Immigration,

Francisation D-10-F
et intgration Déclaration, engagements et autorisations (2022-06)
Demande de slection temporaire pour études
QuébecN
Cette dclaration doit être remplie en caractères d'imprimerie ou lectroniquement et signée par le requérant.

Renseignements sur votre identité

|CO009857044
Nunéro du dosset

8ELIZAIRE |Evons
Nom de famle à la naissance Prénom(s)

Nom de fanile après le mariage (s'il y a lieu) Autres(s) nom(s) ou prénom(s)que vous utilisez ou souS lesqucls on vous connait (s'il ya lieu)

Déclaration et engagements (obligatoire)

Je dclare que les renseignements contenus dans demande de sélection temporaire pour études et dans les documents annexés sont
complets et exacts.
Je reconnais avoir pris connaissance de la section de Protection des renseignements personnels du présent document.
Je comprends que le ministre de I'lmmigration, de la Francisation et de l'Intégration peut:
" vérifier ou faire vérifier auprès de tiers I'exactitude des renseignements fournis, et que si je communique au ministère de l'Immigration,
de la Francisation et de l'Intégration (Ministère), à l'enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou aurais do savoir être
faux ou trompeur relativement àune demande de sélectiontemporaire pour études,ce quiconstitue une infraction à la loi passible
d'une amende;
" rejeter toute demande qui contient un renseignement ou un document faux ou trompeur;
refuser d'examiner une demande de la part d'une personne qui a fourni, depuis cing ans ou moins, un renseignement ouun document
faux ou trompeur relativement à une demande en vertu de la Loisur I'immigration au Québec (RLRQ, chapitre -0.2.1);
" annuler un Certificat d'acceptation du Quêbec (CAQ) lorsque la demande contenait un renseignement ou un document faux ou trompeur,
lorsque le certificat a été délivré par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa délivrance n'existaient pas ou cessent d'exister.
Je m'engage àrecevoir I'enseignement pour le niveau d'études indiqué dans la présente demande.
Je m'engage àfaire de I'étude ma principale activité (études àtemps plein)!.
Je m'engage également à maintenir, pendant la durée de mon séjour d'études au Quêbec, une assurance maladie et hospitalisation' pour
moi-même et chacun des membres de ma famille qui m'accompagnent, le cas échéant.
|Tabarre |Haiti 2 3 I 0 6 | 1 9 |
En foi de quoi, j'ai signéà le
Ville Pays Date (annéc/mois/jour)
Signature du demandeur Evena BelALRE
Signature du père, de la mère ou de la personne titulaire de l'autorité parentale
(Si le demandeur est agé de 17 ans ou moins)

Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels recueillis dans la présente demande et, le cas échéant, dans les documents quidoivent yêtre annexés, sont
nécessaires au traitement de votre demande de sélection temporaire pour études et à l'application de la Loi sur l'immigration au Quebec, du
Règlement sur lI'immigration au Québec (RLRQ, chapitre 1-0.2.1, t. 3), du Règlement sur les consultants en immigration (RLRQ, chapitre
-0.2.1, r. 1) et des directives,guides et procédures administratives quien découlent. Ces renseignements personnels peuvent également être
utilisés par le Ministère àdes fins d'étude, de statistique et d'évaluation de programme ou pour vous communiquer toute intormation
susceptible d'avoir une incidence sur votre demande.

