Cas clinique : PEC d’un Polytraumatisé

Janvier 2007

CAS CLINIQUE :
PRISE EN CHARGE D’UN POLYTRAUMATISE

Monsieur C. Christophe, âgé de 17 ans, est admis en service de Réanimation

le lundi 2 janvier 2007 pour prise en charge d’un Polytraumatisme.

PRESENTATION BIO-PSYCHO-SOCIALE :
Il mesure 1m80 pour 75 kg.
C’est un lycéen sportif (escrimeur). Il vit chez ses parents, dans le 13ème
arrondissement de Marseille. Il est très entouré par sa famille, sa famille et
ses amis. Il est pris en charge à 100%. La mutuelle de ses parents prend en
charge le forfait hospitalier.

ANTECEDENTS :
Il est à noter une allergie aux Pollens.

HISTOIRE DE LA MALADIE :
Alors que C. Christophe se rendait chez sa fiancée, il est victime d’un
accident de la voie publique en scooter, sans casque (scooter contre véhicule
léger)

ï Il est 12H55.quand il est pris en charge par une équipe du SAMU.

Au bilan initial, le SAMU note :
- Une fracture ouverte du fémur gauche
- Un traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale
o Score de Glasgow à 6, avant la sédation par SE
Diprivan® (500 mg/50 ml à la vitesse 30)
o Pupilles : myosis réactif bilatéral
- Une suspicion de traumatisme du rachis
o matelas coquille et collier de Thomas
Hémodynamique stable :
- TA = 100/50 mmHg
- FC = 120 bpm

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Respiratoire :
- Intubation orotrachéale n°8 (repère arcade dentaire à 20)
- Ventilation artificielle en VVC avec FiO2 50%
- SaO2 = 98%
Accès veineux
- Deux VVP = une au bras droit (18 G.) et une au bras gauche
(16 G.)
- Remplissage avec HEAfusine® 6% (500 ml) et Ringer
Lactate® (1000 ml)
ï A 13H45
Il est admis aux urgences où est pratiqué, par bodyscanner, le bilan complet
des lésions :
- Fracture ouverte du fémur gauche (urgence chirurgicale : à
intervenir dans les 6 heures, le risque infectieux étant majeur)
- Fracture fermée du fémur droit
- Fracture fermée du poignet gauche, ayant nécessité le retrait
de la VVP gauche et mise en place d’une seconde voie à droite
- Hématome extra-dural (c’est une urgence vitale)
- Fracture de 3 côtes et Hémothorax drainé aux urgences (drain
thoracique en aspiration douce)
- Pas de traumatisme rachidien, permettant l’ablation du
matelas coquille et du collier de Thomas
- Pas de traumatisme abdominal
Examens paracliniques pratiqués en urgence :
- Ionogramme sanguin
- NFs, plaquettes
- Bilan de coagulation
- Groupage sanguin avec AIR et commande de 4 GRD (+ 4
GRD en réserve)
- Gazométrie
- Radio du thorax
La réanimation est avertie du cas de monsieur C. Christophe afin qu’il puisse
être pris en charge avant le passage au bloc opératoire, prévu pour 16H00.

Le réanimateur vous demande si le box est prêt pour recevoir le patient.

Il vous a demandé de préparer le plateau de drogues suivant :
- Atropine®, seringue de 2 ml à 0,5 mg/ml
- Ephédrine®, seringue de 10 ml à 3 mg/ml
- Adrénaline®, seringue de 10 ml à 0,1 mg/ml
- Tracrium®, seringue de 10 ml à 2,5 mg/ml

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- Hypnovel®, seringue de 5 ml à 1 mg/ml

- Sufenta®, seringue de 5 ml à 10 mcg/ml
- Kéfandol® 1,5 g dans 20 ml
- SE Hypnovel® 50 mg/50 ml
- SE Sufenta® 200 mcg/40 ml
- SE Tracrium® 250 mg/50 ml

