Copie: Facture TP Release 4.

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Document Identification 1695259856 · 21.09.2023 03:30:56 Page: 1

Auteur N° GLN(B) 7601000919540 Dr Eirini PAPANASTASIOU Tél: 021 357 59 09
facture
N° RCC(B) S567122 Rue de la Combe 17 · 1260 NYON Fax:
Four. de N° GLN(P) 7601000919540 Docteur Eirini PAPANASTASIOU Tél: 021/357.59.09

e
prestations
N° RCC(P) S567122 Rue de la Combe 17 · 1260 NYON Fax:

r
Patient Nom RASOLY N° GLN

tu eur
Prénom Ebadullah
Rue Avenue d'Aire 29

c
NPA 1203
GENEVE

fa
Localité

r
Date de naissance 08.01.1996 CSS Kranken-Versicherung AG -

u
Sexe H Tribschenstrasse 21

ss
e yer
Date cas 6005 Luzern

a
d ’
N° cas

l
N° AVS 756.6460.8348.36

à
ie vo
N° Cada
N° assuré 80756000080094801151

p
Canton VD
Copie oui

o pas en
Type de remb. TP Date/N° GaPrCh

C
Loi LAMal Date/N° facture 21.09.2023 / F_3827100700
Traitement 19.09.2023 - 19.09.2023 Date/N° rappel
Type traitement ambulatoire

e
Motif traitement Maladie

n
N°/Nom entreprise

.
Rôle/localité Médecin · Cabinet médical

.v.p
Mandataire N° GLN/N° RCC
Diagnostic Cantonal U

s
Liste GLN 1/7601000919540

Commentaire

Date Tarif Code Code réf. Sé Cô Quantité Pt PM/Prix f PM VPt PM Pt PT f PT VPt PT E RP M Montant
19.09.2023 001 00.2206 1 1.00 10.42 1.00 0.94 8.19 1.00 0.94 1110 17.49
Rapport médical sur formulaire, par période de 5 min

Code Taux Montant TVA N° TVA: Montant total:

s p
.v.17.49
17.49
0 0.00 17.49 0.00 Monnaie: CHF
y e r
dont pr. obl.:
a
a p dû:
sMontant
Ne p
17.50