1. les travailleurs étangers temporaires et les membres de leur famille, les demarndeurs d'asile et les membrcs de leur famille ainsi que les membres de la famille des étudiants ètrangers sont exemptés
de cette condition.
2 I'étudiant et les mernbres de sa famille qui bénéficient d'une assurance maladie et hospital1sation au Qucbec en vertu d'une entente de sécurit socuale sont tenusà respecter cet engagement
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D-10-F (2022-06)
Mirustère de I'lmmigration, de la Francisation et de l'intgration
 conlidentielle et ne seront consultés que par les personnes quiont la
Les renseignements personnels vous concenant seront traités de façon nécessaires à l'exercice de leurs fonctions. Certains renseignements
qualit pour les recevoir, et ce, lorsque ces renseignements sont
consentement, conformément aux dispositions d'exceptionprévues
personnels peuvent toutefois être communiqus ou obtenus sans votre ou
et sur la protection des tenseignenents personnels (RLRQ, chapitre A2.1),
àla Loi sur l'accès aux documents des organis1mes publicsconformément àcette loi.
encore dans le cadre d'ententes entre orqanismes conclues
renseignement peut entrainer le rejet de votre demande
Ai'exceptiondes sections facultatives, tout refus de répondre ou toute onission de
ou ocasionner des delais dans le traitement de votre dossier.
àvotre sujet, d'en recevoir communication ou d'en demander
Vous avez le droit d'Átre informé des renseignements que le Ministère détientdocuments et de la protection des renseignements personnels.
la rectification, en vous adressant à la personne responsable de I'accs aux
Web du Ministère à l'adresse suivante : http:t/www.mifi.,
Pourconnaître la procédure d'accès àces renseignements, veuillez consulter le site
gouv.qc.saltiministerelacces-protection-infoindex.html.

Autorisation (facultative)
puissent avoir accès àces renseignements, vouS devez autoriser le
SiVOUS Souhaitez que certaines personnes ou certains organismes
voulez autoriser àvous représenter dans vos démarches. Les
Ministère àles leur communiquer. ll en va de même pour la personne que vous
être communiqués et à désigner les personnes ou les
sections quisuivent servent donc àdéterminer les renseignements qui pourront
organismes qui peuvent les recevoir.
aucune conséguence sur le traitement de votre demande de sélection
Ces autorisations sont facultatives et le défaut de les remplir n'aura
vos renseignements ne seront pas transmis aux
temporaire pour études. Si vous décidez de ne pas autoriser le partage d'information, d'autorisation, veuillez biffer (rayer en marquant
utiliser
personnes ouorganismes qui font une demande d'accès. Si vous choisissez de ne pas
d'un trait) cette page.

Autorisation àcommuniquer des renseignements àl'établissement d'enseignement

transmettre àl'établissement d'enseignement
Par la présente, j'autorise le ministère de I'Immigration, de la Francisation et de l'intégration à
d'acceptation du Québec (CAQ) pour études : le nom, le
où je poursuivrai mes études les renseignements suivants relatifs à mon Certificat
prénom, la date de naissance, le numéro du CAQpour études, la période de validité et le programme ou le niveau d'études.
| le l 2 3 / 0 6 I 1 9
Tabarre Port-au-Prince |Haiti
En foi de quoi, i'ai signé à Ville Pays Date(annéelmoisljour)
Eena BElALRE
Signature

Autorisation àcommuniquer des renseignements àune tierce personne

renseignement relatif au traitement de ma
J'autorise le ministère de I'Immigration, de la Francisation et de I'Intégration àcommuniquer tout
demande de sélection termporaire pour études à la personne suivante :
|Evens
|509 40409068
|BELIZAIRE
Prénom Téléphone
Nom

| Clercine |6
Adresse: Appartement
Numéto Rue

|Ouest |HT7123 |Haiti

| Tabarre Code postal Pays
Ville Province

temporaire pour études à moins qu'elle ne soit

Cette autorisation est valable pour la durée du traitement de ma demande de sélection
révoquée par écrit.
communication de renseignements. Cette
Cette autorisation ne confère pas le pouvoir de me représenter àla personne autorisée à recevoir
le Ministère pourra, àsa demande, lui remettre
dossier et
personne pourraavoir accès aux renseignements personnels contenus dans mon
une copie de mon CAQ pour études.