RESUME D’HOSPITALISATION
è H0
ï A son arrivée en Réanimation (à 14H30)
Monsieur C. Christophe est équipé de :
- Intubation et ventilation en « VVC » (paramètres du
respirateur : volume courant à 7 ml/kg, fréquence à 16 et FiO2
à 60%). Il est alors mis sous sédation avec SE Hypnovel® 50
mg/50 ml (à la vitesse 3) et SE Sufenta® 200 mcg/40 ml (à la
vitesse 5) et arrêt de la SE Diprivan®
- Deux VVP : l’une est dédiée au remplissage et l’autre à la
sédation et à un flash de Solumédrol® 120 mg en 30 minutes
(pour lutter contre l’œdème cérébral)
- Un drain thoracique gauche (en aspiration douce) : il est à
noter qu’il s’est mis à buller lors du transfert (présence d’une
pneumothorax associé à l’hémothorax diagnostiqué)
Il est immédiatement mis sous monitorage multiparamétrique, à savoir :
- FC, Tracé ECG
- PNI
- SaO2
Il est décidé de l’équipement suivant :
- Une voie veineuse centrale double lumière en jugulaire interne
droite avec pression veineuse centrale (PVC)
- Un cathéter artériel en radiale droite
- Une sonde gastrique (16 CH)
- Une sonde vésicale (18 CH) avec diurèse horaire et sonde
thermique (en système clos)
- Un générateur soufflant (pour lutter contre l’hypothermie)
Les résultats des examens pratiqués aux urgences sont récupérés et montrent
une hémoglobine à 7,5 g/dl

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ï A 15H00
Paramètres relevés après la mise en place des dispositifs :
- FC = 122 bpm
- Tracé ECG sinusal ; on note quelques extrasystoles (ESV)
- PA = 98/49 mmHg
- SaO2 = 99%
- Température = 36,8°C
- Diurèse horaire = 65 ml (avec urines non hématuriques)
- Glycémie capillaire = 1,4 g/l
ï A 15H45
Alors que monsieur C. Christophe doit être transféré au bloc opératoire, son
état hémodynamique se dégrade brutalement :
- pouls à 135 bpm
- PA à 65/40 mmHg
- PVC = 0
- SaO2 = 95%
- DH = 15 ml
- Température = 36,2°C
- microHt à 6 g/dl
- PaO2 = 94 mmHg et SaO2 = 95% à la gazométrie
- Pupilles : en myosis réactif bilatéral
Monsieur C. Christophe est en choc hémorragique.
Le réanimateur décide de temporiser afin de le stabiliser.
Il prescrit la transfusion immédiate de 3 GRD.
ï A 17H30
L’état hémodynamique s’est stabilisé et l’intervention chirurgicale va pouvoir
avoir lieu. Le 3ème GRD est en cours lors du transfert au bloc opératoire.
ï Au bloc opératoire
- Vidange de l’hématome extra-dural
- Mise en traction des membres inférieurs afin de rétablir l’axe
anatomique
- Réduction des fractures du membre supérieur gauche
Malgré le recyclage des pertes sanguines per-opératoires par Cell-saver,
monsieur C. Christophe reçoit encore 3 GRD et est mis sous SE
Noradrénaline® 24 mg / 48 ml (vitesse 4) et SE Dopamine® 250 mg/50 ml
(vitesse 2)
ï A 21H30
Au retour du bloc, monsieur C. Christophe est toujours intubé et ventilé avec
sédation inchangée. Il présente un pansement sur la tête avec une capeline, les

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tractions des membres inférieurs et une immobilisation du membre supérieur

gauche par un plâtre.
Mis sous Mopral® 40 mg IVD le soir (risque d’ulcère de stress)

è A H1
Scanner cérébral de contrôle
Poursuite du Solumédrol durant 48H : 40 mg x 3/24H en flash dans 100 ml de
sérum physiologique en 30 minutes
Sevrage des Catécholamines débuté après scanner
- Diminuer la SE Noradrénaline® de 0,2 ml/H toutes les
heures si PAS > à 110 mmHg
- Maintien de la SE Dopamine à la vitesse 2
Monsieur C. Christophe présente, ce matin, une température à 38°5C
Série de 3 Hémocultures, ECBU et prélèvement bronchique réalisés avant de
rajouter de la Vancomycine : Vancocin® en SE : 30 mg/kg/J en deux fois
Ablation d’une des VVP et la seconde voie est obturée.
Mis sous HBPM ce jour par Lovénox® 40 à 21H

è A H2
Commande d’un support thérapeutique, type Nimbus® devant des
érythèmes au niveau du dos et des fesses.
Début d’une alimentation parentérale par Clinomel® 3000 ml/24H avec
surveillance glycémique capillaire toutes les 4 heures.
Pesée : 2 fois par semaine
Poursuite du sevrage de la Noradrénaline®
Le drain thoracique ne donne plus et il n’y a plus de bullage. Il est décidé de
réaliser une épreuve de clampage de 24H
Maintien de monsieur C. Christophe intubé-ventilé (en VVC) sous sédation

è A H3
Drain thoracique retiré ce jour.
Poursuite de l’alimentation parentérale et début d’une alimentation entérale
par Frésubin®.
Toujours en ventilation contrôlée avec des paramètres du respirateur
inchangés depuis son arrivée, hormis la FiO2 qui est baissée à 40%

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è A H4
Arrêt de la SE Noradrénaline® - SE Dopamine diminuée à la vitesse 1
Devant des hyperglycémies répétées, instauration d’un SE Actrapid® 40 UI/
40 ml à la vitesse 3 avec surveillance horaire durant les 6 premières heures
puis toutes les 4 heures.

