Justificatif de remboursement Release 4.

5G/fr

Document Identification 1698262160 · 25.10.2023 21:29:20 Page:1

Auteur N° GLN(B) 7601001389748 Dorothée Bordier
facture N° RCC(B) Tel:
V610663 Rue de Lausanne 49 · 1950 Sion
Four. de N° GLN(P) 7601001389748 Dorothée Bordier dbordier@cliniquezonevital.com
prestations N° RCC(P) Tel: +41275667580
V610663 Rue de Lausanne 49 · 1950 Sion
Patient Nom Arlettaz GLN-NR.
Prénom Bruno
Rue Chemin du Closet 31
Npa 1947
Ville Versegères
Date de naissance 05.08.1960 Bruno Arlettaz
Sexe M Chemin du Closet 31
Date cas 1947 Versegères
N° cas
N° AVS
N° Cada
N° assuré
Canton VS
Copie de facture Non
Type de remb. TG Date/N° GaPrCh
Loi LCA Date/N° facture 25.10.2023 / 542593
Traitement 18.10.2023 - 25.10.2023 Date/N° rappel
Type traitement ambulatoire
Motif traitement Maladie
N°/Nom entreprise
Rôle/localité Médecine complémentaire
Mandataire N° GLN/N° RCC
Diagnostic
Liste GLN 1/7601001389748 2/7601001389748
Commentaire
Date Tarif Code Code réf Sé Cô Quantité Pt PM/Prix f PM VPt PM Pt PT f PT VPt PT E R P M Montant
18.10.2023 590 1206 12.5 10.00 1.0 1 2 0 2 125.00
thérapie nutritionnelle, par période de 5 min.
25.10.2023 590 1206 12.5 10.00 1.0 1 2 0 2 125.00
thérapie nutritionnelle, par période de 5 min.

Code Taux Montant TVA N° TVA: Montant total: 250.00

0 0.00 0.00 0.00 Monnaie: CHF dont pr. obl: 0.00
1 2.50 0.00 0.00
2 7.70 250.00 19.25 Montant de la facture: 250.00