Jle 2 3 / o 6 / 1 9
Port-au-Prince |Haiti
En foi de quoi, i'ai signéà |Tabarre
Ville Pays
Date (annéelmoisjour)

Eene bELzARE
Signature
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D-10-f (2022-06)
Ministère de l'Immigration, de la Francisation et de I'ntégration
Immigration,
Francisation
et Intégration
Déclaration, engagements et autorisations
Québec
Ce formulaire doit être signé pour complter une demande en ligne de slection temporaire pour études.
BELIZAIRE, Evens Numéro de demande: 1211013

Je.soussign, dèclare que les renseignements transmis dans la demande de sélection temporaire pour études que jai faite en
ligne sont véridiques, complets et exacts.
Je comprends que le Ministère de Ilmmigration, de la Francisation et de lIntégration peut:
" vérifier ou faire vérifier auprès de tiers l'exactitude des renseignements fournis et que, si je communique au Ministre, à
'enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou aurais düi savoir être faux ou trompeur relativement åune
demande de sélection temporaire, je commets une infraction à la loi et je suis passible d'une amende.
Je comprends que le ministre peut rejeter une demande, notamment:
" lorqu'une personne n'a pas démontré la véracité de ses déclarations;
" lorsqu'ele a fourni, directement ou indirectement, dans les cing dernières années précédant l'examen de la demande, un
enregistrement ou un document faux ou trompeur;
" lorsque la demande contient un enregistrement ou un document faux ou trompeur.
Je comprends que le ministre peut annuler la décision relative àune demande de sélection temporaire lorsque :
" la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur;
" la décision a été prise par erreur;
"les conditions requises pour la prise d'une décision favorable cessent d'exister;
" l'intérêt public I'exige.
Je m'engage à recevoir un enseignement pour le programme ou pour le niveau d'études indiqué dans la présente demande.
Je m'engage àfaire de I'étude ma principale activité (études à temps plein) (1).
Je m'engage à maintenir, pendant la durée de mon sjour d'études au Québec, une assurance maladie et hospitalisation (2) pour
moi-même et chacun des membres de ma famille qui m'accompagnent, le cas échéant.
J'autorise le Ministère de Iimmigration,de la Francisation et de Intégration à transmettre à lêtablissement d'enseignement où je
poursuivrai mes études, mes nom, prénom, date de naissance, sexe, le numéro de mon Certificat d'acceptation du Québec
(CAQ), sa période de validité et le programme ou le niveaud'études autorisé.

Signé à Tabarne
(Ville) (Pays) (Année / Mois / Jour)
Signature du demandeur Eveno BeliA RE
Signature du parent ou dututeur
(également requise si l'tudiant a moins de 17 ans au moment de la demande)

(1) Les travailleuses et travaileurs temporaires et les membres de leur famille, les demandeurs d'asile et les membres de leur familie ainsi
que les membres de la famille des étudiants étrangers sont exemptés de cette condition.
(2) L'étudiante ou l'étudiant et sa famille qui bénificient d'une assurance maladie et hospitalisation au Québec en vertu d'une entente de
sécurité sociale conclue avec leur pays sont considérs respecler cel engagement.
Ministère de l'lmmigralion, de la Francisation et de l'Intégration
Immigration,
Francisation
et Intégration
Aide mémoire personnalisé
Québec
BELIZAIRE, Evens Numéro de demande: 1211013

Voici la liste des documents àtransmettre pour compléter votre demande de sélection temporaire pour études:
V Formulaire Déclaration, engagements et autorisations daté et sign
V Copie lisible des pages de votre passeport où apparaissent les renseignements personnels et
la photo (bien définie). Votre passeport doit être valide
V Letre d'admission du registrariat (ou du burcau dadmission) de létablissement d'enseignement que vous fréquenterez
Transmission des documents par voie électronique

