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FORMULAIRE D'AUDIT HSE INTERNE Version du:

02/01/2023

Nom et prénom de l'auditeur : FARHANE Yacine Equipe auditée(s) :

Zone auditée/activité : Date de l'audit :

CONFORMITE NC : non
A-THEME/QUESTIONS Commentaire
OUI NON concerné

A- POLITIQUE HSE

Avez-vous une politique HSE dans votre entreprise?

Est-ce que la politique HSE est affichée dans votre zone de travail
(chantier, atelier, administration, base de vie…)
Est-ce que l'équipe est sensibilisée sur la politique?

Avez-vous la liste du personnel sensibilisé sur la politique HSE?

Est-ce que la politique HSE est classée?

B- PILOTAGE DE LA PERFORMANCE HSE

Avez-vous un des indicateurs de performance HSE?

Suivez-vous les indicateurs de performance des standards HSE?

Existe-t il un suivi des indicateurs de performance HSE?

Existe-t il un affichage des indicateurs de performance HSE
(chantier, atelier, administration, base de vie…)?
Réalisez vous les réunions matinales HSE?

Réalisez vous les réunions hebdomadaires HSE?

Réalisez vous des réunions mensuelles HSE?

Réalisez vous les SPA?

Avez-vous des comptes-rendus de ces rituels HSE?

B- ORGANISATIONS ET MOYENS HSE

Avez-vous un organigramme au niveau de votre entreprise?

Est-ce que l'organigramme est validé et connu?

Est-ce que les fonctions HSE figuent sur l'organigramme?

Est-ce que l'organigramme est classé?

Avez-vous des fiches de fonctions au niveau de votre entreprise?

Est-ce que les fiches de fonctions sont validées et connues?

Est-ce que les rôles et responsabilités HSE sont mentionnés sur les fiches de fonctions

Est-ce que les fiches de fonctions sont classées?

C- OBJECTIFS HSE

Avez-vous de objectifs HSE pour l'année en cours?

Avez-vous des seuils de surveillance des objectifs HSE?

Existe-t il un suivi par rapport à la réalisation des objectifs HSE? Écarts?

D- ANALYSE DES RISQUES HSE

Avez-vous un standard ADRPT?

Avez-vous réalisé une formation sur l'ADRPT pour le groupe de travail?

Avez-vous identifié les postes de travail et réalisé les ADRPT correspondant?

Avez-vous un plan de formation sur les modes operatoires?

Avez-vous formé les équipes concernées sur les modes operatoires?

Existe-t il un plan d'action associé à l'ADRPT

Existe-t il un suivi du plan d'action associé à l'ADRPT

E- STANDARDS, PROCEDURES ET INSTRUCTIONS HSE

Avez-vous des standards HSE?

Est-ce que les standards HSE sont validés?

Est-ce que le personnel concerné est formé sur les standards HSE?

Existe-t il des consignes de sécurité en cas d'accident?

Existe-t il des consignes de sécurité en cas d'incendie?

Est-ce que le personnel concerné est sensibilisé sur les consignes de sécurité?
Est-ce que les consignes de sécurité sont affichées dans votre zone de travail (chantier, atelier, administration, base de
vie…)
 CONFORMITE NC : non
B- THEME/QUESTIONS Commentaire
OUI NON concerné

F- MESURES D'HYGIENE ET DE GESTION DES DECHETS

Est-ce que les mesures d'hygiènes sont formalisées?

Est-ce que les mesures de gestion des déchets sont formalisées?

Est-ce que le personnel concerné est sensibilisé sur les mesures préventives d'hygiène ?

Est-ce que le personnel concerné est sensibilisé sur les mesures préventives de gestion des déchets?

Existe-t-il un affichage des mesures préventives d'hygiène et de gestion des déchets?

G- PROGRAMME DES FORMATIONS HSE

Avez-vous identifié le besoin global en formations HSE au niveau de votre entreprise?

Existe-t-il un plan de formation HSE pour l'année précedente?

Existe-t-il un plan de formation HSE pour l'année en cours?

Existe-t-il un suivi individuel de réalisation des formations HSE?

Existe-t-il des indicateurs de suivi du plans de formation(ex: taux de réalisation)?

H- POSTES DANGEREUX

Avez-vous identifié les postes dangereux au niveau de l'entreprise?

Avez-vous la liste du personnel par poste dangereux?

Avez-vous une instruction de gestion des postes dangereux au niveau de l'entreprise?

J- GESTION DES HABILITATIONS

Habilitez vous le personnel pour les travaux d'ordre électriques?

Habilitez vous le personnel pour les travaux en hauteur?

Habilitez vous le personnel pour les dans les espaces confinés?

Avez-vous les titres d'habilitations validés par le directeur?

Avez-vous classés les fonds de dossiers des habilitations (certificats de formation+aptitude physique)?

Avez-vous le planning de suivi des habilitations?

Avez-vous une instruction interne de gestion du système d'habilitation?

K- AUDITS/CONTROLES/VISITES/INSPECTIONS
Avez-vous un planning d'audits HSE?

Réalisez vous les audits internes HSE?

Sont ils formalisés?

Existe-t-il un plan d'action associé aux audits internes HSE?

Avez-vous une instruction de gestion des audits internes?

Avez-vous un standard SOR?

Avez-vous un plan de suivi des SOR?

L'équipe concernée réalise les SOR?

les SOR, sont ils formalisés?

Existe-t-il un plan d'action associé aux SOR?

L- ENQUETES/ANALYSE DES ACCIDENTS & INCIDENTS

Avez-vous un standard pour les gestion des accidents et incidents

Existe-t il un suivi des AT et IT pour les 3 dernières années

Existe-t-il des rapports d'analyse des AT & IT survenus lors des 3 dernières années

Existe-t-il un plan d'action suite à analyse des AT & IT survenus lors des 3 dernières années

Existe-t il un suivi du Taux de Fréquence pour les 3 dernières années

Existe-t il un suivi du Taux de Gravité pour les 3 dernières années