RENSEIGNEMENTS RELATIFS A CHACUN DES FUTURS CONJOINTS

DEMANDE DE CERTIFICAT DE CAPACITÉ A MARIAGE

NOM : (majuscules) ............................................................................................................. ..

Prénoms : (dans l'ordre de l'état civil) ........................................................................................ .

PROFESSION (en l'.rança1

J ·s) · ! • • •••••••••••• ••• •••••••• ••• •••• • • ' ••••••• ' • • •••••••• •• • •• •• • • •• ...................................... .

LIEU DE NAISSAl"ICE : ............................................................................................................

(code postal) : ..............................................................................................................................
PAYS : ........................................................................................... ............................................. .

DATE DE NAISSANCE : .................... .............................................. ........................................ .

NATIONALITÉ(S) : ................................................................................................................. ..

DOMICILE OU RÉSIDENCE : ................................................................................................ ..

Ville et code postal : .............................................. .............................................. ............. ..
N° et rue :
···························································································································
Pays: ................................................................................................................................. .

TÉLÉPHONE : avec indicatif.... .... .. ... ........ ..... .... .. ........ ..... .... ...... ....... ... ...... .. · · · · ·

E-MAIL : ... ... .. .. .. ... ...... ....... ....... ...... .... ..... .. ..... ..... .... . .. .... .. ... .. .... .. .... ... .. ... .. .

SITUATION FAMILIALE : □ CÉLIBATAIRE □ VEUF (VE) : □ DIVORCÉ (E) :

Si veuf (ve) ou divorcé(e) : ... .......... ... .... .... ... ... .. ...... ....... ...... ..... ... .... .... ... . .
Nom et prénom du précédent conjoint : ............................................................................ .
Date et lieu du précédent mariage : .................................................................................. ..
Date du veuvage<1> ou de la décision de divorce<2> : ....................... .................. .... ......... .. .. .

Filiation Père Mère

NOM

PRÉNOM(S)

J'ATIESTE SUR L'HONNEUR L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS FOURNIS.

A ......................... , le ........................ ..

Signature

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A CHACUN DES FUTURS CONJOINTS

<
11 Produire w1e copie de l'acte de décès du précédent conjoint ou un livret de famille français.
1
< > Produire Wle copie de l'acte de mariage avec la mention de divorce ou un livret de fa mille français.

Avertissement: en application de l'article 44 1-7 du code pénal, sera puni d'un an d'c:mprisonnement et de 15.000€ d'amende: le fait d'établir une
attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincèn:. de foin:
usage d' une attestation ou d' un certificat inexacte ou falsifié. Les peines seront portéc:s à trois ons d'emprisonnement c:t l\ 45.000 euros d'omc:ndc:
lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'nutnai.
Ministère des Affalres étrnngères
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d'accès et de recriflcario11po11r les données les co11cernanr so11s réserve des lois er règ/e1111mrs en vig11eur en marière c1 ·éra1civil.

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