" Pour chacun des documents exigs dans cet aide-mémoire, numérisez les pages d'un même document ensemble, en les
sauvegardant en format PDF (Portable Document Format), Assurez-vous qu'ils demeurent lisibles, complets et exacts.
Tous les documents dposés doivent ëtre en français ouen anglais ou être accompagns d'une traduction en français ou en
anglais signée et authentifie par un traducteur professionnel.
. Dans les 48 prochaines heures, un numéro de dossier vous sera transmis sur le portail Demande en ligne de sèlection
temporaire pour études. Notez ce numro, car il est ncessaire pour soumettre vos documents PDF dans Arrima.
" Une fois que vous avez reçu votre numéro de dssier, créez-vous un compte d'utilisateur sur la plateforme Arrima. Lorsque
vous créez votre profil sur Arrima, assurez-vous d'y indiquer les mêmes noms et prénoms qui figurent dans
votre
c'est-à-dire les noms et prénoms inscrits lors de la présentation de votre demande sur le portail Demande en passeport,
ligne de
sélection temporaire pour études. Si vous avez djà un compte sur la plateforme Arrima, connectez-vous à ce compte déjà
créé.
" Une fois que votre profil est créé dans Arrima, reconnectez-vous à la plateforme et cliquez sur
«Mes dossiers». Suivez
ensuite les indications pour faire le dépôt de vos documents.
" Une fois vos documents transmis dans Arrima, assurez-vous de les soumettre pour que le traitement de votre demande
puisse débuter.
" En tout temps, vous pouvez vous référer àla page Dpôt de do0cuments - Demande de
de consulter un tutoriel et une foire aux questions sur la procedure à slection temporaire pour tudes afin
suivre pour déposer des documents dans Arrima. Un
formulaire pour obtenir du soutien auX utilisateurs s'y troUve également.

Page: 111
 Evens BELIZAIRE
Clercine 8, impasse Trinité, #6
Tabarre, Port-au-Prince
HT6123, Haiti
Tél: (509)4040-9068/ 4765-9364
Email: evensbelizaire52@gmail.com
Port-au-Prince, le 21 Juin 2023

A >'attentionde Monsieur/Madame 'agent d'immigration du Québec.

Objet : Demande d'une réponse favorable du CAQ

Monsieur/ Madame,
C'est avec un sentiment de culpabilitéque je vous écris, d'abord pour vous
aussi en
présenter mes excuses concernant cet incident et pour vous expliquer
détail mon projet d'étude.

vous donner
Je suis navréde ne pas respecter àla lettre vos attentes et
remplir, ces
mauvaise impression de moi, il y avait vraiment deux formulaire à
formulaires n'étaient pas au même endroit, je pensais le deuxième a remplacé le
mon dossier.
premier, c'est pour cette raison que je n'avais pas mis les deux dans

Comme j'avais mentionné, je suis topographe de formation àl'université

d'Haiti (FacultéDes Sciences). En Haïti, il n'y a aucune institution qui offre le
il y a
programme génie géomatique, ce programme est la mère de la topographie,
aussi une carence énorme dans la géomatique, j'aime beaucoup la cartographie,
le SIG, la télédétection etc., je veux apprendre plus,je suis l'un des pionniers pour
le cadastre en Haiti, pour le faire on a besoin de la gomatique, en plus, je
dispense un cours de topographie à l'université Saint François d'Assise, c'est une
belle opportunité pourréaliser ce projet d'étude.
Pour la firme de construction, je suis employé depuis 2019, elle appartient
àmon cousin paternel, on a réalisé beaucoup de projets gouvernementaux et
privés, mon cousin Jean Déus BELIZAIRE s'engage à m'aider au nom de la firme
Bélizaire Service d'Ingénierie(BSI), ie vais aiouter la carte d'identitéde mon oncle,
de mon cousin, celle de mon père est perdue, mais son nom est figuré dans les
titres de propriétaire.
Pour le paraphe, je l'utilisais plus pour les banques, dans mon passeport,
l'agent d'immigration m'avait autorisé àécrire mon nom c'est pour cette raison
c'est différent dans plusieurs documents, j'aimerais vraiment avoir cette
opportunitéde faire cette étude à l'université Laval. Je vous prie de prononcer
favorablement àma demande de CAQ.
Encomptant sur votre compréhension, veuillez agréer, Monsieur, Madame,
I'expression de mes salutations les plus distinguées.

