République du Cameroun Ministère de la Santé Publique

Paix-Travail-Patrie Programme Elargi de Vaccination

Fiche de suivi du transport des échantillons sur le terrain

Maladie suspecté : PFA / Rougeole / Fièvre jaune (encercler le ou les échantillon(s) transporté(s))
Nom et prénom du Malade :…………………………………………………. Age: …….. Sex: M / F (encercler)
Adresse du Malade : ………………………………. Type de prélèvement : …………………………………..(selles,sang,…)
OBSERVATIONS
ITINERAIRE INFORMATION (Condition des échantillons à tous les
niveaux)*
Informations à renseigner au Départ
Nom du district de santé
Nom de l’aire de santé
Nom de la formation sanitaire où on a
prélevé
Date collecte 1er échantillon
Date collecte 2ème échantillon
Date de depart:
Heure de départ
Destination
Nom du transporteur
Addresse du transporteur:
Tel:
1er transit/ou Arrêt (SSD, DRSP, CRE,,..)
Date & heure de réception
Reçu de (nom)
Reçu par (nom )
Stockage à +2° et +8°c (Oui/Non)
Date, heure de départ
Destination
Nom du transporteur
Adresse:
Tel :
2éme transit ou Arrêt (SSD, DRSP, CRE,,..)
Date & heure de réception
Reçu de (nom)
Reçu par (nom )
Stockage à +2° et +8°c (Oui/Non)
Date, heure de départ
Destination
Nom du transporteur
Adressse:
Tel :
3 transit (Centre de Réception des
échantillons du GTC-PEV)
Date & heure de réception
Reçu de (nom)
Reçu par (nom )
Stockage à +2° et +8°c (Oui/Non)
Date, heure de départ
Destination
Nom du transporteur
Adressse: Tel :
Laboratoire du CPC
Date & heure de réception
Reçu de : (nom et profession)
Reçu par (nom et profession)
Condition des échantillons à l’arrivée au laboratoire :
* L’état de congélation des accumulateurs du froid, la fraicheur des échantillons etc