ATTESTATION DEçltNÉEÀ tzssÉotc

A remplirpar I'employeur
et à dé lvrerau ATTENTION : le salariétoindralui rnêmeun exemplare
salâré avecson dernierbu lennde paie. de cette attestationà lâ demanded allocarions
Un êxemplâredoit en êùe adresséau Assédicqu lurseraadressée. s'ils'inscriicomme
ceftre de trartement:
BP80069 77213AVONCEDEX
r-l demandeur
ILNEDOITENAUCUN
d'emploi(voir basde la pase3).
CASLARETOUBNEB SEULE
L ASSEDIC ÀSS 01 Assedic
AOUITAINE 20070605 AE : 1/ 2 CTL
AV. DE LA JALLERE
33056 BORDEAUX CEDEX

7. I'employeur 71A001604 06/06/2007 O,E6EUR

DI L LEN BO U R GJULIA DI L L E NB O URG

5 4 ROUTELARUNS 3 4 RO UT E L A RUNS
R E BEN ACO RE B E NA CA
6 4 2 60 R EEENA CO 6 4 2 6 0 RE B E NA CA

Starur :
turidique
N " SIB E T : C ode A P E /N A F:
N ' d 'af f ilat ionà I ' A s s é d i co u à I' o rg a n i s m ea y a n t re couvrél es coti sati onsd assurancechômâge :
lEn câs.Je patemenl grcupé.les cotsattons û.lt.juêz lè h'dat'filation à lAssédtc de recouvremen,

I A s s é ddi ce Ao U Il A IN E
D cu..p
l) A,tnrc bré.is.,)
N"t, 954\gl+)gN
lt:MSA, URSSAa CCVRP ôtS.nsme cenùêhscut.tes paÊs da.. chaqùe paû pôùtl^ d.cke's)

Nombre1ota1
de salanés
danslétablissemeni
a! 3l l2 écoulé

EMPLOYEUÊS DU SECTEUR FUBLIC(An. L, 35'1-12.ducôde du trava l

fl Employeur en autoassurance
Il Employeurayantconclu une convenlionclesestion
I
I
JAdhésion aLrvrêqimes
particu|ers
pourles
de gesrion
N" de la convention I codeanalytiqueI
J (CES.apprentis.
emplors
ll Employeurôyantadhéréà titre révocable
Dated'adhésion: I I I ll | |
Statutdu salariéi Estâgiaire Etitulâire flnon titutaire

2. Ie salarié
ll'
(W.YL4N

r,* I "ç\'i D ate de nai ssance:

Le salârié â-t'ilun lien de parenté avec le chef d entreprise ? tr o u i &"."
SroL, . leque ' ( . on j o rn r. e n l d n r.e r,.J
N !e d u c le qLalif c dt io n : Sl srut,t.ua,"
ouu""'. t" U ou, U non
tcode : rônnôùcê)

3. carsses de retraite complémentaire du salarié

ARRCO ""."'i""H"ë!#f
J p&n . ''P,ëâE'ôïm
AGIRC:

(Pour les cadrcs ou âssitnilés affiliés à IAGIRC et à IARRCO. les deux nstitutions doivent êtrc rcnseignées)
 Z.6ed

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