‫ﻣﻄﻠــــــــــﺐ ﻓﻲ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ اﻟﻘﻨﺼﻠــــــــــﻲ‬

‫‪Demande d’immatriculation‬‬
‫ﺹـــــﻮرة‬
‫‪Photo‬‬

‫‪Immatriculation consulaire n°‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫اﻟﺘﺮﺱﻴﻢ اﻟﻘﻨﺼﻠــــﻲ ‪:‬‬

‫اﻻﺱﻢ واﻟﻠﻘﺐ ‪Nom & prénom : .................................................................................................................. :‬‬

‫ﺕﺎرﻱﺦ وﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ‪Date & lieu de naissance : ....................................................................................... :‬‬
‫‪Nom du père :‬‬ ‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫اﺱﻢ اﻷب ‪:‬‬
‫اﺱﻢ وﻟﻘﺐ اﻷم ‪Nom & prénom de la mère : ............................................................................................ :‬‬
‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﻴﺔ‬ ‫ﻋﺪد اﻷﻃﻔﺎل‬
‫………………………………‪Situation familiale : …………………………... Nbre d’enfants : .........‬‬

‫اﺱﻢ وﻟﻘﺐ اﻟﺰوج )ة( ‪Conjoint : .....................................................................................................................‬‬

‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ‪Nationalité : ................................................................................................................................... :‬‬

‫رﻗﻢ ﺝﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‪Passeport n° ........................................................................................................................ :‬‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻱﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪Carte d’identité nationale : ............................................................................. :‬‬
‫‪Adresse en Tunisie :‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان ﺑﺘﻮﻥﺲ ‪:‬‬
‫‪Date d’arrivée à‬‬
‫ﺕﺎرﻱﺦ اﻟﻮﺹﻮل ﻟﻠﺨﺎرج ‪l’étranger : ................................................................................... :‬‬
‫ﻋﺪد ﻱﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ أو ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻱﻒ اﻟﻔﺮﻥﺴﻴﺔ ‪N° carte de séjour / C.I.F : ........................................................... :‬‬
‫ﺕﺎرﻱﺦ وﻣﻜﺎن اﻹﺹﺪار ‪Date et lieu délivrance : ......................................................................................... :‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان ﺑﺎﻟﺨﺎرج ‪Adresse en France : ........................................................................................................... :‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬

‫‪Profession :‬‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ ‪...................................................................................................................................... :‬‬

‫رﻗﻢ اﻻﻥﺨﺮاط ﺑﺎﻟﻀﻤﺎن اﻻﺝﺘﻤﺎﻋﻲ ‪N° sécurité sociale : ................................................................................ :‬‬
‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻃﺎﻟﺐ )ة( ‪Carte d’étudiant n° : .................................................................................................. :‬‬

‫اﻷﺑﻨـــــــــــــــﺎء ﻓﻲ اﻟﻜﻔﺎﻟــــــــﺔ ‪Enfants à charge‬‬

‫اﻻﺱـــــــــــﻢ‬ ‫ﺕﺎرﻱﺦ وﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻹﻗﺎﻣﺔ )*( ‪Résidence‬‬ ‫‪Paris, le‬‬ ‫……………………‪.‬‬
‫‪Prénom‬‬ ‫‪Date et lieu de naissance‬‬ ‫ﺕﻮﻥﺲ ‪ Tunisie‬ﻓﺮﻥﺴﺎ ‪France‬‬
‫‪Signature‬‬

‫‪(*) Cocher la case correspondante‬‬ ‫ﺗﻮﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ‪ X‬ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺮﺑﻊ اﻟﺼﺤﻴﺢ‬