Ñ_______ÍJ§rºA Ñ__________ÍAj³™fºA Ñ____________ÌjÕAl†A Ñ__________ÌiËÇ¿†A

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’INTERIEUR Ñ________Í_»aAfºA ÐiAkÊ
ET DES COLLECTIVITES LOCALES
Ñ__________Í»A PB__________¦B¿†A Ê

κBV§NmáA j¯nºA kAËU K» ÐiB¿NmG

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSEPORT D'URGENCE

Wilaya :………………………………………………………………………… ……………………………… :ÑÌÛÊ

Numéro d’identification national (s’il existe) : ........................................(ÉeËUÊ ÑºBY Ÿ) ˺A ίÌj§NºA À²jºA
ÐiËvºA
Nom : .................... (Epouse) .......................................................(ÑUÊk) .............................. K³»ºA (Photo)
Prénom (s) : ............................................ ................................................................................ÀmáA

Date et lieu de naissance :...............................................................................................eÜ͝A ÅB·¾ Ê cÌiBM

Sexe : féminin ÒRÂC masculin j¶g :oÆA
Situation familiale : Célibataire ÔBIl¦/Ll¦C Marié(e) (Ð)XÊlN¾ veuf (ve) (Ð)¼¾iC Divorcé(e) (Ð)´»ð¾ :ÑÍ»ÕB§ºA ѺB‡A
ÅAËçºA
Adresse :...........................................................................................................................................................................
CNI N° :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… À²i ÑÍÃ˺A °Ìj§NºA ѲBðI

Tél :.............................................................................................................................................................................. °MBA À²i

Prénom (s) du père : ...................................................................................................................................................LÝA

ÀmG
Date et lieu de naissance :...................................................................................................... ...................eBÌekáA ÅB·¾ Ê cÌiBM

Nom et prénom (s) de la mère : ..........................................................................................................................ÁÝA ÀmG Ê K³º

Date et lieu de naissance :........................................................................................................................................................................eBÌekáA ÅB·¾ Ê cÌiBM
Nom et prénom du tuteur légal (le cas échéant) :….......................................………:(ÔBzN²áA fæ) ΦjrºA κ˺A ÀmG Ê K³º
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………..eBÌekáA ÅB·¾ Ê cÌiBM

Motif de l’urgence : ………………………………………………………………………………………………………. ½BV§NmáA KJm

Familial λÕB¦ professionnel Ǿ administratif ÏiAeG santé ÎZu
Pièce(s) justificative(s) : .........................................................................................................................................ÑÍMËJRºA ´ÕBQ˺A
ΦjrºA κ˺A ÊC K»ðºA KYBu ¨Í²ËM Ê ÀmG Ê K³º
jv³»º ÑJnúBI Date de la demande : ....... / ....... / ...............K»ðºA ÀÌf³M cÌiBM
Nom, prénom et signature du demandeur ou
du tuteur légal pour les mineurs ÐiB¿NmáA Ÿ ÐeiA˺A PB¾Ë»§A ÑZu Ò»¦ ŸjrI `juC
........................................................ Je déclare sur l’honneur que les renseignements
........................................................ contenus dans ce formulaire son authentiques

κBV§NmáA j¯nºA kAËU iAfuHI ѯ»·A Ñð»nºA iAj² °»A wZ¯I ѯ»·A ÑZ»vA ½ÊÚn¾ ÀNa Ê ¨Í²ËM
ÓjnͺA ÑIBJnºA Ñ¿vI Décision de l’autorité chargée de la Signature et cachet du responsable du service chargé
Empreinte index gauche délivrance du passeport d’urgence de vérifier le dossier

N.B : le passeport d’urgence ne peut être délivré que dans les cas extrêmement urgents, et à titre exceptionnel, conformément aux dispositions du
décret exécutif n°16-58 du 03 février 2016 fixant les conditions d’établissement et de délivrance du passeport d’urgence.
eAf¦G ¡Êjrº efA 2016 jÌA® 03 Ÿ diڝA 58 -16 À²i ÏhͯÃNºA ÁËmjA ÁB·YÝ B³J ,ÑÍÕBÃRNmA ѯvI Ê ÑÕiBðºA PÛB‡A Ÿ ÛG κBV§NmáA j¯nºA kAËU À»nÌ Û :Ñ£Yܾ
.κBV§NmáA j¯nºA kAËU iAfuG Ê