UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2023-2024

N° Carte: 20230C0IF CIN/Passport: 22006571582 Quittance:

2 . ETAT CIVIL

Nom : BAMBA Nom Marital:

Prénoms: Mariam

Date de naissance: 2000-08-12 Sexe: F Lieu de naissance : DANANE

Pays de naissance: Côte Région de naissance: Nationalité : Ivoirienne

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : SCAT URBAM Boite Postale :

Email Personnel :bambamiriam94@gmail.com Téléphone1 : 770909364

Email institutionnel : mariam.bamba@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : D.U.G. 1 (Soir)

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 0 Horaire TD/TP : Avant 18H
7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

STEG 2023 PA EKR

9. CONTACT

Prénoms : Ndeye Dieynaba Nom : Ndiaye

Lien de parenté : mère Téléphone portable : 775259106

Adresse : SCAT URBAM

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Lèye Abdoulaye

Structure : Institut de Prévoyance Médico Social IPMS

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 08/01/2024 Signature