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JURY :
Christophe BARET
Professeur lUniversit de Lyon- IAE
Aude DEVILLE
Professeur lUniversit de Nice-IAE
Grald NARO
Professeur lUniversit de Montpellier I
Nathalie COMMEIRAS
Matre de Confrences HDR lUniversit Montpellier II-IUT
Yves DUPUY
Professeur lUniversit de Montpellier II-IAE
Jean-Michel BRUEL
Professeur lUniversit de Montpellier I
Praticien Responsable de Ple au CHU Saint Eloi
Frank HARTMANN
Professeur Rotterdam School of Management, Erasmus University
Rapporteur
Rapporteur
Directeur de Thse
Co-Directeur de Thse
Examinateur
Examinateur
Examinateur
Remerciements.
Je remercie, et ils se reconnaitront, les mdecins qui mont accord leur confiance lors de ma
recherche exploratoire ainsi que Guylaine Loubet, Genevive Robls, Daniel Belet,
Dominique Dallay et David Costa pour mavoir ouvert les portes des CHU.
Enfin je remercie mes amis qui, de prs ou de loin, de manire continue ou ponctuelle, mont
soutenue durant cette priode : Christelle, Anne-Marie, Danielle, Katherine, Laurence, David,
Pierre et Mickal.
SOMMAIRE
INTRODUCTION GENERALE
A lexpression utilise par Mars Di Bartolomeo au sujet du domaine de la sant au GrandDuch1 la sant na pas de prix, la sant a un cot , aujourdhui, nous pourrions rajouter
que la sant est dsormais un prix .
En effet, le renouveau des dispositions lgales relatives au secteur de la sant mrite que
nous nous penchions sur ce sujet ainsi que sur ses implications.
Les mutations rcentes au sein de lhpital public franais risquent-elles de transformer
profondment cette organisation dans les misions qui lui sont dvolues et dans son
positionnement sur le march des soins ?
Ce sujet donne lieu de nombreux questionnements chez les personnels de sant travaillant
lhpital public et se traduisant, le plus souvent, par des manifestations et des
revendications au cours de lanne 2009.
Toutefois, malgr les inquitudes exprimes par ces acteurs, de nouvelles rformes
entreprennent la restructuration organisationnelle et financire de lhpital public franais.
En se calquant sur les transformations ralises dans les pays anglo-saxons et dans certains
pays de lUnion Europenne (comme la Finlande, les Pays-Bas ou encore lAngleterre), la
France oriente le pilotage de linstitution hospitalire publique vers plus de performance,
defficience et de rsultat.
Ces rformes poursuivent une logique qui vise, depuis dj quelques dcennies, rduire les
dficits publics et plus prcisment ceux de la Scurit Sociale.
La recherche des gains de productivit et le souhait de faire des conomies budgtaires
engendrent une volont de rationalisation des dpenses dans le secteur public en gnral et,
de ce fait, dans le secteur hospitalier public en particulier.
En effet, des tudes menes (Rodwin et al. 1992) montrent que lexpansion du march des
soins ainsi que lorganisation du march de la sant est un motif de changement des modes
financements et de rorganisations des structures de soins.
financement a pour objectif de procder aux remboursements des soins dispenss en fonction
de lactivit gnre par lorganisation hospitalire.
Cette rationalisation des dpenses de sant va saccompagner, au cours de la dcennie 90, de
suppressions de lits dans les hpitaux.
Selon un rapport de lOCDE (2005), cette politique est motive par la volont de maitriser
les cots associs lhospitalisation, qui demeurent le poste principal de dpenses de sant.
On peut alors observer de nouvelles stratgies menes par les tablissements de sant, dans
les pays Anglo-Saxons, comme la fermeture dhpitaux en Grande Bretagne (245
tablissements entre 1990 et 1995), ou aux Etats-Unis (949 tablissements entre 1980 et
1993), ce qui engendre une baisse de 11% du nombre dadmission (Annandale, 1996).
Le march de la sant tend alors proposer une offre plus restreinte par rapport aux besoins
croissants de la population. Sur ce point, certains travaux (Taylor et Field, 1997) suggrent
que laugmentation des maladies chroniques, le vieillissement de la population, lvolution
des techniques scientifiques et les transformations de la structure familiale traduisent des
changements de consommation, de population, de maladies et de techniques.
Aussi, face ce fort accroissement de la demande de soins, loffre de protection sociale tend
diminuer (Tanti-Hardouin, 1994).
Sur ce point, les travaux de Hood (1995,1991) prcisent que la nouvelle gouvernance des
institutions publiques est oriente vers une gestion par les rsultats.
Aussi, sintresser aux effets de cette gestion par les rsultats sur des acteurs qui, lorigine,
connaissent une logique de moyens, nous semble pertinent.
Quels sont les liens entre la pression financire interne et les diverses facettes de
limplication des mdecins ?
Aussi, en nous intressant aux consquences du contrle par les rsultats, nous pouvons
mobiliser le cadre conceptuel du Reliance Accounting Performance Measures (RAPM).
Majoritairement tudi dans les recherches anglo-saxonnes concernant les budgets, le RAPM
ou encore Budget Emphasis est traduit en franais sous le terme de pression
budgtaire (Naro, 1998). Ce courant de recherche constitue la seule masse critique
organise de travaux empiriques en comptabilit de gestion jusqu prsent (Brownell et
Dunk, 1991 p.703). Dfini par Harrison (1993, p. 319) comme laccent mis par les
suprieurs sur les critres de performance quantitatifs comptables et financiers et qui sont
prdfinis en tant quobjectifs budgtaires , ce concept a fait lobjet de revues de littrature
(Langevin et Naro, 2003 ; Otley et Fakiolas, 2000 ; Hartmann, 2000 ; Briers et Hirst, 1990).
Toutefois, les recherches sur le RAPM se sont centres sur les effets de ladoption de critres
comptables pour valuer la performance. Des tudes ont, plus particulirement, port sur les
effets des contrles par les budgets ou les rsultats, sur les attitudes et comportements
(Hartmann, 2005 ; Marginson et Ogden, 2005 ; Merchant, 1990 ; Hirst et Yetton, 1984 ;
Otley, 1978 ; Hopwood, 1972).
Aussi, apporter un clairage sur les consquences de la mise en place de la tarification
lactivit nous invite rattacher notre travail aux tudes menes sur limpact de la mesure
comptable de la performance, cest dire au RAPM.
La mthodologie de la recherche
Les recherches sur le RAPM sont trs nombreuses et la plupart sont de type hypothticodductif.
A notre connaissance seulement trois tudes (Besson et al. 2004 ; Hopwood, 1972 et
Argyris, 1952) sintressent dcrire ce concept et envisager ces diffrentes facettes. Ces
travaux portent soit sur des commerciaux, soit sur des centres de cots.
Les institutions publiques, et notamment lhpital, semblent ne pas avoir t le champ
dinvestigation du RAPM. Cela pourrait se justifier par le caractre relativement rcent de
lintroduction dune logique comptable dans ces organisations.
De ce fait, notre apport consiste tudier les manifestions du RAPM et de cerner ses
consquences lhpital public franais.
Cest pourquoi, notre dmarche a pour objet, dans un premier temps, didentifier et
dexplorer lexistence des pressions budgtaires associes la tarification lactivit au sein
de lhpital public et, dans un second temps, de tester ladquation du modle issu de la
littrature et de notre tude exploratoire.
Nous optons ainsi pour une approche base sur la triangulation en confrontant la littrature,
les rsultats exploratoires aux rsultats de notre tude confirmatoire. Lassociation des
mthodes qualitatives et quantitatives nous permettra de bnficier des avantages de chaque
approche (Jick, 1979).
Notre terrain de recherche est le secteur hospitalier public et plus prcisment, les centres
hospitaliers rgionaux et universitaires (CHRU). Ce choix se justifie par le fait que les
CHRU exercent une mission de service public et sont des institutions publiques faisant
lobjet de rcentes rformes. Ils ont une triple mission : les soins, lenseignement et la
recherche. Ils se distinguent des centres hospitaliers (CH) qui eux, sont davantage orients
vers des soins mdicaux courants de la population qui vit en milieu rural. La poursuite des
soins dans les CH tant plus menace par lintroduction de la T2A (Molini, 2005), ce
secteur nous paraissait plus sensible aux modes de contrles par les rsultats, cest pourquoi
nous navons pas souhait retenir ces organisations pour notre tude.
En premier lieu, ce travail, du point de vue thorique, a pour objet denrichir lanalyse du
concept de RAPM en lappliquant au secteur hospitalier franais.
Ce courant, peu mobilis par les travaux mens en France (Bourguignon, 1997), a fait lobjet
de nombreuses critiques. En effet, la littrature (Hartmann, 2000) se questionne sur la
dfinition du RAPM. Parfois trait comme un style de direction, parfois peru comme une
pression budgtaire, ce courant regroupe un ensemble htrogne de travaux portant sur les
effets de la mesure comptable de la performance.
En consquence, comprendre ses manifestations peut contribuer la dlimitation de ce
concept.
Dans la mme ligne, les recherches analysant les liens entre RAPM et tensions de rles ont
donn des rsultats contradictoires (Otley, 1978, Hopwood, 1972) dans le secteur priv.
Sintresser au secteur public o limplication professionnelle est forte pourrait, peut tre,
nous aider mieux comprendre les effets du RAPM sur les tensions de rles.
Enfin, trs peu de travaux (Subramanian et Mia, 2003 ; Merchant, 1990) ont t mens sur
les relations entre le RAPM et limplication organisationnelle et la manipulation de
donnes.
En outre, en positionnant notre recherche dans une institution professionnelle, soumise des
contraintes financires, on peut supposer que le RAPM peut avoir des effets sur des
dimensions non explores, notre connaissance, comme limplication.
En second lieu, notre recherche prsente des intrts mthodologiques. Ces intrts portent
sur loprationnalisation du RAPM. Des travaux ont indiqu que loprationnalisation du
RAPM connat de nombreuses faiblesses (Noeverman et al. 2005 ; Otley et Fakiolas, 2000).
Ils suggrent que le construit a volu. On peut ainsi se demander si les tudes ont mesur le
mme concept (Hartmann, 2000).
Par ailleurs, les travaux mens nont pas toujours indiqu les rsultats relatifs la qualit des
instruments utiliss, ce qui souleverait des interrogations quant la fiabilit et la validit
des chelles de mesures retenues.
Aussi, notre recherche a pour intrt mthodologique de proposer une oprationnalisation du
construit des pressions la mesure comptable de la performance.
Le second chapitre nous aidera proposer une base conceptuelle pour notre travail. Nous
verrons que le contrle de gestion dispose dun champ de recherche qui tudie les modes de
contrles existants dans les organisations.
Partant de l, nous essayerons de rapprocher les nouvelles logiques de lhpital avec ces
modes de contrles. Cela nous conduira envisager un mode de contrle particulier : le
contrle par les rsultats. Notre tude portant sur les consquences de lintroduction de la
T2A, nous mobiliserons le concept de RAPM qui tudie les effets du contrle budgtaire ou
contrle des rsultats.
Cette premire partie nous permettra de proposer un premier modle conceptuel de notre
recherche.
La seconde partie sera compose galement de deux chapitres. Elle aura pour objectif
dexposer les recherches empiriques menes afin de complter et valider un premier modle
issu de notre analyse de la littrature.
Le premier chapitre sera consacr une tude exploratoire mene auprs de 31 praticiens
hospitaliers dans deux CHU. Aprs avoir expos la mthodologie et les rsultats obtenus,
nous pourrons alors enrichir et prciser notre modle de recherche. Lobjet de cette tude
sera de mieux comprendre les effets du contrle par les rsultats et quels sont ses
manifestations. Nous envisagerons partir de ce chapitre de ne plus parler de RAPM
mais de pression financire interne au regard des rsultats obtenus dans ltude qualitative.
LHOPITAL
LIEU DE
CONTROLE
PAR LES
RESULTATS
Genre
LA
PRESSION
RAPM
FINANCIRE
INTERNE
10
ATTITUDES
ET
COMPORTEMENTS
Aussi, afin de mener cette tude nous permettant dapprhender la pression financire
interne au sein de lhpital public ainsi que ses consquences, notre travail doctoral suivra la
structure suivante :
PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL
CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.
CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE
PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.
CHAPITRE 3.
LETUDE
CHAPITRE 4.
L ETUDE
EXPLORATOIRE
CONFIRMATOIRE
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PARTIE 1 : PRESENTATION DU
CADRE CONCEPTUEL
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Dans cette premire partie nous allons poser le cadre conceptuel de notre travail doctoral.
Lobjet de cette partie sera de relier le contexte de notre tude, lhpital public, et le contrle
de gestion. Nous analyserons les effets des rformes hospitalires sur les modes de contrles
organisationnels et sur les attitudes et comportements des acteurs, les mdecins.
Dans un premier chapitre, nous envisagerons les profondes mutations de lhpital public.
Les rcentes rformes, telles que le Plan Hpital 2007 , lordonnance du 2 mai 2005 et la
loi Hpital Sant Patient Territoire du 21 juillet 2009, transforment lhpital public et
lorientent vers une gestion efficiente et un pilotage de sa performance.
Ainsi, parmi les nombreux changements introduits, deux retiendront plus particulirement
notre attention : la rorganisation de lhpital et lintroduction de la tarification lactivit.
Nous verrons que ces mutations soulvent de nombreuses questions au niveau des acteurs en
prsence, des modes de contrle et des financements de cette institution.
Dans une seconde partie, nous prsenterons les modes de contrles qui existent dans
lorganisation hospitalire ainsi que ceux qui mergent. Nous verrons que de nouvelles
logiques de rsultats apparaissent dans une organisation marque par le partage de valeurs
communes et un contrle professionnel.
De ce fait, nous orienterons notre expos sur le concept de Reliance on Accounting
Performance Measures (RAPM) afin de mieux comprendre les effets possibles de ces
logiques de rsultats. Nous tenterons dclairer ce concept la lumire des travaux raliss et
nous constaterons quil prsente de nombreuses imprcisions sur le plan de ses dfinitions,
de son oprationnalisation et des effets tudis. Nous proposerons, par la suite, un premier
modle de recherche issu de cette analyse de la littrature.
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CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE LETUDE :
LHOPITAL PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.
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PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL
CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.
CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE
PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.
CHAPITRE 3.
LETUDE
CHAPITRE 4.
L ETUDE
EXPLORATOIRE
CONFIRMATOIRE
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doutils
de
pilotage
mdicaux
conomiques
puis,
de
soutenir
linvestissement et dassurer une libert dans les choix stratgiques des organisations. Par
consquent, rnover le mode de financement des tablissements permet de responsabiliser
les acteurs et dassurer une galit de traitement entre les secteurs publics et privs.
Ainsi, il est possible de constater que la volont du lgislateur est de transposer les logiques
du secteur priv au secteur public. En effet, contraints par les objectifs de dficits
budgtaires fixs par le trait de Maastricht, les Etats europens, et notamment la France,
repensent la gouvernance du secteur public. Les notions de performance, de flexibilit et de
pilotage sont introduites dans le secteur public et de ce fait, dans lhpital public.
Ces rformes soulvent les interrogations suivantes : comment mesurer la performance dans
un secteur assurant un service public? Les notions de performance et de mesure de la
performance appliques au secteur priv sont-elles transposables telles quelles au secteur
public ? Quelles sont les rorganisations ncessaires pour leur mise en uvre ? Ces
rorganisations
ne
risquent-elles
pas
de
saccompagner
de
dysfonctionnements
Pour tenter de comprendre et cerner les problmes de ce secteur, ce chapitre aura pour
objectif dexposer les transformations que lhpital public franais a connues durant ces
dernires annes ainsi que les enjeux qui y sont associs.
Nous aborderons, dans une premire section, un bref historique visant montrer que
lhpital est un acteur particulier aux rles singuliers. Par la suite, nous traiterons de sa
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Centre organis o sont dispenss des soins, lhpital est un acteur majeur de la socit.
Selon un rapport de la DRESS2 de 2009, le secteur de la sant regroupe prs de 9% de la
population en activit, il est un des plus grands secteurs en termes demplois.
En suivant les mutations de la socit, il est parfois dcrit comme un endroit obscur
(Foucault, 1975), ou comme une organisation bureaucratique totalitaire (Goffman, 1962).
Aujourdhui lhpital est un centre mlant soins et recherches, lieu de prise en charge
collective (Sainsaulieu, 2007) devant faire face de nouvelles contraintes conomiques,
technologiques et sociales.
Dans cette perspective, des changements organisationnels apparaissent, pouvant bousculer
les rgles de fonctionnement de lorganisation et modifier les relations et les attributions des
acteurs en prsence.
Aussi, avant dexposer, lhpital, sa nouvelle gouvernance en mettant laccent sur son
managrialisme, nous prsenterons les fonctions de cette institution.
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Dans la ligne, la loi du 7 aot 1851, prvoit que lorsquun individu priv de ressources
tombe malade dans une commune, aucune condition de domicile ne peut tre exige pour
son admission lhpital existant dans la commune. De mme, des modalits de
remboursement par les collectivits se font en fonctions des catgories de malades soigns
(Lois du 15 juillet 1893 et du 14 juillet 1905) : lEtat prend en charge les soins des militaires
malades, le dpartement les enfants abandonns et les municipalits, leurs ressortissants.
Aussi, peu peu, on peut constater un largissement de la prise en charge par lhpital des
personnes dmunies, suggrant les prmisses dune activit dintrt gnral. Les besoins
sanitaires tant croissants, les tablissements publics ne peuvent plus, seuls, rpondre la
demande. Ainsi, on assiste la cration dtablissements privs, grce aux dons, permettant
daugmenter la capacit daccueil. La concurrence entre tablissements privs et public
prend racine cette poque (Bonnici, 2007).
Par ailleurs, progressivement, le contrle de lorganisation hospitalire va chapper lglise
et aux ordres pour passer aux mains des autorits municipales et laques.
En effet, au cours du XVIme sicle, la mise en place de lchevinage dans lorganisation et le
fonctionnement de lhpital rduit le pouvoir de lglise dans sa gestion et introduit un
contrepouvoir.
La lacisation des hpitaux sacclre et se confirme suite aux politiques de Franois 1er et
Louis XIV, par la cration au sein de chaque cit dun Htel Dieu-centre daccueil et dun
hospice pour recevoir les pauvres, les vagabonds, les vieillards et les orphelins.
Par la suite, les rformes vont accentuer le caractre lac de la gestion de lhpital en
adoptant, par exemple, le 7 octobre 1796, un principe de responsabilit communale. Ce
principe prvoit que les administrations municipales auront la surveillance immdiate des
hospices tablis dans leur arrondissement. Cest pourquoi, sous lEmpire, le maire est
nomm par le gouvernement comme membre de ladministration hospitalire.
Par consquent, on peut sapercevoir, dune part, que lhpital joue un rle de stabilisateur
social en assurant accueil et soin pour les plus dmunis et, dautre part, que son contrle se
modernise en sparant le pouvoir de tutelle et dexcution.
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de tous aux services essentiels et la mise en avant de priorits telles que la scurit
d'approvisionnement, l'utilisation efficace des ressources collectives et le respect de
contraintes environnementales. Au cours du XXme sicle de nombreuses rformes vont
donner lhpital public un nouvel essor, le positionnant en pilier du systme sanitaire
franais afin de faciliter laccs aux soins.
Par consquent, plusieurs dispositions proposent une rorganisation des structures
hospitalires avec, en premier lieu, une coordination entre les tablissements de soins publics
et privs, la cration de centres hospitaliers universitaires au terme de la rforme Debr
(1958) et linstauration dune carte sanitaire ds 1970.
Un ensemble de textes entre 1979 et 1987 renforcent la surveillance des hpitaux publics
(Maillard, 1986). Par exemple, la loi du 19 janvier 1983 nonce linstauration dun forfait
journalier support par les personnes admises dans les tablissements hospitaliers ou
mdico-sociaux. Elle prcise galement que le taux daugmentation des dpenses
hospitalires est fix par le gouvernement, le prfet ayant la charge de le faire respecter au
sein de son dpartement.
Initialement, la mission de service public semble rserve des tablissements bien dfinis.
En effet, au terme de lancien article L6112-2 du Code la Sant Publique, il est nonc que le
service public hospitalier est assur par des tablissements publics de sant, des
tablissements de sant privs but non lucratif sils rpondent des conditions
dorganisation et de fonctionnement fixs par dcret, linstitution nationale des invalides et
les centres de lutte contre le cancer. Toutefois, la catgorie tablissement de sant est peu
prcise. Introduite par la loi du 31 juillet 1991, cette catgorie parait effacer la distinction
entre hpitaux publics et cliniques prives. Cette loi ne prcise pas, explicitement, ce quest
un tablissement de sant. Aussi, si lon sappuie sur le Lamy (2009), un tablissement de
sant regroupe des tablissements de soins. Ils ne se distinguent pas par la nature des soins
qui y sont distribus. Cornier (1998) prcise que ltablissement de sant est une structure
matrielle de soins et de prvention assurant les missions prvues par la lgislation. Par
consquent, tous ces tablissements, quelque soit leur nature, doivent remplir des missions et
obligations multiples.
On peut citer, comme obligations relatives la notion de service public, les dispositions
suivantes :
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assurer les examens de diagnostic, surveillance et traitement des malades, des blesss
et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient,
dlivrer les soins avec hbergement, sous forme ambulatoire ou domicile, le
domicile pouvant tre le lieu de rsidence ou tablissement avec hbergement
relevant du code laction sociale ou des familles (L6111-1, partiellement modifi par
la loi du 29 juillet 2009) ;
participer la coordination des soins en relation avec les membres des professions de
sant exerant en pratique de ville et les tablissements et services mdico-sociaux,
dans le cadre dfini par l'agence rgionale de sant en concertation avec les conseils
gnraux pour les comptences qui les concernent et la mise en uvre dune
politique de vigilance afin de garantir une scurit sanitaire (L6111-1, partiellement
modifi par la loi du 29 juillet 2009) ;
Dans un souci dlargir le champ dapplication de la notion de service public ainsi que les
acteurs y participant, le lgislateur, dans la loi du 23 juillet 2009, a transform la notion de
service public en mission de service public et a largi son exercice dautres
tablissements but non lucratif.
Ainsi, peuvent participer la mission de service public, les centres de sant, les missions de
sant et les ples de sant, linstitution nationale des invalides ; le service de sant des
armes, dans des conditions fixes par dcret en conseil des ministres, les groupements de
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Par ailleurs, les hpitaux publics voient leur gouvernance, au terme des rformes Plan
Hpital 2007 et 2012, se moderniser. Les volonts daccrotre la ractivit et damliorer le
pilotage de lorganisation hospitalire, conduisent le lgislateur repenser lorganisation de
lhpital public en attribuant un pouvoir de dcision plus important aux instances de
direction.
Le premier groupe dacteurs est compos des acteurs de sant : mdecins, infirmiers, aidessoignants). Au sein de ce groupe, ces acteurs ne disposent pas du mme degr
dappartenance leur profession. Les infirmires ont un rle frontire entre le mdecin et les
autres personnels (Hughes, 1996). Elles occupent deux rles un rle de soignant et un rle
dintermdiaire (Ackern, 1997 ; Lert, 1996).
Notre champ dtude ne concernant pas les hpitaux privs, nous ne concentrerons notre
dveloppement sur les hpitaux publics.
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Sur ce point, on pourra se rfrer louvrage de Sainsaulieu (2007). LHpital et ses acteurs,
appartenances et galits . Belin, Paris, 267p.
24
Le mdecin, en revanche est un acteur plus singulier puisquil appartient une profession
dont les valeurs sont fortes (Hall, 1973). Les attributs de sa fonction sont (Hall, 1973) :
-
la croyance en un service orient vers le patient quelque soit son statut social ou
conomique ;
lacceptation de lvaluation du travail par ses pairs qui sont les seuls disposer
dune expertise et lgitimit;
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deviennent dtenteurs des outils dvaluation du travail effectu par les mdecins, les
infirmiers et les aide-soignants.
Ils insistent sur les nouvelles orientations stratgiques de ltablissement, marques par une
qute de performance et de gains de productivit, dans la ligne du Nouveau Management
Public. De ce fait, ils deviennent les reprsentants dune logique conomique parfois
contraire aux exigences mdicales. Des tensions entre les acteurs du monde mdical et du
monde administratif peuvent ainsi apparatre (Abernethy et Stoelwinder, 1990).
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27
(Takagi, 2006). Ce dernier point peut nous amener nous demander si lorganisation
professionnelle ne soriente pas vers une bureaucratie en division.
Les rcentes rformes prvoient, dune part, un nouveau mode de pilotage de lorganisation
en attribuant davantage de pouvoir et dautorit au directeur dtablissement, dautre part,
une refonte organisationnelle instaurant une gestion plus dcentralise de lorganisation au
travers de la constitution de ples. Fortement discutes, les dernires dispositions regroupes
dans le texte Hpital, Patient, Sant, Territoire tendent clairement accentuer la place du
directeur de lorganisation la tte du pilotage de lorganisation. Nous prsenterons ici les
points relatifs lorganisation hospitalire des deux rformes.
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Le conseil dadministration.
Le conseil dadministration est constitu de trois collges (L6143-5) : des reprsentants des
collectivits territoriales ; des reprsentants du personnel mdical, dodontologie et
pharmaceutique, dont le prsident de la Commission Mdicale dEtablissement (CME) ; des
personnalits qualifies et reprsentants dusagers.
Les missions du conseil dadministration sont de dfinir la politique gnrale de
ltablissement et plus particulirement de dfinir les projets dtablissements et de contrats
pluriannuels dobjectifs et de moyens ; de procder lamlioration de la qualit et de la
scurit des soins ; de fixer un tat prvisionnel des recettes et des dpenses (EPRD) ;
darrter les comptes et laffectation du rsultat dexploitation ainsi que le bilan social ;
dorganiser ltablissement en ples dactivits ; de proposer une politique sociale et les
modalits dune ventuelle politique dintressement ; dtablir, en cas de besoin, un plan de
redressement pour ltablissement en fonction de lvolution de lactivit de lorganisation.
Le directeur de ltablissement.
Si son champ de comptence est de plus en plus largi, le directeur, nomm par le ministre
de la sant aprs avis du prsident du conseil dadministration, a les missions suivantes :
Le directeur reprsente l'tablissement en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il
prpare les travaux du conseil d'administration et lui soumet le projet d'tablissement. Il est
charg de l'excution des dcisions du conseil d'administration et met en uvre la politique
dfinie par ce dernier et approuve par le directeur de l'agence rgionale de
l'hospitalisation. Il est comptent pour rgler les affaires de l'tablissement autres que celles
qui sont numres l'article L. 6143-1. Il assure la gestion et la conduite gnrale de
l'tablissement, et en tient le conseil d'administration inform. A cet effet, il exerce son
autorit sur l'ensemble du personnel dans le respect des rgles dontologiques ou
professionnelles qui s'imposent aux professions de sant, des responsabilits qui sont les
leurs dans l'administration des soins et de l'indpendance professionnelle du praticien dans
l'exercice de son art. Le directeur peut dlguer sa signature dans des conditions fixes par
dcret. (L6143-7).
Par consquent, il a une fonction de reprsentation de ltablissement et dispose du pouvoir
de nomination. Cependant, dans cette dernire fonction il est assist du conseil excutif
depuis lordonnance du 2 mai 2005.
29
Le conseil excutif.
Le conseil excutif, prsid par le directeur de ltablissement, est compos paritairement
(L6143-6-1 CSP) de membres de lquipe de direction et du prsident de la commission
mdicale dtablissement (CME) et des praticiens dsigns au sein de la CME.
Il a pour missions de prparer toutes les mesures relatives la mise en uvre du projet
dtablissement, prparer le projet mdical dtablissement et plans de formation, contribuer
llaboration du plan de sauvegarde. Il dispose dune voix consultative sur la nomination
des responsables de ples et chef de service.
Le comit technique.
Prsid par le directeur de ltablissement il regroupe les reprsentants du personnel (R614442), ces domaines de consultation concernent :
-
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CONSEIL
DADMINISTRATION
COMMISSION
MEDICALE
DETABLISSEMENT
DIRECTION
CONSEIL EXECUTIF
COMITE TECHNIQUE
DETABLISSEMENT
COMITE DHYGIENE
DE SECURITE ET DES
CONDITIONS DE
TRAVAIL
COMMISSION DES
SOINS INFIRMIERS
ET MEDICOTECHNIQUES
COMMISSION
PARITAIRES
LOCALES
RESPONSABLE
CADRE DE
SANTE
CHEF DE
SERVICE
CADRE DE
SANTE
CONSEILS DE
PLES
DIRECTEUR
ADMINISTRATIF
DIRECTIONSERVICE
ADMINISTRATIF
RESPONSABLE
DUNITE
33
Egalement, il peut tre conduit se prononcer titre consultatif sur les sujets suivants :
-
le rglement intrieur;
les acquisitions, les alinations, les changes d'immeubles et leur affectation, les baux
de plus de dix-huit ans, les baux emphytotiques et les contrats de partenariat.
Pour exercer sa mission, il dispose dun certain nombre de prrogatives telles que la
possibilit deffectuer des contrles, de communiquer au directeur gnral de lagence
rgionale de sant ses observations sur le rapport annuel prsent par le directeur sur la
gestion de ltablissement et enfin dentendre le directeur sur des projets tels que ltat des
prvisions de recettes et de dpenses, ou encore sur les projets dinvestissements.
