BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION

AU CONTRAT FRAIS DE SANTE

REF/ADBIA/GENEELEC/354/M1

Date d'effet (JJMMAAAA)

AFFILIATION DE AFFILIATION D'UN RADIATION D'UN

L'ADHERENT AYANT DROIT AYANT DROIT
AUTRE MOTIF précisez :
En cas de modification de votre adhésion, rappelez simplement vos nom, prénom, n° d'adhérent
N° d'adhérent et complétez les champs concernés.

ETABLISSEMENT :

Cadre réservé à votre RH

Personnel concerné : Ensemble du personnel

Références GS :
Veuillez indiquer le régime auquel vous êtes rattaché(e) :

Régime Général
Veuillez indiquer votre choix d'option :
Régime Alsace-Moselle

Vous êtes affilié(e) au régime de base obligatoire module 1 Option module 2 Option module 3 Option module 4

ADHERENT

MME M NOM PRENOM

NOM DE JEUNE FILLE Date de naissance (JJMMAAAA)

N° Sécurité sociale N° organisme de rattachement Sécurité sociale*

(1)
*ce numéro qui apparaît en haut à gauche de votre attestation vitale, nous permet de mettre en
N° Matricule place la télétransmission avec votre organisme de Sécurité sociale. A défaut, merci de nous joindre la
copie de votre attestation vitale

Adresse

Code Postal Commune Pays

Téléphone E-mail @

AYANTS DROIT A AFFILIER (indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat)

MME M NOM PRENOM

NOM DE JEUNE FILLE Date de naissance (JJMMAAAA)

CONJOINT

N° Sécurité sociale N° organisme de rattachement SS

Conjoint(e) Concubin(e) PACSé(e) Bénéficiant d'une autre mutuelle

Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission directe entre la Sécurité sociale et Gras Savoye (procédure NOEMIE)

Si vous affiliez vos ayants droit ayant leur propre mutuelle, cochez la case "bénéficiant d'une autre mutuelle".
ATTENTION : ils ne pourront bénéficier ni de la télétransmission ni du tiers payant avec Gras Savoye ou Avenir Mutuelle.
Gras Savoye ou Avenir Mutuelle interviendra en complément de leur mutuelle.
(1) : le matricule correspond au numéro de matricule interne de votre entreprise.

GRAS SAVOYE Société de courtage d'assurance et de réassurance

Siège Social : Immeuble Quai 33. 33/34 quai de Dion Bouton, CS 70001. 92 814 Puteaux Cedex. Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com. Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637.
11/2017

Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 07 001 707 (http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution). 61 rue Taitbout. 75436 Paris Cedex 9.

AVENIR MUTUELLE
Siège social : 173 rue de Bercy, CS 61602 - 75601 PARIS CEDEX 12 - Tél : 03 84 90 88 53
mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - SIREN : 302 976 592
Mutuelle soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout - 75436 PARIS CEDEX 09.
AYANTS DROIT A AFFILIER (indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat)

NOM (2)
N° Sécurité sociale

PRENOM N° Organisme de rattachement SS

Date de naissance (JJMMAAAA) (3)

H F Double rattachement SS Bénéficiant d'une autre mutuelle
ENFANT(S) OU AYANTS DROIT A CHARGE

(2)
NOM N° Sécurité sociale

PRENOM N° Organisme de rattachement SS

Date de naissance (JJMMAAAA) (3)

H F Double rattachement SS Bénéficiant d'une autre mutuelle

(2)
NOM N° Sécurité sociale

PRENOM N° Organisme de rattachement SS

Date de naissance (JJMMAAAA) (3)

H F Double rattachement SS Bénéficiant d'une autre mutuelle

(2)
NOM N° Sécurité sociale

PRENOM N° Organisme de rattachement SS

Date de naissance (JJMMAAAA) (3)

H F Double rattachement SS Bénéficiant d'une autre mutuelle

Pour les familles de plus de 4 enfants, vous pouvez compléter un autre bulletin que vous joindrez.
(2) : le n° de Sécurité sociale à indiquer pour ayants droit est le n° de Sécurité sociale auquel ils sont rattachés pour mettre en place les échanges de données informatisés avec la
Sécurité sociale (pour un enfant, il peut être celui de la mère ou du père).
(3) : En cas de rattachement au n° de Sécurité sociale du père et de la mère (double rattachement) assurés au contrat, cochez la case Double rattachement SS et ne pas renseigner
n° de Sécurité sociale

PIECES A JOINDRE
Avant de transmettre le bulletin d'affiliation à votre service Ressources Humaines, dûment rempli et signé, MERCI DE JOINDRE :
- La copie de votre attestation d'affiliation de Sécurité sociale (et non votre carte Vitale) et celles de vos ayants droit. Vous pouvez la
télécharger sur www.ameli.fr ou sur les bornes de service des centres de Sécurité sociale.
- Un RIB/IBAN à votre nom et un mandat SEPA.
et éventuellement :
- Conjoint(e) / Concubin(e) / PACSé(e) : le justificatif de concubinage ou PACS (certification de vie maritale, attestation sur l'honneur, etc.).
- Enfant(s) de plus de 19 ans continuant leurs études : le certificat de scolarité ou un justificatif d'apprentissage.

INFORMATIONS LEGALES

Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission directe entre la Sécurité sociale et Gras Savoye / Avenir Mutuelle (procédure NOEMIE)
L'ensemble des informations collectées dans le cadre du présent bulletin d'adhésion est obligatoire pour la prise en compte de votre adhésion et la gestion des prestations, à
l'exception de votre adresse mail et numéro de téléphone, qui facilitent la gestion du contrat.
Les données traitées dans le cadre de la gestion de votre contrat sont susceptibles d'être transmises aux organismes de Sécurité Sociale et/ou de tiers payant.
Gras Savoye ou Avenir Mutuelle traite des données personnelles vous concernant pour le compte de l'assureur pouvant inclure, le cas échéant, des données de santé. Vos données
personnelles sont également susceptibles d'être utilisées dans le cadre de la gestion de tout litige éventuel ainsi que de la lutte contre la fraude à l'assurance, lutte contre le
blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.
Enfin, à défaut d'opposition expresse de votre part, Gras Savoye ou Avenir Mutuelle pourra vous adresser des courriers ou emails d'information sans caractère commercial.
Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur l'ensemble des données vous concernant, que vous pouvez exercer : pour les
Pour les adhérents gérés par Gras Savoye, adressez un mail à : informatique.libertés@grassavoye.com
Pour les adhérents gérés par Avenir Mutuelle, envoyez un courrier à : Direction des Services clients - 173 rue de Bercy - CS61602 - 75601 Paris Cedex 12
Vous disposez également d'un droit d'opposition pour motif légitime, que vous pouvez exercer à la même adresse.

Cachet de l'entreprise
J'atteste l'exactitude des renseignements contenus dans ce document et m'engage à en signaler
toute modification.

Fait à

Signature de l'adhérent précédée de la mention "Lu et approuvé"

Ce document ainsi que les justificatifs sont à transmettre à votre service Ressources Humaines