été reçue
ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le
calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie.

Fait à __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (*) Signature du bénéficiaire

(*) Le __ __ /__ __ /__ __ __ __ Pour les personnes morales, son cachet et la signature
du représentant

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C. Professionnel ayant mis en œuvre l’opération d’économies d’énergie ou assuré sa maîtrise d’œuvre

(*) Nom du signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Prénom

__ __ __du
__signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __
(*) Fonction du signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
(*) Raison sociale : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Numéro SIRET : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Code postal : __ __ __ __ __
Ville : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Mobile : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Courriel : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer : « néant » si le professionnel ne dispose pas d’une adresse de courriel)
(*) En tant que représentant de l’entreprise :
ayant mis en œuvre ; ou
ayant assuré la maîtrise d’œuvre
de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste sur l’honneur :
_ que je fournirai exclusivement à EDF l’ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du
dispositif des certificats d’économies d’én ergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réa lisation
effective de l’opération) ;
_ que je ne signerai pas, pour cette opération, d’attestation sur l’honneur semblable avec une autre personne morale ;
_ l’exactitude des informations que j’ai communiquée s ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l’opération
d’économies d’én ergie et, le cas échéa nt, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette
opération ;
_ que la ou les opérations d’économies d’én ergie décrites ci-dessus ont été intég ralement réa lisée s et que j’ai respecté les
conditions de leur réa lisation, conformément à ou aux fiches d’opérations standardisée s d’économies d’én ergie
concernée s. Je suis informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de l’énergie (ou
tout organisme désigné par le ministère chargé de l’énergie) dans le cadre d’un contrôle concernant la nature de
l’opération et la réalisation effective de celle-ci ;

Fait à __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Le __ __ /__ __ /__ __ __ __

(*) Cachet et signature du professionnel

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R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l’opération

(*) Nom du signataire : TARTRE Prénom du signataire : ERIC

(*) Adresse : 39 AV MENDES FRANCE
Complément d’adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
(*) Code postal : 86210
(*) Ville : VOUNEUIL SUR VIENNE
Pays : FRANCE
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : 0516175336
Mobile : 0782272751
Courriel : CLARISSE.TARTRE@LAPOSTE.NET
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 0782272751
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : CLARISSE.TARTRE@LAPOSTE.NET
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d’une adresse de courriel)
(*) Cocher l’une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste que :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A
ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : 2
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : __ __ __ __ , __ __
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : __ __ __ __ , __ __
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tableau A
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 20 593 14 879
2 30 225 21 760
3 36 297 26 170
4 42 381 30 572
5 48 488 34 993
Par personne supplémentaire 6 096 4 412

Tableau B
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 25 068 19 074
2 36 792 27 896
3 44 188 33 547
4 51 597 39 192
5 59 026 44 860
Par personne supplémentaire 7 422 5 651

Fait à __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (*) Signature du bénéficiaire

(*) Le __ __ /__ __ /__ __ __ __

5 / 6 - N° DOSSIER : EDF07702512
Mentions finales :

Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l’énergie,
sous la responsabilité de la Direction générale de l’énergie et du climat, destinés au contrôle des
demandes de certificats d’économies d’énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des CEE. Dans ce cadre, vous êtes
susceptible d’être contacté, à l’initiative du ministère chargé de l’énergie, pour l’évaluation ou la réalisation d’un
contrôle sur place de la bonne réalisation de l’opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre
consentement au traitement de vos données.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes,
vous opposer aux traitements des données vous concernant.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le
responsable de traitement de ces données à l’adresse suivante :
Direction générale de l’énergie et du climat,
Ministère de la transition écologique et solidaire,
92055 La Défense Cedex
ou par courriel : cee@developpement-durable.gouv.fr
ou le délégué à la protection des données à l’adresse suivante: dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr.
Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas
respectés, vous avez également la possibilité d’adresser une réclamation relative aux traitements mis en œuvre à la
Commission nationale de l’informatique et des libertés.
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques par EDF dans le cadre de la délivrance des CEE
et dans le cadre d'une éventuelle prospection commerciale. Les destinataires des données sont respectivement
le Ministère en charge de l'énergie et EDF. Elles sont conservées tout au long de la garantie décennale (10
ans). Conformément à la réglementation en matière de données personnelles, vous disposez
d'un droit d'accès, de rectification, d’opposition, d’effacement, de portabilité et de limitation que vous pouvez
exercer en vous adressant par courrier à : Economie d’Energie – PRIME ENERGIE d’EDF – TSA 79983 – 75839 PARIS CEDEX
17.
Si toutefois vous rencontrez des difficultés, vous pouvez aussi vous adresser au délégué à la protection des
données personnelles d’EDF par courrier électronique à l’adresse : informatique-et-libertes@edf.fr.
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l’honneur que toute fausse
déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) : « Est puni d’un an
d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait : 1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état
de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire
usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. »

