II Ramsay Sant6

IN Cllnlque du Sport

Nous vous demandons de bien vouloir lire attentivement ce

document, de remplir le questionnaire au verso de cette feuille..

Toute l'6quipe du Service IRM reste d votre disposition pourdes informations compl6mentaires.

Lieu du rendez-vous
e laじ ‖n:oue ou soon-36 DO Saint Marcel―

au sous― sol ‖faudra p“ voirlh30 a 2 heures de pに sence

RV tte
RV le
T616 hone secr6tariat:o■ .40日 79.42.80日
Documents i ?pporter !e jour de votre rendez-vous

Les radiographies et documents m6dicaux en votre possession concernant la r6gion du

corps d examiner.
■    ■

Votre ordonnance.
Votre Carte Vitale reactualis6e pour I'ann6e en cours eUou votre Attestation Vitale en
cours devalidit6 ; indispensable pour la prise en charge du forfait technique.
En cas d'accident du travail, seuls les AT ger6s par le r6gime g6n6ral de la S6curit6 Sociale
sont acceptes, veuillez rapporter les volets n"1 et2 du <triptyque > remis par votre employeur.
Si vous 6tes b6n6ficiaire de la C.M.U. (Couverture Maladie Universelle), votre attestation
avec la date de validit6 d jour, si AME (apporter la carte).
si vous 6tes dr 100% ou en lnvalidit6, nous ne pratiquons pas le tiers payant, vous devrez
avancer les honoraires du radiologue.
■ Le questionnaire concernant les contre-indications
■ TRES IMPORTANT : veuillez vous pr6senter sans bijou (m6me or), pas de faux cils
magn6tiques et pour les IRM c6r6brales, pas de maquillage.
PASS SANITAIRE ou TEST ANTtcENtQUE OBL|GATO|RE.

assur6s sociaux, le forfait techniqud vous sera factur6).

Les radiologues pratiquent un d6passement d'honoraires, le montant est d r6gler au
radiologue ; pour plus de renseignements concernant la tarification, veuillez vous rapprocher
du secr6tariat
Les espdces et Carte Bleue sont accept6s.
D6roulement de l'examen
par une
2) Accueil par un manipulateur IRM en salle d'examen.
3) Dans une cabine, vous devrez Oter tout objet ferreux susceptible de g6ner le d6roulement de l'examen.
Selon les examens, il vous sera demand6 de retirer une partie de vos vetements.
La technique de I'IRM, qui ne constitue pas un examen "agressif', ne demande aucune
pr6paration particulidre de la part du patient. Par ailleurs, elle n'utilise pas les rayons X.
4) Vous serez allong6(e) sur la table d'examen de l'lRM et positionn6(e) au centre d'un tunnel de 70
cm de diamdtre et '150 cm de long. Ce tunnel est ouvert a chaque extr6mit6.
ll est n6cessaire de rester immobile pendant la totalite de l'examen. Pour certaines s6quences,
I'arr6t momentan6 de votre respiration peut vous 6tre demand6.
Un bruit de percussion rythme les s6quences.
L',examen dure de 15 a 30 minutes, ce qui constitue le temps n6cessaire d l'acquisition, la
reconstruction et la v6rification des images.
Pendant toute la dur6e de I'examen, le manipulateur reste en contact avec le patient, grace d un
microphone.
Nous saurons vous conseiller et nous occuper au mieux de vous.
Contre-indications et cas particuliers
particulidres. C'est pourquoi il est absolument n6cessaire que vous remplissiez ce questionnaire :

3@'Elgsssul, 3@:
psEeuI.lle: (cochez la case) Oui
(cochez la case) Oui
. Pace-maker, mdme IRM compatible? O . Valve cardiaque intra-vasculaire ? ................ ..D
. Clips neurochirurgicaux? D . Systdme d'occlusion de canal art6riel ? ....... ,,tr
cochl6aire?
. lmplant magn6tique tr . De clips h6mostatiques ?............ ..tr
. Systeme electronique de rQ3ulation de pompe? O . Prothese auditive ? ..................... ..o
. Neurostim ulateur? J . Prothese articulaire ? ................. ..D
. Stent intravasculaire de moins de 6 semaines? 0 . Valve ventriculo-p6ritoneale ?....................... ..,J
3Etes-vous :
. Prothdse mammaire type expender............ ..o
(cochez la case) Oui . Corps 6tranger dans l'ceil ?..................................... D
. Claustrophobe ? J . Eclat d'obus ou de plombs de chasse ?................ E
. Enceinte ? 17 . Dispositif transdermique (PATCH) ? ......................O
. En cours d'allaitement ? O 3@i
les m6taux ? ................................,...,..,.....,., O
l-l l-l l-l t<g ( information imperative pour le dosage de radiofrequence)
a yotro poids (en kg) :

Examen IRM avec produat de contraste

Nous vous informons que pour les besoins de votre examen, il peut 6tre n6cessaire de vous injecter un
produit de contraste appel6 GADOLINIUM. Pour cette injection, il n'est pas obligatoire d'6tre d jeun. Ce
produit est contre-indiquE chez les personnes en 6tat d'insuffisance r6nale s6vdre, en 6tat d'an6mie
Ш□□

h6molytique et chez les femmes enceintes. Signaler toute allergie connue ou asthme, urticaire, ...
(cochez la case)
IMpoRTANT :Etes-vous en insuffisance r6nale s6vire ? : Clearance < 30 ml/min
e) h6Datique ou en attente de ?
Merci de tenirinformё le Service lRM
Fait a le l l L_____J
Vos Nom... .. P16nom
et signature