Le directeur et le directoire
Les fonctions du directeur de ltablissement sont renforces car en sus de conserver ses
fonctions antrieures, il se voit confier la politique gnrale de ltablissement.
Au terme du dcret du 30 dcembre 2009, il est assist dun directoire dont les membres
sont issus de professions mdicales suite aux propositions du prsident de la CME
(conjointement avec le directeur de l'unit de formation et de recherche mdicale ou du
prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical ; dans le cas d'units de
formation et de recherche mixtes de mdecine et de pharmacie, l'avis des directeurs de
chacune de leurs composantes est requis).
CONSEIL DE
SURVEILLANCE
COMMISSION
MEDICALE
DETABLISSEMENT
DIRECTEUR ET DIRECTOIRE
COMITE TECHNIQUE
DETABLISSEMENT
COMMISSION DES
SOINS INFIRMIERS
ET MEDICOTECHNIQUES
36
COMITE DHYGIENE
DE SECURITE ET DES
CONDITIONS DE
TRAVAIL
COMMISSION
PARITAIRES
LOCALES
CONCLUSION DE LA SECTION 1
En conclusion de cette premire section, diffrents constats ont t mens.
Le rle de lhpital public a volu depuis sa cration. Lieu daccueil, il est progressivement
devenu un outil politique pour le maintien du pouvoir. Par la suite, avec la dmocratisation
du systme de soins, il a un rle dans la mission de service public permettant laccs aux
soins de manire quitable pour tous.
Par ailleurs, un second constat a port sur les mutations organisationnelles ralises dans un
contexte de recherche de performance. Aujourdhui, lhpital nest plus une organisation de
service public mais une institution devant trouver des orientations stratgiques. On peut
constater le renforcement du rle du directeur de ltablissement. Cet accroissement
dautorit se traduit par la dfinition de la stratgie de lhpital, la gestion de ltablissement,
mais aussi par la nomination des chefs de ples. Sa dcision souveraine, nous conduit nous
37
38
39
Par consquent deux systmes de financement coexistent : dune part, un systme fond sur
une dotation globale pour les tablissements du service public et tablissements privs
but non lucratifs, dont lvolution est fixe par le gouvernement ; dautre part, un
systme sur le prix de journe et paiement lacte pour les organisations prives de
soins, encadr par lobjectif quantifi national contrlant lvolution des tarifs
pratiqus dans ces secteurs.
Depuis son introduction, le systme de dotation globale fait lobjet de nombreuses critiques.
Dune part, il met laccent sur une logique de moyens, pouvant galement favoriser une
diminution de lactivit de ltablissement, la cration de slack organisationnel, tant donn
que quelque soit le niveau de lactivit, les recettes naugmentent pas (Molini, 2005).
Dautre part, il se peut que des ingalits entre les services, les tablissements voient le jour.
Les modes de calculs de cots (Halgand, 2005), dallocation des ressources ainsi que leur
rpartition tant obscures, des dsquilibres et ingalits peuvent se crer (Molini, 2005,
Bonnici, 2007).
On retrouve galement lexistence de dsquilibres dans le mode de financement des soins
hospitaliers publics et privs (Figures 7 et 8).
On peut constater, tout dabord, que la scurit sociale rembourse une part moins importante
des dpenses engages par lhpital priv que par lhpital public, laissant le relais aux
institutions prives dassurance maladie. Ds les annes 1960, les soins hospitaliers privs
sont financs hauteur de 30% par les complmentaires sants ou la charge du patient,
contre 20% dans les secteurs publics. Ce dcalage de prise en charge se maintient galement
au cours des annes 2000.
Par ailleurs, le financement par lEtat est plus prsent dans le secteur public que dans le
secteur priv, ce qui peut sexpliquer, entre autre, par le rle de recherche et denseignement
attribu aux organisations publiques.
40
41
42
Une procdure plusieurs tapes permet de transfrer les informations aux agences
rgionales de lhospitalisation 5 ainsi qu lEtat et aux organismes dassurance maladie,
les informations relatives leur moyen de fonctionnement et leur activit afin de
dterminer les ressources allouer et valuer la qualit des soins dispenss. (Article 5 de
lordonnance du 24 avril 1996).
La premire tape dbute par le recueil par le mdecin, dans le rsum dunit mdicale
(R.U.M.), dun ensemble de donnes mdicales et administratives concernant le patient
(numro de ltablissement o a sjourn le patient, numro R.S.S., date de naissance, sexe
du patient, lieu de rsidence, date et mode sortie, diagnostic principal, diagnostics associs,
actes mdicaux raliss). Ces informations font lobjet de codes selon des nomenclatures
standardises afin de faciliter le traitement automatis et constituent le Rsum de Sortie
Standardis (RSS)6.
Depuis la loi du 21 juillet 2009, lARH devient Agence rgionale de Sant regroupant les directions
rgionales et dpartementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), agences rgionales de
lhospitalisation (ARH), groupements rgionaux de sant publique (GRSP), Unions rgionales des caisses
dassurance maladie (URCAM), missions rgionales de sant (MRS) et volet hospitalier de lassurance
maladie, compos dune partie du personnel des caisses rgionales dassurance maladie (CRAM), du rgime
social des indpendants (RSI), de la Mutualit sociale agricole (MSA), des directions rgionales du service
mdical (DRSM). Ainsi les informations ne sont plus transmises lARH et la DRASS mais centralises par
lARS.
6
Pour une tude sur le mode de calcul de cots, on pourra se rfrer larticle de Nobre et Biron
(2001), Application de la mthode ABC, au calcul des cots par pathologie : le cas de la chirurgie infantile. ,
Acte du XXIIeme congrs de lAFC, 17-19 mai, Metz.
43
Le GHM a une importance toute particulire. A chaque GHM est attribu un nombre de
points ISA (Indice Synthtique dActivit) qui correspond au rapport entre le budget
hospitalier des soins de courte dure et le volume total dactivit des tablissements de la
rgion.
Ce point ISA va valoriser le GHM pour, par la suite, moduler les ressources attribuer
linstitution.
Par consquent lexhaustivit de la dclaration des GHM est ncessaire pour ne pas perdre
de ressources puisque le budget de lhpital est tabli en fonction des dclarations
effectivement adresses des GHM. Tout oubli de dclaration ou mauvais codage de GHM a,
ainsi, un impact sur le montant de lallocation attribue lhpital.
Enfin, la troisime tape consiste pour la DRASS collecter, via la plateforme e-PMSI,
les donnes saisies et dterminer le volume dactivit de ltablissement et son budget
thorique.
Le budget de lhpital est alors dfini comme le produit du budget thorique (bas sur le
budget de lanne prcdente) et de facteurs dajustements issus de politiques.
Lorsque le budget thorique (N-1) et le budget rel (N), prsentent des carts, la tutelle peut
procder un ajustement du versement de la dotation. Par exemple, elle peut accrotre la
dotation verser un tablissement lorsque celui-ci a eu une sous-dotation sur la base de son
activit en N-1.
Ainsi, les ressources de lhpital ne sont pas exclusivement dpendantes de lactivit qui est
gnre par ltablissement car la dotation demeure globale. Cependant,
la notion
dactivit commence tre introduite dans le secteur hospitalier public, sensibilisant les
acteurs son importance et attnuant linclinaison la sous-activit.
Deux critres ont t retenus dans ce tableau : le nombre de lits (afin didentifier la diminution des
ressources) et le nombre de sjours ehn hospitalisation partielle ou complte. Le nombre de sjour peut
provenir soit du PMSI soit de la Statistiques Annuelle des Etablissements de Sant.
44
2000
2003
2004
2005
2006
2007
2008
29839
29978
30666
31974
32 606
33 748
33 520
8 249
8 278
8 510
9 055
9 279
9 195
9 303
MCO
Nombre Maladies mentales
dentres et
venues Soins de suite
8 249
8 278
8 510
9 055
9 279
9 195
9 303
4315
4236
4341
4422
4473
4 570
4 457
657
692
719
789
817
860
884
45
45
38
36
34
33
31
En consquence, les modes de financements de lhpital public ont volu durant les trente
dernires annes. Les modifications des modes de financement de lhpital peuvent tre
synthtises comme suit :
Avant 1984
Aprs 1984
Depuis 1996
45
Inspir du modle amricain de Diagnosis Related Group (DRG), labor par Fetter (1980),
il a pour objectif de dfinir lactivit des tablissements, den dduire lallocation
budgtaire attribuer, de contrler et comparer lactivit des diffrents tablissements.
un outil de mesure de la production de chaque unit pour assurer une rpartition des
ressources plus quitables ;
46
SAISIE DES
DONNEES
MEDICALES ET
ADMINISTRATIVES
PH
ANALYSE DES
DONNEESCREATION DE RSS
DIM
REGROUPEMENT
DES
INFORMATIONS EN
GHM- CONTROLES
TRANSFORMATION
DES DONNEES EN
RSA
CAISSE
PIVOT :
ENVOI DES RSA
DETERMINATION
DU BUDGET DE
LHOPITAL
47
VERSEMENT
ALLOCATION
MENSUELLE
(1/12me de la
trsorerie)
Dans le cadre du PMSI et de la T2A, le DIM procde des contrles alatoires sur les pratiques de
codages en comparant le dossier mdical afin de vrifier quil ny a pas de codage dangereux. En effet, au
terme de la circulaire Frontire (circulaire du 31 aot 2006 relative aux conditions de facturation d'un GHS
pour les prises en charge hospitalires en zone de surveillance de trs courte dure ainsi que pour les prises en
charge de moins d'une journe), la facturation d'un GHS pour la prise en charge d'un patient en zone de
surveillance de trs courte dure rpond des critres prcis relatifs l'tat de sant du patient ; de plus toute
prise en charge de patient qui peut habituellement tre ralise en mdecine de ville ou dans le cadre des
consultations ou actes externes des tablissements de sant ne doit pas donner lieu facturation d'un GHS.
48
des recettes pour les activits de recherche et denseignement, pour couvrir les cots
de certaines units de soins.
RECETTES
1. Dpenses de personnel :
mdical
non mdical
1. Dotation globale
2. Dpenses mdicales et
pharmaceutiques
4. Charges financires,
amortissements et provisions
4. Transfert de charges
Dficits antrieurs
Excdents antrieurs
La quantification des ressources de lhpital fournit ainsi, une base dvaluation des services
de soins (Fetter et al, 1991). Elle permet davoir une vision des cots - recettes de chaque
service et de prendre des mesures correctives pour pallier les dficits.
49
Si ces refontes du monde de financement ont, notamment, pour objectif de permettre des
comparaisons entre les tablissements, il convient de noter que deux chelles de valorisation
de lactivit coexistent : une premire chelle est propre au secteur hospitalier public, une
seconde sapplique au secteur priv.
Cette distinction se justifie par le fait, par exemple, que la rmunration de mdecins est
diffrente en fonction du secteur dactivit. Dans le cas du secteur public, le salaire des
mdecins est inclu dans le GHS, contrairement au secteur priv o le mdecin est rmunr
par des honoraires. Ainsi, en introduisant des distorsions dans les modes de remboursements
en fonction de la nature des tablissements, on peut se demander comment la comptition
entre les institutions de sant peut se drouler quitablement.
Lobjectif premier de ce systme qui est daugmenter lactivit de chaque tablissement de
sant doit cependant tre nuanc.
Dans le rapport de IRDRES (2009) intitul Volume d'activit et rsultats des soins en France : une
analyse multiniveaux des donnes hospitalires
50
Tout dabord, en cas daugmentation de lactivit hospitalire globale une baisse des tarifs
est prvue, sans tenir compte de laugmentation individuelle de lactivit de chaque
tablissement. Par consquent un effet pervers peut apparatre : celui de sanctionner un
tablissement dans le montant de ses ressources cause de dcisions stratgiques de
production des autres tablissements (Or et Renaud, 2009).
De plus, le prix moyen dun GHS est fix sur la base dun chantillon reprsentatif. Or les
cots peuvent varier en fonction des rgions et des centres et crer des disparits non
seulement entre les hpitaux mais aussi entre les rgions.
Une parade cette difficult est propose : les tarifs nationaux sont, dans certaines zones
modules par un cfficient correcteur gographique prenant en compte des surcots lis la
rgion. Toutefois, ces surcots sont valus lchelle rgionale et non locale. Aussi, ce
paradoxe indique que lon se situe dans une logique gnrale de rduction de cots pour
chaque centre hospitalier o la recherche de performance prime. Cest pourquoi, Picard
(2004), ce sujet, prcise quil est souhaitable de prvoir des modalits de financement
diffrents permettant de conserver une activit, sil existe une population desservir et si les
besoins de cette population sont lgitimes.
Dans la mme logique, la T2A risque de conduire une slection de patient. Les services
au dessous du cot moyen de traitement dune pathologie devront soit diminuer leur cot de
traitement en adoptant de meilleures pratiques soit fermer les services dficitaires. Aussi,
lhpital peut sorienter vers certaines disciplines mdicales juges rentables au dtriment de
celles moins lucratives (Molini, 2005).
Par ailleurs, sachant que les recettes sont values en fonction de lactivit, on est amen se
demander si le personnel soignant hospitalier ne va pas tomber dans un travers quantitatif.
Afin de bnficier de moyens, il risque davoir une approche productiviste, privilgiant le
volume de lactivit au dtriment de la qualit des soins, voire en instaurant une logique de
march. A ce sujet, Grimaldi dans un article du 22 avril 2004 publi dans Le Monde,
51
Dans le mme ordre dides, Bonnici (2007) nexclut pas un risque inflationniste vident,
ou de drives commerciales []. Il sagit dun pari sur lavenir qui place le corps mdical
hospitalier public face de relles responsabilits de gestion, au mme titre que les
gestionnaires administratifs .
Compte tenu du caractre rcent de ces modifications en France, peu de chercheurs se sont
intresss ce sujet, contrairement aux chercheurs anglo-saxons, hollandais ou nordiques o
lintroduction des DRG est effective depuis plusieurs annes.
2.
IMPACTS
ORGANISATIONNELS,
ATTITUDINAUX
ET
COMPORTEMENTAUX OBSERVES
Les rsultats des travaux de recherche prcdemment mens sur le sujet indiquent une
modification de lidologie du secteur de la sant (Takagi, 2006 ; Mick, 1990), des impacts
sur les acteurs de lorganisation (Kurunmki, 1999 ; Abernethy et Stoelwinder, 1995) et
lintroduction de nouveaux modes de contrles comptables donnant lieu des
comportements dadaptation (Silverman et Skinner, 2004 ; Lorence et Richards, 2002).
52
53
Cest pourquoi, en application de leur mission de service public et daccueil de tout profil
de patient, les hpitaux universitaires sont confronts un fort taux de complications et
subissent des surcots imputant leurs rsultats financiers (Desharnais et al. 1987).
54
(1999) montrent sur ce point quil peut exister des conflits entre les mdecins et
administratifs mais ces conflits ne sont pas invitables. En effet, la mise en place dun
nouveau systme de pilotage hospitalier vise non seulement changer le mode
management de linstitution mais aussi modifier la relation entre mdecin et managers
(Comerford et Abernethy, 1999 ; Vladek, 1984).
Ainsi, dans la logique de dcloisonnement des activits, la T2A appelle une rflexion
commune entre les gestionnaires et les praticiens. La finalit est dassocier le mdecin la
gestion de ltablissement pour permettre une meilleure allocation des ressources (Cauvin et
Coyaud, 1990) et de mettre en place des outils de pilotage mdico-conomiques afin
dassurer, au centre hospitalier, un bnfice.
De nombreuses recherches (Guerin et al. 1997 ; Abernethy, 1996 ; Copur 1990) rvlent
lexistence de conflits lorsque les spcialistes sont engags dans un processus de contrle
budgtaire. Par consquent, Abernethy et Stoelwinder (1990) proposent dviter la
confrontation entre les spcialistes et le systme de contrle administratif, ce qui, de ce fait,
va restreindre leurs champs dactions.
Pourtant, les travaux dAbernethy et Stoelwinder (1995) montrent quaujourdhui la
performance de lhpital passe par lintgration des professionnels de sant dans le
management de lorganisation en les impliquant au processus budgtaire. Ils ont une capacit
endosser les responsabilits de managers dunits oprationnelles (Abernethy et Vagnoni,
2004). Les mdecins managers sont apprcis puisquils possdent un potentiel pour poser
les piliers de lre managriale lhpital (Schneller et al.
55
Nanmoins, pour les mdecins endossant ces nouvelles responsabilits, le passage du statut
de soignant celui de manager engendre des difficults, des doutes sur soi (Hoff, 1999). Des
travaux (Hoff, 1999) ont montr que lendossement de nouvelles responsabilits peut
saccompagner de ractions ngatives de la part des collgues.
Il semble que cela soit contingent divers facteurs. On peut citer tout dabord le climat
positif de travail (Mathieu et Zajac, 1990). Le climat de travail est primordial puisquil va
dterminer la russite ou lchec de lhybridation de la fonction de mdecin.
De mme, lge du mdecin est un facteur important. Pour les hospitaliers plus anciens, le
management est un cap ou un complment dans leur carrire (Hoff, 1999). Leur implication
organisationnelle lie cette nouvelle attribution saccrot (Comeford et Abernethy, 1999).
Montgomery (1992) dmontre que leur implication professionnelle se transforme en
implication organisationnelle. Cette volution les conduit adapter leur loyaut en fonction
des nouvelles sources de rcompenses qui sont donnes par lorganisation, les loignant de
leur profession (Wallace, 1995).
Enfin, le type et lobjet de lorganisation ont un impact sur limplication du mdecin
manager. Limplication professionnelle et organisationnelle peuvent tre fortement
compatibles (Wallace, 1993). Dans les structures but non lucratif, les mdecins managers
ne sont pas considrs comme tant en conflit avec les valeurs de la profession (Kuttner
1998 ; Lawrence et al. 1997). Ils peuvent ressentir de limplication professionnelle et de
limplication organisationnelle si lorganisation propose des opportunits de dveloppement
et si les valeurs de lorganisation ne sont pas en conflits avec celles de la profession (Hoff,
2001).
En consquence, les valeurs de lorganisation associes une rorganisation des rles et du
pouvoir influencent limplication de lacteur de soins (Hackman et Oldman, 1980).
56
(Schreyogg et al. 2006 ; Rosenberg et al. 2000). De part le fait que les ressources des
tablissements soient directement lies lactivit quils dclarent, de nombreuses
recherches (Schreyogg et al. 2006 ; Silverman et Skinner, 2004; Rosenberg et al. 2000) ont
identifi lexistence de surcodage.
Dfini par Simborg (1981) comme un dcalage volontaire et systmatique dans les casemix
reports de lhpital, le surcodage permet daugmenter le montant des remboursements
espr par lhpital. Les motifs de ces dcalages proviennent soit de caprices mdicaux
soit de lincertitude dans certains diagnostics. Toutes nuances mineures de diagnostic ou
dimprcision dans le libell, peuvent avoir des effets financiers majeurs sur le
remboursement des DRG.
En consquence, il y a un maintien de lasymtrie dinformation dans le cadre de la thorie
de lagence (Fama et Jensen, 1976) entre lhpital, le mdecin et la compagnie dassurance
maladie ou lorganisation gouvernementale responsable des remboursements.
Le dpartement des soins amricains estime quen 1996, le mauvais codage des actes
mdicaux reprsente 14% des remboursements. Silverman et Skinner (2004) prcisent que le
surcodage des activits intervient dans 25% des hpitaux publics et 32% des hpitaux privs.
Ce dtournement du systme dinformation gnre un surcodage, une pratique de mauvais
codage et classification de donnes du patient pour recevoir de plus forts remboursements
(Lorence et Richards, 2002), gnrant un biais budgtaire, voire un slack budgtaire dans le
sens de montant allou une division au del de ce qui lui est ncessaire (Merchant, 1985).
Certaines variables influenant le surcodage sont mises en lumire. Tout dabord, les
caractristiques du march des soins montrent que lorsquil est fortement domin par des
structures but lucratif, le surcodage des actes survient plus frquemment que dans les
marchs marqus par des structures buts non lucratif (Silverman et Skinner, 2004). On
comprend aisment que le contexte de comptition entre les tablissements est la source de
ce dysfonctionnement.
Ensuite, la situation financire et la taille de lhpital ont galement un impact sur le
surcodage : le surcodage est fortement corrl par le partage de profit. Les hpitaux qui sont
en situation financire favorable pratiquent davantage le surcodage (Silverman et Skinner,
2004). Toutefois ce constat soulve une interrogation : le surcodage est-il une consquence
57
pointues aux administratifs chargs du codage des actes leur permettant danticiper les
opportunits du systme. Aussi, la cotation nest pas confie aux mdecins mais des
professionnels disposant dune expertise dans le jeu de la cotation, dune connaissance dans
la manipulation des codes.
Enfin, la complexit du systme de codage saccompagne dune ambigut des critres de
classification. Dans une tude comparative, Steinbush et al.
systmes amricain et australien peuvent tre plus aisment biaiss que le systme
hollandais. Trois critres distinguent les deux systmes.
Le premier critre concerne lexhaustivit du systme de codage. Les systmes de codage
amricain ou australien sont moins exhaustifs que le systme hollandais (559 codes pour les
USA, 665 pour lAustralie, 29 000 pour la Hollande). En consquence, plus le systme de
cotation est exhaustif, plus il est difficile de contourner le systme en assimilant des codes et
ainsi de mal coder.
Le second critre mis en lumire est temporel. Lorsque le codage intervient aprs la sortie du
patient, comme cest le cas aux Etats-Unis ou en Australie, il est plus ais de surcoder.
Lorsque le process de codification dbute ds la premire visite avec un spcialiste, comme
en Hollande, le suivi, et de ce fait le codage, du patient seffectue dans tous les services qui
ont particip aux traitements. Par consquent, le changement de code est plus difficile dans
ce dernier cas.
Le troisime critre observ est relatif la rcompense. Les spcialistes hollandais sont
responsables du codage effectu, leur salaire dpend de leur activit. Cest pourquoi, ils
seraient plus enclins pratiquer le surcodage quaux Etats-Unis et Australie. Dans ces deux
derniers pays, les mdecins, salaris de lhpital nauraient pas dincitation directe
personnelle au surcodage. Par consquent, il semblerait que le surcodage rvle un
comportement dadaptation depuis lintroduction des DRG. Pour obtenir davantage de
58
ressources, les acteurs tendent optimiser les dclarations de traitements via le systme
dinformation.
En consquence, les recherches indiquent que, depuis limplantation des DRG comme mode
de financement, des comportements de surcodage sont observs dans les hpitaux. Ces
recherches observent ce phnomne du point de vue organisationnel et financier mais
ntudient que trs peu les acteurs lorigine de ces comportements ainsi que ses processus.
CONCLUSION DE LA SECTION 2
Dans cette section, nous avons pu observer les volutions progressives du mode de
financement de lhpital : prix la journe, systme de dotation globale afin de limiter les
risques inflationnistes. Critiqu pour son manque de transparence, ce systme est remplac
par la tarification lactivit.
Lintroduction de la T2A, avec le PMSI, permet une allocation des ressources en fonction de
la production de lorganisation. Ainsi les hpitaux sont rembourss en fonction de leur
niveau dactivit, permettant, thoriquement, de procder des comparaisons entre les
tablissements. Cependant, ce systme comporte des limites. En premier lieu, les bases de la
tarification entre les secteurs privs et publics ne sont pas identiques. En second lieu, ce
systme de tarification introduit le secteur public dans un systme de quasi-march. De plus,
avant son entre en vigueur totale 100% en 2008, des risques de drives ont t souligns
(slection de patients, risque dinflation des soins). Ce sujet peu tudi en France, a fait
lobjet de nombreuses recherches dans les pays anglo-saxons. Lexistence de
dysfonctionnements ou de stratgies opportunistes dans le secteur de la sant ont t mises
en lumire suite lintroduction des DRG.
Par consquent, il parait pertinent de sintresser limpact de la T2A y compris ses
ventuels dysfonctionnements.
59
CONCLUSION DU CHAPITRE 1
Ce chapitre a permis de prsenter notre secteur dtude en exposant les modifications
majeures quil connat depuis ces dernires annes. Marqu par des changements
organisationnels et financiers, lhpital public franais semble saligner sur les modles
anglo-saxons et, de ce fait, est soumis de nouvelles contraintes : sintgrer dans un quasimarch de soins o le contrle seffectue par les prix tout en combinant une mission de
service public.
Nous avons observ que lhpital tait un acteur particulier dans la cit. En assurant une
mission de service public, il garantit un accs permanent aux soins de manire quitable, tout
en assurant des activits de recherches et denseignements.
Nous avons galement expos que des changements organisationnels taient en uvre,
pouvant, ainsi, faire voluer la distribution des rles et des pouvoirs des acteurs au sein
dune bureaucratie professionnelle.
Tout dabord, en attribuant la dfinition de la politique et de la stratgie au directeur de
lhpital, les cadres administratifs disposent de prrogatives supplmentaires dans le
management de lorganisation. De plus, le dcoupage de lhpital, en ple dactivits
disposant de dlgation de pouvoir, accentue, en faveur des administratifs, cette nouvelle
rpartition des pouvoirs. En couplant un mdecin, le praticien responsable de ple et un
cadre administratif la direction de ces units, lre professionnelle laisse la place lre
de la gestion et du management.
Cette nouvelle rorganisation est appuye par un nouveau mode de financement, la
tarification lactivit. Associer lactivit produite par lhpital et plus particulirement les
ples, aux ressources qui leur seront reverses conduit introduire un lien entre la
performance chiffre mesure par lactivit et les ressources alloues. Chaque ple est
financ en fonction de lactivit quil a produite.
Ceci pourrait tre les prmisses de la cration dunits indpendantes au sein de
linstitution hospitalire voire terme lmergence de centres de profits.
Par consquent, comme le souligne Naro (2010), lintroduction de la T2A semble introduire
un mode de contrle par les rsultats bas sur la mesure comptable et financire de lactivit.
Cest pourquoi, il parait pertinent, dans la littrature du contrle de gestion, dorienter ce
60
travail doctoral vers les modes de contrles existants et, plus particulirement, sur le contrle
par les rsultats. Nous envisagerons ainsi, dans le second chapitre, les concepts de contrle et
de dpendance la mesure comptable de la performance.
61
CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA PRESSION
FINANCIERE
62
PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL
CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE
PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.
CHAPITRE 3.
LETUDE
CHAPITRE 4.
L ETUDE
EXPLORATOIRE
CONFIRMATOIRE
63
64
65
66
En outre, le contrle dans une organisation professionnelle ne peut exister sans objectifs. Le
contrle de gestion, ne peut se comprendre que dans une entreprise finalise, une
entreprise qui a des buts et dans laquelle un processus de fixation dobjectifs (on parle
parfois de contractualisation dans le secteur public) a t mis en place au niveau des
individus (Pesqueux, 2000, p.5).
Pertinence
Ressources
Efficacit
Efficience
Rsultats
Enfin, le contrle peut tre reprsent (Figure 12) en fonction de sa source, de son objet, des
ractions au contrle, du moment du contrle, de son processus et de ses moyens (Chiapello,
1996).
On peut ainsi se rendre compte quil nexiste pas quun seul mode de contrle dans une
organisation. Plusieurs modes de contrles peuvent coexister.
67
Qui contrle ?
Lorganisation :
- machine
- administration
- structure
Une personne
Un groupe de personnes
Soi-mme
Cyberntique, homostatiques :
- contrle routinier
- contrle par les experts
- contrle par les essais et
erreurs
Non cyberntiques :
- contrle intuitif
- modle politique
- modle de la poubelle
68
69
70
Imparfaite
Bonne
Mauvaise
Contrle clanique
Possibilit de
mesurer les rsultats
71
DU
CONTROLE
PAR
LES
RESULTATS
FINANCIERS A LHOPITAL
Soumise des contraintes de rationalisation de dpenses et de financements, les
organisations publiques dveloppent des indicateurs quantitatifs de pilotage de
lorganisation. La logique conomique sintroduit dans une organisation marque par un
contrle clanique.
Aussi, nous exposerons dans une premire partie les outils pouvant tre utiliss dans le
contrle puis nous verrons que la T2A conduit lhpital un contrle par les rsultats
financiers.
2.1. Vers le contrle par les rsultats comme outil de contrle des
comportements
Nous avons clair les diffrents modes de contrles rencontrs lhpital. Toutefois, ces
modes de contrles ne prcisent pas la manire dont il est exerc. Aussi, Merchant (1982)
propose une typologie (Tableau 5) des outils de contrle en fonction de lobjet du contrle.
Objet du contrle
Actions
Contrle du comportement
- physique : serrures, surveillants
- administratif : sparation de
fonctions
Rsultats
Responsabilit des rsultats
- standards
- budgets
- management par objectifs
Responsabilit de laction
- rgles de travail
- procdures
- codes de conduites
Rvision Preaction
- supervision directe
- limites valides
- rvision du budget
72
Personnel
Niveau de comptence
- slection
- formation
- attributions
Le contrle peut se concentrer soit sur des actions prcises soit sur le personnel soit sur les
rsultats.
Le contrle sur des actions spcifiques tente de vrifier que les individus sont performants
ou non dans les actions quils savent favorables (ou non) pour lorganisation.
les actions indsirables qui peuvent tre contres par la sanction ou par la force.
