UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2020-2021

DOSSIER D'INSCRIPTION

N° Carte: 2015072YH CIN/Passport: 2757199400889 Quittance: 1627338969597

2 . ETAT CIVIL

Nom : GUEYE Nom Marital: Khadim

Prénoms: Amy

Date de naissance: 1994-07-03 Sexe: F Lieu de naissance : DAKAR

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Usine Boite Postale :

Email Personnel :amyg12104@gmail.com Téléphone1 : 771329587

Email institutionnel : amy15.gueye@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Marié(e) nombre d'enfants : 2

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : Master 1 Enseignement SVT

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 5 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

null Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2015 PA DAKAR

9. CONTACT

Prénoms : Khadim Nom : Gueye

Lien de parenté : Mari Téléphone portable : 771653603

Adresse : Guediawaye

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Gueye Babacar

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 29/07/2021 Signature