DEMANDE D’ADMISSION

Outaouais – Région 07

Tous les champs marqués d'un * DOIVENT ÊTRE COMPLÉTÉS

IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE
* Nom de famille à la naissance : lawson
* Prénom : nadou
* Autre(s) prénom(s) : dodjidomawunu
* Date de naissance : 1985/04/04 Féminin Masculin
Année / Mois / Jour
Lieu de naissance : * Ville : Lome * Province : Lacs * Pays : Togo
Code permanent :
* Langue maternelle : Français * Langue parlée à la maison : Mina
* Nom du père : Lawson
* Prénom du père : Laté
* Nom à la naissance de la mère : Blavo-Tsri
* Prénom de la mère : Kafui
ADRESSE
* Numéro : 22 * Rue : d'orléans App. :
* Ville : gatineau * Province : quebec * Code postal :
* Téléphone résidence : N/A Autre téléphone : 8197121261
AUTRES INFORMATIONS
Adresse électronique : lawsongrace777@gmail.com NAS: 948347372
* Lieu d’emploi RPA : Foyer du Bonheur

* De quelle façon avez-vous été informé de la tenue de cette activité de formation? (maximum de 2 choix)

Journaux Médias sociaux de l’établissement d’enseignement Courriel/Infolettre établissement d’enseignement

Radio Autres médias sociaux Autres courriels/Infolettre
Publi-sac Site Web de l’établissement d’enseignement. Autres sites Organismes (CLE/écoles/employabilité)
Amis/collègue/entreprise Web Autres (précisez) :

Souhaitez-vous être informé par courriel des prochaines formations ? Oui Non

CHOIX DE PROGRAMME
TITRE DU PROGRAMME CODE DU PROGRAMME : (code de la compétence)

PDSB (Principes pour le déplacement sécuritaire des bénéficiaires)

CENTRE DE FORMATION PROFESSIONNELLE VISION-AVENIR COMMISSION SCOLAIRE DES PORTAGES-DE-L’OUTAOUAIS
* DOCUMENTS À JOINDRE À LA PRÉSENTE DEMANDE
Certificat de naissance ou document de l’immigration canadienne
Permis de conduire ou facture récente avec nom et adresse
Carte d’assurance maladie
Relevé de notes ou diplôme du Québec

NOTE : Pour compléter l’inscription, l’élève devra présenter les documents originaux.

SIGNATURE OBLIGATOIRE
J’atteste que tous ces renseignements sont exacts. Je confirme également avoir été informé(e) de la politique
d’annulation du Réseautact dans laquelle un délai de dix (10) jours ouvrables est exigé pour annuler ma participation
sans pénalité.
Date : __________ / __________ / __________
Signature de l’élève : ___________________________________________________
Année Mois Jour