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 GUIDE PRATIQUE
LES ÉTAPES DE LA CONSTITUTION
D’UNE DEMANDE DE PRIME ÉNERGIE D’EDF

La Prime énergie d’EDF s’inscrit dans le cadre du dispositif gouvernemental des « Certificats d’économies
d’énergie (CEE) » qui vise à réduire la consommation énergétique des français.
EDF a décidé, dans le cadre de ce dispositif, d’aider les particuliers à financer leurs travaux de rénovation
énergétique.

En contrepartie, pour justifier de la réalisation d’économies d’énergie, certains documents répondant à des
exigences réglementaires strictes sont demandés.

En cas de non-respect de la réglementation des CEE, la demande de prime peut être refusée.
Assurez-vous de répondre à toutes les exigences réglementaires.

Ce guide a été conçu pour vous accompagner dans la constitution de votre dossier Prime énergie d’EDF.
Voici d’abord des précisions sur les pièces à joindre à votre dossier :

La copie du devis (ou bon de commande) de pose et fourniture du matériel signé et daté par vous.
Il faut impérativement sur le devis compléter à la main : la date et la signature.

La copie de la facture mentionnant pose et fourniture du matériel par l’installateur (ainsi que la dépose
de l’équipement existant si demandée).

L’original de votre Attestation sur l’Honneur rempli et signé par vous et votre installateur.

La copie de la qualification professionnelle de votre installateur portant la mention RGE dans le domaine des travaux
concernés et valide à la date d’engagement des travaux (signature du devis, lorsque celle ci est demandée.

Pour certains travaux :

La note de dimensionnement, remise par votre installateur au plus tard à la fin des travaux (pour les travaux d’installation
de pompe à chaleur hybride, air/eau ou eau/eau ou de chaudière biomasse, engagés à partir du 01/04/2022).

Le certificat (ACERMI, QB23) ou document du fabricant justifiant les performances de l’isolant mis en place, fourni par
votre installateur (pour les travaux d’isolation de combles perdus, de rampants de toiture ou de planchers bas, engagés à
partir du 01/05/2022).

Si vous êtes éligible au bonus de la Prime énergie d’EDF :

La copie de votre dernier avis d’imposition, pour profiter, selon vos ressources d’un montant plus important.

Bon à savoir : si vous avez complété votre numéro fiscal et votre référence d’avis lors de la création de votre dossier sur
notre site, vous n’aurez pas besoin de joindre l’avis d’imposition.

VOTRE DOSSIER EST COMPLET ? Envoyez-le, par courrier dans un délai de 2 mois maximum à compter de la date
d’édition de la facture de vos travaux à :
ECONOMIE D’ENERGIE
PRIME ÉNERGIE D’EDF
TSA 79983
75839 PARIS CEDEX 17

BON À SAVOIR BON À SAVOIR

Pour certains travaux, un contrôle qualité aléatoire pourra être réalisé, Suivez votre dossier dans votre espace
sur site ou par contact (e-mail, téléphone…), pour vérifier que vos opérations personnel sur www.prime-energie-edf.fr
ont été effectuées selon les points principaux des règles de l’art et les normes CEE
en vigueur. Si l’expert mandaté par EDF s’aperçoit d’une non-conformité, si l’accès Les primes sont cumulables : Vous pouvez
à votre chantier est impossible ou si vous refusez ce contrôle obligatoire, votre bénéficier de la Prime énergie d’EDF pour
Prime énergie d’EDF ne pourra pas vous être versée. Pour plus d’informations, d’autres travaux éligibles. Rendez-vous sur
rendez-vous sur la rubrique Contrôles qualité de notre site. notre simulateur !