Ainsi, il est difficile pour un individu de dpasser les limites fixes ;
les actions dont lacteur a la responsabilit : ce mode de contrle fonctionne par feedback. Il prsuppose que les comportements acceptables ont t dlimits par des
procdures ou code de bonne conduite, le suivi des comportements des employs et
la mise en place dun systme de sanctions- rcompenses si lemploy a dvi des
rgles prtablies. Ce systme nest efficace que si lemploy sait ce quon attend de
lui ;
Preaction review que lon peut traduire comme un contrle continu: cela consiste
contrler les tches des autres salaris avant que lactivit ne soit totalement
termine. Ces actions permettent une raction plus ajuste en fonction des erreurs
sans atteindre la fin de lactivit.
Le dernier mode de contrle propos par Merchant (1982) est celui des rsultats.
Par dfinition, le rsultat correspond ce qui est attendu, il rsulte dune ralisation concrte.
Il ne se limite pas laspect comptable. Merchant (1982) adopte une vision large du rsultat
que ce soit lefficacit de laction, son efficience ou encore la qualit.
Cela prsuppose une dfinition de ce qui est attendu, puis une mesure de la performance et
enfin un systme de sanction ou rcompense en cas datteinte, ou non, du rsultat.
73
Ce systme ne peut rellement fonctionner que si les attentes sont claires dune part et
dautre part, si les individus se sentent reconnus dans leur travail grce un systme de
rcompense juste.
Ce dernier mode de contrle est bti sur trois hypothses (Chatelain- Sponem, 2010) :
-
Enfin, le contrle par les rsultats rejoint la vision cyberntique du contrle en quatre tapes
(Anthony, 1981).
En premier lieu un standard de performance doit tre dfini.
Par la suite un moyen de dtection doit identifier ce qui se passe au sein de lorganisation et
permettre de relayer linformation au contrle de gestion, puis une comparaison entre le
standard et linformation est effectue.
Si un cart est constat, des actions correctives sont prises et transfres lunit.
Le contrle par les rsultats est, par consquent, un contrle a postriori permettant le
pilotage de lorganisation.
Lexemple le plus souvent cit est celui du thermostat contrlant la temprature dune
chambre.
Anthony (1981) explique que le thermostat a dj une temprature dfinie, souhaite, fixe
pour la chambre. Il va en fonction des informations quil reoit, qui sont ici, la temprature
relle de la pice, ajuster la temprature de la chambre en allumant ou dclenchant le
chauffage.
La gestion par rsultat va alors mettre en vidence les diffrences entre les objectifs fixs et
le niveau dactivit afin de mettre en uvre des mesures correctives.
74
RESSOURCES
(Humaines
Financires
Matrielles)
PRODUITS
Processus de
transformation
MESURE
SERVICES
Comparaison norme/rsultat
Par ailleurs, si le contrle par les rsultats implique des hypothses sous-jacentes, on ne peut
occulter le fait quune mesure comptable et financire na dimpact et de pouvoir que si elle
prsente quatre caractristiques (Vancil, 1979) :
-
la mesure ne doit pas tre remise en cause en tant que mesure car elle permet de
suivre le flux montaire ;
elle doit permettre des comparaisons et, de ce fait, elle doit pouvoir agrger
lensemble des informations comptables et financires de lactivit ;
elle doit tre prsente dans toutes les organisations afin de proposer une mesure de la
performance et devenir un outil de management ;
elle doit tre adapte lorganisation et la nature des activits qui y sont
dveloppes.
En conclusion nous pouvons retrouver certains des traits du contrle par les rsultats au sein
de linstitution hospitalire publique :
-
un systme de sanction et rcompense est mis en place dans les ples puisquils
sont financs en fonction du montant de lactivit quils dclarent raliser. En
75
Ainsi, les hypothses permettant lexercice dun contrle par les rsultats lhpital
sont valides.
2.2. Lhpital vers une logique de contrle par les rsultats financiers de la
tche mdicale
Sinspirant des rformes anglo-saxonnes menes ds les annes 1980 au sein des
administrations publiques, la France introduit la LOLF afin de mettre en place une culture de
la performance. Elle sinscrit ainsi, comme la Nouvelle Zlande, les Etats-Unis, la Grande
Bretagne, lAustralie et pays scandinaves, dans un courant de rformes nomm New
Public Management (NPM) .
Les administrations publiques doivent runir deux logiques complmentaires : des mthodes
dorganisation du systme priv et lorientation vers plus defficience et defficacit (Hood,
1991, 1995).
Hood (1991, 1995) met en lumire les diverses composantes de la nouvelle gouvernance
publique:
-
Cest pourquoi, le NPM prconise de concentrer le pilotage des politiques sur les outputs
(rsultats) ou les produits, en optimisant la productivit des processus administratifs.
76
CONCLUSION DE LA SECTION 1
Dans cette section nous avons expos les diffrents modes de contrles qui pouvaient
coexister au sein de lorganisation. Nous avons galement constat que la littrature dcrit
lorganisation hospitalire comme une organisation professionnelle o le contrle par les
pairs est prdominant. En outre, dans une logique de New Public Management, les
organisations publiques mettent davantage laccent sur des donnes comptables afin de
piloter leur organisation.
Par ailleurs, nous avons dmontr que toutes les conditions taient runies pour
lexercice dun contrle par les rsultats.
10
Rapport de lOCDE Moderniser ltat, la route suivre , ditions OCDE, 2005, Paris ; 265p.
77
Nous souhaitons apporter ici une prcision. Si Naro (2010) parle bien de contrle par les
rsultats, il nen demeure pas moins quun rsultat peut tre de diffrentes natures.
Or la T2A, en mesurant lactivit par le PMSI, introduit bien un volet financier dans la
mesure de la performance.
En consquence, nous pensons quil sagit dun contrle par les rsultats financiers.
Une littrature riche en contrle de gestion sest intresse aux effets du contrle des
rsultats. Regroups sous le label de Reliance on Accounting Performance Measures
(RAPM) , les travaux de ce courant de recherche se sont rvls trs dynamiques entre les
annes 1972 et 2000. A partir de 2000, de nombreuses critiques ont merg.
En nous intressant aux impacts de lintroduction de la T2A, il nous parait pertinent de
mobiliser le concept de Reliance on Accounting Performance Measures (RAPM).
78
Cette section expose tout dabord, le concept du RAPM, son oprationnalisation et les
critiques mises par la littrature. La seconde partie sera consacre aux effets du RAPM sur
les attitudes et les comportements au travail.
79
tendance se concentrer uniquement sur les problmes et les rsultats de leur unit sans tenir
compte des autres dpartements.
Aussi, un sentiment de pression budgtaire peut apparatre. Ce dernier est li trois
facteurs :
-
la difficult ressentie de justifier les raisons des carts entre les ralisations
budgtaires et les objectifs lorsque ces derniers ne sont pas atteints. Cette difficult
est fortement ressentie, les budgets tant perus comme des documents figs voire
rigides.
Des indices convergents sont trouvs dans louvrage The Game of Budget Control
dHofstede (1968). Son tude exploratoire, base la fois sur des entretiens semi-directifs et
sur ltude de documents auprs de 6 usines manufacturires, confirme que le style de
direction peut gnrer des pressions. Lexamen des diffrents aspects de la communication
budgtaire entre suprieur et subordonn sur la pression lui permet didentifier trois
caractres dans le style de direction :
-
Il dcouvre que les managers des dpartements qui associent le budget un jeu, voient la
satisfaction et la motivation atteindre les objectifs budgtaires augmenter et ce, malgr
laccroissement de la pression.
Il souligne le fait que la pression peut avoir des effets bnfiques mais aussi
ngatifs (anxit, stress, sentiment dchec, conflits interpersonnels, absentisme). Il suggre
ainsi que les qualits de leadership du manager dans lapprhension des budgets ont un
impact positif sur les comportements.
Ltude dHofstede (1968) suggre galement que lorsque laccent est mis sur le budget
( Budget emphasis ) cela accroit simultanment la motivation atteindre les objectifs
budgtaires mais aussi la pression.
Certaines recherches, peu exploites, examinent la relation entre pression budgtaire et style
de leadership (DeCoster et Fertakis, 1968). En se basant sur les tudes de White et Lippitt
80
(1960) ils vont tester les liens entre la pression budgtaire ressentie et la manire dutiliser le
budget dans deux cas, dune part, une structure rigide avec absence de participation et
dautre part, un cadre o la participation est possible. Ils constatent que la pression
budgtaire est corrle un mode de leadership utilisant le budget de faon rigide.
La recherche de Besson et al. (2004) apporte des claircissements sur le concept de RAPM.
Cet article indique que:
-
lorsque les objectifs budgtaires sont difficiles atteindre, la pression budgtaire est
fortement perue ;
la pression budgtaire cre du slack et oriente les dcisions vers le court terme ;
Ainsi si une partie des travaux peroivent le RAPM comme une pression budgtaire,
dautres chercheurs vont orienter leurs recherches vers un style de leadership.
81
Il distingue le style :
-
Profit Conscious Style (PC) : utilisation plus flexible des donnes comptables
comme objectifs, les critres de performance sont tourns vers le long terme o un
aspect important est la minimisation des cots long terme (p. 160) ;
Ces styles ne sont pas figs. Ils peuvent varier sur trois dimensions en fonction des critres
utiliss pour lvaluation de la performance, des possibilits donnes de justifier les
82
variations entre les rsultats et les standards, et de la vision court ou long terme de la
performance.
Dans cette tude, Hopwood (1972) remplace les concepts de pression budgtaire utilis
par Argyris, (1952) et De Coster et Fertakis (1968) par le style de management
(Hartmann, 2000).
Ainsi, bien que ne faisant pas rfrence au construit de pression budgtaire dArgyris (1952)
ou De Coster et Fertakis (1968), il semble quil puisse sintgrer dans le style contrainte
budgtaire o laccent est mis sur latteinte des objectifs budgtaires.
Hopwood (1972) part de lhypothse que chaque style de direction va avoir un impact
diffrent sur les tensions au travail. Selon lui, les dysfonctionnements de comportements,
attitudes au travail, manipulations de donnes, sont plus importants dans le cadre de
lutilisation dun style de direction centr sur les budgets, que dans le cadre dun
management utilisant la conscience des cots.
Son postulat est donc que laccent mis sur le budget peut crer des tensions au travail, des
conflits de rle (Kahn et al. 1964) des conflits peuvent survenir entre le manager du centre
de cots et son subordonn sur les dimensions et valeurs sur lesquelles le travail est dcrit et
valu (p 161).
En effet, il prcise lexistence de problmes inhrents la mesure comptable de la
performance. Toutes les informations comptables utiles ne sont pas inclues dans les
standards ; la fonction de cots dans lorganisation nest pas reprsente dans toute sa
complexit ; les rsultats comptables excluent le processus qui a permis de les atteindre ; les
reports comptables se centrent sur le court terme tandis que la performance managriale doit
tre oriente sur le long terme.
le style de direction centr sur le respect strict du budget cre davantage de tensions
au travail que les deux autres styles (BC : 2,55 ; PC : 2,11 ; p<0,01) ;
les individus ont tendance dgrader les relations avec leur suprieur en ayant peu
confiance en eux, contrairement ceux valus sous un profit conscious (BC :
3,26 ; PC : 4,24 ; p<0,01) ;
83
ils ont des relations de faible qualit avec leur pairs (par exemple, respect pour les
pairs en BC : 3,73 ; PC : 4,10 p<0,05) : ils ont tendance blmer les tiers si les
rsultats sont peu performants, ils se concentrent sur leur unit et se sentent peu
concerns par les rsultats des autres dpartements ;
Il conclut donc que le style profit conscious semble tre plus favorable que le style
Budget constrained car il permet datteindre une plus grande efficacit (p. 176).
Toutefois, ces styles dpendent la fois de ltendue et de la manire dont est utilise
linformation budgtaire (Briers et Hirst, 1990). De plus, Hopwood avance que le style de
direction a un impact sur la performance mais il ne teste pas dans ces tudes, la relation entre
le style de management et la performance. Il fournit, nanmoins, des preuves sur le fait que
les tensions de rle peuvent influencer sur le long terme la performance Briers et Hirst
(1990).
Par ailleurs, Hopwood (1973) suggre lexistence dun effet de contagion dans le cas dune
valuation budget constraint . Il indique quun manager, qui value la performance par
des critres budgtaires court terme, risque dtre valu lui-mme selon ce mode. Cet
effet de contagion nest pas identifi dans les cas de profit conscious ou non
accounting .
84
Afin de justifier ses rsultats, il met en avant diffrents arguments. Il avance, en premier lieu,
que la diffrence de terrain dtude (centre de cots pour Hopwood, centre de profit chez
Otley) peut expliquer ces rsultats contradictoires. Puis, il introduit la notion de
contingence : il prcise lintrt de dvelopper une approche contingente non seulement lies
lincertitude de la tche raliser mais galement fonde sur les types dorganisation et les
caractres de lenvironnement (p. 146).
comptable pour Hirst, 1981). Ces termes sont utiliss indpendamment dans les travaux
mens (Hartmann, 2000)
Argyris (1952)
managriale de sexprimer. Il est donc un outil, neutre, en soi, qui en fonction de son
utilisation peut savrer un moyen dexpression du style de management.
Hopwood (1972) tente dlargir la vision budgtaire en intgrant des donnes comptables et
des donnes non comptables. Il spare le systme budgtaire et la manire de lutiliser.
Ainsi, il parle de styles dvaluation qui utilisent diffremment les donnes comptables (axs
sur les donnes budgtaires court terme ou largis des donnes qualitatives sur le long
terme). Il dfinit alors le style dvaluation comme tant ltendue et la manire dont le
budget peut tre utilis afin de dterminer la performance.
Otley (1978) dcrit le style dvaluation comme la manire travers laquelle chaque
manager dunit peroit le budget comme outil utilis dans lvaluation de sa performance,
en relation avec dautres informations pertinentes (p.127).
Le sigle RAPM intervient dans les travaux de Hirst (1981) comme tant le degr de
dpendance la mesure comptable de la performance. Il prcise que ce nest quune
variable perceptuelle dont linterprtation peut varier en fonction de la position dans laquelle
on se situe : manager ou subordonn. Ce qui peut expliquer les dsaccords trouvs par
Hopwood (1973) concernant les styles de direction entre suprieur et subordonns.
Govindarajan (1988) nonce que le style dvaluation est une variable continue dont les
valeurs dpendent de limportance que latteinte des objectifs budgtaires reoit durant le
processus dvaluation de la performance dun manager. . A une extrmit du spectre, il y a
des situations dans lesquelles les informations budgtaires jouent un rle relativement peu
important dans lvaluation gnrale de la performance du manager. A lautre extrmit, il y
a des situations dans lesquelles lvaluation repose sur son aptitude atteindre rgulirement
les objectifs budgtaires, les managers recevant une valuation dfavorable si des variations
sont constates.
86
Harrison (1993) tente de prciser le concept en dfinissant le RAPM comme laccent mis
par les suprieurs sur les critres de performance quantitatifs comptables et financiers et qui
sont prdfinis en tant quobjectifs budgtaires.
Par consquent, le concept de RAPM aurait volu entre les premiers travaux et la dfinition
propose par Harrison (1993) et la varit des instruments utiliss pour le RAPM entrave la
dfinition du concept de RAPM (Hartmann , 2000).
Plusieurs remarques peuvent tre effectues sur ce concept.
Tout dabord le non-accounting style dfini par Hopwood (1972) comme celui pouvant
inclure des critres dvaluation de performance non comptables et non financiers,
semblerait sexclure, pour partie, de la dfinition propose par Harrison (1993).
Sur ce point, Hartmann (2000) prcise que le RAPM est prsent comme un instrument de
contrle qui ne prend pas en compte des critres dvaluation tels que des objectifs non
financiers, qualitatifs.
Or, une partie des travaux prcdemment mens a utilis le concept de styles dvaluation. Il
y a donc, entre la dfinition du concept et ses critres, un manque dhomognit.
De plus, les travaux dArgyris prsentent les styles dvaluation comme des antcdents
la pression budgtaire, alors qu Hopwood oprationnalise lensemble (Briers et Hirst,
1990).
En consquence, la pression et les styles de directions ne peuvent tre utiliss de manire
interchangeable dans les tudes, dautant que DeCoster et Fertakis (1968), montre
lexistence dune corrlation entre pression et style de direction.
Dans le mme ordre dides, le concept en lui-mme semble regrouper diverses souscatgories. La traduction littrale de RAPM signifie le degr de dpendance fond sur la
mesure comptable de la performance. Un degr de dpendance naurait pas, a priori, le
mme degr dintensit que le concept de budget emphasis (Brownell et Dunk, 1991)
correspondant un accent mis sur le budget. Ce dernier prsuppose lexistence dun style de
management dj orient vers le budget et exclut le style non accounting identifi par
Hopwood (1972) et Otley (1978). La traduction de pression budgtaire (Naro, 1998)
peut sous entendre, au sens littral, une contrainte, une influence exerce sur les managers.
Elle reprend strictement la dfinition propose par Argyris. La pression budgtaire, entendue
dans ce sens se rapprocherait du concept de budget emphasis .
87
dobjectifs budgtaire prdfinis. Aussi, Hartmann (2000) suggre que la manire dont est
dfinie le RAPM ainsi que le terme reliance demeurent flous. Cest pourquoi, un
concept ambigu ne peut quengendrer des rsultats contradictoires (Chenhall, 2003).
Dans les revues de littrature sur le RAPM, des faiblesses conceptuelles ont t identifies
(Hartmann, 2000 ; Briers et Hirst, 1990). Les difficults reproduire les tudes (Ross, 1995 ;
Dunk, 1988 ; Hirst, 1987, 1983) indiquent des problmes thoriques mais galement de
mesures (Hartmann, 2000).
Hormis quelques tudes qui ont bties leurs travaux sur les cadres conceptuels de la thorie
de lagent (Dunk, 1993) et la thorie de lquilibre (Brownell, 1982), deux cadres
conceptuels ont t majoritairement mobiliss dans ces travaux : la thorie des rles et la
thorie de la contingence (Brownell 1985 ; Govindarajan, 1984 ; Merchant, 1984, 1981).
88
Les tensions au travail oprationnalises dans les tudes du RAPM reposent sur la thorie
des rles. Issues des travaux de Khan et al. (1964), ces tensions sont constitues de deux
concepts majeurs : le conflit de rle et lambigit de rle.
Le conflit de rle rsulte de lapparition simultane de deux ou plusieurs demandes
incompatibles telles que ladaptation lune, rend plus difficile ladaptation aux autres.
(Kahn et al. 1964). Cela correspond deux requtes qui proviennent simultanment chez un
individu.
Lambigit de rle est le degr dinformation manquante pour occuper une position dans
lorganisation (Kahn et al. 1964). Comme lindique Loubs (1997), elle est lie un cart
entre linformation disponible et linformation ncessaire une personne pour remplir son
rle.
Ces deux concepts ont t mobiliss puisque lobjectif des recherches menes sur le RAPM
est de montrer que les pressions budgtaires peuvent crer des tensions au travail. Toutefois,
cette thorie semble avoir limite les possibilits dtudes sur le RAPM (Hartmann, 2000).
Afin dlucider les rsultats contradictoires des tudes dHopwood (1972) et dOtley (1978),
la thorie de la contingence (Bruns et Waterhouse, 1975 ; Laurence et Lorsch, 1967 ;
Thomson, 1967 ; Woodward, 1965) a t retenue.
Si Briers et Hirst (1990) indiquent que les bases thoriques sont peu dveloppes dans les
tudes sur le RAPM, Otley (1980) prcise que lapproche contingente est invoque
davantage pour dissimuler des ambigits embarrassantes pouvant apparaitre dans les
approches universelles. Nanmoins, comme le souligne Chapmann (1997), ces travaux ont
peu contribu la thorie de la contingence ou nont pas permis dtendre la thorie de la
contingence au contrle de gestion (Schoonhoven, 1981).
En consquence, on peut constater que les travaux mens nont pas, dune part, utilis la
mme dfinition du RAPM, dfinition parfois contraste et dautre part les cadres thoriques
ont parfois t peu mobiliss.
En plus de ces faiblesses conceptuelles, les recherches sur le RAPM prsentent galement
des limites mthodologiques.
89
90
Litem 6 atteinte des objectifs budgtaires est associe un style de direction rigide,
court- termiste, qualifi de budget constrained .
Litem 2 concern par les cots indique un style de direction plus souple, orient sur le
long terme Profit conscious .
Les autres items sont associs des facteurs pouvant influencer lvaluation du manager.
La dmarche de rponse seffectue en deux temps. Dans un premier temps, les rpondants
doivent rpondre chaque item, puis dans un second temps, il leur ait demand de
slectionner les 3 facteurs qui sont les plus importants pour eux, par ordre dcroissant.
Ainsi, quatre cas peuvent se prsenter. Si litem 6 atteindre le budget apparat seul, c'est-dire sans litem 2 concern par les cots , dans cette slection, Hopwood qualifie le
style dvaluation de style rigide.
Dans lhypothse o litem 2 concern par les cots est class parmi les trois facteurs,
sans que litem 6 atteindre le budget figure dans ce mme classement, le style de
direction est un style Profit Conscious .
Si aucun de ces deux items ne figurent dans le classement, il parle de style Non
Accounting .
Lorsque les items 2 et 6 apparaissent dans le classement, Hopwood propose didentifier ce
style de direction comme un style Budget-Profit .
91
Otley et Fakiolas (2000) proposent une reprsentation schmatique des styles dvaluations
issus de ce mode de classement (Tableau 7).
1
2
3
4
5
6
7
8
BP
BP
BC
BC
BC
BC
BC
2
PB
BP
BC
BC
BC
BC
BC
3
PB
PB
4
PC
PC
PC
BC
BC
BC
BC
BC
NA
NA
NA
NA
5
PC
PC
PC
NA
NA
NA
NA
6
PC
PC
PC
NA
NA
NA
NA
7
PC
PC
PC
NA
NA
NA
8
PC
PC
PC
NA
NA
NA
NA
NA
Un certain nombre de critiques sur les catgories proposes par Hopwood (1972,1973) sont
mises.
Kahn (1972), tout dabord, voque le fait quil est difficile de stigmatiser ainsi la ralit. Il
souligne que les styles de direction correspondant aux orientations court- terme (le Budget
Constrained ) ; long terme ( Profit Conscious ) pourraient tre envisags et propose
dassocier les styles de direction ces approches temporelles. De plus, il considre que le
style Non-Accounting est mal explor.
Otley et Fakiolas (2000) prcisent que la procdure de classement a t intgre pour
anticiper les problmes rencontrs par les suprieurs par Hopwood dans linterprtation des
rsultats. Pour ces auteurs, les reports des rsultats dHopwood ne sont pas totalement
explicites sur ce point. En effet, les analyses bases sur limportance des scores a chou et
na pas permis didentifier des diffrences entre ces deux groupes un niveau
statistiquement significatif pour tablir les hypothses prcdentes. Ces mmes auteurs
soulignent galement que cette mthode est contingente la structure organisationnelle
tudie.
Linstrument dOtley (1978) 7 items utilise une mthode similaire celle dHopwood et
semble mesurer le mme concept (Tableau 8). Il apporte une nuance la procdure de
catgorisation dHopwood (1972) : pour la catgorie Budget Profit il la divise en deux en
fonction du classement obtenu entre litem concernant le budget (item 5) et litem
92
concernant lefficacit (item 1). Cet instrument prsente une bonne cohrence interne
puisque lalpha de Cronbach est de 0,7.
Brownell (1982) utilise lchelle dHopwood ainsi que sa mthode de classement. Toutefois,
il fusionne les Budget Constrained et Budget Pressure en une catgorie fort accent sur le
budget et le PC et le NA en une seconde catgorie Faible accent sur le budget au motif
que les rpondants de son tude dans ces deux catgories sont trs proches.
Par ailleurs, Brownell (1982) nenvisage pas le style accent sur le budget de la mme
manire quHopwood. Il le peroit davantage comme un accent du style dvaluation portant
sur latteinte des objectifs budgtaires. Enfin, dans son tude, il na report aucun rsultat
concernant la validit et la fiabilit de son instrument de mesure (Noeverman et al. 2005).
Dautres tudes vont reprendre les items de linstrument de mesure dHopwood en utilisant
un score de Likert (Dunk, 1989,1990 ; Brownell et Dunk, 1991 ; Dunk 1993). Lutilisation
de la mthode des scores de Likert provient dune observation effectue par Brownell (1982)
relative aux difficults que certains rpondants ont classer les items. Cest pourquoi pour
pallier cette difficult, il dcide dutiliser une mthode de scores. Elles modifient
lutilisation de lchelle du RAPM et ainsi, du concept mesur (Otley et Fakiolas, 2000).
Les travaux de Hirst (1983) et Hirst et Yetton (1984) dveloppent leur propre instrument de
mesure car, selon eux, linstrument dHopwood nest valable que dans un environnement de
production de biens (Tableau 9). Lobjectif de cette chelle est de mesurer limportance
accorde aux donnes chiffres pour lvaluation de la performance sans mentionner de
93
manire explicite les budgets. Cet instrument se diffrencie de ceux dHopwood (1972) et de
Brownell (1982) car il se centre sur les donnes quantitatives quelque soit leur nature.
Son chelle prsente une bonne cohrence interne (alpha de Cronbach de 0,76).
Tableau 9 : Instrument de mesure de Hirst (1983)
1. Dans ltude de ma performance, mon suprieur direct croit que les rsultats, qui sont une
part importante de mon travail, peuvent tre identifis par des donnes comptables (cots,
objectifs de production, objectifs de ventes).
2. Mes perspectives de rmunrations sont fortement lies la comparaison entre la
performance que jai ralise (exprime quantitativement) et celle qui tait attendue
(exprime quantitativement).
3. Mes perspectives dvolution sont fortement lies la comparaison entre la performance
que jai ralis (exprime quantitativement) et celle qui tait attendue (exprime
quantitativement).
4. Mon niveau dentente avec mon suprieur est fortement lie la comparaison entre la
performance que jai ralise (exprime quantitativement) et celle qui tait attendue
(exprime quantitativement).
5. Mon suprieur direct croit que les critres quantitatifs utiliss pour valuer ma
performance sont fixs un niveau raisonnable (niveau de dpenses, de production,
dobjectifs de ventes qui ne sont ni trop haut ni trop bas).
94
a. Le suprieur nutilise que des critres subjectifs pour valuer la performance ou dcider de
primes.
b. Le suprieur utilise exclusivement latteinte des objectifs financiers dans lvaluation de la
performance.
c. les primes sont dcides en partie de manire subjective et en partie sur la base dune
formule ; un pourcentage est attribu chaque facteur.
Brownell et Hirst (1986) reprennent lchelle dHopwood (1972) mais introduisent court
terme dans litem 6 et long terme dans litem 2 et ajoutent deux items, litem 1 Quel
est mon niveau de coopration avec les salaris de mme niveau de mon entreprise et
litem 10 Quel est mon niveau de coopration avec les tiers (Tableau 11). Dans leurs
travaux, ils dcident de ne pas retenir les trois items venant en premier dans les rponses
mais les quatre premiers sans de justifications claires. Malgr cela, ils arrivent au mme
classement dichotomique propos par Brownell (1982). Pour cet instrument, lalpha de
Cronbach de 0,77 indique une bonne cohrence interne.
1. Quel est mon niveau de coopration avec les salaris de mme niveau de mon entreprise
(mes pairs).
2. Mon inquitude sur les cots et les ventes long terme.
3. Quel est mon niveau dentente avec mon suprieur direct.
4. Leffort que je mets dans mon travail.
5. Mon inquitude concernant la qualit.
6. Ma capacit atteindre les objectifs budgtaires court terme.
7. Mon attitude envers le travail.
8. Mon attitude envers mon entreprise.
9. Ma capacit grer mes hommes (subordonns).
10. Quel est mon niveau de coopration avec les tiers (Fournisseurs, clients).
95
Par consquent, au vu des modifications apportes tant au niveau du libell des items que de
la manire de catgoriser les rsultats, on ne peut exclure lexistence de changements dans la
manire dont est apprhend le style dvaluation (Otley et Fakiolas, 2000).
En outre, les tudes prcdentes ne se sont pas penches sur le fait de savoir si le RAPM est
unidimensionnel ou multidimensionnel, ou sur lexistence de corrlations trs fortes entre
les items de lchelle de mesure (Otley et Fakiolas, 2000).
Vagneur et Peiperl (2000) rejoignent les commentaires dOtley et Fakiolas (2000)
concernant les instruments utiliss tant dans leur formulation que dans leur mthode de
calcul de la variable RAPM. Ils procdent une classification des mthodes de calcul du
style dvaluation utilis dans les travaux prcdents et trouvent que ces instruments de
mesure sont corrls entre eux de manire significative.
Ils constatent galement que plus les items des chelles ont t modifis, plus ces chelles se
sont loignes du construit initial dHopwood (1972). Par consquent le mme construit na
pas t mesur et la mesure du style dvaluation doit tre reconsidre.
Enfin Noeverman et al. (2005) indiquent que les premires tudes sur le style dvaluation
ont t de le conceptualiser comme un ensemble de comportements et dattitudes.
