QUESTIONNAIRE D'EVALUATION QHSE INITIALE FOURNISSEUR PIRECO

Généralités
Raison Sociale :
Adresse : Téléphone :
Fax :

Secteur d’activité :
Contact pour PIRECO : Nom:
Fonction:
Tel:
e. mail:
Responsable Qualité, Hygiène, Sécurité, Santé et
Nom:
Environnement :
Fonction:
Tel:
e. mail:
Prestataire de
Vous êtes : Vendeur Usine Intermédiaire
service

Système Qualité / HSS / Environnement

1- Etes-vous certifié ISO 9001 /ISO 45001 / ISO 14001 ? (*) (joindre une copie de(s) certificat(s))
Si non, avez-vous un Système Qualité / HSS / Environnemental ?
Si oui, joindre une copie de votre manuel.
Allez-vous vous conformer à l’ISO 9001 /ISO 45001 / ISO 14001? (*)
2 - Êtes-vous agréé par un organisme ou un client ? Oui Non
Si oui, lesquels ?
3 - Accepterez-vous une visite d’évaluation de votre organisation et de votre Système ? Oui Non

4 - Liste des réferences (la description des projets avec la date et le lieu de réalisation ) Joindre une liste

5 - Joindre l'organigramme de votre société ( Ingénieurs, techniciens, etc )

6 - Lister les logiciels informatiques avec lesquels vous travaillez.
7 - Vendez-vous à l’export ? Oui Non
Si oui, quel est le pourcentage de chiffre d’affaire à l’export ?
8- Quelle est votre devise monétaire de paiement ? Dinar Tunisien Euro Dollar Autre
9- Dossier juridique : (joindre une copie pour chaque élément)
a) Le statut de la société
b) Trois derniers bilans approuvés par une administration publique
c) Certificat de non faillite approuvée par une administration publique
d) Certificat de sécurité sociale
10 - Quelle est la distance (en Km) entre le point d’enlèvement et le port et/ou aéroport le plus proche ?
Si plusieurs points d’enlèvement, veuillez préciser les adresses.

11 - Vos locaux, équipements, matériels sont-ils assurés? Oui Non

Si oui par qui :
12 - Etes-vous un établissement classé ? Oui Non
Si oui, de quelle catégorie ?
(*) Cercler le référentiel qui vous concerne

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QUESTIONNAIRE D'EVALUATION QHSE INITIALE FOURNISSEUR PIRECO

13 - Avez-vous défini une politique qualité / sécurité / environnementale dans votre entreprise ? Oui Non
Si oui, cette politique est-elle diffusée au personnel ?
14 - Avez-vous un programme formation et recyclage du personnel relatif la Sécurité, l'Hygiène, la Santé
Oui Non
et l’environnement ?
Ce programme concerne-t-il l'ensemble de votre personnel ? Oui Non
Si non lesquels ne sont pas concernés et pourquoi ?
15 - Le personnel est-il informé des dangers sur leur sécurité et leur santé et des impacts sur
Oui Non
l’environnement liés à leurs activités ?
Si oui, comment :
16 - Procédez-vous l'évaluation environnementale et sécurité des Sous-traitants avec lesquels vous
Oui Non
travaillez ?
Si oui, comment :
17 - Avez-vous défini une procédure d’investigation et d’enquête lors d’un accident, d’un événement
Oui Non
dangereux ou d’une maladie professionnelle ?
Les résultats et les conclusions des investigations sont-ils communiqués à votre personnel ? Oui Non
Si non pourquoi ?

18 - Avez-vous jamais été pénalisés par les autorités pour cause de non-conformité aux réglementations
Oui Non
en matière de sécurité et environnement ?
Si oui, précisez :

19 - Vos performances Sécurité et Environnement sont-elles communiquées à votre personnel ? Oui Non
Si oui, comment ?

20 - Citez quelques états de vos réalisation ou objectifs significatifs en matière de sécurité et environnement:



21 – Ce point concerne les sous-traitants de location d’engin et de manutention.
Fournir la liste des équipements et leurs assurances ainsi que les attestations des chauffeurs.

Performances Sécurité / Environnement enregistrées au cours des cinq dernières années :

Année en
Années N-1 N-2 N-3 N-4
cours
- Nombre d’incidents mineurs
- Nombre d’accidents avec jours d’arrêt
- Nombre de fatalités
- Nombre des journées perdues suite à un accident de
travail
- Nombre d’accident environnemental

Le … / … / …

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