UNE QUESTION ?
Une rubrique « FAQ » est à votre disposition sur le site : www.prime-energie-edf.fr
Nos équipes sont aussi à votre service au 01 81 69 30 73 prix d’un appel local, du lundi au vendredi de 9h à 17h (hors jours fériés)

EDF - 552 081 317 - 2022

L’énergie est notre avenir, économisons-la !
 L’Attestation sur l’Honneur

L’attestation sur l’honneur vous sera envoyée par mail à la création de votre dossier sur notre site.
Elle est également disponible dans votre espace personnel, à la rubrique « gérer mes travaux ».
Certaines informations sont pré-remplies (il est important que vous les vérifiez), d’autres doivent être complétées
par vous-même, bénéficiaire des travaux, et par un représentant légal de l’entreprise qui facture la réalisation
de vos travaux.
Assurez-vous que l’intégralité de cette Attestation imprimée est lisible.
C’est le document original avec vos mentions manuscrites, qui doit nous être envoyé par courrier.
Les copies ou versions scannées ne sont pas recevables.

1 Votre date d’inscription sur le site Prime énergie d’EDF.

PARTIE A 2 Complétez la date d’engagement de l’opération avec la date
de signature de votre devis ou bon de commande.
Vérifiez que :
1
- cette date (signature de devis ou bon de commande) est postérieure ou
égale à votre date d’inscription sur notre site (point 1).
2 - aucune autre date du dossier : date de facture, dates de signature
des parties B et C de votre Attestation sur l’Honneur (points 8 et 11)
3 n’est antérieure à la date d’engagement de l’opération.
Attention : si l’une de ces dates est antérieure à la date d’engagement,
votre dossier ne pourra pas être validé.
4
3 Vérifiez la cohérence de l’adresse des travaux avec votre devis (ou bon
de commande) et votre facture.
Le programme Prime énergie d’EDF est exclusivement réservé aux
personnes physiques (par exemple les SCI ne sont pas éligibles à notre
5 programme).
4 Votre installateur remplit les critères techniques
en cohérence avec votre facture.
PARTIE B
5 Votre installateur remplit les coordonnées de l’entreprise sous-traitante
6 si l’installateur a fait appel à un sous-traitant ou les coordonnées de l’entreprise
qui a réalisé les travaux si vous avez fait appel à un bureau d’études ou un
architecte (voir point 9).
6 Vérifiez la cohérence de ces informations avec votre devis (ou bon de
commande) et votre facture.
Attention : un seul bénéficiaire doit être inscrit sur l’Attestation sur
l’honneur et il doit être le même sur tous les documents transmis.
7 Datez et signez.
8 Votre installateur remplit cette partie.
7
Si votre installateur a réalisé lui-même les travaux ou a fait appel à un
sous-traitant, la raison sociale à renseigner est le nom de l’entreprise
qui figure sur le devis (ou bon de commande) et la facture.
Si vous avez fait appel à un bureau d’études ou un architecte, la
PARTIE C raison sociale à renseigner est le nom de ce bureau d’études ou de cet
architecte.
La fonction du signataire est son statut dans l’entreprise (ex : gérant,
8
chef d’entreprise, etc.)
9 L’option « ayant mis en œuvre » : Le professionnel a réalisé des
9 opérations d’économies d’énergie lui-même, il a donc mis en œuvre les
opérations.
L’option « ayant assuré la maîtrise d’œuvre » : Le professionnel
a réalisé au moins une des opérations en passant par un sous-traitant,
il a donc assuré la maîtrise d’œuvre.
10
10 Votre installateur date, cachète et signe le document.
 Pour les bénéficiaires du bonus

L’ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Si vous êtes éligible au bonus de la Prime énergie d’EDF, votre Attestation sur l’Honneur sera composée
d’une 4ème partie (R1) à compléter, dater et signer par vous-même.

PARTIE R1

R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l’opération

(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :

11 Vérifiez la cohérence avec votre devis
11 (*) Adresse :
Complément d’adresse :
(*) Code postal :
(ou bon de commande), votre facture
(*) Ville :
Pays :
et votre avis d’imposition.
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
12 Vérifiez la cohérence de la case cochée
(*) Téléphone :
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
en fonction du nombre de personnes et du
(*) Courriel :
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d’une adresse de courriel)
revenu fiscal de référence déclarés sur votre
(*) Cocher l’une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste que :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A avis d’imposition.
ci-dessous, et mon ménage comporte :
12 (*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :

13
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes :
13 Complétez si votre ménage comporte
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
plusieurs foyers fiscaux (plusieurs avis
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Tableau A
d’imposition).
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 21 123 15 262
2 31 003 22 320
3
4
37 232
43 472
26 844
31 359
14 Datez et signez.
5 49 736 35 894
Par personne supplémentaire 6 253 4 526

Tableau B
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 25 714 19 565
2 37 739 28 614
3 45 326 34 411
4 52 925 40 201
5 60 546 46 015
Par personne supplémentaire 7 613 5 797