è A H5
Devant les résultats des prélèvements bactériologiques réalisés à H1 (bacilles
Gram (-) dans le prélèvement bronchique), changement d’antibiothérapie :
Stop Kéfandol® et Vancocin®, et mise en place de SE Amiklin® 15 mg/kg/j
en 3 fois

è A H6
Reprise de monsieur C. Christophe ce matin au bloc opératoire
Vous allez devoir conditionner monsieur C. Christophe pour le transfert au
bloc opératoire. L’anesthésiste vous rappelle que le patient doit être transféré
en brancard de transport afin de pouvoir le diriger directement en salle
d’intervention.
Prescription des paramètres du ventilateur de transport à afficher :
- En VVC
- Vmn = 8 l/min
- F = 16
- FiO2 = 100%
ï Au bloc opératoire
- Arrêt des tractions des membres inférieurs
- Pose d’un fixateur externe au niveau du membre inférieur droit
(car gros délabrement et perte de substance)
- Ostéosynthèse (mise en place d’une plaque) du fémur gauche
et deux redons
- Ostéosynthèse (mise en place d’une plaque) du cubitus
gauche, un redon et une orthèse de maintien.
Monsieur C. Christophe reçoit trois GRD
ï Au retour du bloc
Décision d’arrêter la sédation de monsieur C. Christophe afin d’envisager un
sevrage ventilatoire : arrêt de la SE Hypnovel® et diminution de la SE
Sufenta® à la vitesse 2

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è A H7
Passage en VACI à 10
Aucun déficit sensitivo-moteur
ì SE Sufenta® à 3 car EVA à 7
Stop Alimentation parentérale ce jour
Alimentation entérale : Frésubin® 500 ml x 4/24H
Diarrhée X 3 ce jour

è A H8
Poursuite du sevrage ventilatoire : mis en VS+AI
Tous les redons sont enlevés ce jour
Instauration de Veinofer® IV
Au bilan du matin, il est à noter :
- Kaliémie = 3 mmol/l e SE KCl 3g/3H à 11H00 et pratiquer un
contrôle immédiatement après
- Glycémie = 2,95 g/l e ì SE Actrapid® à la vitesse 4
- GR = 2 500 000/mm3
- Hb à 9 g/dl
- GB = 11 000/mm3
- Rx thorax = petit foyer à la base droite
- Gazométrie de 8H00 en VS + AI 8
o pH = 7,39
o PaCO2 = 38 mmHg
o PaO2 = 110 mmHg
o RA = 27
o SaO2 = 100%
Paramètres de monsieur C. Christophe à 12H00 :
- Tracé ECG = Fibrillation auriculaire e mise en route d’une
SE Cordarone® : 4 ampoules dans 48 ml sur 24H, après un
flash de 3 ampoules dans un sérum physiologique de 100 ml en
20 min
- Pouls = 110 bpm
- PA = 121/67 mmHg
- SaO2 = 100%
- FR = 18 cycles/min
- T° = 37,2°C
- DH = 80 ml
- EVA = 4

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PRESENTATION :

Adrénaline® Ampoule de 1 ml à 1 mg
Ampoule de 5 ml à 5 mg

Atropine® Ampoule de 1 ml à 0,25 mg

Ampoule de 1 ml à 0,5 mg
Ampoule de 1 ml à 1 mg

Cordarone® Ampoules de 3 ml à 150 mg

Dopamine® Ampoule de 5 ml à 50 mg
Ampoule de 10 ml à 50 mg
Ampoule de 5 ml à 200 mg

Diprivan® Ampoule de 20 ml à 200 mg

Ephédrine® Ampoule de 1 ml à 30 mg

Hypnovel® Ampoule de 5 ml à 5 mg
Flacon de 10 ml à 50 mg

Kéfandol® Flacon poudre de 750 mg

Noradrénaline® Ampoule de 4 ml à 8 mg

Sufenta® Ampoule de 2 ml à 10 mcg

Ampoule de 5 ml à 250 mcg
Ampoule de 10 ml à 50 mcg

Tracrium® Ampoule de 5 ml à 50 ml
Ampoule de 25 ml à 250 mg

Vancocin® Flacon poudre de 125 mg

Flacon poudre de 250 mg
Flacon poudre de 500 mg
Flacon poudre de 1g

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