UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 20210AGWL CIN/Passport: 2548199602105 Quittance: 1681446436388

2 . ETAT CIVIL

Nom : MBODJI Nom Marital:

Prénoms: Adama Alice

Date de naissance: 1996-06-14 Sexe: F Lieu de naissance : KAOLACK

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Kaolack Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Sibassor Boite Postale : (*)

Email Personnel :mbodjialice199@gmail.com Téléphone1 : 776894256

Email institutionnel : adamaalice.mbodji@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : Licence 1 Anglais

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 1 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

L'1 2021 PA LDSBS

Diplome Année Mention Lieu d'obtention

d'obtenti
Bac 2021 Passable (*)

9. CONTACT

Prénoms : Mariendiayembodji Nom : AnneDieme

Lien de parenté : Parents Téléphone portable : 770526008

Adresse : Cité soprim

Email : Boite postale : (*)

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Camara Mame Fatou

Structure : USSEIN Kaolack

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 25/05/2023 Signature