Burkina Faso

Programme national de lutte contre la tuberculose

BULLETIN DE DEMANDE DE TEST XPERT MTB/RIF-LiPA-CULTURE

Formation sanitaire d’origine : ………………………………………… Date : ……...

Nom et prénom du malade : ……………………………………………………………
Age…………………… Sexe : M/F…………….
Adresse pratique : ………………………………………………………………………

Statut VIH : □ positif □ négatif □ indéterminé □ Non testé

Test(s) demandé(s): □ Xpert MTB/RIF □ LiPA □ Culture
Nature de l’échantillon : □ Crachats □ LBA □ Autres (Préciser)…………
Dates du recueil des échantillons : A /_ _ /_ _ / _ _ / B /_ _ /_ _ / _ _ /

MOTIF DE L’EXAMEN

Dépistage TB : □enfant □ PV VIH □ Prisonnier

□ Personne âgée (>65 ans) □ Orpailleurs
Dépistage TB-MR/RR : □ échec de traitement; □ rechute de traitement ;

□ Contact TB-MR/RR ; □ contrôle positif au 3 mois ème

□ Reprise de traitement □ Nouveau patient TB frottis positif

Suivi TB-MR : □ Traitement (préciser mois du traitement) : ………………
N° du registre de microscopie : …………….. Date d’examen : ……………
Echantillon A …..……………………… Echantillon B………………

Nom, contact et signature du demandeur : ………………………………………...

 RESULTATS DE LA MICROSCOPIE

N° du registre de microscopie : …………….. Date d’examen : …………….

Echantillon A …..……………… Echantillon B………………

RESULTATS DU TEST XPERT MTB/RIF

N° du registre du laboratoire : …………….. Date d’examen : ………………

M. tuberculosis : □ Détecté □Non détecté

Résistance à la rifampicine : □Détectée □Non détectée □ Indéterminé
Résultat définitif : ………………….............. Date: …………………………

RESULTATS DE LA CULTURE

N° registre laboratoire :

Date de Résultats
mise en
Nég 1- 9 + ++ +++(indénomb Contami
culture
(zéro (moins (10-100 (plus de 100 rable/ né
colonie) de 10 colonie colonies) croissance
colonies) s) confluente)

Résultat définitif : □ complexe M. tuberculosis □ mycobactérie non

tuberculeuse ; □ culture contaminée. Date: ………………..................................

RESULTATS DES TESTS DE SENSIBILITE AUX MEDICAMENTS (DST) OU DE

LiPA

Date Méthode N°labo Résultats

d’exam (DST ou
R H E Amk Km Cm FQ Autre
en LiPA)

Résultat définitif : ……………………….……………………Date du résultat : ………

Nom, contact et signature du responsable du laboratoire :

BURKINA FASO

Programme national de lutte contre la tuberculose

FICHE D’ENVOI DES ECHANTILLONS DE CRACHATS

PARTIE RESERVEE AU CENTRE EXPEDITEUR DE CRACHATS

EXPEDITEUR : STRUCTURE SANITAIRE : ……………………………………………

N° FICHE D’ENVOI : ……………………….

DESTINATAIRE : LABORATOIRE / CDT/SITE XPERT/LNR : ……………………

Nom et prénom du (des) Age Sexe Echantillons de crachats

malade (s) (M/F) envoyés

Lettre de Date de recueil

série

Conditions de conservation : □ Réfrigérateur □ T° ambiante

Date d’envoi : …………………….

Identité et signature de l’agent expéditeur

PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE

Date de réception : …………………………………………………………….…………

Observation :……………………………………………………………………………….

Identité et signature de l’agent réceptionnaire : ……………………………………