Lobjectif du RAPM est didentifier ltendue de lutilisation de linformation comptable et
la manire dont cette information est utilise. Or, les recherches se sont davantage
concentres sur lutilisation par le manager des donnes comptables pour valuer la
performance. Donc, il semble y avoir un cart entre ce qui est mesur et ce qui est recherch.
1.2.2. Les analyses menes dans les travaux du RAPM sont critiquables
Outre les limites conceptuelles et doprationnalisation, les chercheurs ont galement
dnombrs un nombre important de limites mthodologiques analysant le RAPM.
En premier lieu, les proccupations statistiques ont pris le pas sur les dveloppements
conceptuels et thoriques.
Les recherches initiales ont pour fondement thoriques la thorie de rles. Toutefois, les
tudes (Brownell et Hirst,
Brownell, 1982 ) se sont davantage concentres sur les aspects mathmatiques et ont nglig
les aspects thoriques. Elles nont pas tenu compte des dveloppements critiques mis par la
littrature et ont peu dvelopp les fondements des hypothses de recherche. Un cart entre
les hypothses thoriques et les tests mens apparat (Hartmann, 2000), car certaines
96
relations entre, par exemple, les tensions au travail et la performance demeurent ambigs
(Tosi et al. 1994 ; Schuler, 1980).
En second lieu, Briers et Hirst (1989) soulignent que les travaux se sont penchs sur des
variables qui senchevtrent. Par exemple, les recherches se centrent sur des variables de
performance au travail alors que la performance budgtaire est une partie de la performance
au travail rendant la contribution de ces travaux limite (Brownell et Hirst, 1987 ; Hirst,
1986 ; Kenis, 1979; Brownell, 1972). La performance peut tre apprhende non pas comme
une variable dpendante mais comme une variable indpendante et antcdent au RAPM
(Langfield- Smith, 1997 ; Merchant, 1985).
En troisime lieu, les tudes sur le RAPM ont donn des rsultats diffrents puisque ces
tudes sont, en elles mmes, diverses dans leurs niveaux danalyses et dans la nature des
variables tudies (Hartmann, 2000). Largument invoqu pour pallier ces diffrences est la
nature et la taille de lchantillon (Kren et Liao, 1988 ; Hirst, 1983).
Une quatrime limite est celle lie la taille des chantillons utiliss pour les tudes ainsi
que son mode de constitution (Lindsay, 1995) rendant difficile les rplications et la
gnralisation des rsultats. Ainsi, la difficult rpliquer les tudes est galement
problmatique pour le concept (Hartmann, 2000).
Une tentative de rplication des rsultats a t mene par Otley et Pollanen (2000) sur les
tudes suivantes: celles de Brownell (1982),
97
98
fonction des expriences du sujet qui dtermine son comportement, cest dire des
phnomnes observables, face un objet.
Si limpact des attitudes sur les comportements, qui se dfinit comme un changement
observable et durable provoqu chez lindividu (Skinner, 1938), na pas t tudi dans la
littrature du RAPM, il nen demeure pas moins que certains effets ont t rvls.
99
le conflit de rle personnel peut se produire lorsque les attentes dun ou plusieurs
membres dun systme ou sous systme sont contraires ou incompatibles avec les
attentes de la personne focale sur son rle.
Les tensions de rles, et plus prcisment, les conflits de rle et lambigit de rle, ont t
utiliss dans les travaux consacrs aux RAPM.
La littrature est constitue de rsultats contradictoires concernant la pression budgtaire et
les tensions de rles (Hopwood, 1972 ; Otley 1978 ; Hirst 1983 ; Hirst et Yetton, 1984).
Ltude mene par Hopwood (1972), dans un centre de cots, indique que lorsque le style de
direction est orient vers latteinte des objectifs budgtaires cela accroit les tensions de rles.
Otley (1978) tente de rpliquer cette tude dans un centre de profit. Ses rsultats sont
contradictoires ceux dHopwood (1972) puisque quil ne trouve pas de relation
significative entre le style de direction et les tensions de rles.
Les premires tudes sur ce sujet testent les relations entre style de direction ou accent
sur le budget et tensions de rles sans variable de contrle.
Hirst et Yetton (1984) dans leur tude auprs de 111 managers testent le lien direct entre
RAPM et lambigit de rle. Leurs rsultats sont significatifs et vont dans le mme sens
quHopwood (1972) : le RAPM rduit lambigit de rle chez les managers. En
introduisant, en revanche, une variable modratrice qui est la nature du travail (production de
biens ou de service), ils trouvent que lambigit de rle est plus sensible au RAPM dans le
cas de production de bien que dans le cas de service.
Dans la mme ligne, dautres travaux vont intgrer dans leur modle dautres variables afin
de tenter dapporter une contribution au dbat. Nous les prsentons ci-dessous.
100
tche. Inversement, il avance quun faible RAPM peut diminuer les tensions de rles si
lincertitude de la tche est leve.
Ross (1995) tente de rpliquer ltude de Hirst (1981) avec peu de succs. En effet, il
constate dune part labsence dinteraction entre le mode dvaluation de la performance et
lincertitude de lenvironnement et de la tche. Il ne trouve pas dinteraction entre le style
dvaluation et lincertitude de lenvironnement et dautre part, ses rsultats rvlent que
lorsque la perception de lincertitude de lenvironnement est faible, le style dvaluation
na pas deffet sur les tensions au travail.
En revanche, dans un contexte de forte incertitude, le style dvaluation accroit les
tensions de rles.
En 1983, Hirst poursuit ses recherches sur les tensions au travail, RAPM et dincertitude de
la tche. Il arrive la conclusion quen cas de forte lincertitude de la tche, le RAPM peut
accroitre les tensions des rles. De plus lorsque lincertitude de la tche est faible et que le
RAPM est un faible, les tensions au travail augmentent.
Imoisili (1989) sintresse galement aux effets modrateurs de lincertitude de la tche sur
le stress dans la performance au travail et lattitude envers les budgets. Ses rsultats sont non
significatifs.
Abernethy et Brownell (1997) examinent le systme de contrle dans un dpartement de
recherche et dveloppement en comparant les diffrents modes de contrles. Ils trouvent que
le RAPM a un impact positif et significatif sur la performance uniquement dans le cas o
lincertitude de la tche est faible.
Dautres tudes (Marginson et Orgden, 2005 ; Lau et Sholihin, 2005) montrent que le RAPM
prsente des effets positifs. Selon Marginson et Orgden (2005) le RAPM permet de renforcer
la motivation car il peut limiter lincertitude et lambigit que connaissent les managers. De
plus, les individus peuvent tre motivs atteindre les objectifs budgtaires car ils envoient
un signal de comptence (Collins, 1982).
De mme, le RAPM peut diminuer les tensions au travail et accrotre la perception de justice
procdurale (Lau et Sholihin, 2005).
Par ailleurs, le RAPM peut indirectement augmenter la confiance dans le suprieur (Lau et
Buckland, 2001) et la satisfaction au travail (Lau et Tan, 2003).
Ces travaux ne se concentreraient davantage sur les effets produits par le RAPM et
approcheraient la mesure comptable de la performance comme une opportunit. Par
consquent, si de nouvelles pistes de recherches souvrent, il convient dtre prudent sur
linterprtation des rsultats afin de ne pas sloigner du concept dorigine.
La participation budgtaire
French et al. (1960) dfinissent la participation comme un processus de dcision conjointe
par deux ou plusieurs parties dans lequel les dcisions prises auront un impact futur sur ceux
qui les ont faites
Brownell (1982) introduit la participation budgtaire comme variable modratrice. Il tente de
dmontrer quune forte orientation sur le budget peut tre approprie si les managers ont la
possibilit de ngocier les objectifs budgtaires sils participent llaboration du budget.
Les rsultats de son tude confirment le fait quun fort accent sur le budget donne lieu une
meilleure performance en cas de forte participation budgtaire.
Hirst (1987) tente de rpliquer ce rsultat mais ne trouve pas dinteraction entre ces trois
variables.
Les rsultats de ltude de Dunk (1989) rvlent une amlioration de la performance dans le
cas o une forte participation budgtaire est couple un faible RAPM, ce rsultat contredit
les travaux de Hirst (1987).
Les recherches menes par Bottget et Hirst (1988) indiquent que la participation peut
diminuer le stress au travail en cas de fort RAPM mais non en cas de RAPM faible.
Brownell et Hirst (1986) tentent dassocier leurs tudes respectives (Brownell 1982 et Hirst
1983) en testant les interactions entre le RAPM, la participation budgtaire et lincertitude de
la tche sur la performance au travail et les tensions au travail. Leurs rsultats dvoilent que
les combinaisons dun fort niveau de participation et dun RAPM peuvent rduire les
tensions au travail dans un contexte o lincertitude au travail est faible.
Nanmoins, ils ne trouvent pas dimpact sur la performance au travail, ce qui peut
sexpliquer, selon Briers et Hirst (1990), par labsence de lien thorique avanc par les
auteurs entre performance au travail et tensions de rles et par le fait que la performance au
travail est un construit ambigu.
Par la suite, Brownell et Dunk (1991) ont propos dapprhender lincertitude de la tche
avec une de ses composantes : la difficult de la tche. Leurs travaux montrent dune part
102
quune forte participation budgtaire a un effet sur la performance mais galement que la
combinaison dun fort accent budgtaire et une forte participation budgtaire permet
daugmenter la performance lorsque la tche prsente un fort degr de complexit.
Lau et Tan (1998) tentent dlargir ltude de Brownell et Dunk (1991) auprs de 180
managers du secteur financier en intgrant une autre variable, laspect culturel. Tous leurs
rsultats ne rejoignent pas ceux de Brownell et Dunk (1991). Ils soulignent que la
participation budgtaire interagit de manire significative avec la difficult de la tche ce qui
affecte la performance : la participation budgtaire est plus importante dans le cadre de
tches complexes que dans le cas de tches plus simples. En revanche, il ny a aucune
relation significative entre participation budgtaire, accent budgtaire et complexit de la
tche dans le secteur financier.
Lau et al. (1995) combinent lincertitude de la tche et la participation budgtaire dans leur
tude auprs de 114 managers. Leurs rsultats indiquent quen cas de faible incertitude de la
tche, la participation budgtaire est corrle avec la performance mais non avec les tensions
de rles.
Par consquent, on peut constater que le dbat entre Hopwood et Otley na pas pu tre
tranch et ce malgr lintroduction de nouvelles variables explicatives. Ceci pourrait
sexpliquer par le fait que les tudes ont t peu claires sur les variables tensions de rles
ou conflit de rle. En effet, les chercheurs utilisent lchelle de Kahn et al. (1964) dans
leurs travaux mais interprtent leurs rsultats au regard du concept de tensions au travail. Or
les tudes sur les tensions de rles montrent que ce concept prsente au moins deux facettes :
le conflit de rle et lambigit de rle. Aussi, le manque de clart entre ce qui est mesur et
ce qui est interprt rajoute une complexit supplmentaire.
Trs peu de travaux se sont intresss aux relations entre le RAPM et limplication dans
lorganisation.
Limplication dans lorganisation est un construit multidimensionnel qui peut se dfinir
comme des prdispositions mentales ou un tat psychologique, des sentiments ou des
croyances, concernant la relation dun employ une organisation (Allen et Meyer, 1990).
103
Les travaux mens dans le domaine (Allen et Meyer, 1996, 1990 ; Dunham et al. 1994 ;
Morrow, 1993) envisagent limplication comme un construit multidimensionnel trois
composantes : la composante affective, la composante calcule et la composante normative.
Limplication affective, actuellement la plus tudie, relie lindividu et son orientation
positive lorganisation. La dfinition qui sest impose dans la littrature est celle de
Mowday et al. (1982) qui voient limplication comme la force relative de lidentification et
de son engagement dans une organisation particulire. Marque la fois par laspect affectif
mais galement psychologique, elle est relative la volont de lindividu de rester dans
lentreprise et concerne lattachement motionnel rsultant dexpriences ou dchanges
positifs
ou
ngatifs.
Buchanan
(1974)
identifie
trois
caractres :
une
104
groupes de travail (Becker et Kernan, 2003) mais galement dans les changements
organisationnels (Herscovitch et Meyer, 2002).
En se basant sur les travaux dAllen et Meyer (1990), rares sont les recherches qui ont
analys le lien entre RAPM et limplication. Or lexistence de pressions budgtaires ou dun
style de management ax sur latteinte des objectifs budgtaires peut avoir un impact sur
limplication de lindividu.
Cest pourquoi, Subramanian et Mia (2003) testent la relation entre le RAPM et
limplication dans lorganisation auprs de responsables marketing et de responsables de
production. Leur tude, mene auprs de 116 managers, rvle que la relation entre laccent
sur le budget et limplication dans lorganisation dpend du poste occup. En effet, la
corrlation entre RAPM et implication dans lorganisation est ngative pour les responsables
marketing et positives pour les responsables de production. Leurs rsultats sont justifis,
selon eux, par le fait que les responsables marketing doivent faire preuve de crativit. Or
dans le cadre dun fort RAPM, les possibilits de dvelopper des ides ou de faire face
lincertitude sont faibles. En revanche, lorsque le RAPM est faible, ils peuvent dvelopper
leur crativit (Subramanian et Mia, 2003).
105
Dysfonctionnement du
comportement
Contrle budgtaire
Whyte (1955) dcrit les tentatives ingnieuses dun groupe pour obtenir des objectifs
budgtaires plus facilement atteignables lorsque leur bonus est corrl latteinte de ces
standards.
Sur ce mme sujet, des travaux (Schiff et Lewin, 1968 ; Rosen et Schneck, 1967) indiquent
que les managers ont tendance manipuler les donnes budgtaires pour anticiper une
rduction possible de leur budget par leur suprieur.
106
face aux objectifs budgtaires serrs, les managers sont enclins faire de la manipulation de
donnes ou encore de crer du slack afin de disposer de marge de manuvres.
Merchant (1985) mesure le RAPM avec trois variables et constate que le slack budgtaire
nest positif et significatif quavec la variable dpassements prvus de budget , les deux
autres variables explications donner aux carts budgtaires et lien avec
rcompenses ne donnent pas lieu au slack budgtaire.
Aussi, il dmontre que le slack budgtaire peut apparatre lors de pressions budgtaires si le
manager intervient dans le processus dlaboration du budget cest dire en amont. Dans son
tude, Dunk (1993) met en exergue le fait que laccent mis sur les objectifs budgtaires
associs un faible degr de participation et une asymtrie dinformation peut conduire les
agents crer du slack budgtaire.
Par ailleurs, une tude confirmatoire est mene par Hughes et Kwon (1990) sur les donnes
de Merchant. Elle valide le lien positif entre le RAPM et le slack budgtaire.
Lau et al.
conclusions.
Dautres recherches se centrent sur le style de contrle budgtaire serr, concept corrl au
RAPM. Ce style de contrle est selon Anthony et Govindarajan (1998), un systme de
contrle centr uniquement sur le fait datteindre ou non les objectifs budgtaires, ce sont ces
derniers qui sont le point central de lvaluation de la performance.
Ce concept (Van der Stede, 2001) se dcline en cinq dimensions : laccent mis sur le budget,
les rvisions budgtaires en cours de priode, lintensit de la communication budgtaire, la
tolrance pour la dviation budgtaire et lanalyse globale versus lanalyse de certains postes
budgtaires.
En testant la relation entre les contrles rigides et le slack budgtaire, Van der Stede (2000)
trouve que plus les contrles budgtaires sont rigides moins il y a de slack budgtaire. De
plus, ces travaux nindiquent pas de relations significatives entre la rigidit des contrles
budgtaires et lorientation managriale sur le court terme. Ces rsultats concernant les
contrles budgtaires serrs et le slack viennent confirmer partiellement ltude de Lau
(1999).
107
CONCLUSION DE LA SECTION 2
Le RAPM est un concept aux contours ambigus. Il est apprhend par la littrature comme
un fort accent sur le budget, une pression budgtaire ou encore laccent mis par le suprieur
hirarchique sur les donnes comptables et financires.
Or, il parait dlicat dutiliser indiffremment ces dclinaisons du RAPM pour plusieurs
raisons. Tout dabord, sa traduction littrale nindique aucun moment un sentiment de
pression perue, il sagirait davantage dun lien relatif lexistence de mesures comptables
destines valuer la performance.
De plus, les instruments de mesure utiliss dans la plupart des travaux tentent didentifier des
styles de direction, exercs ou perus en se concentrant sur le manager, son travail, ses
relations. Or, rien nindique que le style de direction exerc ou peru soit le mme tous les
niveaux organisationnels.
108
Egalement, les tudes se sont centres sur les pressions exerces par la hirarchie directe.
Elles sattachent peu tudier lexistence de pressions pouvant provenir des autres
managers, autres suprieurs ou encore salaris. Cependant, ltude dArgyris (1953) indique
que le manager peut se retrouver en position dinterface entre le suprieur direct et lquipe
quil dirige, suite aux pressions quil peroit. Aussi, il semble que cette piste de recherche
soit intressante explorer.
En consquence, malgr ses faiblesses, le RAPM demeure pertinent pour lobjet de cette
tude puisquil met en lumire les effets dun contrle par lutilisation de mesures
comptables et tout particulirement dun contrle par les rsultats financiers.
Par ailleurs, comme nous lavons prcis, la T2A et la nouvelle gouvernance mettent en
place un contrle par les rsultats financiers.
Aussi, en nous intressant ses effets, il semble pertinent de mobiliser ce concept. Dans la
littrature, le RAPM est associ des mesures comptables de
la performance. Or,
lintroduction de la T2A se base sur lactivit dclare, par consquent il semble prfrable
dapprhender le RAPM comme la dpendance la mesure financire de lactivit dclare.
Nous prcisons quil sagit dune activit dclare puisque les ressources vont tre attribues
en fonction des informations contenues dans le PMSI, c'est--dire du codage des actes
effectu par les mdecins.
Par ailleurs, les travaux sur les relations entre tensions au travail et RAPM nont pas pu
donner de rsultats clairs. Les auteurs ont justifi les rsultats contradictoires obtenus en se
basant sur la thorie de la contingence (Lawrence et Lorsch, 1973). Malgr la
complexification des modles, les corrlations entre RAPM et conflits de rle ne sont pas
toujours significatives.
Si certains travaux indiquaient que le RAPM pouvait augmenter les conflits de rle, les
tudes rcentes rvlent que lutilisation de donnes comptables pour valuer la performance
peut diminuer les ambigits de rle, puisque les managers connaissent les objectifs
atteindre.
Enfin, nous avons remarqu le faible nombre de travaux relatifs consacrs aux liens entre le
RAPM et les comportements. Ces travaux suggrent que le RAPM gnre une certaine
forme de manipulation de donnes. Les rsultats tant partiels, il semble que des travaux sur
ce sujet doivent tre approfondis.
109
CONCLUSION DU CHAPITRE 2
Nous avons montr dans ce chapitre que diffrents modes de contrles, le contrle
professionnel et le contrle par les rgles, coexistent dans les organisations professionnelles
telles que les hpitaux publics.
Nous avons pu galement observer que les rformes mises en place en France et visant la
rforme des hpitaux introduisent toutes les conditions ncessaires et suffisantes pour quun
contrle des rsultats simplante. En effet, lintroduction de la T2A couple lorganisation
en ples dactivits, crent des units dcentralises autonomes dont les ressources sont lis
lactivit dclare.
Par consquent, le contrle par les rsultats financiers nous a conduit mobiliser le cadre du
Reliance on Accounting Performance Measures (RAPM), comme courant de recherche sur
les effets du contrle par les rsultats.
Les recherches sur le RAPM prcisent, dune part, quil y a un manque de base thorique
ce concept et, dautre part, quil est multidimensionnel. En effet, sous le vocable RAPM sont
conjointement runis des styles de directions ou encore des pressions budgtaires. Or nous
avons voqu que la dpendance la mesure comptable de la performance prsente des
ambigits pouvant expliquer labsence de consensus entre les travaux antrieurs sur le sujet.
Par consquent, malgr le nombre dtudes menes dans ce domaine, ce concept sest
dnatur et na pas t mesur de la mme manire, ce qui le complexifie. Les nombreuses
critiques sur le plan thorique et mthodologique soulignent que les dveloppements
statistiques, parfois critiquables, sont au cur de ces travaux. Egalement, labsence de
mobilisation de cadres thoriques clairs justifie ces faiblesses conceptuelles.
110
CONCLUSION DE LA PARTIE 1.
Tout au long de cette partie, nous avons mis en lumire les rcentes rformes lhpital et
les travaux mens en contrle de gestion concernant les modes de contrles.
Nous avons pu constater que toutes les conditions ncessaires et suffisantes taient runies
pour la mise en place dun contrle par les rsultats au sein de lhpital. De plus, la logique
du New Public Management semble confirmer lorientation de lhpital vers un contrle par
les rsultats financiers.
Par consquent, lobjectif de notre travail tant tudier les consquences du contrle par les
rsultats financiers, cela conduit mobiliser le cadre conceptuel du RAPM, en tenant compte
de ses limites (manque de clart dans les dfinitions, faiblesses doprationnalisation)
La littrature a galement montr que le RAPM pouvait gnrer des conflits de rle.
Or, nous avons prcdemment voqu lexistence de logiques diffrentes rsultant de la
confrontation entre les soins et les contraintes financires. Aussi, il ne parait pas exclu que la
dpendance la mesure comptable de lactivit engendre des tensions de rles chez les
mdecins.
Par ailleurs, dans ce milieu o lattachement aux valeurs professionnelles est important,
limplication ne peut tre occulte. Les travaux mens sur les mdecins ont montr non
seulement leur implication dans la profession mais galement dans lorganisation. Aussi, si
des logiques conomiques prennent le pas sur des logiques de soins, on peut sinterroger sur
lvolution de limplication du mdecin dans sa profession et dans lorganisation
hospitalire.
111
Enfin, peu de travaux ont russi identifier la manipulation de donnes comme consquence
de la mesure comptable de la performance.
On ne peut ngliger cet aspect, car les recherches effectues dans le milieu hospitalier ont
montr lexistence de surcodage depuis lintroduction des DGR.
Par consquent, il est possible de retrouver ce phnomne de surcodage, qui correspondrait
une manipulation de donnes via le systme dinformation, au sein du secteur hospitalier
public franais.
AMBIGUITE DE
RLE
IMPLICATION
DANS LA
PROFESSION
RAPM
IMPLICATION
DANS L
ORGANISATION
MANIPULATION
DE
DONNEES
Afin de mieux apprhender le RAPM dans linstitution hospitalire et plus prcisment ses
manifestations et dysfonctionnements, nous procdons une premire tude qualitative
exploratoire. Nous menons cette recherche auprs de praticiens hospitaliers dans deux
Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). Le chapitre suivant sera consacr prsenter
cette tude.
112
PARTIE 2 :
LES ETUDES EMPIRIQUES SUR
LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC
113
Nous avons prsent, dans les chapitres prcdents, le cadre conceptuel de notre travail
doctoral ainsi que le terrain de notre tude. En nous basant sur la littrature, nous avons
propos un premier modle de la recherche.
Le chapitre 4 aura pour objet de confirmer les rsultats obtenus dans notre tude exploratoire
et de tester le modle de recherche. Pour cela nous nous appuierons sur lenqute que nous
avons mene auprs de 578 praticiens hospitaliers dans 14 CHU. Aprs avoir expos les
hypothses de la recherche issues de la revue de littrature et de notre tude exploratoire,
nous prsenterons la mthodologie retenue pour cette tude, les analyses statistiques et les
tests des hypothses, puis nous terminerons par une discussion des rsultats.
114
PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL
CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE
NOUVEAUX ENJEUX
PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.
CHAPITRE 3.
LETUDE
CHAPITRE 4
L ETUDE
EXPLORATOIRE
CONFIRMATOIRE
115
CHAPITRE 3.
LETUDE EXPLORATOIRE SUR LE
CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE
116
Les rcentes rformes lhpital public introduisent un contrle par les rsultats financiers.
De plus, les attributions des cadres administratifs se sont largies puisquil sagit de grer les
dpenses et damliorer le pilotage de lorganisation. De ce fait, une nouvelle logique
financire de rsultats est introduite dans cette bureaucratie professionnelle, orientant cette
dernire vers une organisation par divisions.
La corrlation entre les ressources perues par lhpital et son activit, nous amne
mobiliser le cadre conceptuel du RAPM issu de la littrature du contrle de gestion.
Nanmoins, ce concept demeure flou car certains auteurs se sont attachs la dimension
styles de direction tandis que dautres labordent comme une pression budgtaire.
Par ailleurs, les prcdentes recherches sur le RAPM et la pression budgtaire ont, pour la
plupart, utilis des mthodologies quantitatives de nature hypothtico-dductives. Or, selon
Noeverman et al. (2005), il nexiste pas, ce jour, dchelles de mesures optimales pour ce
construit. La ralisation dune tude qualitative permettrait de mieux apprhender ce concept
et de saisir ses facettes.
Cest pourquoi partir dune tude exploratoire auprs de 31 praticiens hospitaliers dans
deux CHU, nous tenterons de comprendre comment le RAPM se rvle lhpital public,
quels sont les dysfonctionnements qui y sont associs.
Une premire partie sera consacre la mthodologie de ltude exploratoire mene. Dans
un second temps, les rsultats seront prsents, ce qui nous permettra davancer un modle
plus affin de notre recherche.
117
119
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Numro de
l'entretien
Sexe
Age
Anciennet dans
le SP
Spcialit
Titre
1
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31
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Homme
Homme
Femme
Homme
Femme
Femme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Femme
Homme
Homme
Femme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
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Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Femme
Homme
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50
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55
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13
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16
Ophtalmologie
Gastro-entrologie
Ophtalmologie
Infectiologie
Anesthsie
Soins palliatifs
Dermatologie
Gastro-entrologie
Anesthsiste
Dermatologie
Anesthsie
Neurologie
Anesthsie
Neurologie
Neurologie
Ophtalmologie
Hmatologie
Chirurgie digestive
Gastro-entrologie
Rhumatologie
Oncologue
Pneumologie
Mdecine Interne
Chirurgie digestive
Neurologie
Gastro-entrologie
Orthopdiste
Pdiatre
Hmatologie
Mal. Vasculaire
Cardiologie
PU-PH
PH
PH
PH
PH
Chef de service
PH
PU-PH
Chef de service
PU-PH
PH
PH
PH
PH
PH
PH
Chef de ple
PH
PH
PH
PH
PU-PH
PH
PH
PH
PH
PH
PH
PH
Chef de service
PH
121
La prise de rendez-vous sest effectue en indiquant que nous tions recommands par un
mdecin. Conscient du risque de contamination intragroupe, associ la sensibilit du
terrain (Mitchell, 1993), nous avons demand chaque praticien de ne pas contacter
personnellement le mdecin que nous allons interviewer par la suite.
Chaque entretien sest droul dans le bureau du praticien hospitalier. Nous avons prcis
chaque dbut dentretien que ladministration navait pas connaissance de cette recherche et
que lanonymat tait garanti afin de laisser les rpondants sexprimer librement. Les
interviews ont eu une dure comprise entre une heure dix et deux heures quarante au cours
desquelles nous avons soumis le mme guide dentretien.
Chaque entretien a t enregistr avec laccord du rpondant et retranscrit dans son
intgralit de manire exhaustive. Nous avons ainsi obtenu un corpus de 83 pages interligne
1 page A4.
122
Cette mthodologie se distingue des approches quantitatives sur trois points (Gavard-Perret
et Helme- Guizon, 2008) :
La mise en uvre de la technique qualitative peut seffectuer de deux faons : il est possible
de procder une analyse manuelle ou une analyse automatise des donnes (GavardPerret et Helme-Guizon, 2008).
Nous avons opt, dans notre recherche, pour une analyse manuelle pour deux motifs.
123
Le premier motif est que nous souhaitons faire merger du sens. Aussi, pour analyser un
phnomne, une tude manuelle, comme ltude papier-crayon , demeure la mthode
conseille (Capdevieille-Mougnibas, 2009 ; Fenneteau, 2002).
Afin de ne pas marginaliser certains phnomnes, nous navons pas procd un comptage
via, par exemple, le logiciel Alceste. La poursuite de notre tude se droulant par la mthode
des quations structurelles, nous nintroduiront pas danalyse quantitative dans cette partie.
Les mthodes quantitatives peuvent tre utilises dans le cadre dune triangulation.
Lambin (1990) indique quune tude exploratoire, est une premire tape afin de dlimiter la
question de recherche, de clarifier les concepts, dexpliciter les hypothses qui vont mener
par la suite une approche quantitative.
La triangulation permet de tester le dispositif de recherche (Bouchard, 1976) afin de
sassurer que les rsultats obtenus ne sont pas uniquement lis la mthode utilise. Le
chercheur peut ainsi utiliser les deux mthodes en limitant les dfauts de lune par les atouts
de lautre (Jick, 1990).
METHODES QUALITATIVES
METHODES QUANTITATIVES
Ainsi, lobjectif de notre tude permet dutiliser ce cadre danalyse. En effet, notre recherche
exploratoire a pour but de comprendre les consquences du contrle par les rsultats
financiers pratiqus au sein des CHU sur les praticiens hospitaliers.
Par ailleurs, la mise en place effective et totale du nouveau mode dallocation des ressources
au sein des CHU ne sest faite quau dbut de lanne 2008. En consquence, notre
124
connaissance, aucun travail francophone sur ce sujet na t effectu. Nous avons ainsi pour
objectif la comprhension dun phnomne dans son contexte.
