Département

des Affaires Médicales et Hospitalo - Universitaires EXEMPLAIRE A RENVOYER

AU DAMHU

DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE – ETUDIANTS HOSPITALIERS

Mr, Mme, Melle ....................................................................................... , actuellement :

ETUDIANT EN MEDECINE ETUDIANT EN PHARMACIE
ETUDIANT EN ODONTOLOGIE

dans le service ........................................................................................ , pôle de ..........................................................................

sollicite de s’absenter du ………./…………/………… au ………/………/………. Inclus
pour le motif suivant ............................................................................... .........................................................................................
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LE JUSTIFICATIF PRECISANT LE NOMBRE DE JOURS DE CONGES PRIS OU NON PRIS AU STAGE
PRECEDENT S’IL A ETE EFFECTUE DANS UN HOPITAL PERIPHERIQUE
Nombre de jours demandés Solde

Congés annuels (30 jours ouvrables)

Congés exceptionnels*
(*merci de joindre un justificatif)

Avis du Responsable d’Unité Fonctionnelle Date et signature

ou de Stage

 ....................................................................................................................................................................................
EXEMPLAIRE A CONSERVER
Mr, Mme, Melle ....................................................................................... , actuellement :
ETUDIANT EN MEDECINE ETUDIANT EN PHARMACIE
ETUDIANT EN ODONTOLOGIE

dans le service ........................................................................................ , pôle de ..........................................................................

sollicite de s’absenter du ………./…………/………… au ………/………/………. Inclus
pour le motif suivant ............................................................................... .........................................................................................
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LE JUSTIFICATIF PRECISANT LE NOMBRE DE JOURS DE CONGES PRIS OU NON PRIS AU STAGE
PRECEDENT S’IL A ETE EFFECTUE DANS UN HOPITAL PERIPHERIQUE
Nombre de jours demandés Solde

Congés annuels (30 jours ouvrables)

Congés exceptionnels*
(*merci de joindre un justificatif)

Avis du Responsable d’Unité Fonctionnelle Date et signature

ou de Satge