DEMANDE  

D’AFFILIATION  À  L’ASSURANCE    
VIEILLESSE  VOLONTAIRE  DES  TRAVAILLEURS  
INDÉPENDANTS  À  L’ÉTRANGER  
FORMULAIRE  

Articles  L742-­6  et  D742-­14  du  code  de  la  Sécurité  sociale  

Important  :  merci  de  remplir  ce  formulaire  de  demande  en  noir,  en  lettres  majuscules  et  avec  les  accents.  
A retourner à : Urssaf Île-de-France - Siège social - 93518 MONTREUIL CEDEX

INFORMATIONS  PERSONNELLES  

Nom  :  ……………………………………………………………………    Date  de  naissance  :  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥    

Prénom  :  :  ……………………………………………………………………  Nationalité  :  ……………………………………………………….  
Votre  n°  de  Sécurité  sociale  ⎥      ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı      ⎥        ı        ı      ⎥      ⎥        ı      ⎥  
Situation  de  famille  (mettre  une  croix  dans  la  case  choisie)  :    
Marié(e)  q,        Veuf(ve)  q,          Divorcé(e)  q,          Séparé(e)  de  corps  ou  de  fait  q  
Adresse  :    .....................................................................................................................................................................................................    
Code  postal  :  ⎥        ı        ı        ı        ı      ⎥    Commune  :  …………………………………………………  Pays  :  ……………………………………………  

ACTIVITÉS  PROFESSIONNELLES  

u 1.  Profession  exercée  hors  de  la  France  :

Nature  :    ...............................................................................................................................................................
Lieu  d’exercice  :    ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
Durée  (dates  de  début  et  cessation)  :  du  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  au  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  

u 2.  Activité  antérieure  :
Nature  :    ...............................................................................................................................................................
Durée  (dates  de  début  et  cessation)  :  du  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  au  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  

u 3.  Avez-­vous  cotisé  à  une  caisse  de  retraite_Laquelle  ?  :

Hors  métropole  :    ....................................................................................................................................................................
En  France  :    .....................................................................................................................................................................................  

u 4.  A  quel  régime  d’assurance  maladie  obligatoire  français  avez-­vous  été  affilié  ?  :

Organisme  :    ..................................................................................................................................................    :  du  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  au  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  
Organisme  :    ..................................................................................................................................................    :  du  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  au  ⎥        ı      ⎥        ı      ⎥        ı        ı        ı      ⎥  

J’atteste  sur  l’honneur  l’exactitude  des  renseignements  donnés  ci-­dessus,  et  désire  adhérer  à  l’assurance  vieillesse  volontaire  selon  
l’option  suivante  (en  cochant  la  case  correspondante  à  mon  choix)  ?        
q      ½  plafond      q      ¾  plafond                    q      plafond  

La  loi  n°  78-­17  du  6  janvier  1978  modifiée  vous  garantit  un  droit  d'accès  et  
Fait  à  …………………………      Le ⎥          ı      ⎥          ı      ⎥          ı          ı          ı        ⎥    
de   rectification   pour   les   données   que   nous   enregistrons   à   partir   de   vos  
réponses.  
La   loi   rend   passible   d'amende   et   d'emprisonnement   quiconque   se   rend  
coupable  de  f raudes  ou  de  déclarations  inexactes  ou  incomplètes  (arts.  313-­
Signature  : 1,  313-­3,  433-­19,  441-­1,  441-­6-­2  et  441-­7  du  Code  pénal).  
En   outre,   l’inexactitude,   le   caractère   incomplet   des   déclarations   ou  
l’absence   de   déclaration   d’un   changement   de   situation   ayant   abouti   au  
versement   ou   non   de   prestations   indues,   peut   faire   l’objet   d’une   pénalité  
financière  en  application  de  l’article  L114-­17  du  code  de  la  sécurité  sociale.  

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