Enfin, le RAPM souvent flou dans la littrature ncessite dtre mieux compris. Lusage de
la mthodologie qualitative peut nous aider mieux apprhender ce concept.
Cest pourquoi, il parait utile de mobiliser lanalyse de contenu sur les donnes recueillies en
travaillant non pas sur les interprtations ou adaptations personnelles que lindividu fait subir
loutil linguistique mais sur le contenu de la communication et ses traits constitutifs
(Gavart-Perret et Moscarola, 1998).
Lanalyse de contenu peut avoir diffrentes utilisations (Berelson, 1952 ; Weber, 1990). En
sciences de gestion, elle permet notamment :
-
125
Miles et Hubermann, (2003) proposent un modle bti sur trois flux concourant
dactivits :
-
Collecte de
donnes
Prsentation
des donnes
Condensation
des donnes
Conclusion :
Elaboration,
Vrification
Tout dabord une lecture flottante doit tre faite. Il convient au terme de cette tape de
respecter la condition dhomognit en utilisant les donnes issues dun mme type de
source.
Dans notre tude, notre matriel est exclusivement compos dentretiens semi-directifs. La
lecture flottante doit permettre de dterminer les rgles de dcoupage du corpus : mots,
phrase, paragraphe.
126
Ce dcoupage donne lieu un codage ou catgorisation en fonction des auteurs car il semble
que la terminologie ne se soit pas encore stabilise (Gavard-Perret et Helme-Guizon, 2008,
Paill et Mucchielli, 2003).
Cest pourquoi nous optons ici pour lapproche prconise par Miles et Hubermann (2003).
Le codage dun texte consiste en une transformation, effectue selon des rgles prcises, des
donnes brutes du texte (Bardin, 2007).
Un code, selon Miles et Hubermann (2003) est une tiquette qui dsigne des units de
signification pour linformation descriptive ou infrentielle compile au cours dune tude.
Pour ces auteurs, un code nest pas de taille prcise et prdfinie. Il peut concerner un mot,
une phrase ou un paragraphe ayant un sens ou une signification.
Le code va permettre de savoir quels sont les lments qui sont similaires, ceux qui peuvent
tre associs ou ceux qui sont opposs (LeCompte et Goetz, 1983).
127
Le codage du corpus nest ralis quune fois les entretiens retranscrits de manire
exhaustive.
un codage axial : il sagit dtablir des liens entre une catgorie ou des sous
catgories en identifiant des proprits, des caractristiques. Il sagit de se centrer sur
le phnomne central issu des donnes et du codage ouvert ;
un codage slectif : les diverses catgories vont tre mises en relation afin de
dterminer les catgories centrales et formuler des propositions thoriques. Cette
phase permet la cration dune structure pour sa thorie. Les rsultats peuvent tre,
par la suite, compar avec ceux des recherches prcdentes.
tirer les conclusions et de passer laction . De manire courante, les donnes sont
prsentes sous la forme de texte narratif, illustr par des verbatims. Il est possible de les
complter par des diagrammes ou des schmas qui rassemblent les informations (Miles
Hubermann, 2003).
La dernire tape permet de donner du sens, laborer et vrifier ses conclusions. Diffrents
outils sont proposs par Miles et Hubermann (2003). Linterprtation des donnes peut se
baser sur diffrentes tactiques :
-
le regroupement de variables ;
Par la suite, il convient de vrifier ou de confirmer les rsultats : un des objectifs est de
minimiser les biais pouvant apparaitre.
Selon les travaux de Wax (1971), il est possible de retrouver trois catgories de biais :
-
129
La
catgorisation
Mise en
relation des
catgories
Intgration
Objectif
Les questions
Modlisation
De quoi sagit-il ?
Je suis en face de quel phnomne ?
Ce que jai ici est-il li avec ce que jai l ? En quoi et comment est-ce li ?
CONCLUSION DE LA SECTION 1
Cette partie nous a permis, tout dabord, de prsenter le mode de collecte de donnes pour
notre travail exploratoire : un chantillonnage boule de neige . Ce mode de collecte a t
justifi par un terrain dtude sensible, puisque, lors de notre enqute, ladoption de la loi
HPST, donnait lieu des tensions et des grves. Afin de diversifier notre chantillon, nous
avons interrog des acteurs, les praticiens hospitaliers, exerant des spcialits et fonctions
diffrentes dans lorganisation.
Par la suite, dans cette section, nous avons prsent la mthodologie utilise pour lanalyse
des entretiens. Comme nous lavons prcis, nous navons pas eu recours, lors de cette phase
130
des techniques statistiques proposes par diffrents logiciels car, nous comptons sur la
phase confirmatoire pour valider nos premiers rsultats.
131
Un discours de sanctions-rcompenses
Les mdecins ont exprim lexistence dun discours de sanctions-rcompenses pour
lunit, provenant de leurs suprieurs administratifs, afin de les motiver atteindre les
objectifs budgtaires ou damliorer la rentabilit de leur activit. Il convient de prciser que,
ce stade, les rcompenses obtenues se font par lattribution de postes supplmentaires ou
bonus pour lunit. Il ny a pas, dans les tablissements concerns par ltude, des primes
attribues individuellement en fonction de lactivit gnre par le praticien.
132
mdicaux. () Quand on leur demande des postes en plus parce quon a t bnficiaire
et quon a augment notre activit, ils nous rpondent que ce nest pas la peine davoir
des salaris en plus, on peut faire la mme chose avec le mme nombre de personnes.
Cela devient pnible (Gastro-entrologue).
On est un ple bnficiaire et les administratifs nous demandent pourquoi on a une
baisse de 5% par rapport lanne dernire alors quon reste bnficiaire. Ils nous font
des remarques : pourquoi vous baissez lactivit ? Nous avons mme eu un mail o on
nous mettait la culpabilit sur le fait quon ait diminu lactivit. On est un des ples les
plus bnficiaires et on a eu une amende de 120 000 par le directeur de lhpital, parce
quon tait en retard sur le budget du ple (Cardiologue).
Ces amendes peuvent se traduire par une diminution des recettes, devant thoriquement
tre attribues, au cours de la priode suivante.
Cet lment pourrait tre, en partie expliqu par le fait que les mdecins ne font pas la
diffrence entre lenveloppe pour les recettes et lenveloppe pour les dpenses.
Les ples ont tendance se considrer, comme ils ont une dlgation de gestion, ils
sont des mini cliniques dans le CHU, comme sils taient seuls au monde.
Il y a une enveloppe de recette tablie sur la base de lEPRD, sils latteignent et la
dpasse oui, ils sont bnficiaires, on leur refuse cest quand ils dpassent leurs dpenses
prvisionnelles. Les deux sont dconnectes et ce quon refuse cest plus sur la recette.
Ils sont bnficiaires et vont faire des dpenses autres que le personnel, ils vont aller audel, demande de matriel ou de travaux. Il y a aussi une dlgation sur les dpenses
(prothse, biologie, mdicament,..). Dans chaque enveloppe soit ils respectent ce quon
leur fixe, soit ils sont en dessous donc ok, on leur donne, soit ils dpassent. Quand il leur
reste de la marge cest rare quon leur refuse. Il faut tudier les deux enveloppes
(Contrleur de gestion).
134
En mdecine interne on a des difficults car nous avons trs peu dactes contrairement
en chirurgie. Chez nous, le systme de cotation nest pas adapt. On est toujours
dficitaire du coup et on a plus de pression (PH de Mdecine Interne).
Au mois de juillet ladministration a pris la dcision de fermer des lits. Mais il ny a
aucune commune mesure sur la charge de travail entre fermer un lit et avoir un personnel
manquant. Lun ne compense pas lautre. En plus cela va nous faire perdre de largent
pour un rsultat faible sur la charge de travail. (Gastro-entrologue).
Lanne dernire ils ont tabl sur une augmentation de notre activit de 3%, mais cest
ridicule, on sait trs bien quon ne les atteindra pas. On sait en tant que mdecin quon y
arrivera pas mdicalement, dj 2% cest dur avec les moyens quon a. On la dit
ladministration, mais ils nont pas revu leurs chiffres la baisse. (Anesthsiste).
11
Depuis la loi Hpital, Patient, Sant et Territoire (HPST) du 21 juillet 2009, les
Agences Rgionales de lHospitalisation ont t remplaces par les Agences Rgionales de
Sant (ARS)
135
De plus, la pression peut se retrouver au niveau horizontal, celui des mdecins appartenant
la mme organisation. Cette pression peut galement saccompagner de contrles
informels entre les mdecins puisquils ont connaissance de lactivit des autres mdecins et,
de ce fait, se sentent contraints datteindre le mme niveau de rsultat afin de ne pas perdre
de ressources.
Je propose quon fasse des jeux en rseaux, comme a, a motiverait les gens. Le
systme est particulier parce quon se tient inform de lavance des autres. On arrive
voir comment les autres ont ct telle situation que lon connat et on a tendance faire
pareil (PH de mdecine interne).
Le systme est particulier parce quon se tient inform de lavance des autres, et on
arrive voir comment les autres ont cot telle situation que lon connat. Et il ne faut pas
faire moins bien queux parce que le risque cest quon ait plus de moyens. Donc si eux,
ils ont trichs, on a tendance faire pareil. Il y a une espce de jeu. Et comme ca au final
on a des cots a fait des scores. Je suggrais dailleurs quon fasse un jeu en rseau.
(PH de mdecine interne).
136
Une premire conclusion peut tre faite : les phnomnes ainsi observs tmoignent de la
pertinence du concept de RAPM dans la pratique budgtaire lie la Tarification
lActivit.
En effet, les ressources futures dun ple sont directement lies au rsultat de lunit exprim
en termes dactivit puisque loutil T2A permet de mesurer les recettes prvisionnelles
de lanne suivre. Le budget de lunit est, par la suite, ajust trimestriellement en tenant
compte de lactivit ralise. Les donnes comptables et financires sont alors utilises pour
la mesure de la performance de lunit.
De plus, la mesure de la performance sur la base de rsultats financiers se manifesterait dans
notre tude par une pression financire. Cette pression financire se caractrise par plusieurs
composantes :
-
un discours de sanctions-rcompenses ;
Les pressions financires rvles dans notre tude pourraient tre qualifies de pression
financire interne:
-
la pression lactivit est fortement corrle aux rsultats financiers quelle gnre.
Les mdecins ont en effet plus le sentiment quil faut tre rentable et faire du
chiffre ;
la pression perue nest pas directement transmise par le suprieur direct, elle est
diffuse et provient de la chaine hirarchique administrative ou des mdecins chefs de
ples ou des mdecins. Elle se situe au sein de lorganisation et provient de diffrents
acteurs. Ainsi, cette pression est interne lorganisation.
137
En consquence, nous nutiliserons plus lappellation de RAPM dans ce cas mais prfrerons
lexpression de pression financire interne pour exprimer les manifestations de ce concept
dans lhpital public.
Les entretiens que nous avons mens ont galement indiqu que la pression financire
interne engendrait certains effets.
Le codage des actes par les mdecins leur permet de manipuler les donnes
Lors de nos entretiens, nous avons voqu avec les mdecins le codage des actes. Nous
avons ainsi pu mettre en lumire comment se droule le processus de codage des actes,
lexistence de pressions au codage des actes, ainsi que les possibles utilisations du systme
dinformations.
138
dactes mdicaux complmentaires (comme des actes techniques) est ralis par les
infirmiers ou dautres mdecins.
Par la suite, une lettre de sortie est dicte et retranscrite par la secrtaire mdicale. Le
codage dactes dans le PMSI seffectue une fois le patient sorti, en cohrence avec le
dossier mdical.
On nous a demand de faire le PMSI parce que justement on nous a dit quon coderait
mieux que les administratifs. (Dermatologue).
Pour le PMSI, le DIM a dcrt dbut 2000 que les mdecins feront la cotation et la
saisie comme a ils verront les milliers deuros et seront motivs pour saisir.
(Ophtalmologiste).
Les cotations PMSI, elles sont devenues obligatoires pour les mdecins alors quavant
elles taient faites par les secrtaires. (Dermatologue).
Un patient, quand il rentre en ranimation, on fait les soins, ensuite toutes les donnes
sont dans un dossier et quand le patient sort, on fait un codage des actes. Je vous donne
un exemple. Vous avez un patient qui est rentr, vous avez des activits de ranimations
qui sont les actes, au jour le jour de son hospitalisation, les actes cods qui sont des actes
facturs. Tout a est rempli par un mdecin et saisi par une secrtaire aprs. Ensuite, un
courrier est tabli et valid par un mdecin. Et la fin est cod le PMSI o on rentre les
pathologies du patient. (Anesthsiste).
On rentre le diagnostic principal, le diagnostic secondaire, les cots morbidits, et la
fin on obtient le montant (Pneumologue).
Nous devons coder les malades avant le 15 du mois suivant lhospitalisation. Le
systme est quon ne code quau moment des comptes-rendus de sorties. (PH de
Mdecine Interne).
Je fais la cotation des actes en consultation. Au plateau invasif on saisit les diagnostics
et cots morbidit ; les actes techniques ne sont pas forcment saisis par nous. Par
exemple, le malade a un infarctus, il passe en salle de coronarographie, cest linfirmire
qui saisit la coronarographie et la fin du sjour on va coter dans le PMSI infarctus du
myocarde diabte insulino-dpendant. (Cardiologue).
139
Lactivit de certains mdecins et service est parfois perue par ces derniers comme tant
sous-value. Cela peut sexpliquer tout dabord par le fait que le mdecin qui procde au
codage des actes ne maitrise pas toujours loutil PMSI.
Au CHU cest la mme logique que dans les cliniques prives. On perd 5% lie la
mauvaise cotation parce que vous avez le jeune personnel qui arrive et qui va coder
moins bien parce quils nont pas compris. (PH de Maladies Vasculaire).
Avant, je codais les actes, en fonction du PMSI. Mais aujourdhui ce sont les internes
qui le font la place. On est actuellement plutt en sous-codage. On oublie de coder
certaines pathologies annexes qui sont trs rentables lhpital. Mais on essaie de coller
au maximum ce quon nous dit. (Dermatologue).
Joublie de coder certaines pathologies qui sont trs rentables lhpital.
(Dermatologue).
Il semble galement que linformation entre le mdecin et le Dpartement dInformation
Mdicale (DIM) arrive de manire incomplte, ce qui peut gnrer une sous-valuation
de leur activit.
Les administratifs font dnormes erreurs sur lvaluation de lactivit puisque nous on
a des carnets et on se rend compte quil y a des diffrences, de 10 20% sur la
consultation. Je vous donne lexemple du Point, en Cardiologie on est class 29me en
cardiologie sur linfarctus du myocarde, donc on a fait un bond, ils ont donn 50% de
notre activit au Point. Jai appel le responsable au DIM et je lui ai dit que je
comprends pas, ils annoncent 510 angioplasties et on en fait 1050 ils annoncent 900
poses dendoprothses, on en a 1700. Ce quon nous rpondu cest envoyez nous un
mail on va sen occuper (Cardiologue).
La pression au codage
La pression financire interne est aussi associe la pression dclarer de lactivit.
Le mdecin remplit le PMSI par quinzaine car il faut transmettre la fin du mois qui
suit lactivit. Ils mettent la pression sur les mdecins, maintenant on dclare mois par
mois. Puis au fil de leau. (Contrleur de gestion).
140
Le DIM, il nous a mis la pression. Cest sr quil a fait preuve defficacit pour que
lon cte le mieux possible. Et ils nous ont mis la pression. Ils nous ont rpt son ct
important, et quon tait des mdecins. (Gastro-entrologue).
Depuis que le PMSI est entr en vigueur, je narrive pas faire une demi journe de
PMSI par semaine. Donc jai des PMSI qui saccumulent, je les fais au bout de quatre
semaines, pour moi et pour les autres. Si on arrive en fin de quinzaine et quon a pas
cot, on a une amende. On nous fait des remarques acerbes pour nous dire quon ne cte
pas assez vite et ensuite on nous dit quon ne cte pas bien. (Cardiologue).
Il y a tellement de pathologies, quon est oblig dtre cohrent, pour quon code bien.
Et a, a prend du temps. Donc il y a du retard. Et quand jtais seul, jexpliquais que je
ne pouvais pas tout coder dans les dlais. Et on ma rpondu oui, mais depuis le temps
o on vous demande de finir, sachez que cest ce que vous codez qui vous apportera des
sous (PH de Mdecine Interne).
Ce qui a t un peu lourd cest lorsquil y a eu la transformation avec la T2A puisque
petit petit on a eu une pression sur le PMSI avec la ncessit en termes de dlais de
rentrer les cotations. On nous a dit quon tait comptable de lactivit et vous devez
rendre compte de lactivit que vous avez, en rentrant le PMSI, vous avez un dlai
respecter. Et la CME, cest la pression permanente, comme si on tait considr comme
des enfants pour le PMSI. Le summum pour moi cest quand on a convoqu devant tout le
monde un PH universitaire, en CME, pour le mettre en accusation parce quil navait pas
rentr son PMSI. Mme si leurs arguments sont ok, l, on a bascul, on est pass dans un
tournant. (Chirurgien).
Ce dernier verbatim peut laisser ainsi supposer quil y a une volution dans lorganisation
professionnelle. Le pouvoir dans lorganisation tant initialement matris par les mdecins,
la tarification lactivit est utilise comme outil de contrle des mdecins.
Aussi, si le mdecin est en charge de coder les actes quil ralise dans le PMSI cela lui donne
une opportunit de surcoder c'est--dire de manipuler les donnes mdicales.
Le surcodage, une manipulation de donnes
Il y a une tude qui ma toujours choque, on sest aperu quil y a plus de pritonites
dans le priv que dans le public et a cest impossible car on est le plus gros recruteur des
141
urgences et pritonite. Alors quest ce qui se passe ? Cest que lappendicite elle est
transforme en pritonite. Sur le bassin N., cest un autre biais, la majorit des appendicites,
la quantit des appendicites est essentiellement faite dans le priv, contrairement au bassin
M. o cest 50% public, 50% priv. On a deux fois plus dappendicites par tte dhabitants
N. qu M. Ce qui veut dire quils ont t oprs sans appendicites. (Anesthsiste).
La manipulation de donnes nonce dans les prcdents travaux consiste, par exemple, dans
le fait de reporter des dpenses, dacclrer des ventes (Merchant, 1990), de transfrer des
cots dun centre un autre, ou de crer une pseudo-production (Hopwood, 1972). Ces
manipulations pourraient tre assimiles des oprations ou des utilisations de techniques
permettant datteindre les objectifs budgtaires plus facilement et ne correspondant pas ou
que partiellement la ralit.
On peut retrouver cette forme de manipulation dans notre tude. En effet, certains mdecins
nous ont expliqu que pour ne pas perdre des ressources, ils pouvaient faire sortir des
patients, pour les radmettre par la suite dans le service.
Avec la tarification lactivit le paiement est au sjour et un soin palliatif cest entre 2
et 35 jours avec une dure moyenne de sjour pour tre rentable de 19 jours. Donc je suis
oblig de faire le jeu des chaises tournantes entre les diffrents services pour pouvoir
garder les malades en vie. Je les fais sortir en faisant en sorte quils tiennent 3 jours
domicile et quon puisse les rcuprer derrire (Mdecin de soins palliatifs).
De plus, on peut retrouver la cration dune pseudo-production (Hopwood, 1972) dans ce
domaine.
Aujourdhui il faut bien penser comptabiliser ce quon a fait. Il faut facturer
davantage, alors il y a des services qui inventent lhospitalisation de jour pour se
substituer 30% ou 40% de leurs consultations. Parce que cest plus rmunrateur
(Neurologue).
Cette pseudo-production peut galement seffectuer par la ralisation dun acte mdical
supplmentaire.
Maintenant on fait des examens sous anesthsie gnrale parce que a code beaucoup
plus, je peux avoir la mme cotation que les chirurgiens et je suis dans un systme mixte.
Je rajoute quelque chose comme soins palliatifs, je gagne 2 000 . Moi jai des trucs et
cest des trucs lgaux. (Anesthsiste).
142
Loutil PMSI quand on a compris quoi il sert, cest facile de lutiliser. Quand vous
avez compris que vous codez le cot des soins, vous loptimisez. On va coder certaines
activits par rapport au cadre conomique, pas par rapport la pathologie. Quand lacte
nest pas dans le PMSI, je me dbrouille autrement. Lexemple cest les consultations
multidisciplinaires pour certaines pathologies rares. On est une dizaine voir le patient
et cest ct 60 . Donc les solutions cest du bricolage : je fais coder la consultation en
hospitalisation dau moins un jour pour que ca ait une valeur conomique pour le
CHU. (PH de Maladies vasculaire)
Une autre forme de manipulation de donnes est apparue. Il ne sagit pas danticiper ou de
repousser des dpenses, recettes ou production, mais dutiliser le systme dinformation
pour augmenter artificiellement la rentabilit dclare de lactivit. De part sa fonction,
le mdecin a aujourdhui, dans ses tches, lobligation de complter le systme dclaratif
dactivit. Il a appris manier le systme dinformation afin daccrotre la rentabilit de son
activit. La manipulation du systme dinformation seffectue ici de trois manires : en
inversant les codes pour trouver la combinaison la plus rentable ; en ajoutant des diagnostics
supplmentaires qui engendrent des ressources ; en assimilant un acte un autre acte plus
gnraliste.
Vous pouvez tricher. Vous faites des combinaisons particulires. Je vous montre la
diffrence. Vous avez une personne qui rentre pour une coli-cystite puis il y a un choc
septique trs grave et une polio-nphrite. Si vous mettez en diagnostic principal choc
septique on obtient ce montant (environ 5 500 ). Si vous mettez en diagnostic principal
polio-nphrite on obtient ce montant (environ 7 500). Il faut trouver les bonnes
combinaisons sinon vous perdez de largent (Anesthsiste).
Au dbut quand on cote, on se rend compte quen fonction du diagnostic que lon met
en premier on obtient pas la mme cotation. Donc on se rend compte quil faut faire
tourner les diagnostics pour avoir une meilleure rentabilit. Les diagnostics sont vrais
mais lordre est un petit peu invers. Par exemple si je mets la maladie de Crohn en
premier et dnutrition associ, ca va rapporter moins que si je linverse. Parce quon sait
ce qui rapporte le plus. (Pdiatre).
On cte en changeant le diagnostic principal ou en rajoutant de la pathologie comme
par exemple des cots morbidits. Rien que de les mettre a peut augmenter beaucoup.
(PH de Mdecine Interne).
143
Si par exemple vous avez le choix entre une pneumopathie grave et si voyez quavec le
staphylocoque, que vous navez peut tre pas, vous pouvez avoir plus, alors vous cliquez
sur le staphylocoque pour avoir plus dargent. Vous pouvez aussi inverser des
diagnostics pour avoir plus dargent. Parce que sinon, on nous dit que vous risquez de
vous pnaliser par rapport au budget du ple. (Neurologue).
Les sanctions cest quon risque de nous geler des postes. Si je fais un acte qui nexiste
pas dans le PMSI, par exemple le problme de lacte de thrombolyse dans ma spcialit
utilisant le RTPA, nest pas rpertori. Alors il y a dans le PMSI un autre acte qui
sappelle la thrombolyse qui est trs chre et certains mettent thrombolyse. Ca veut dire
quils rapprochent lacte que lon fait un autre acte. (Neurologue).
On peut optimiser le codage, par exemple la dfinition de linfarctus du myocarde est
trs large : un angora stable avec troponine un peu positive, on peut dire que cest un
infarctus, cest faisable pour surcoder (Cardiologue).
Des fois on est oblig dinventer, de mettre des maladies qui sont justes ct, cest sur
des critres subjectifs quon les rapproche, pour ne pas perdre de ressources et parce que
le PMSI nest pas jour. (Neurologue).
Aujourdhui on se retrouve en complte contradiction si on veut optimiser lactivit
avec le ressenti mdical sur le terrain. L o a devient aberrant cest quon est oblig de
mettre en diagnostic principal ce qui rapporte le plus et pas ce qui a demand le plus de
moyens. Concrtement, cest sr que si on met choc septique en principal, a gagne bien,
syndrme de dtresse respiratoire de ladulte cest mon bien cot. Dans choc septique
vous avez tout. (Anesthsiste).
On code quand on na pas lacte. On cote sur un truc approximatif. Et comme jai
travaill dans le priv je sais comment il faut coder pour que ce soit rentable.
(Ophtalmologiste).
Il faut le faire pour la rentabilit, cest la motivation. Quand a nexiste pas dans le
PMSI, quand on comprend le systme, comme a fonctionne par groupe, il ny a pas de
finesse de cotation, alors quand on sait que a rapporte tant, on classe la pathologie
dedans. (PH de Mdecine Interne).
Je code les diagnostics et les cots morbidit. Quand lacte nest pas rpertori, on
essaie de trouver une cotation qui est la plus proche de lacte ventuel. Par exemple, on
suppose une tumeur du pancras et on ne peut pas la coter, on est oblig de mettre
144
quelque chose qui nexiste pas. La dcouverte de la lsion se fait au scanner. Donc il faut
savoir retomber sur ses pieds en cotant ce qui sapproche le plus du dfinitif. (Gastroentrologue).
Notre problme cest comment associer les actes sachant quon ne peut facturer que
deux actes, on ne peut pas facturer tous les actes de consultation. Donc on va facturer
lacte le plus cher en principal. (Ophtalmologiste).
Aussi, le systme manque dexhaustivit dans les codes PMSI. De ce fait, le mdecin peut
utiliser le vide existant pour viter de perdre des ressources en ne dclarant pas
lactivit. De plus, le systme de codage est peu adapt certains actes ou certaines
spcialits.
La Pdiatrie sera toujours en dficit, la mdecine interne aussi car au niveau de la
pdiatrie, au niveau de lchelle des GHM, ils ne sont pas reprsentatifs et donc mal
valus. Lenfant tombe dans un GHM dadulte. (Contrleur de gestion).
145
Je propose quon fasse des jeux en rseaux, comme a, a motiverait les gens. Le
systme est particulier parce quon se tient inform de lavance des autres. On arrive
voir comment les autres ont ct telle situation que lon connat et on a tendance faire
pareil (PH de Mdecine Interne).
Les contrles du codage des actes sont effectus deux niveaux. Un premier contrle est
effectu par le Dpartement dInformation Mdicale (DIM), un second contrle est ralis
par lARH.
Deux objectifs ont t cits concernant les vrifications effectues par le DIM.
En premier lieu, le DIM sassure que le codage des actes est fait correctement, notamment
pour vrifier quil ny ait pas chez les mdecins des oublis dans le codage.
Ils procdent galement au contrle du codage pour sassurer que la sur cotation ne soit pas
excessive.
La Cotation va au DIM, qui fait un contrle alatoire par rapport au dossier mdical.
Les techniciens de la formation mdicale regardent les pratiques de codage et dans un
second temps, ils vrifient que lon surcote pas de manire dangereuse, car il y a des
circulaires frontires qui disent quand vous hospitalisez un patient pour un jour, sil y a
telle pathologie, il a pas le droit dtre hospitalis. LARH contrle et sanctionne
ltablissement, il peut valuer le montant du prjudice, faire un avertissement ou
demander une pnalit financire, ca a failli se passer sur la pneumo cancro, il les
prenait en semaine alors quils devaient tre en hospitalisation de jour. La frquence des
contrles par ARH cest au moins une fois par an. Le DIM dclare lactivit chaque mois
par le biais de la plateforme e-PMSI, il lenvoie lARH qui fait le lien avec DRASS.
(Contrleur de gestion).
Ce contrle suppose ainsi quil y a acceptation tacite de la manipulation de donnes par les
administratifs, ils veillent ce que cette manipulation ne soit pas trop visible.
Bon mais il y a des contrles, pour voir si cest pas en excs mais surtout en dfaut
(PH de Mdecine Interne).
Il y a quelques temps ils ont pris au hasard soixante PMSI et ils ont regard sils taient
correctement cods. On nous a dit quil y avait X% de surcodage et X% de sous codage.
Surcodage, par exemple, un malade a t rentr sur infarctus du myocarde alors quil
navait quune angine de poitrine. Donc a rapporte plus en termes de paiement
146
dhospitalisation. Donc on nous a dit : vous tes corrects dans 70% des cas et
incorrects dans le reste . Ils vrifient daprs la lettre de sortie. (Cardiologue).
Nous avons vu que les pressions financires peuvent donner lieu lapparition chez le
mdecin dun comportement de manipulation de donnes. Il sagirait, pour eux, de trouver
une solution la pression financire quils peroivent. Un second jeu dacteurs est apparu
dans les entretiens : celui de responsabilisation dresponsabilisation.
dit que ctait impossible quil fallait attendre le budget 2008-2010. Il a fallu crire au
responsable des achats, en disant, que si on navait pas dimprimante, il ny aurait plus
de PHmtrie dans la rgion et que ladministration porterait la responsabilit. On a eu
limprimante le lendemain matin. Un autre exemple : on a dmnag rcemment notre
service. Ctait les mdecins et les puricultrices qui ont port les meubles parce que
ladministration disait quils navaient pas de moyens pour nous donner du personnel.
Jusquau jour o il y en a une qui sest blesse et l on a eu du personnel. (Pdiatre).
