Plan du .

… / … / 202 EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES

Dossier n° :..................... Dossier n° :..................... Dossier n° :..................... Dossier n° :..................... Dossier n° :.....................
Renseignement clinique Renseignement clinique Renseignement clinique Renseignement clinique Renseignement clinique
Age : .............J  M  A  Age : .............J  M  A  Age : ............. J  M  A  Age : .............J  M  A  Age : .............J  M  A 
Sexe : F  M  Sexe : F  M  Sexe : F  M  Sexe : F  M  Sexe : F  M 
Examen Macroscopique Examen Macroscopique Examen Macroscopique Examen Macroscopique Examen Macroscopique
Aspect : .................................... Aspect : .................................... Aspect : .................................... Aspect : .................................... Aspect : ....................................
Couleur : ................................... Couleur : ................................... Couleur : ................................... Couleur : ................................... Couleur : ...................................
Dépôt : ...................................... Dépôt : ...................................... Dépôt : ...................................... Dépôt : ...................................... Dépôt : ......................................
Examen Cytologique Examen Cytologique Examen Cytologique Examen Cytologique Examen Cytologique
Leucocytes : ..................../ mm3 Leucocytes : ..................../ mm3 Leucocytes : ..................../ mm3 Leucocytes : ..................../ mm3 Leucocytes : ..................../ mm3
Hématies : ......................./ mm3 Hématies : ......................./ mm3 Hématies : ......................./ mm3 Hématies : ......................./ mm3 Hématies : ......................./ mm3
Cellules épithéliales : ............... Cellules épithéliales : ............... Cellules épithéliales : ............... Cellules épithéliales : ............... Cellules épithéliales : ...............
Cristaux : .................................. Cristaux : .................................. Cristaux : .................................. Cristaux : .................................. Cristaux : ..................................
Cylindres : ................................ Cylindres : ................................ Cylindres : ................................ Cylindres : ................................ Cylindres : ................................
Bactéries : ................................. Bactéries : ................................. Bactéries : ................................. Bactéries : ................................. Bactéries : .................................
Levures : ................................... Levures : ................................... Levures : ................................... Levures : ................................... Levures : ...................................
T. vaginalis : ............................. T. vaginalis : ............................. T. vaginalis : ............................. T. vaginalis : ............................. T. vaginalis : .............................
Spermatozoïdes : ...................... Spermatozoïdes : ...................... Spermatozoïdes : ...................... Spermatozoïdes : ...................... Spermatozoïdes : ......................
Examen Bactériologique Examen Bactériologique Examen Bactériologique Examen Bactériologique Examen Bactériologique
Culture : Nég  Pos  Culture : Nég  Pos  Culture : Nég  Pos  Culture : Nég  Pos  Culture : Nég  Pos 
Numération : ....... 10 UFC/ml Numération : ....... 10 UFC/ml Numération : ....... 10 UFC/ml Numération : ....... 10 UFC/ml Numération : ....... 10 UFC/ml
Identification : .......................... Identification : .......................... Identification : .......................... Identification : .......................... Identification : ..........................
Antibiogramme (mm) Antibiogramme (mm) Antibiogramme (mm) Antibiogramme (mm) Antibiogramme (mm)
AM....... ( ) AK........ ( ) AM....... ( ) AK........ ( ) AM....... ( ) AK........ ( ) AM....... ( ) AK........ ( ) AM....... ( ) AK........ ( )
TC......... ( ) CN........ ( ) TC......... ( ) CN........ ( ) TC......... ( ) CN........ ( ) TC......... ( ) CN........ ( ) TC......... ( ) CN........ ( )
AMC..... ( ) NA........ ( ) AMC..... ( ) NA........ ( ) AMC..... ( ) NA........ ( ) AMC..... ( ) NA........ ( ) AMC..... ( ) NA........ ( )
CEP....... ( ) CIP........ ( ) CEP....... ( ) CIP........ ( ) CEP....... ( ) CIP........ ( ) CEP....... ( ) CIP........ ( ) CEP....... ( ) CIP........ ( )
CX......... ( ) SXT...... ( ) CX......... ( ) SXT...... ( ) CX......... ( ) SXT...... ( ) CX......... ( ) SXT...... ( ) CX......... ( ) SXT...... ( )
CFM...... ( ) FF......... ( ) CFM...... ( ) FF......... ( ) CFM...... ( ) FF......... ( ) CFM...... ( ) FF......... ( ) CFM...... ( ) FF......... ( )
CTX....... ( ) F........... ( ) CTX....... ( ) F........... ( ) CTX....... ( ) F........... ( ) CTX....... ( ) F........... ( ) CTX....... ( ) F........... ( )
IMP........ ( ) CL........ ( ) IMP........ ( ) CL........ ( ) IMP........ ( ) CL........ ( ) IMP........ ( ) CL........ ( ) IMP........ ( ) CL........ ( )
Conclusion: ............................ Conclusion: ............................ Conclusion: ............................ Conclusion: ............................ Conclusion: ............................
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