Fait à (*) Signature du bénéficiaire

(*) Le / /
14

4 / 5 - N° DOSSIER :

Pensez aussi à joindre la copie du (des) justificatif(s) de votre revenu

fiscal de référence, sauf si vous avez indiqué votre numéro fiscal
et votre référence d’avis à la création de votre dossier sur notre site.
 Le devis ou bon de commande de vos travaux

La copie du devis, du bon de commande ou tout autre engagement écrit auprès du professionnel doivent
impérativement mentionner les informations mises en MAJUSCULES dans le devis-type ci-contre :

POINTS D’ATTENTION

- Votre devis ou votre engagement écrit doit

impérativement être accepté après votre inscription
sur le site www.prime-energie-edf.fr (date de
signature du devis ou de votre engagement écrit
Raison socia
le de l’entrep
rise faisant foi), afin de justifier le rôle incitatif d’EDF dans
ntreprise
Adresse de l’e
SIRET DE L’E NTREPRISE vos travaux de rénovation.
N° SIREN OU REPRISE
ALE DE L’ENT
RAISON SOCI
NTE NÉFICIAIRE
SOUS-TRAITA NOM DU BÉ TATION - Votre installateur a imprimé une date de signature
L’ENTRE PR ISE É SUR L’ATTES
N° SIRET DE MENTIONN
SOUS-TRAITA
NTE SUR L’HONNE
UR
turation
ou une date de livraison sur votre devis, ne le signez
Adresse de fac le de facturation
ION DU DEVI
S
Code postal
et vil pas ! Cela conduirait au refus définitif de votre
DATE D’EMISS DE
DE COMMAN
OU DU BO N
devis
dossier par l’administration conformément à la
Référence du
réglementation des CEE.
S TRAVAUX
Demandez à votre installateur une nouvelle version
ADRESSE DE S TRAVAUX
CODE POSTAL
ET VILLE DE sans cette mention pré imprimée. C’est cette nouvelle
DE version que vous pourrez signer et dater de manière
DE COMMAN
VIS OU BON
MENTION DE Prix unitaire
€ Total € manuscrite.
0,00 €
Description
QUANTITÉ ION
ET DESCRIPT
FOURNITURE - Votre devis ou votre engagement écrit doit être
1 T
DU PRODUI 0,00 €
ODUIT ment
ionné daté et signé par vous. Il faut impérativement
POSE DU PR
1
ci-dessus compléter à la main sur le devis : la date et la signature.
Total HT - Le produit proposé sur votre devis correspond bien
T.V.A. X %
Total TTC
0,00 € aux exigences techniques de la réglementation CEE.
N’hésitez pas à retrouver toutes ces informations dans
la rubrique « travaux éligibles ».

- En cas de sous-traitance, le devis des travaux que

PAGE : 1/1 vous signez doit impérativement mentionner :
- La raison sociale de l’entreprise sous-traitante
- ET le SIRET de l’entreprise sous-traitante
afin de justifier que vous êtes informé de
l’intervention d’un éventuel sous-traitant.

BON À SAVOIR

La date d’acceptation du devis (ou tout autre engagement écrit) doit être reportée sur la partie A de votre
Attestation sur l’Honneur.

Cela correspond à la date d’engagement de l’opération.

Les éléments suivants indiqués sur votre devis (ou tout autre engagement écrit) doivent être cohérents avec
les informations présentes sur votre facture et celles renseignées sur votre Attestation sur l’Honneur : identité
du bénéficiaire, identité de l’installateur, adresse des travaux, type de travaux.

Si le devis de votre professionnel ne comportait pas toutes les mentions nécessaires, vous pourriez lui
demander de compléter le document de façon manuscrite avec sa signature et le tampon de l’entreprise.

Attention : il est formellement interdit de refaire ce document (code du commerce).