Quand vous demandez quelquun de prendre la responsabilit de refuser telle ou telle
chose, a change un peu. Par exemple quand vous avez besoin de matelas anti-escarres,
et quon vous dit quil y a une liste dattentes, vous rpondez quil faut envoyer une lettre
pour lexpliquer au patient. Et l a rsout le problme, ils donnent des lits.
(Pneumologue).
Dans le cas dun refus de moyens on ritre la demande en mettant en vidence le plus
possible les dficiences induites par le manque de ce que je demande. Le seul moyen
quasiment dtre efficace cest de rejeter la responsabilisation des situations litigieuses
induites par a sur ladministration. Et l ladministration prend peur et se bouge. Il faut
donc aller au conflit, presque au chantage la menace pour quil y ait une action, au
moins un audit pour vrifier que cest vrai. La menace qui peut marcher est celle de
dmissionner. (Ophtalmologiste).
148
Pour la cotation, ce sont les secrtaires qui le font. Pour les techniques dactes plus
prcis, ce sont les secrtaires, moi personnellement je ne cote pas (Hmatologiste).
Pour tre honnte cest mon praticien hospitalier qui cote ma place, il regarde les
lettres de sorties et effectue la cotation (Gastro-entrologue).
La rsistance la pression peut galement trouver racine dans une tentative pour le mdecin
de diminuer son conflit de rle.
On oublie de coter certaines pathologies annexes qui sont trs rentables lhpital. Ou
je diminue mon activit et je me consacre faire du PMSI ou alors, ce temps l, je
continue le consacrer aux malades. Jai fait un choix par rapport aux malades. Les
journes font 24 heures, on en demande plus au mdecin. Le systme de ladministration
cest de rajouter au mdecin des demi-heures de travail en plus. (Dermatologue).
Une autre forme de rsistance peut se manifester dans labsence de suivi des directives.
Je naugmente pas mon activit mdicale ou mes dcisions mdicales. On essaie de me
faire faire a mais je ne le fais pas. Je ne refuse pas un patient, la prise en charge dun
patient parce que cela va coter cher la structure (Ophtalmologiste).
Moi, jai renonc aux tches administratives. Je ne suis pas mcontent dchapper
tout a. (Neurologue).
Enfin, nous avons constat que certains mdecins ne consultaient pas les messages
adresss par ladministration concernant le suivi de leur activit.
Les messages de ladministration, on en reoit tellement, ils passent directement la
corbeille. Je ne les ouvre pas. Cela ne mintresse pas. Je ne reois jamais de message
concernant mon activit. Non, je nen ai pas reu. Ils doivent tre dans la corbeille
(Pdiatre).
Par consquent, on peut se demander si le dveloppement de ces formes de rsistances est li
au refus daccomplissement de la tche effectuer, au fait de ne pas vouloir se confronter
aux exigences de rentabilit du secteur public ou si cela ne permet pas aux professionnels
dattnuer les conflits de rle.
149
Un patient de clinique prive nest pas le mme quau CHU. Les patients les plus
graves, on nous les envoie au CHU, les cliniques nous les envoient car sinon elles ne sont
pas rentables. Il y a pire ; certains patients se font oprer dans le priv mais ils
nassurent pas le suivi. Peut tre quen ranimation on dpense beaucoup dargent mais
il faut savoir pourquoi cela cote de largent. Quand on fait une chirurgie X dans une
structure et quon a pas lhabitude de la faire, et quand on voit cette personne arriver
dans un tat catastrophique dans notre service et que ce patient va faire trois mois de
ranimation lourdeEt que a a cout normment dargent. Aprs on va nous
dire vous avez dpens normment dargent . Et ce que je vous dis l, cest tous les
jours. On a trois quatre patients toutes les semaines sur seize lits. Cest norme.
(Anesthsiste).
151
Les rsultats de ltude qualitative mene auprs des mdecins semble rvler lexistence de
dysfonctionnements au sein de lorganisation.
Ces dysfonctionnements peuvent rsulter de linertie de la technostructure mais aussi de la
lourdeur du fonctionnement administratif.
Tout dabord, linertie de la technostructure est illustre par le fait que les mdecins ont le
sentiment quils sont obligs de multiplier les demandes sans pour autant obtenir de
rponses justifies. Cette inertie semble concerner la fois des demandes faible cot et des
demandes ncessitant un investissement financier consquent.
Par exemple, pour cette imprimante, jai mis six ans et demi pour avoir cette
imprimante. Et comme on a pas de budget papiers, je nai pas de papiers. Jachte le
papier Carrefour et je lamne. Un autre exemple, je suis passe temps plein depuis
plus dun mois. On ma pay temps partiel. Jai appel le service et on ma reproch
que je stressais les gens. Et moi, ce mois ci, je ne touche pas mon vrai salaire.
(Ophtalmologiste).
Les rames de papier, le CHU fournit des rames de papier, ce papier nest pas adapt
ce type dimprimante. Donc jachte moi-mme le papier. Et cest au CHU de fournir ce
type de matriel. Pour lordinateur, jai fait des demandes, et ben je vais moi-mme
acheter un cran plat. (Dermatologue).
Par exemple, pour des armoires, on a du attendre trois ou quatre ans. Et cest tout le
temps comme a. La premire preuve cest dj de faire la demande. Par exemple pour
faire des photos cliniques correctes il nous faut un fond gris. Il suffit de dcouper un fond
gris et de le scotcher la porte. Et bien je nai pas le droit de toucher aux murs et aux
portes du CHU puisquen cas de problme dassurance. Et pour tout cest comme a. Le
dlai dattente, labsence de rponse et les cts parfois ridicules des demandes. On a fait
venir X fois les cadres infirmiers. On leur a dit quil faut changer le sol. Rien nest fait. Et
on spuise. Alors en rigolant on se dit que peut tre si on y mettait le feu ce serait plus
vite fait. (Dermatologue).
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deux ou trois ans alors que si ca avait t tiss dun seul bloc, a aurait t fait.
(Oncologue).
On nous demande de garder la mme qualit du service actuel et on ajoute une activit
qui va exploser notre activit de 30 40%. On ne peut pas garder la qualit si on
augmente notre charge de travail et quon nenvisage pas dembaucher. (Neurologue).
Il manque tous les moyens ncessaires la qualit, notamment le temps pass auprs
du patient. Quand on sait quon est pay lacte, ca amne multiplier les patients que
lon voit. On nous demande de faire de la qualit mais le financement est li la quantit
et pas la qualit. Cest un mensonge. (PH de Mdecine Vasculaire).
Il est galement possible didentifier des conflits inter-metteur entre le principe mdical
propre la spcialit et les objectifs de rentabilit noncs par les administratifs.
Chaque anne, le directeur administratif nous explique que lanne prochaine, il
faudra mieux faire avec moins de moyens. Notre ple est trs dficitaire car les principes
de pdiatrie sont de faire le moins possibles dexamens invasifs, de les hospitaliser le
moins possible et de les laisser avec leurs parents. Cest incompatible avec ce que nous
demande la T2A (Pdiatre).
De plus, on se rend compte que la pression financire peut tre contraire la logique
mdicale :
Si un patient na pas besoin dtre opr de la cataracte on ne va pas loprer de la
cataracte, sous prtexte que cest rentable et que le CHU est en dficit. Cest la
dimension mdicale basique, si on na pas ce fonctionnement l, pour moi, cest contraire
au serment quon a prt (Ophtalmologiste).
Cela peut ainsi gnrer des conflits de rle chez le mdecin qui, dun cot, sest engag pour
soigner et de lautre est soumis une contrainte budgtaire.
Une fois le malade dans la structure, si ce patient peut difficilement rintgrer sa
maison et doit rester lhpital des semaines, il est impossible de le faire repartir. Quand
156
on appelle notre directeur pour lui exposer la situation il ny a pas de soutien. En tant
que mdecin je ne sais pas quoi vous dire (Neurologue).
Je suis lhpital par conviction. Je constate que la dimension pcuniaire ne va pas
toujours dans le sens de ce que jenvisageais, de mon ide de la pratique mdicale
(Gastro-entrologue)
Quand vous avez des patients qui sont l pour des raisons plus sociales que mdicales,
si vous avez une partie de votre cerveau qui est sur le mode gestion, il vous dit que a va
vous faire perdre de largent. Et puis lautre ct de votre cerveau vous dit que vous ne
pouvez pas le renvoyer, chez lui ou dans la rue, je naurai pas rempli ma mission
(Pneumologue).
Il y a une grande difficult sur le plan humain. Vous ne pouvez pas rpondre
tarification lactivit au patient qui veut vous parler pendant une heure. Ce temps est
important pour sa prise en charge psychologique (Gastro-entrologue).
Par ailleurs, ce conflit peut apparatre lorsque le mdecin est soumis deux forces
contradictoires : la pression financire et le lien affectif avec les valeurs vhicules par
lhpital public.
On nous dit quil faut faire tourner la boutique, faire du chiffre, et a cest quelque
chose que lon na pas dans notre mentalit, on na pas choisi le service public pour a
(Neurologue).
Jai connu une grande poque hospitalire, on sest form, on est arriv un niveau
ingal. Lhpital public cest pour lquit des soins, cest un modle idal de qualit et
dthique. Mais l, vouloir faire de lactivit, on peut voir les patients en un quart
dheure mais si cest pour que les gens se mettent sous antidpresseurs, que les patients
se sentent largus, quil ny a pas de relation humaine, et cest cette relation qui est
primordiale pour lavenir du patient (PH de Maladies infectieuses).
Enfin, des conflits de rle de type personnel chez le praticien peuvent apparatre car ces
derniers ne souhaitent pas perdre des ressources.
Mon paradoxe cest avec les moyens donns, de prendre les personnes qui sont les plus
lourdes en fin de vie, qui sont refuses par tout le monde. Et si je ne prends pas ces
157
patients l, on menlvera des moyens. Donc on est dans une situation qui est un vrai
tiraillement. Et tout a est laiss ma libre apprciation. (Gastroentrologue).
Dans le cadre de la productivit, comme tout lheure, jai du refuser une personne.
En tant que gestionnaire de lactivit du service, il y a des impratifs, et en tant que
mdecin je dois discuter avec le patient. Je lui dis quon peut faire diffremment parce
que a coute trop cher. Si on ne fait pas attention, on arrive en tant que mdecin
justifier le soin par rapport au manque de moyens en disant, oui mais pour elle ce nest
pas tout fait indispensable , mais ce nest pas vrai, elle en a besoin. (PH de
Mdecine Interne)
On est amen faire attention ce que le ct administratif nempite pas sur le ct
des soins. Malheureusement les thoriciens nous dictent des rgles aberrantes parce
quils ne sont pas sur le terrain. Donc on doit tre vigilant pour ne pas se laisser envahir
par a par rapport lefficacit des soins. (Chirurgien)
Le mdecin est donc confront deux contraintes : dune part le soin et dautre part tre
rentable .
Cela peut crer des tensions au travail, plus prcisment dans les relations entre les mdecins
de diffrents services ou de ples.
Il y a des conflits avec dautres mdecins. Jai du moi-mme traverser le jardin pour
dire aux services den face quils mentaient en disant quil ny avait pas de place. Jen
vois une. Ils ont t obligs de prendre le malade. Jtais en froid quelque temps avec le
mdecin. Je lui ai dit que ce nest pas moi de faire son boulot, il relve de sa spcialit,
tout a parce que le patient est g et quil pense quil va lui plomber les chiffres. Au
niveau des urgences il y a tous les jours des conflits, il y a mme des insultes (PH de
Mdecine Interne).
Lambigit de rle
Selon Kahn et al. (1964), lambigit de rle correspond au degr dinformation manquante
pour occuper une place dans lorganisation. Comme le souligne Loubs (1997), cette
ambigit semble lie la diffrence entre linformation disponible pour une personne et
celle qui lui est ncessaire pour remplir de faon adquate son rle. Cela signifie ainsi que la
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personne focale est dans lincertitude par manque dinformations provenant de son fait et par
manque dinformations provenant de la hirarchie.
Kahn et al (1964) dclinent lambigit de rle en plusieurs dimensions. Lambigit peut
concerner la tche ou laspect socio-motionnel. Notre tude a rvl ces deux dimensions
de lambigit de rle.
Nous avons identifi une ambigit de rle associe la tche. Cette dernire se dfinit
comme une insuffisance dinformations concernant la dfinition du poste, les buts et moyens
utiliss pour les atteindre (Kahn et al. 1964).
On fait de plus en plus de malades quavant avec le mme nombre de mdecins et a
cest au dtriment du temps imparti auprs des gens et de la famille. On nous demande
dtre rentables. Et il y a le discours classique qui est de dire quon doit dabord prouver
que cette rentabilit va tre importante pour ladministration pour pouvoir avoir les
moyens. Et cest l que le malaise existe : on ne peut pas rpondre T2A un patient qui
veut parler pendant une heure. (Gastro-entrologue).
Les actes sont cts, on cte nos actes en consultation. Aprs cest vrai quon a des
contraintes conomiques, pour les hospitalisations de jour. On nous a dit quun certain
nombre dactes qui taient faits en hospitalisation de jour ne devaient plus ltre, on
devait se dbrouiller autrement (Dermatologue).
159
une majorit de patients qui ont plus de 75 ans, ils sont inligibles pour la chirurgie
ambulatoire. (Anesthsiste).
Il y a un dcalage entre ce quon est cens pouvoir raliser et les moyens qui nous
permettraient de le faire. Par exemple, on a une triple mission soin, enseignement et
recherche. Ce nest pas possible de tout faire. Le soin prend beaucoup de temps et par
manque de personnel, il est trs difficile de sextraire ponctuellement dune des missions
pour se consacrer lautre. (PH de Mdecine Interne).
Cette ambigit peut tre associe des injonctions contradictoires provenant de
ladministration.
On nous demande la fois de grer cette activit non rentable tout en nous reprochant
de ne pas faire dactivit rentable. Quand on demande ladministration, ils nous disent
ce nest pas notre problme . Quand on leur demande ce quon doit faire des patients
qui ne sont pas rentables, ils nous disent Prenez les, mais prenez en le moins possible.
Alors on leur demande quest-ce quon fait ? Est-ce quon renvoie ces gens ? Ils nous
rpondent Sils ne sont pas du secteur sanitaire pourquoi pas ? Mais a cest jamais
crit, cest dit. (Dermatologue).
Ladministration nous met la pression. On nous demande dtre productif, dtre
rentable et de slectionner des pathologies. De prendre des pathologies plus rentables.
De travailler plus mais de consommer moins. Cest insupportable. Exemple de faire de
plus en plus de chirurgie ambulatoire mais de ne pas nous donner les moyens douvrir
des lits dambulatoires. Il faut en faire plus mais quand on veut inscrire les patients, cest
plein. (Ophtalmologiste).
La surcharge de travail
La surcharge de travail peut apparatre lorsque lmetteur a des attentes trop nombreuses au
regard du temps et des ressources disponibles de la personne focale. Elle a fait lobjet de
recherches dans le secteur mdical (Tordera et al. 2008, Wu et al. 2008). A ce propos, les
travaux de Baret (2002), dans une tude comparative de six pays de lunion Europenne,
161
mdicale,
pas
pour
ma
valeur
administrative
qui
nest
pas
bonne. Administrativement les choses se sont dgrades pour moi, je signais 10 fois
moins de papier. Avant cela prenait 5% de mon temps maintenant cest 20%.
(Dermatologue).
Il y a un conflit naturel entre mes deux tches mdicales et administratives. Si janalyse
le temps pass sur les tches administratives depuis 15 ans, il y a une volution
inquitante au dtriment des soins. Aujourdhui cest 20% de notre travail.
(Neurologue).
162
Pour les cotations des PMSI, elles sont devenues obligatoires pour les mdecins, alors
quavant elles taient faites par les secrtaires. Cest une prise de temps qui est pour moi,
trs difficile grer (Dermatologue).
Le PMSI cest un acte mdical, mais la saisie cest administratif. Ladministration a dit
que cest le mdecin qui doit saisir, les secrtaires refusent de taper. On va bientt nous
demander de faire le parterre ! La saisie ce nest pas un acte mdical (Cardiologue).
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Mon plus grand souhait cest quand quelquun rentre alors que vous passez des nuits
entires, vous ne savez pas sil sera vivant demain matin, et quelques mois aprs ils
viennent la porte du service vous embrasser. (Anesthsiste).
Faire son travail avec ardeur, ne pas se contenter de lexistant mais en savoir plus.
Soigner des gens avec davantage de connaissances et leur faire bnficier de la science
de pointe. Je privilgie lactualisation de mes connaissances, vis--vis de mes malades.
Parce que jy consacre un temps anormalement important. Et parce que jestime que je
leur dois bien a. (Ophtalmologiste).
Jadapte mon travail la situation telle quelle est au quotidien, par rapport aux
malades. La disponibilit en particulier, pour moi cest tre lcoute, tre ractif vis-vis des malades. (Dermatologue).
A lhpital, maintenant pour moi cest rester passionn par ce que je fais. Cest rester
malgr la pnibilit de mon travail et essayer dassurer au maximum le bien tre des
gens. Faire un diagnostic, traiter, communiquer, tre le plus humain possible, mme si ce
nest pas toujours facile quand on est fatigu. Si je nai plus a, je change de mtier.
(Gastro-entrologue).
Selon Mintzberg (1989), les mdecins exercent leur mtier avec dvouement. Se dvouer
est dfini, selon le Larousse (2007) comme se consacrer entirement ou encore se
charger dune tche pnible par abngation, dune tche difficile ou peu enthousiasmante. .
Cela pourrait suggrer, parfois, une sur-implication dans la profession.
Mon travail pour moi, cest le fait de soigner un malade en dehors des horaires, le fait
de sauter un repas et ca marrive trs souvent. Je suis trs impliqu envers les patients,
ils sont sous ma responsabilit . (PH de Mdecine Interne).
En gastro-entrologie, tout le monde travaille beaucoup. Peut tre tort, on est un peu
trop impliqu dans notre travail et ca prend une grande partie de notre emploi du temps,
de notre vie. (Gastro-entrologue).
J'ai eu un patient qui faisait les 160 kilos qui ne voyaient plus, bien sr personne ne
voulait l'oprer, il avait t rcus par trois CHU. Jai fait descendre en fvrier, pour
oprer en juin, le patient au bloc opratoire pour savoir s'il tenait sur la table. On
m'appelait trois jours aprs pour me dire que les tables opratoires ne pouvaient
supporter que 140 kilos. Donc c'est toi de prendre la responsabilit, le fabricant s'est
dsengag, la chef de matriel s'est dsengage de toute responsabilit si la table ne tient
165
pas et elle ma dit, si tu veux l'oprer il faut le prendre sous ta responsabilit . Je lai
fait. (Ophtalmologiste).
Je suis disponible pour les enfants et les familles. Dun ct tous les malades les plus
graves ont tous mon portable et dun autre ct jessaie de leur offrir la meilleure qualit
de soins possible, tre au courant en permanence des volutions. Je fais plus de
consultations que les crneaux officiels pour rduire le temps dattente des enfants.
(Pdiatre).
Limplication dans le service public
Le mdecin de lhpital public semble tre lhpital parce quil partage les valeurs du
service public. Cet attachement peut se rattacher au volet affectif de limplication.
Jai travaill dans le priv pour des remplacements. Je suis pass lhpital parce que
sorti dinternat il est intressant de faire du clinicat, ca permet de rester au sein du
secteur public. Et je reste trs attach aux missions du service public. La mission du
service public cest de rcuprer. En ranimation, on rcupre tout ce qui ne peut pas se
faire ailleurs. (Anesthsiste).
Je suis dans le service public car jaime le service public. Jai connu une grande
poque hospitalire, on sest form, on est arriv avoir un niveau ingal. Lhpital
public, pour moi, cest lquit des soins, a fait partie de ma philosophie. Pour moi
lhpital, ctait le modle idal de la qualit des soins dthiques. Mais peut tre que je
me suis trompe. (PH de Maladies infectieuses).
Je nai jamais travaill dans le secteur priv. Je suis lhpital parce que je suis aussi
trs implique dans le milieu associatif donc lhpital reprsente les valeurs que je
partage. (PH de Soins palliatifs).
Je suis lhpital parce que ma conception de la mdecine ne se conoit pas dans le
priv. Essayer de faire une mdecine au maximum qui ne soit pas influence par les
moyens financiers la base, ne pas tre guid par le bnfice. (Anesthsiste).
Ca peut vous sembler un dtail, jai un certain ct social. Il y a un certain nombre de
personnes qui sont dans la difficult, dans le besoin, et en public cest un devoir de
recevoir ces personnes. Je suis content daider ces gens. Peut tre que je gagne moins
dargent que dans le priv mais ca ne me gne pas de donner pour la communaut, les
gens en difficult. (Ophtalmologiste).
166
Je suis lhpital par conviction. Je compte passer en priv lorsque le secteur public
noffrira plus ce qui est en adquation avec mes convictions c'est--dire un service
public. Le jour o le service public sera dans le mme champ dacticit que le priv, je ne
vois pas pourquoi je resterai dans le service public pour tre moins bien pay.
(Pneumologue).
Je peux songer passer dans le priv cause des conditions de travail de lhpital,
largent et la manire dont sont perus les mdecins et leur travail lhpital. La carotte
il ny en a pas. Nous sommes des gens qui avons des ides claires sur la manire dont on
aime travailler. Et cest vrai que a devient de plus en plus pnible. Mais je continue de
travailler lhpital parce quil y a des idaux nobles auxquels jadhre. (Anesthsiste).
Pour certains mdecins, leur lien avec ltablissement semble contraint. Certains noncent
presque un sacrifice ncessaire pour pouvoir exercer leur mtier.
Pour pouvoir remplir le rle tel quon le voudrait auprs du patient, on est oblig de
donner de notre personne, dtre prsent aux runions, sinon on ne nous laisse pas
travailler. Ca nous fait perdre un temps fou mais on est oblig de passer par l.
(Ophtalmologiste).
Dautres paraissent se dsimpliquer de la structure dans laquelle ils exercent.
Donner son temps, son nergie, ses connaissances, son nergie, pour linstitution, je
lai fait pendant longtemps en tant dans diffrentes commissions et pour moi, a cest
termin. Cest fini. Jai t trs du parce que linstitution napportait rien, il y a eu des
dpenses dnergie sans aucune reconnaissance derrire. Pas daboutissement de projets
que javais port. Aujourdhui je ne travaillerai plus pour linstitution. (Gastroentrologue).
167
CONCLUSION DE LA SECTION 2
Cette tude exploratoire nous a permis tout dabord de mieux apprhender le RAPM et ses
manifestations lhpital.
Souvent mal dfini par la littrature, nous constatons que le RAPM, au sein de
lhpital, se traduirait par une pression financire interne. Elle se caractrise par un
discours de sanctions-rcompenses tourn vers la performance financire, lapplication de
sanctions en cas de non atteinte des objectifs, des objectifs budgtaires fixs par les cadres
administratifs difficilement atteignables et un effet de contagion vertical et horizontal.
De plus, les entretiens ont rvl que la pression financire se portait sur lactivit
dclare mais aussi pouvait concerner les dcisions mdicales. En effet, les mdecins
peroivent que les cadres administratifs essaient, afin de dgager plus dactivit, dorienter
leurs dcisions mdicales.
Par consquent, la pression financire interne pourrait se dfinir comme : linsistance
sur les objectifs financiers par les acteurs travaillant au sein dune organisation.
Cette recherche semble indiquer que le contrle de lactivit par lenvoi de courriers
lectroniques ou de comparatifs dactivit a un impact sur la pression financire interne. En
effet, ces contrles formels introduits dans un des tablissements tudis, semble augmenter
la pression tre rentable .
Par ailleurs, nous avons pu rvler certains effets de la pression financire interne. Ces effets
concernent les comportements mais galement les attitudes.
La pression financire interne cre des comportements de manipulation de donnes, via le
PMSI, soit en inversant les codes entrs dans le systme dinformation, soit en ajoutant
des pathologies, telles que la dnutrition, qui nont pas t automatiquement vrifies.
Dautres comportements sont mis en lumire : des rsistances aux informations et directives
transmises ; des adaptations en usant parfois dastuces ; des comportements de
responsabilisation et dresponsabilisation entre les acteurs administratifs et mdicaux.
En outre, nous avons constat que la pression financire a un impact sur les conflits de rle.
En soumettant les mdecins deux forces contradictoires, logique de soins et logique
conomique, le mdecin ressent des conflits de rle. Il ne sait pas toujours quelle
casquette adopter face au patient : celle de mdecin ou celle de gestionnaire. De plus, en
168
recevant de la part des cadres administratifs des ordres parfois contradictoires, il ressent
galement des ambigits de rle. Il apparat quil ne comprend pas comment atteindre les
objectifs financiers fixs en fonction des moyens dont il dispose ni ce que signifie tre
rentable .
Nous avons galement repr lexistence de surcharge de travail pour le mdecin. Au terme
des entretiens, elle semble davantage lie aux tches administratives excuter telles que le
PMSI, qu la pression financire interne. Bien que le PMSI soit le moyen pour les mdecins
de dclarer leur activit, il sagit avant tout dune tche administrative qui a t confie au
mdecin ds 2000, dans ces tablissements. Aussi, il semble que la surcharge de travail ne
soit pas directement lie la pression financire lactivit. Cest pourquoi, nous ne la
retiendrons pas dans notre tude confirmatoire.
Enfin ltude indique que le mdecin a un lien fort avec sa profession et le service public.
Limplication dans la profession, chez le mdecin, prsente un caractre affectif : il situe
lessence de sa mission dans le soin dispens au patient. Il considre quil est l pour traiter
les patients et peut tre dcourag lorsque les tches administratives ou la logique financire
prennent le pas sur son mtier. Comme certains rpondants lont soulev, leur choix du
service public sest, entre autre, bas sur les caractristiques du service public, ses valeurs et
labsence de pressions financires. Aussi, il existerait un lien avec linstitution hospitalire
publique qui pourrait se qualifier dimplication affective dans le service public. Certains,
malgr les conditions de travail et les changements, semblent vouloir se maintenir dans ce
secteur car ils sidentifient dans les valeurs vhicule.
169
CONCLUSION DU CHAPITRE 3
Dans ce chapitre, nous avons men une tude qualitative exploratoire afin de mieux
comprendre le RAPM, ses manifestions et les dysfonctionnements comportementaux
associs.
Dune part, les rsultats exposs nous ont permis de proposer une dfinition de la pression
financire interne comme tant linsistance sur les objectifs financiers par les acteurs
travaillant au sein dune organisation.
Dautre part, ltude a rvl un dterminant la pression financire interne, le contrle
exerc, mais galement, des consquences la pression financire interne : des tensions de
rles, dimplication et la manipulation de donnes.
Par consquent, nous pouvons ainsi complter le modle de recherche propos dans le
chapitre 2 par les rsultats de notre travail exploratoire. Nous remplaons alors le
RAPM initial par la pression financire interne (Figure 19).
170
AMBIGUITE DE
RLE
CONTROLES
DE LACTIVITE
PRESSION
FINANCIERE
INTERNE
Contrles de
loptimisation du
codage de lactivit
Contrles formels
Contrles informels
Une pression
diffuse
Une pression
financire
Une pression sur les
dcisions de soins
IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LA
PROFESSION
IMPLICATION
DANS L
ORGANISATION
IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LE
SERVICE
PUBLIC
MANIPULATION
DE
DONNEES
Par le systme
dinformation
Par la pseudoproduction
171
172
CHAPITRE 4.
L ETUDE CONFIRMATOIRE SUR LE
CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE
173
PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL
CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.
CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE
PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.
CHAPITRE 3.
LETUDE
CHAPITRE 4.
L ETUDE
EXPLORATOIRE
CONFIRMATOIRE
174
Les prcdents chapitre nous ont permis de poser les fondements conceptuels de notre travail
et de prciser les manifestions de la pression financire interne. Dans la littrature, le RAPM
est un construit flou qui a un impact sur les tensions de rles, limplication dans
lorganisation et la manipulation de donnes.
Situant notre champ dtude dans un contexte de bureaucratie professionnelle, ltude
exploratoire a confirm lexistence dune implication dans la profession ainsi quun fort
attachement au service public. Enfin, elle nous a permis de mieux cerner le RAPM est de
lapprhender comme une pression financire interne.
Nous avons, la suite de ces chapitres, prsent le modle de notre recherche.
A prsent nous procdons une tude confirmatoire afin de confronter la conceptualisation
de notre modle.
Nous dbuterons notre premire section par la formulation des hypothses et exposerons
loprationnalisation des construits.
Puis dans une seconde section, nous prsenterons la mthodologie utilise. Dans une
troisime section nous prsenterons les rsultats des tests dchelles.
Pour terminer, dans une quatrime section, nous testerons les hypothses puis les rsultats
seront discuts.
175
Les contrles exercs sur lactivit crent ils un sentiment de pression financire
interne ?
Quels sont les liens entre pression financire interne et les diverses facettes de
limplication des mdecins ?
Pour y rpondre nous formulons des hypothses que nous allons tester dans cette phase
confirmatoire.
Les hypothses de la recherche que nous allons poser sont issues de lanalyse de la littrature
et notre tude exploratoire.
Ces hypothses se centrent autour du concept de pression financire interne. Nous
distinguerons un dterminant, le mode de contrle lactivit, et des consquences, les
tensions de rles, les implications et la manipulation de donnes.