EnenoBelizARE
Evens BELIZAIRE
1.50 1.50
Gde. Série C-5 N 33344
L'Al Neuf Oont guatre Vingt Quaterse et le Mer
trente Mar an 191me de 1Thdépendanos e

Cadatn
irer
Nabinalttiyonal deglorit
De iayo1071631
HO008AU25
carts7 19-12-1941 07-09-2029
Numerode
Save
S
HTI
M
ou
DIDENTIFICATION
NATIONALE Kate
D'HAITI
REPUBLIQUE
hNaissanon 07-09-2019
BELIZAIRE Sgnaturn
du
fuihu
Date
d'misson
ABRICOTS
DESIL
JEANNoSya
0DANTIFIKASYONNASYONAL
de
Lins
REPIBLIK
DAYITI
CARTE
KAT
 Ce chèque contient plusieurs éléments de sécurite. Sse référer au verso du chèque pour les détails.
BELIZAIRE SERVICES D'INGENIERIE 01751
17. Rue Melchior,.Delmas 75
Ouest, HAITI
(609)3487-2320/3127-61/0
Roue A3l0572022 10
0001
1110
onoe Creg
Payoz ce chèque
à l' ordro do Eues Boligoi e
HTG
82.800
BNCRUE DES MIHACLES (HTG) Natlona ea GOURDES
NATIO Rue Des Miracles
ongue Nationolee
NC PortAu-Prince, Haiti
Tol:(509) 2816-0065

Vémo

MP

1000012: 1LO0008 1 ? 0 ?51

 Ce chèque contient plusieurs éléments de sécurite, Se référer au verso du chéque pour les détails.
OALEDECENATOLAE

BELIZAIRE SERVICES D'INGENIERIE 01776

atlo
7Rue Metchior, Delmas 75
Ouest. HAITI
(509) 3487-2320/3127-6170
die.ales hatlongle.eE
o6l06/2622 10-.1110
0001

Paycz ce chèque
EVen
à P ordre de
Beligana HTG
26,D00
BNC RU DES MIRACLES HTG)
Rue Des Miracles GOURDES
PorAu-Prince; Haiti
Tei, (509) 2816-0065

Méno e Nepale ge Eróuteiatqus

MP

1L00008 1?0 1 ??E

 ENS

EAU RATTE

VENS
EAU TRAITÉE
 Nurnéo de carte/ie k
RÉPUBLIQUE D'HAITI HO025CH19
REPIBLIK DAYITI
CARTE D'IDENTIFICATION NATIONALE
KAT IDANTIPASYON NASsYONAL
ParigmNon Sere FSas
JEAN M
DEUS Nalorale Nasyonalte
NomSy HTE
BELIZARE Date de Nassano D t u et
07-01-1968
Cinu de Naisance tKote oufet
GRANDE-ANSE-ABRICOTS
ate derision I Date dexpiratios
Dat kat fini
10-09-2021 10-09-2031
Båate du ulaie Numro dderntifction unique
de la tlaire Syat mnt kt le Nimewd dantifkasyon inik
1109755370
 Ministère du Commerce
et de l'Industric
RÉPUBLIQUE D'HArTI

CARTE
D'IDENTITÉ
PROFESSIONNELLE

E
DU
C
Nom Commercial /Raison sociale
BELIZAIRE SERVICES D'INGENIERIE
Nom Excrcicc Fiscal
BELIZAIRE 2021-2022
Prénom Numéro CIP
Jean Deus B-0008

Catégoric Commerciale
ST No. Regi stre
Autres Agents de Service Reg XI; Fobo 128,Na. H490
Spécialité
Bureaud'Etudes et de Construction
NIF de l'Entreprise
000-602-283-9
ht