Justificatif de remboursement Release 4.

5G/fr

Document Identification 1692730742 · 22.08.2023 20:59:02 Page:1

Auteur N° GLN(B) 7601001855366 Laura Barby
facture N° RCC(B) Tel:
N100664 Rue des Aubépines 15 · 1950 Sion
Four. de N° GLN(P) 7601001855366 Laura Barby laurabarby@protonmail.com
prestations N° RCC(P) Tel:
N100664 Rue des Aubépines 15 · 1950 Sion
Patient Nom Ferracini GLN-NR.
Prénom Velia
Rue Rue de l'église 4
Npa 1950
Ville Sion
Date de naissance 21.08.1996 Velia Ferracini
Sexe F Rue de l'église 4
Date cas 1950 Sion
N° cas
N° AVS
N° Cada
N° assuré
Canton VS
Copie de facture Non
Type de remb. TG Date/N° GaPrCh
Loi LCA Date/N° facture 22.08.2023 / 477345
Traitement 22.08.2023 Date/N° rappel
Type traitement ambulatoire
Motif traitement Maladie
N°/Nom entreprise
Rôle/localité Médecine complémentaire
Mandataire N° GLN/N° RCC
Diagnostic
Liste GLN 1/7601001855366 2/7601001855366
Commentaire
Date Tarif Code Code réf Sé Cô Quantité Pt PM/Prix f PM VPt PM Pt PT f PT VPt PT E R P M Montant
22.08.2023 590 1062 9.0 6.1111 1.0 1 2 0 0 55.00
Massage classique/thérapeutique, par période de 5 min.

Code Taux Montant TVA N° TVA: Montant total: 55.00

0 0.00 55.00 0.00 Monnaie: CHF dont pr. obl: 0.00
1 2.50 0.00 0.00
2 7.70 0.00 0.00 Montant de la facture: 55.00