176
En outre, notre tude exploratoire a rvl lintroduction, depuis la mise en place de la T2A,
de contrles via les messageries lectroniques provenant des cadres administratifs. Des
contrles plus informels, loccasion de discussions entre les mdecins, ont t identifis.
Ces contrles portent sur le codage de lactivit et sur la rentabilit de lactivit de chaque
mdecin.
Aussi, nous pouvons dissocier dune part lobjet du contrle qui concerne la rentabilit de
lactivit et la manire dont le contrle est exerc : un contrle formel ou un contrle
informel.
Nous dfinirons donc, ici, le contrle lactivit comme lensemble des moyens et voies
de vrifications exerces par des acteurs sur le codage des actes dclar.
A notre connaissance, les travaux qui se sont centrs sur le RAPM nont pas tudi le
contrle exerc par le suprieur comme un dterminant du RAPM. Les tudes menes se
sont centres soit sur la pression budgtaire, soit sur le style de direction. En effet, la
confusion parfois mene par les auteurs entre la manire dexercer le style de leadership et la
pression perue ne permet pas de faire de distinctions entre ces deux concepts.
Or certains auteurs (Hartmann et al.
177
2005)
Nous avons pu constater dans ltude exploratoire que les contrles exercs dans un des
tablissements crent un sentiment de pression financire interne. Aussi, nous optons pour
une distinction entre le construit de contrle de lactivit et la pression financire interne.
178
H1.e. le contrle formel de lactivit par la hirarchie a un impact positif sur la pression par
les administratifs sur la rentabilit.
H1.f. le contrle formel de lactivit par la hirarchie a un impact positif sur la pression
exerce par le monde mdical sur les dcisions de soins.
H1.g. le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur les soins.
H1.h. le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur la rentabilit.
Le conflit de rle
Certains travaux mens dans le secteur hospitalier indiquent que les conflits de rle peuvent
apparatre lorsque le mdecin est la fois tourn vers sa profession mais aussi soumis des
logiques budgtaires (Comeford et Abernethy, 1999).
Notre tude qualitative rvle des rsultats similaires puisquelle indique que les pressions
financires internes crent des tensions de rles chez les mdecins.
Plus prcisment nous avons pu observer lexistence de conflits de rle chez le praticien
hospitalier : il ne sait pas, parfois, quel rle privilgier entre son rle de mdecin et son rle
de gestionnaire. Il peroit des injonctions contradictoires de la part des cadres administratifs
qui dun ct parlent de qualit des soins et de lautre de rentabilit.
Aussi, les hypothses suivantes peuvent tre poses :
H2.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur le conflit de rle.
179
H2.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur le conflit de
rle.
H2.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle.
Lambigit de rle
Des travaux (Marginson et Odgen 2005, Hartmann, 2005 ; Hirst et Yetton, 1984) ont rvl
que le RAPM pouvait diminuer lambigit de rle dans le cadre dune forte incertitude lie
laccomplissement de la tche. Le manager, qui se fait valuer sur sa performance,
considre que lintroduction de normes comptables lui donne une lisibilit sur les critres
dvaluation.
Notre tude qualitative semble indiquer des rsultats contraires. La littrature indique que
lexercice de la tche de soin est une tche complexe ncessitant une expertise (Abernethy et
Stoelwinder, 1995 ; Mintzberg, 1989). Aussi, au vu des recherches prcdentes, on pourrait
sattendre ce que la pression financire interne rduise lambigit de rle puisque le
mdecin connat les objectifs comptables atteindre.
Or, le mdecin ne comprend pas comment il peut atteindre les objectifs financiers fixs,
dune part parce quil ne comprend pas ce que signifie un acte mdical rentable , terme
souvent utilis par les cadres administratifs et, dautre part, il ne sait pas comment arriver
augmenter ses rsultats financiers au vu des moyens dont il dispose.
Par consquent, sappuyant sur les rsultats de ltude qualitative nous pouvons poser les
hypothses suivantes :
H3.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur lambigit de
rle.
H3.b. pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur lambigit de
rle.
H3.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.
180
H4.a. la pression par les administratifs sur les soins na pas dimpact sur limplication
affective dans la profession.
H4.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit na pas dimpact sur limplication
affective dans la profession.
H4.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
limplication affective dans la profession.
181
H5.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur limplication
dans lorganisation.
H5.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur limplication
dans lorganisation.
H5.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation.
182
H6.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur limplication
affective dans le service public.
H6.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur limplication
affective dans le service public.
H6.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public.
La manipulation de donnes
Trs peu de recherches ont tudi les liens entre le RAPM et la manipulation de donnes
(Hopwood, 1972 ; Merchant, 1990). Les corrlations obtenues ont t partielles dans le cadre
des travaux de Merchant (1990). Il rvle que la manipulation de donnes peut se faire en
acclrant les ventes, toutefois, les autres techniques de manipulation de donnes (achat
lextrieur ou transfert de comptes) ne sont pas relies au RAPM. En revanche Hopwood
(1972) montre que des techniques de manipulations peuvent se dvelopper dans le cadre
dune forte pression budgtaire.
183
H7.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur la manipulation
de donnes.
H7.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur la
manipulation de donnes.
H7.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.
184
H2
H3
CONTROLES
DE LACTIVITE
Contrles de
loptimisation du
codage de lactivit
Contrles formels
Contrles informels
H1
PRESSION
FINANCIERE
INTERNE
Une pression diffuse
Une pression
financire
Une pression sur les
dcisions de soins
H4
H5
H6
H7
CONFLITS DE
RLES
AMBIGUITE DE
RLE
IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LA
PROFESSION
IMPLICATION
DANS L
ORGANISATION
IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LE
SERVICE PUBLIC
MANIPULATION
DE
DONNEES
Par le systme
dinformation
Par la pseudoproduction
185
Toutes ces chelles sont des chelles de Likert 5 points (1 pas du tout daccord ;
2 plutt pas daccord ; 3 ni daccord, ni en dsaccord ; 4 plutt daccord ; 5 tout
fait daccord ) excepte le contrle de lactivit qui est mesur par sa frquence (1
moins dune fois par trimestre ; 2 une deux fois par trimestre ; 3 trois quatre fois
par trimestre ; 4 cinq six fois par trimestre ; 5 plus de six fois par trimestre ).
PRESS_RENT_ADM_ARH
PRESS_RENT_ADM_DCHU
PRESS_RENT_ADM_CPA
PRESS_RENT_PRP
PRESS_RENT_PAIR_PH
PRESS_RENT_ADM
PRESS_RENT_PAIR_INF
186
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRES_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_PRP
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_DECSOIN_ADM
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
PRESS_PRAT_ADM_ARH
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
PRESS_PRAT_ADM_CPA
PRESS_PRAT_PRP
PRESS_PRAT_PAIR_PH
PRESS_PRAT_ADM
PRESS_PRAT_PAIR_INF
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_PAIR_PH
PRESS_AUGACT_ADM
PRESS_AUGACT_PAIR_INF
Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du ple par :
- lARH
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
- le directeur du CHU
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
- le directeur administratif chef de ple
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
- le praticien responsable de ple
PRESS_OBJPOL_PRP
- les collgues
PRESS_OBJPOL_PAIR_PH
- les administratifs
PRESS_OBJPOL_ADM
- les infirmiers.
PRESS_OBJPOL_PAIR_INF
Je ressens de la pression pour que je diminue mes dpenses par
- lARH
- le directeur du CHU
- le directeur administratif chef de ple
- le praticien responsable de ple
- les collgues
- les administratifs
- les infirmiers.
187
PRESS_DIMDEP_ADM_ARH
PRESS_DIMDEP_ADM_DCHU
PRESS_DIMDEP_ADM_CPA
PRESS_DIMDEP_PRP
PRESS_DIMDEP_PAIR_PH
PRESS_DIMDEP_ADM
PRESS_DIMDEP_PAIR_INF
CONT_COD_AMEL_ADM
CONT_COD_AMEL_PRP
Je reois des mails pour amliorer mon codage des autres praticiens
hospitaliers
CONT_COD_AMEL_PH
CONT_COD_TP_ADM
Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par le PRP
CONT_COD_TP_PRP
Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par les autres
PH
CONT_COD_TP_PH
CONT_ORGA_ADM
CONT_ORGA_PRP
CONT_ORGA_PH
CONT_COD_RENT_ADM
CONT_COD_RENT_PRP
CONT_COD_RENT_PH
CONT_RENTA_ADM
CONT_RENTA_PRP
CONT_RENTA_PH
188
CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH
CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
CONT_COMP_PH
MDRENT
MDRENT_DIAG
189
MDRENT_ASSIM
MDRENT_CMORB
MDRENT_ACTNNECC
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST
Loprationnalisation du
conflit de rle
Les tudes prcdentes menes sur les tensions de rles (Hopwood, 1972, Hirst, 1983, Hirst
et Yetton, 1984, Abernethy et Stoelwinder, 1995) ont t menes avec les chelles de Kahn
et al. (1964). Cest pourquoi, afin de pouvoir effectuer des comparaisons, nous optons pour
les chelles de conflits de rle 8 items de Kahn et al. (1964).
CR1
CR2
CR3
CR4
CR5
CR6
CR7
CR8
Les travaux mens sur le RAPM et lambigit de rle ont utilis les chelles de Rizzo et al.
(1970) (Hirst et Yetton ,1984 ; Marginson et Odgen, 2005) pour tester lambigit de rle ou
de Mac Donald (1970) (Hartmann 2005) pour la tolrance lambigit. En nous basant sur
les rsultats de notre tude exploratoire, nous optons pour lchelle de Rizzo et al. (1970) 6
items car nous ne testons pas la tolrance lambiguit mais lambigit de rle.
190
AR1
Jai pour effectuer mon travail des objectifs clairs et planifis (RC)
AR2
AR3
AR4
AR5
Les explications sur ce qui doit tre fait sont claires (RC)
AR6
12
IP1
IP2
IP3
IP4
IP5
IP6
IP7
IP8
RC signifie reverse code , cest dire que la rponse litem est renverse.
191
IO_A1
IO_A2
IO_A3
IO_A4
IO_A5
IO_A6
IO_A7
192
IO_C1
IO_C2
IO_C3
IO_C4
IO_C5
IO_C6
IO_C7
ISP1
ISP2
ISP3
ISP4
ISP5
ISP6
ISP9
ISP7
ISP8
CONCLUSION DE LA SECTION 1
Lobjet de cette section a t, en premier lieu, de poser le problme de notre recherche, ainsi
que les hypothses (tableau 23) associes au modle conceptuel. Aprs avoir expos la
mthodologie retenue pour tester ces hypothses nous procderons lanalyse des rsultats
issus dune enqute mene auprs de 578 praticiens hospitaliers rpartis dans 14 CHU en
France.
193
H1.b.
H1.c.
H1.d.
Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur les soins.
H1.e.
Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur la rentabilit
H1.f.
H1.g.
Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur les soins.
H1.h.
Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur la rentabilit
H1.i.
H2.a.
La pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle
H2.b.
H2.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
le conflit de rle.
H3.a.
La pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.
H3.b.
H3.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.
H4.a.
La pression par les administratifs sur les soins na pas dimpact sur
limplication dans la profession
H4.b.
H4.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
limplication dans la profession
H5.a.
La pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation
H5.b.
H5.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation
H6.a.
La pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans le service public
H6.b.
H6.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans le service public
H7.a.
La pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.
H7.b.
H7.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
la manipulation de donnes.
194
1. LA METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE
Ayant procd la construction de trois chelles de mesures, suite notre phase
exploratoire, nous avons suivi la dmarche du paradigme de Churchill (1979) afin de
dvelopper et tester des chelles dattitudes. Nous dcrirons ainsi tout dabord la dmarche
utilise puis exposerons la mthodologie retenue pour nos analyses.
195
estimer la validit : cette phase permet de savoir si les indicateurs construits sont une
bonne reprsentation du phnomne tudi. Lutilisation de la matrice Multi TraitsMultimthodes de Campbell et Fiske (1959) peut tre utilise.
196
Enqutes- Entretiens
Exemples types
Collecte de donnes
Collecte de donnes
Coefficient alpha
Analyse factorielle
Coefficient alpha
Fiabilit des deux moitis
Matrice Multi
Multimthodes
Estimer la fiabilit
Traits-
Estimer la validit
Moyenne
et
autres
statistiques rsumant la
distribution des scores
La mesure du phnomne peut se voir affecte par des lments qui loignent la mesure
idale de la mesure obtenue (Carricano et Poujol, 2008).
Par consquent, le modle de la vraie valeur consiste dcomposer le rsultat dune mesure
en ses diffrents lments (Evrard et al. 2003) :
M = V+ Es + Ea
Avec : M= mesure obtenue
V= Vraie valeur (mesure qualifie didale)
Es= Erreur systmatique (li lexistence dun cart systmatique entre le
phnomne tudi et son instrument de mesure).
197
Ea= Erreur alatoire (li des alas tels que lhumeur du rpondant).
Ainsi, les instruments de mesure utiliss doivent rpondre trois critres de qualit (Evrard et
al. 2003) : la fiabilit, la validit et la sensibilit.
La fiabilit est assure lorsque lon obtient le mme rsultat en mesurant le phnomne
plusieurs fois avec le mme instrument, elle permet de minimiser lerreur alatoire
La validit doit permettre de vrifier que linstrument permet dapprhender au mieux le
phnomne mesurer, elle est lie aux deux termes derreur.
La sensibilit consiste obtenir un instrument de mesure pouvant enregistrer de fines
variations du phnomne.
Les deux premiers critres sont traditionnellement retenus pour apprcier la qualit de
linstrument de mesure (Evrard et al. 2003). Cependant, en travaillant sur des attitudes ou du
ressenti ? la vraie valeur sera difficile atteindre (Igalens et Roussel, 1998).
198
Validit
0,9 et plus
trs grande
0,80 0,89
Grande
0,70 0,79
Moyenne
0,60 0,69
Faible
0,50 0,59
Seuil limite
< 0,49
Nulle
Aprs stre assur que les donnes sont factorisables, le chercheur pourra procder
lexamen du nombre de facteurs retenir.
199
leigen value ou examen des valeurs propres ou critre de Kaiser : elle reprsente la
quantit dinformations qui va tre capture par un facteur. Kaiser (1960) suggre de
ne retenir que les facteurs dont la valeur propre est suprieure 1 ;
le critre de Cattell ou Scree Test. Ce test se base sur les valeurs relatives des
facteurs. Selon
Chaque axe retenu doit pouvoir tre interprt et avoir du sens. Le chercheur pourra donc
privilgier, dans le cas o il hsite entre deux solutions quant au nombre daxes retenir,
laxe qui rend son interprtation plus facile, selon le principe dinterprtabilit.
Lexamen des saturations corrlations entre variables observes et facteur retenu indique
dans quelle mesure chaque variable contribue la formation du facteur. Cette information
permet linterprtation du facteur comme tant le rsultat de variables qui lui sont le plus
corrls en valeur absolue.
Dans le cas o les items ne sont pas distinctement rattachs un facteur, il convient de
procder des rotations factorielles.
200
La rotation factorielle
Dans le cas o il nest pas ais dinterprter chaque facteur, la rotation factorielle va
permettre daugmenter la valeur des coefficients de corrlation de certaines variables en
maximisant les diffrences entre les facteurs.
Les rotations possibles peuvent tre classes en deux catgories : des rotations orthogonales
et des rotations obliques.
Les rotations orthogonales prservent lindpendance des axes factoriels. La rotation
Varimax repose sur la maximisation des coefficients de corrlation des variables les plus
corrles. Il sagit daugmenter la somme des variances des carrs des poids facteurs.
La rotation Quartimax est base sur la minimisation des coefficients de corrlation des
variables les plus corrles. Elle augmente sensiblement le poids des variables.
La rotation Equamax combine les mthodes Varimax et Equamax en simplifiant
simultanment des lignes et des colonnes de la matrice des saturations (Laforge, 1981). Le
rsultat est de rduire les poids facteurs sur la ou les premires composantes.
Les rotations obliques lvent les conditions dorthogonalit. La rotation Direct Oblimin et
Promax conviennent particulirement une tude confirmatoire car elles permettent de
mieux rendre compte de certaines situations bien qutant dlicates interprter.
Dans ce travail nous utilisons toutes les rotations afin dattacher les items laxe factoriel.
Nous calculerons galement pour chaque axe linformation restitu car si linformation
restitue par lespace factoriel reste constante, linformation restitue par axe est modifie
(et doit tre recalcule) (Evrard et al. 2003).
Le calcul pour chaque rotation de linformation restitue permettra de slectionner la
rotation qui restitue le plus dinformations.
Linformation restitue par facteur sera calcule selon la formule suivante :
I (Fp) restitue=
O : Fp le facteur retenu
loading (Var n, Fp) : coefficient de corrlation entre le variable n et le facteur Fp v :
le nombre de variables retenues.
201
La fiabilit de linstrument de mesure permet dindiquer si les items dune chelle mesurent
le mme phnomne et apprhendent une mme dimension. Lors de lanalyse exploratoire, il
est possible dutiliser lalpha de Cronbach qui permet de mesurer la fiabilit des
diffrentes questions censes mesurer un mme phnomne (Evrard et al. 2003). Cet
indice traduit une consistance interne dautant plus leve que sa valeur se rapproche de 1.
Lorsquil se rapproche de zro, la cohrence interne de lchelle est faible. Il faudra tenter
damliorer lchelle en supprimant les items les moins bien corrls.
Selon Evrard et al. (2003) il nexiste pas de distribution statistique connue permettant de
conclure si lalpha est acceptable ou non . Par consquent, selon la nature des tudes
ralises la valeur de lalpha de Cronbach acceptable peut tre diffrente. Dans le cadre
dune tude exploratoire des coefficients de lordre de 0, 5 (Larivet, 2002), de 0,6 (Evrard et
al. 2003) sont admis, ou de 0,8 (Evrard et al. 2003, Nunnally et Bernstein, 1994) dans le
cas dune tude confirmatoire.
Ce coefficient doit cependant tre utilis avec vigilance car il prsente des limites :
-
une sensibilit au nombre ditems, plus lchelle comporte des items, plus le
coefficient peut tre lev ;
une sensibilit la similarit des items (Igalens et Roussel, 1998), plus les items se
ressemblent plus la cohrence interne est grande.
Cest pourquoi, il est possible de dbuter lanalyse par une analyse factorielle exploratoire,
puis, pour chaque axe calculer le coefficient de Cronbach (Churchill, 1979).
202
La fiabilit du construit
Dans lanalyse factorielle confirmatoire lindicateur de mesure de la cohrence interne est le
coefficient de Jreskog. Il sinterprte comme lalpha de Cronbach et est moins sensible
que ce dernier aux nombres ditems. Il est admis quune chelle prsente une cohrence
interne satisfaisante lorsque la valeur du rh est suprieure 0,7 (Fornell et Larcker, 1981).
203
Avec :
A : Rh de Jreskog du construit A tester
i : contribution factorielle de lindicateur i
n : nombre de variables observes i pour le construit A
var (1) : variance de lerreur de mesure de i.
La validit du construit
La validit dun construit peut faire lobjet de diffrentes analyses (Trochim, 2005).
Lanalyse de la validit faciale permet de vrifier si, sa face mme un indicateur (un
nonc) est li au concept quil prtend mesurer. La vrification de la validit faciale est
base sur le jugement du chercheur ou dexperts dans le domaine. Elle se fait par lexamen
de la formulation de lnonc. Il sagit dune approche subjective.
Lanalyse de la validit de contenu permet de vrifier si le domaine du concept est
totalement cern par les noncs retenus. La vrification de la validit de contenu est
galement base sur le jugement du chercheur ou dexperts.
La validit de construit emprunte une approche base sur lanalyse des donnes. Elle cherche
vrifier si un indicateur ou un nonc est, sur le plan empirique, associ au construit auquel
il est cens tre li. Il est possible cette tape de procder une lanalyse factorielle
confirmatoire.
Enfin, pour attester de la validit de construit, il y a lieu de vrifier tant la validit
convergente que la validit discriminante. Il y a validit convergente lorsque lnonc
converge avec les autres noncs associs au mme construit. Censs mesurer le mme
phnomne, ils doivent tre corrls entre eux. Il y a validit discriminante lorsque les
noncs qui sont censs mesurer des phnomnes diffrents sont faiblement corrls.
La validit convergente est juge acceptable lorsque deux conditions sont remplies : le test t
de chaque contribution factorielle doit tre suprieur 1,96, chaque indicateur doit partager
plus de variance avec son construit quavec lerreur de mesure qui lui est associe. Cette
dernire condition est remplie si la moyenne des variances entre le construit et ses mesures
est suprieure 0,5 :
vc()= (i)2 / p
204
La validit discriminante sera vrifie si la variance que chaque variable latente partage avec
ses variables observes est suprieure au carr de sa corrlation avec chacune des autres
variables latentes.
Sil existe de trs nombreux indices dajustement, il est conseill de combiner plusieurs
dentre eux afin dobtenir une meilleure reprsentation de la qualit du modle (Roussel et
al. 2002).
Les indices dajustement dun modle peuvent tre classs en trois catgories :
-
Le CFI (Comparative Fit Index) de Bentler (1989) est estim en fonction de la distribution
non centre du 2 du modle test par rapport au modle de base. Il reflte ainsi la
diminution relative dun manque dajustement. Sa valeur doit tre suprieure 0,9.
206
Chi- deux et ratio 2 / ddl : le chi deux permet de tester lhypothse nulle selon
laquelle le modle sajuste aux donnes. Sensible la taille de lchantillon, il est
conseill dopter pour le 2 / ddl (Chi deux rapport aux degrs de libert). Cet indice
doit tre infrieur 5.
Le PNFI de James, Mulaik, et Brett (1982) est issu de lajustement du NFI par
rapport aux degrs de libert dun modle satur et du modle test. Lors de la
comparaison entre modles identiques il est conseill dopter pour le modle dont le
PNFI est le plus fort.
Indices
2
/ ddl
GFI
AGFI
RMSEA
NFI
CFI
PNFI
CAIC
Valeur critique
<5
proche ou > 0,9
proche ou > 0,8
proche < 0,8
proche ou > 0,9
proche ou > 0,9
le plus fort possible
(comparaison entre modles)
le plus faible possible
(comparaison ave le modle
satur)
207
elle intgre les erreurs de mesure dans le processus destimation. Par consquent, on
peut obtenir des estimations plus prcises des coefficients de rgression (Hair et al.
1998)
elle permet une valuation globale du modle de recherche tudi grce aux
indicateurs dajustements (Roussel et al. 2002).
Par consquent, on utilise les quations structurelles pour vrifier la validit dun modle
ainsi que pour tester si les donnes sont conformes au modle thorique (Shumacker et
Lomax, 2004 ; MacCallum et Austin, 2000).
Sinspirant du modle propos par Hair et al. (1998), Roussel et al. (2002) proposent une
dcomposition en cinq tapes de la dmarche de dveloppement et test dun modle
dquations structurelles.
factorielles
confirmatoires,
les
statisticiens
convergent
pour
accepter
Cest pourquoi, nous optons pour la mthode du maximum de vraisemblance car il savre
quelle fournit des meilleurs rsultats, mme lorsque lhypothse de multinormalit nest pas
valide et que lon dispose dchantillon important (Roussel et al.2002 ; Olsson et al. 2000.
Chou et Bentler, 1995).
La taille de lchantillon est un facteur essentiel dans les mthodes dquations structurelles.
Il apparat que plus la taille du modle test est important plus la taille de lchantillon doit
tre grand. Hair et al. (1998) suggrent quun nombre minimal de 5 individus par paramtres
(c'est--dire nombre de covariance ou corrlations de la matrice initiale) est ncessaire.
Toutefois, un ratio de quinze individus par paramtres estimer est fortement
recommand, mme si les procdures de traitement de donnes non normales sont utilises
(Roussel et al. 2002). Si la taille minimale est fixe cent ou cent cinquante observations, de
nombreux auteurs saccordent sur un seuil minimal dobservation de 200 individus (Kline,
2005 ; Tabachnick et Fidell, 1996). Une taille idale serait comprise entre deux cents et trois
cents individus (Hair et al. 1998). Notre tude remplit les conditions lies la taille de
lchantillon.
Lajustement du modle structurel. Le chercheur doit ici vrifier si les relations entre les
variables latentes sont statistiquement significatives c'est--dire diffrentes de zro (Roussel
et al. 2002). Il convient de procder trois examens. Tout dabord, un test t de Student
permet didentifier le seuil de signification de la relation. Il est recommand de prendre en
compte la taille de lchantillon. Un seuil de 2,5 peut convenir si la taille de lchantillon est
infrieure 200 observations, au-del un seuil de 5% semble suffisant (Roussel et al. 2002).
Puis il est conseill dexaminer les coefficients de rgression ou structurels standardiss.
Variant entre -1 et +1, il indique la force de la relation linaire. Plus le coefficient se
rapproche de 1 plus la relation est forte. En revanche, un coefficient proche de zro traduit
une relation entre les variables inexistante.
Toutefois, Ptry (2003) attire notre attention sur le fait que ces coefficients doivent tre
interprts avec prudence. Selon lui, les coefficients standardiss ne permettent pas une
interprtation de limpact dune variable sur une autre aussi aisment que les coefficients
non standardiss. Enfin, pour chaque variable exogne il est recommand de calculer le
pourcentage de variance expliqu par les relations linaires. Plus le rsultat est lev plus la
variable exogne est bien explique par les autres variables associes (Roussel et al. 2002).
les relations significatives vont elles dans le sens propos par la thorie.
Pour tenter de rpondre ces questions, le chercheur peut envisager de respcifier son
modle afin damliorer lajustement de ce dernier aux donnes ou au cadre thorique. Ce
processus, mener avec prudence, consiste en lajout ou le retrait de paramtres estims du
modle dorigine (Roussel et al. 2002) en se basant sur des justifications thoriques.
211
Ce processus peut seffectuer en sappuyant sur certains indicateurs (Roussel et al. 2002) :
-
Spcification du modle
Estimation du modle
Identification du modle
212
Modification
du modle
thorique
213
Notre envoi comportait un courrier indiquant lobjet de notre recherche, un lien vers le
questionnaire ainsi quun ensemble dinformations permettant de nous identifier
(coordonnes, statut, logo de luniversit).
Parmi ces envois, 692 nous sont revenus non dlivrs : 566 ne correspondant pas la bonne
adresse et 126 en raison de filtres spam.
Barclay et al. (2002), dans leur tude sur la maximisation du taux de retour chez les
mdecins dans le cadre denqute auto administre par voie postale, suggrent deffectuer
trois relances. Nous avons procd, donc, trois relances dans le cadre de notre enqute en
ligne. Nous avons considr que si le questionnaire ntait pas rempli dans les 10 jours, le
praticien hospitalier avait oubli quil lui avait t adress.
Nous avons cltur le site internet au bout de six semaines voyant que nous nobtenions pas
de rponses supplmentaires.
A la clture de lenqute en ligne, Notre chantillon est constitu de 578 rpondants. La
figure 24 retrace les retours de questionnaire en fonction du temps.
Quelques analyses sur le taux de retour mritent dtre effectues. Afin dvaluer la
pertinence de la mise en ligne, Gueguen (2001) propose dutiliser deux indicateurs le taux
de visite (TV) et le taux daccessibilit (TA).
Le nombre daccs a t de 1491 individus. Le taux de visites correspond lintrt port par
le rpondant lenqute. Il est li au contenu du message de la lettre dinvitation et
correspond au rapport entre le nombre de visite et le nombre denvois. Il est ici de 76,03%.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
26/12/2010
19/12/2010
12/12/2010
05/12/2010
28/11/2010
21/11/2010
14/11/2010
07/11/2010
31/10/2010
24/10/2010
Nombre de retours
17/10/2010
Nombre de retours
Nombre de retours
Date de retour
Une fois la collecte ralise, il sagit de dcrire lchantillon reprsentatif de notre tude.
215
% obs.
398
180
578
68,90%
31,10%
100,00%
Homme
Femme
Total
La rpartition par ge
Lge moyen des rpondants est de 47 ans environ, avec un cart type de 8, 35. Le rsultat
obtenu correspond avec les observations dAttal (2009) sur lge moyen des mdecins qui
est de 48,8 ans en 2006 tout secteur confondu.
AGE
N valide (listwise)
N
578
578
Minimum
31
Maximum
67
Moyenne
47,5225
Ecart type
8,35978
216
ANCSP
N valide (listwise)
N
578
578
Minimum
2
Maximum
45
Moyenne
19,4585
Ecart type
9,78606
N
578
578
Minimum
0
217
Maximum
36
Moyenne
13,3945
Ecart type
8,83667
Nous pouvons observer que la rpartition des rpondants en fonction de leur spcialit
mdicale suit les grandes tendances identifies par Niel (2002). Lanesthsie ranimation est
en premire position, suivie des spcialits Chirurgie et Pdiatrie et Mdecine Interne.
Dans les autres spcialits nous retrouvons la ranimation mdicale pour 9,5% puis la
nphrologie reprsente 5,3%.
Ces donnes descriptives, sexe, ge, anciennet dans le service public et dans la fonction de
PH, correspondent aux moyennes observes dans les tudes de la DRESS (2009)13.
Avant de procder aux analyses statistiques et poursuivre notre tude, nous devons nous
assurer que la distribution de chaque variable est proche de celle dune loi normale.
Egalement, lutilisation des quations structurelles dans le traitement de donnes ncessite
que la distribution multi-varie soit multi-normale.