 La (les) facture(s) de vos travaux

La copie de la facture définitive des travaux doit

impérativement mentionner les informations mises en
MAJUSCULES
CAPITALES dans
dans la la facture-type
facture-type ci-contre
ci-contre : :
REPRISE
ALE DE L’ENT
RAISON SOCI
E DE L’ENTREPRISE
AD RE SS
N° SIRET DE
L’ENTREPRISE PRISE SOUS-TRAITANTE
RE
BON
BON ÀÀ SAVOIR
SAVOIR ÉGALEMENT
ÉGALEMENT
ALE DE L’ENT NTE
RAISON SOCI SOUS-TRAITA
L’ENTREPRISE É
N° SIR ET DE
NÉFICIAIRE
MENTIONN LesLes
caractéristiques techniques
critères relatifs du produit,techniques
aux caractéristiques ces critèresdu
NOM DU BÉ L’HONNEUR
E ES TATION SUR techniques sontprécisés
précisésdans
danslanotre rubrique « Les travauxde
DATE DE FACT UR
FÉRENCE)
SU R L’ATT
turation produit sont rubrique Travaux éligibles
NUMÉRO (RÉ Adresse de fac le de facturation
DE LA FACTUR
E Code postal
et vil éligibles »,
notre site.
La La
mention
mentionde de
« pose » ou
« pose « installation
» ou » de
« installation l’équipement/
» de l’équipement/
S TRAVAUX produit. Si doit
la facture contient sur
deslanuméros
ADRESSE DE
ET VILLE DE
S TRAVAUX produit être présente facture. de pages, toutes les
CODE POSTAL
pages (ex. : 1/3, 2/3, 3/3) doivent être envoyées,
Si la facture contient des numéros de pages, toutes les pages
CTURE € Total €
MENTION FA Prix unitaire L’identification de3/3)
(ex. : 1/3, 2/3, l’entreprise (raison
doivent être sociale + n° de SIRET)
envoyées.
0,00 €
Description
QUANTITÉ
Description du
produit L’identification de l’entreprise doit comporter la raison sociale
1 :
comprenant
- MARQUE (N
OM DU FABR
IQUANT)
MME)
et Si
n°vous avez choisi des travaux éligibles au « Coup
de SIRET.
E (NOM DE GA de pouce Chauffage »*, vous pourrez bénéficier de votre
- RÉFÉRENC CHNIQUES
ISTIQUES TE
- CARACTÉR prime exceptionnelle à condition que les éléments suivants
DU PRODUI
T 0,00 €
ionné figurent sur votre facture :
ODUIT ment
POSE DU PR Pour tout changement de système de chauffage permettant de
1
ci-dessus - La dépose de l’équipement remplacé
Total HT sortir du fioul, charbon ou du gaz (travaux éligibles au « Coup
T.V.A. X %
- L’énergie de chauffage de l’équipement remplacé
0,00 €
de Pouce Chauffage » permettant de bénéficier d’une prime plus
Total TTC (charbon, fioul ou gaz)
importante), votre facture doit comporter les précisions suivantes : 
- Le type d’équipement remplacé (chaudière, poêle)
- La dépose de l’équipement remplacé
- Dans le cas d’un remplacement de chaudière,
- L’énergie de chauffage de l’équipement remplacé (charbon, fioul
préciser que cet équipement n’est pas une chaudière
PAGE : 1/1
ou gaz)
à condensation
- Le type d’équipement remplacé (chaudière, poêle)
- Dans le cas d’un remplacement de chaudière, préciser que cet
équipement n’est pas une chaudière à condensation
*Retrouvez la liste des travaux éligibles au « Coup de pouce Chauffage »
dans la rubrique Travaux éligibles de notre site.

La qualification professionnelle

Vérifiez si vos travaux nécessitent une réalisation par un professionnel certifié RGE (Reconnu Garant de
l’Environnement) sur notre site www.prime-energie-edf.fr rubrique « Travaux éligibles ». C’est le cas par exemple,
pour tous les travaux d’isolation ou d’installation de chaudières. Pour vérifier si votre installateur est bien certifié
« RGE », rendez-vous sur notre site lors de la simulation de votre prime ou la création de votre dossier, ou sur le site
https://france-renov.gouv.fr/fr/trouvez-un-professionnel.

Attention, si le professionnel réalisant les travaux doit posséder un certificat RGE indiquant le numéro de SIRET, le SIRET doit
être le même que celui indiqué sur le devis et la facture. Si le professionnel qui facture a sous-traité leur réalisation c’est la
copie du certificat « RGE » du sous-traitant identifié en partie A de votre Attestation sur l’Honneur qui doit être envoyée.

1 Période de validité du certificat

1 Le certificat RGE de votre installateur devra être valide
au moment de la date d’engagement de vos travaux.

2 Période de validité de la qualification

4
La qualification de votre installateur devra être valide
au moment de la date d’engagement des travaux.

2 3 Type de certificat
Attention, le domaine RGE de travaux couverts par le
3
certificat devra correspondre à vos travaux.
Vérifiez que votre installateur est certifié RGE pour le
type de travaux que vous souhaitez réaliser.

4 Numéro de SIRET du professionnel

Attention , il doit être le même que celui indiqué sur
le devis et la facture.