Nous pouvons vrifier la dispersion de chaque variable observe en calculant la variance et
lcart type. Nous pouvons aussi vrifier la normalit de la distribution en examinant le
coefficient de symtrie (skewnees) et le coefficient daplatissement (ou Kurtosis). Le
coefficient daplatissement permet de confronter la rpartition des observations avec celle de
la loi normale : si les indicateurs de dispersion sont compris dans un intervalle de deux cart
types autour de la moyenne, les donnes suivent une loi normale, dans le cas contraire, la
distribution est dissymtrique (Evrard et al. 2003).
Nous procdons lobservation des distributions pour chaque item. Les rapports du
coefficient de symtrie sur son cart type et du coefficient daplanissement sont infrieurs,
en valeur absolue 2 lexception de 10 items :
MDRENT_CMORBNEXIST Je code un cout morbidit uniquement parce qu'il est
rentable et ce , mme si le patient n'en est pas atteint
MDRENT_DIAGNEXIST, Je code une pathologie uniquement parce quelle est rentable
et ce, mme si le patient nen est pas atteint
CONT_ORGA_ADM : Me font des remarques concernant lorganisation du service,
l'administration ;
13
218
possible de les reprer graphiquement en utilisant soit la technique de la box splot (ou
boite moustaches qui reprsente les valeurs centrales dans un rectangle et les valeurs
loignes ou extrmes lextrieure de ces boites) soit le graphique tige et feuille qui
prsente dans une arborescence la rpartition des valeurs et indique le nombre dindividus
ayant des valeurs extrmes ou loignes.
Le contrle de lexistence de valeurs loignes et valeurs extrmes est un second pralable
lanalyse multi-varie. Elles peuvent tre lies des erreurs de saisie ou indiquer la prsence
dindividus particuliers dans lchantillon. Elles risquent dinfluencer certains rsultats tels
que la moyenne, ou encore les corrlations obtenues. Il est, donc, pertinent de les identifier et
de dcider de les conserver ou les supprimer de lchantillon.
Dans notre tude, la modalit qui peut tre considre comme extrme ou aberrante est une
valeur qui reprsente une anciennet dans la fonction de praticien hospitalier suprieure
lanciennet dans le service public. En revanche linverse est possible, cest dire que le
mdecin a travaill dans le secteur public avant dobtenir un poste de praticien hospitalier.
Nous ralisons une boite moustache en associant lanciennet dans le service public et
lanciennet dans la fonction de praticien hospitalier. Nous trouvons deux valeurs loignes
et une valeur extrme.
Les valeurs loignes correspondant eux individus 296 et 354. Pour lindividu 296, son
anciennet dans le service public concide avec son anciennet dans la fonction de praticien
hospitalier. Cela peut supposer quil na intgr le service public qu lobtention de poste de
praticien hospitalier soit il y a 36 ans. Lindividu 354 dclare avoir une anciennet dans le
service public de 17 ans et une anciennet dans la fonction de praticien hospitalier de 10 ans.
Cela peut sexpliquer par le fait quil ait dbut son travail lhpital par des vacations et
na russi le concours que tardivement.
Enfin la valeur extrme correspond lindividu 254 qui dclare une anciennet dans le
service public de 24 ans et une anciennet dans le poste de praticien hospitalier de 7 ans. La
mme explication donne pour lindividu 354 sera retenue ici.
220
ANCPH
30,00
20,00
10,00
254
345
0,00
2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 22,00 24,00 26,00 28,00 30,00 32,00 34,00 36,00 38,00 40,00 43,00 45,00
ANCSP
Afin dviter ces inconvnients nous avons choisi dintroduire un systme de contrle des
rpondants. Le questionnaire tant constitu de quatre pages, le rpondant ne pouvait passer
la page suivante sil avait omis de rpondre une question. Nous avons conscience que
cela peut soulever deux problmes : en premier lieu, une collecte moins importante de
donnes par abandon, en second lieu, un risque de biais dans certaines rponses donnes afin
de poursuivre le questionnaire. En consquent, nous avons obtenu 578 questionnaires
complets.
221
CONCLUSION DE LA SECTION 2
Nous venons denvisager la mthodologie que nous utiliserons pour notre recherche. Nous
avons vu galement que nous disposons dun chantillon de 578 individus, donnes
collectes par voies lectroniques, rpartis sur 14 CHU. Lchantillon est compos de 68,9%
dhommes et de 31,1% de femmes, dont lanciennet moyenne dans le service public est de
19 ans environ et lanciennet dans la fonction de praticien hospitalier de 13,4 ans. Ce sont
en priorit les anesthsistes ranimateurs qui ont rpondu cette tude suivis des chirurgiens
et prdiatres.
Nous devons maintenant procder lanalyse des rsultats.
lanalyse des rsultats issus des tests de Bartlett et de lindice KMO afin didentifier
si les donnes sont factorisables ;
222
les rotations orthogonales et obliques pour clarifier la position de chaque item sur
chaque axe de rotation et interprtation des axes. Nous ne prsenterons ici que les
rotations Varimax. Nous avons constat quelles restituent, dans notre cas, un bon
niveau de variance par rapport aux autres rotations. Les autres rotations que nous
avons effectues pour chaque chelle figurent en annexe.
0,913
16780,467
406
0
Nous procdons lanalyse en composante principale. Cela nous conduit retenir, au terme
de la rgle de Kaiser, les facteurs dont la valeur propre est suprieure 1, c'est--dire ici 9
facteurs. Or, en continuant lanalyse exploratoire, les rotations de cet instrument 9 facteurs
nont pas abouti. Aussi, nous optons pour la rgle de la restitution minimale et retenons trois
facteurs qui expliquent plus de 54% de la variance.
223
Nous procdons par la suite un examen des communalits en retenant trois dimensions. Par
itrations successives nous supprimons une une les communalits infrieures 0,5
ramenant ainsi lchelle de 42 items 29 items. Les items supprims portent sur les
pressions provenant de tous les acteurs sur la qualit de la pratique mdicale, sur les
pressions concernant le fait datteindre les objectifs du ple par les praticiens hospitalier et
les infirmiers, sur la pression provenant des pairs et des infirmiers tre rentable , sur la
pression mises par tous les acteurs pour diminuer les dpenses.
Ne pouvant pas distinctement identifier la position de tous les items sur chaque axe, nous
dcidons, avant de procder linterprtation des axes, deffectuer une rotation Varimax.
Cette dernire restitue plus de 63% de la variance.Nous obtenons ainsi le tableau suivant :
Composante
Extraction
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
0,62
0,39
-0,029
0,54
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
0,79
0,26
0,064
0,688
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
0,8
0,16
0,238
0,722
PRESS_OBJPOL_PRP
0,6
-0,03
0,525
0,638
PRESS_OBJPOL_ADM
0,72
0,29
0,066
0,608
PRESS_RENTA_ADM_ARH
0,63
0,42
0,014
0,578
PRESS_RENTA_ADM_DCHU
0,79
0,3
0,103
0,727
PRESS_RENTA_ADM_CPA
0,78
0,24
0,277
0,742
PRESS_RENTA_PRP
0,62
0,03
0,512
0,65
PRESS_RENTA_ADM
0,68
0,36
0,069
0,59
PRESS_PRAT_ADM_ARH
0,38
0,72
0,083
0,661
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
0,41
0,67
0,115
0,63
PRESS_PRAT_ADM_CPA
0,46
0,61
0,208
0,626
PRESS_PRAT_PRP
0,33
0,3
0,597
0,551
PRESS_PRAT_PAIR_PH
0,15
0,13
0,745
0,596
PRESS_PRAT_ADM
0,36
0,66
0,084
0,571
PRESS_PRAT_PAIR_INF
0,15
0,08
0,695
0,511
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
0,17
0,83
0,205
0,752
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
0,21
0,8
0,251
0,743
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
0,23
0,73
0,372
0,727
PRESS_DECSOIN_PRP
0,15
0,49
0,63
0,664
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
-0,01
0,24
0,748
0,619
PRESS_DECSOIN_ADM
0,18
0,78
0,261
0,712
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
0,01
0,17
0,749
0,59
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
0,51
0,55
0,174
0,585
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
0,63
0,37
0,236
0,584
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
0,64
0,32
0,376
0,654
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM
0,52
0,51
0,15
0,46
0,576
0,236
0,627
0,524
0,94
0,932
0,87
Alpha cronbach
224
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_OBJPOL_PRP
PRESS_OBJPOL_ADM
PRESS_RENTA_ADM_ARH
PRESS_RENTA_ADM_DCHU
PRESS_RENTA_ADM_CPA
PRESS_RENTA_PRP
PRESS_RENTA_ADM
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
PRESS_AUGACT_ADM
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
PRESS_AUGACT_PRP
Cet axe confirme les rsultats trouvs dans ltude exploratoire qualitative. Il identifie
les diffrents types de pressions associs la rentabilit, laugmentation de lactivit et
latteinte des objectifs budgtaires. De plus, nous retrouvons ici le fait que ce soit les acteurs
qui sont dans la chaine hirarchique qui exercent cette pression.
Nous pouvons noter que, lors des rotations, les items Je ressens de la pression augmenter
mon activit par le praticien responsable du ple (PRESS_AUGACT_PRP) et Je ressens
de la pression augmenter mon activit par l'ARH (PRESS_AUGACT_ADM_ARH) ne
sont pas clairement positionns sur le facteur 1, ils apparaissent galement poids
225
PRESS_PRAT_ADM_ARH
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
PRESS_PRAT_ADM_CPA
PRESS_PRAT_ADM
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_ADM
Cet axe regroupe des items concernant la pression mise par les administratifs
exclusivement. Au vu des noncs on peut suggrer que cette pression sexerce sur les
pratiques et dcisions de soin des mdecins. Par consquent nous proposons de nommer cet
axe : Pressions administratives sur les soins .
Laxe 3 regroupe les items suivants :
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par le
praticien responsable de ple
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par les
collgues
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par les
infirmiers
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par le praticien
responsable de ple
PRESS_PRAT_PRP
PRESS_PRAT_PAIR_PH
PRESS_PRAT_PAIR_INF
PRESS_DECSOIN_PRP
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
Nous pouvons ici remarquer que la source principale de pression provient du corps mdical.
Elle concerne la fois la qualit des soins mais galement les dcisions des soins. De plus, il
est intressant de noter que le praticien hospitalier ressent de la pression provenant des
226
infirmiers. Si ce rsultat est confirm par lanalyse factorielle des correspondances, cela
pourrait peut tre que le praticien hospitalier associe infirmier linfirmier cadre sigeant au
ple. De part sa position, le cadre infirmier pourrait exercer de la pression chez le praticien
hospitalier.
Nous choisissons de nommer cet axe Pression du milieu mdical sur les soins .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.A)
La dimension 1 Pression administrative la rentabilit prsente un alpha de
Cronbach de 0,940 ce qui est trs lev. La seconde dimension Pressions administratives
sur les soins a un alpha de 0,932, la troisime Pression du milieu mdical sur les
soins de 0,870. Lchelle dans son ensemble prsente un alpha de Cronbach de 0,958
signifiant une trs bonne cohrence interne. Pour certains auteurs un alpha suprieur 0,9
peut supposer une redondance dans les noncs : il conviendrait de sinterroger sur le
maintien de certaines variables (Perterson, 1994). Dans notre cas, en poursuivant lanalyse
par une analyse factorielle des correspondances, nous dcidons de ne pas mettre en uvre,
pour linstant, cette tape.
Ddl
Signification de Bartlett
227
0,77
6022,131
210
0
Composante
1
Extraction
CONT_COD_AMEL_ADM
0,75
0,32
0,02
-0,15
0,69
CONT_COD_AMEL_PRP
0,71
0,16
0,16
0,24
0,61
CONT_COD_AMEL_PH
0,71
-0,02
-0,03
0,37
0,64
CONT_COD_TP_ADM
0,66
0,39
0,06
-0,21
0,64
CONT_COD_TP_PRP
0,72
0,13
0,18
0,16
0,59
CONT_COD_TP_PH
0,66
-0,09
0,07
0,44
0,63
CONT_RENTA_ADM
0,13
0,77
0,09
0,03
0,62
CONT_COMP_ADM
0,1
0,85
0,05
0,16
0,75
CONT_COMP_PRP
0,03
0,62
0,13
0,57
0,72
CONT_COMP_PH
0,08
0,21
0,09
0,82
0,73
CONT_COD_RENT_ADM
0,33
0,64
0,21
0,14
0,59
CONT_COD_RENT_PH
0,4
0,09
0,05
0,63
0,56
CONT_RENTA_INFOR_ADM
0,09
0,3
0,75
-0,1
0,67
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH
0,07
0,11
0,15
-0,08
0,89
0,77
0,07
0,21
0,82
0,65
0,834
0,796
0,761
0,664
Alpha cronbach
Lors des rotations orthogonales et obliques nous avons pu constater que certains items ne
pouvaient pas se rattacher clairement un facteur.
Litem
Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par le PRP
(CONT_COD_TP_PH)
contrairement aux autres rotations (Oblimin, Promax ou Quartimaw) o il se situe sur deux
axes.
En ce qui concerne litem Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle
de mes collgues par le PRP (CONT_COMP_PRP), son affectation un des axes parait
plus dlicate. Dans la rotation Varimax, le poids de la corrlation parait plus important pour
laxe 2. Dans la rotation Promax, cet item peut tre associ laxe 2 mais galement laxe
4.
228
Nous allons prciser ci-dessous, en examinant la signification de chaque axe, pourquoi nous
allons rattacher cet item laxe 2 et non laxe 4.
CONT_COD_AMEL_ADM
CONT_COD_AMEL_PRP
Je reois des mails pour amliorer mon codage par les autres
praticiens hospitaliers
J'ai des injonctions rptant que je dois coder temps par
l'administration
CONT_COD_AMEL_PH
CONT_COD_TP_ADM
J'ai des injonctions rptant que je dois coder temps par le PRP
CONT_COD_TP_PRP
J'ai des injonctions rptant que je dois coder temps par les autres
PH
CONT_COD_TP_PH
Cet axe rassemblerait lensemble des items relatifs lamlioration du codage des actes. Le
contrle seffectuerait deux niveaux : un premier niveau relatif la manire de coder les
actes, un second contrle concernerait le moment du codage des actes, plus prcisment un
contrle temporel du codage.
Par consquent, nous opterions pour le nom Contrle formel dun codage rentable .
Laxe 2 est constitu des items :
CONT_RENTA_ADM
CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
CONT_COD_RENT_ADM
Dans cet axe, on peut se rendre compte que llment qui prdomine est ladministration.
Nous avons inclus dans cet axe litem CONT_COMP_PRP car nous associons ici le
praticien responsable du ple aux administratifs. En effet, il dispose dune double fonction :
une fonction de mdecin et une fonction de chef de ple, plus administrative, avec une
position hirarchique. Laxe 4, ne regroupe que le contrle exerc par les autres praticiens
229
hospitaliers, c'est--dire les pairs sans degr de hirarchie. Nous retrouvons alors ici les
acteurs qui sont lorigine du contrle : les administratifs.
Ainsi nous regroupons cet axe sous lappellation Contrle administratif de la
rentabilit .
CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH
Dans cet axe, ce nest pas lauteur du contrle qui apparat puisque ce contrle mane de
tous les acteurs de lorganisation. Il semble que ce soit plutt le mode de contrle, ici
informel, que nous devons retenir. Aussi, nous pourrions nommer cet axe Contrle
informel de la rentabilit .
CONT_COMP_PH
CONT_COD_RENT_PH
Lintervention des autres mdecins semble indiquer un contrle par les pairs sur le codage
des actes. Nous choisissons de nommer cet axe Contrle de la rentabilit par les
pairs .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.B)
La dimension 1 Contrle formel dun codage rentable prsente un alpha de Cronbach
de 0,834
230
0,733
1887,587
Ddl
21
Signification de Bartlett
Lors de lanalyse en composante principale, deux facteurs mergent expliquant plus de 70%
de la variance. Lexamen des communalits nous suggre de retenir deux dimensions. Un
item est supprim puisque son poids est infrieur 0,5 ramenant ainsi lchelle 6 items.
Litem supprim est le suivant : Il arrive que je cote un acte par assimilation, sil nexiste
pas dans la cotation officielle pour ne pas perdre de ressources .
Nous poursuivons, avant de procder linterprtation des axes, par une rotation Varimax.
Cette dernire, nous permet de situer clairement les items sur deux facteurs qui restituent
plus de 76% de la variance.
231
Communalits
Composante
1
Extraction
MDRENT
-0,03
0,85
0,72
MDRENT_DIAG
0,14
0,85
0,73
MDRENT_CMORB
0,08
0,78
0,61
MDRENT_ACTNNECC
0,87
0,13
0,78
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST
0,92
0,95
0,04
0,03
0,85
0,9
0,908
0,766
Alpha cronbach
MDRENT_ACTNNECC
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST
Cet axe regroupe les formes de manipulations qui pourraient sassocier la cration de
production. Il prsuppose que le mdecin a connaissance de labsence de pathologie ou de
cots morbidit. Toutefois, afin daugmenter la rentabilit de son activit, il dcide de les
intgrer dans le PMSI. Cest pourquoi nous proposons dappeler cet axe Manipulation de
donnes par pseudo production .
MDRENT
MDRENT_DIAG
MDRENT_CMORB
Dans cette dimension, la combinaison judicieuse des actes prdomine. Lhypothse de dpart
rside dans le fait que les pathologies existent ou sont supposes exister pour le mdecin. Cet
232
0,678
475,51
Ddl
28
Signification de Bartlett
Lanalyse en composante principale, a rvl trois premiers facteurs qui expliquent 56,78%
de la variance. Par la suite nous avons du supprimer les items dont les communalits sont
infrieures 0,5 soit litem Je reois des demandes incompatibles dune ou plusieurs
233
personnes avec ma mission de soin (CR5). Cette limination nous permet daugmenter de
cinq points la variance qui est dsormais de plus de 61%.
Nous obtenons, donc, (tableau 32) trois facteurs :
Composante
CR1
CR2
CR3
CR4
CR6
CR7
CR8
Alpha cronbach
Extraction
0,05
0,77
0,58
0,1
-0,02
0,78
0,13
0,557
0,09
-0,03
0,18
0,81
0,83
0,01
-0,04
0,536
0,77
0,1
0,39
0,06
0,01
-0,05
0,76
0,411
0,61
0,6
0,52
0,67
0,69
0,61
0,6
CR2
CR3
CR7
Selon King et King (1990), les items 2 Je reois des patients sans infirmires ou aides
soignants pour pouvoir les soigner et 7 Je soigne des patients sans ressources ni moyens
adquat pour pouvoir leffectuer peuvent correspondre soit au confit de rle personnel soit
au conflit de rle intra-metteur. Litem 3, quant lui, permet de mesurer le conflit de rle
inter-metteur provenant dune attente incompatible avec les rgles et procdures de
lorganisation, ou une attente incompatible issue de plusieurs personnes (Loubs, 1997).
Ainsi, il est difficilement possible didentifier clairement cet axe car il regroupe la fois un
item relatif au conflit de rle personne, conflit de rle intra-metteur, conflit de rle intermetteur. Cependant, cet axe semble mettre laccent sur le manque de moyens humains,
financiers et les difficults rencontres pour pouvoir faire son travail. Ces moyens, les
politiques et les procdures sont tablis par la direction de lhpital. Cest pourquoi, il nous
234
semble quil sagirait dun conflit de rle intra-metteur. De manire temporaire nous
nommerons cet axe Conflit de rle intra-metteur .
CR4
CR6
Litem 4 Je travaille avec deux ou plusieurs groupes qui fonctionnent de faon diffrente
peut tre considr comme une mesure du conflit de rle inter rle (Loubs, 1997) mais
galement comme un item relatif au confit de rle inter-metteur (King et King, 1990).
Litem 6 Je ralise des choses qui peuvent tre acceptes par certaines personnes et rejetes
par dautres concerne le conflit de rle inter- metteur (Loubs, 1997). Cest pourquoi
nous dcidons de nommer cet axe Conflit de rle inter-metteur .
CR1
CR8
Cet axe regrouperait le conflit de rle personnel : notamment sur lapprciation du travail
raliser. Plus prcisment, ces deux items regroupent lincompatibilit entre les valeurs de la
personne focale et le comportement qui est attendu. Cest pourquoi nous proposons de
nommer cet axe Conflit de rle personnel .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.D)
Le facteur 1 Conflit de rle intra-metteur prsente un alpha de Cronbach de 0,552 ce
qui est faible. Le second facteur Conflit de rle inter-metteur a un alpha de 0, 536, le
troisime facteur Conflit de rle personnel a une cohrence interne de 0, 442 qui est
insuffisant. Ces faiblesses peuvent sexpliquer par le fait que les axes possdent peu ditems
(Carrinaco et Poujol, 2008). Lchelle dans son ensemble prsente un alpha de Cronbach de
0,552 signifiant une cohrence interne assez faible. Aprs lexamen de lalpha de Cronbach
de lchelle en cas de suppression dun item, nous dcidons de conserver lchelle en ltat.
235
0,728
926,562
Ddl
15
Signification de Bartlett
Nous continuons notre travail par une analyse en composante principale. Deux facteurs sont
mis en lumire, expliquant plus de 63% de la variance. Nous procdons lexamen des
communalits qui indiquent que litem (AR1) je connais avec certitude ltendue de mon
autorit doit tre supprim. Nous passons ainsi dune chelle de 6 items 5 items. La
variance de linstrument est suprieure 70%.
Composante
AR2
AR3
AR4
AR5
AR6
Alpha cronbach
Extraction
0,91
0,13
0,07
0,33
0,92
0,2
0,72
0,81
0,71
0,16
0,86
0,53
0,67
0,62
0,87
0,849
0,652
236
AR2
AR6
Ces items portent sur le travail et les tches raliser. Cest pourquoi nous choisissons de
nommer cet axe ambigit de rle lie au contenu du poste .
AR3
AR4
AR5
Sur cet axe deux formes dambigits semblent se prsenter : une premire est lie aux
attentes des metteurs je sais exactement ce que lon attend de moi , la seconde
correspond la manire de mener sa tche Je sais comment rpartir mon temps de travail
et je sais quelles sont mes responsabilits . Nous choisissons, pour le moment, de nommer
cet axe de manire gnral ambigit de rle : attente et tche .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.E)
Le facteur ambigit de rle lie au contenu du poste .prsente un alpha de Cronbach
de 0, 849 ce qui est bon. En revanche, la dimension ambigit de rle : attente et tche
a un alpha de 0, 652. Lchelle dans son ensemble prsente un alpha de Cronbach de 0,740
signifiant une cohrence interne satisfaisante.
237
0,799
1763,528
91
0
Par la suite, selon la rgle de restitution minimale, nous constatons que le seuil minimal de
variance de 50% est atteint si quatre facteurs sont retenus dans cette chelle.
A priori, nous allons poursuivre lanalyse avec les quatre facteurs et procder lanalyse des
communalits. Par itrations successives nous supprimons les items
Je ne suis pas
inquiet(e) de ce qui pourrait se passer si je quitte mon travail sans en avoir un autre en
perspective (IOC1), Je ne ressens pas un fort degr d'appartenance cet tablissement
(IOA4) ; Je sens que je nai pas assez dopportunit demploi pour me permettre de quitter
cet tablissement (IO_C5) et Un autre tablissement ne pourrait moffrir tous les
avantages que jai ici. (IO_C7). Ces items tant positionns sur un axe, nous pouvons
observer la disparition dun facteur relatif une forme dimplication calcule. Lpuration
nous a permis de passer de 55,65% 61,51% de la variance expliquer.
Nous procdons aux rotations et obtenons les rsultats suivants :
238
IO_A1
IO_A2
IO_A3
IO_A5
IO_A6
IO_A7
IO_C2
IO_C3
IO_C4
IO_C6
Alpha cronbach
1
0,77
0,34
0,09
0,74
0,68
0,63
0,08
0,2
0,36
-0,46
Composante
2
0,14
0,12
0,03
-0,02
0,13
0,19
0,78
0,77
0,62
0,67
3
-0,03
0,66
0,84
0,26
0,38
0,35
0,11
0,13
-0,14
0,12
0,773
0,681
0,541
Communalits
Extraction
0,61
0,56
0,72
0,61
0,62
0,55
0,63
0,65
0,53
0,68
Il
IO_A1
IO_A5
IO_A6
IO_A7
regroupe des items qui lient affectivement le salari son tablissement. Plus
239
IO_C2
IO_C3
Rester dans cet tablissement est autant une ncessit quun dsir
IO_C4
IO_C6
IO_A2
IO_A3
Laxe 3 regroupe des items de limplication affective. Ces items pourraient suggrer que
lindividu est motionnellement impliqu dans lorganisation
240
0,882
2339,927
Ddl
28
Signification de Bartlett
En se basant sur la rgle de restitution minimale, le seuil de 50% est atteint par le premier
facteur. Les items dont la communalit est infrieure 0,5 sont supprims soit les items :
Mme si je navais pas besoin dargent, je conserverai ce mtier (IP4), Je veux faire
carrire dans ce mtier (IP2) et Jai un mtier idal pour y travailler toute ma vie
(IP5).
Aussi, nous retenons une dimension ce qui rejoint la littrature qui envisage, dans cette
chelle la dimension affective de ce construit. Nous obtenons alors, aprs purification une
variance explique de plus de 69%.
IP1
IP3
IP5
IP7
IP8
241
IP1
IP3
IP5
IP7
IP8
0,856
1321,325
ddl
36
Signification de Bartlett
Une premire purification nous indique quil convient dliminer litem ISP3 Jaccepterais
pratiquement nimporte quelle tche pour demeurer membre du service public car son
poids nest que de 0,13.
Lanalyse des communalits se poursuit et nous enlevons successivement les items suivants :
litem ISP1 Je suis prt(e) faire de gros effort au del de ce qui est normalement attendu
pour aider le service public russir ; litem 6 Le secteur public me permet de donner le
242
meilleur de moi-mme ; litem 7 Je suis trs heureux (se) davoir choisi lpoque de
mon recrutement, de travailler pour le secteur public ; litem 8 Je me sens concern (e)
par le futur du service public.
Nous retenons ainsi un construit unidimensionnel affectif qui permet dexpliquer 60, 42%
de la variance. Nous avons ainsi amlior de 20 points sa qualit explicative.
ISP2
ISP4
ISP5
ISP9
Ce construit, que nous dnommerons implication affective dans le service public , est
compos des items :
Je parle du service public mes amis comme dun trs bon secteur o
tre membre est formidable
Je trouve que mes valeurs personnelles (quit des soins,) sont trs
similaires celles du service public
ISP2
ISP4
Je suis fier (e) de dire aux autres que jappartiens au service public
ISP5
ISP9
Les analyses exploratoires que nous avons menes, ont permis de procder lpuration de
certains items afin damliorer la qualit des instruments.
Nous poursuivons notre analyse par des mthodologies confirmatoires afin de stabiliser les
construits pour pouvoir tester nos hypothses.
243
Nous avons, lors de notre analyse exploratoire, trouv que la pression financire lactivit
tait compose de trois facteurs. Nous procdons au test du modle issu de lanalyse en
composante principale afin de savoir si nous devons le conserver tel quel ou procder
llimination de certains items. Nous obtenons les indices suivants du modle :
244
Critres d'acceptation
2/dl
GFI
AGFI
RMSEA
18,5
0,529
0,452
0,172
NFI
CFI
0,595
0,608
CAIC
7367,077>3201,417
Critres d'acceptation
<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08
Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC
Modle satur
Les indices obtenus relatifs la qualit dajustement du modle ne sont pas satisfaisants : le
2/dl est de 18,5 ce qui est beaucoup trop important. Le GFI a une valeur de 0,529, lAGFI
DE 0,452 ce qui bien en dessous des seuils dacceptabilit. Egalement, le CAIC du modle
test est suprieur au CAIC du modle satur, le RMSEA est trop important (0,172) par
rapport au seuil dacceptation qui est de 0,8. Par consquent la solution de lanalyse en
composante principale nest pas acceptable, le modle doit tre re-spcifi.
Nous allons prsenter un ensemble de modles qui ont t test afin darriver des seuils
acceptables. Nous conserverons dans ces modles les trois dimensions issues de la phase
exploratoire.
Modle 1 : une structure factorielle compose de trois axes sans les items
correspondants aux pressions sur les objectifs du ple et laugmentation de lactivit
provenant des administratifs et de lARH ainsi que les pressions exerces par les
pairs sur la qualit des pratiques mdicales
(PRESS_OBJPOL_PRP,PRESS_RENTA_ADM_ARH,PRESS_RENTA_PRP,PRES
S_AUGACT_ADM ,PRESS_PRAT_ADM ,PRESS_AUGACT_ADM_ARH,
PRESS_PRAT_PRP,PRESS_PRAT_PAIRS_PH,PRESS_PRAT_PAIRS_INF
,PRESS_DECSOIN_PRP, PRESS_AUGACT_PRP,
PRESS_PRAT_PRP,PRESS_PRAT_PAIRS_PH,PRESS_PRAT_PAIRS_INF
,PRESS_DECSOIN_PRP, PRESS_AUGACT_PRP)
245
Facteur1 : il regroupe des items relatifs aux pressions concernant les objectifs du ple et la
rentabilit de lactivit. Ces pressions sont exerces par le monde administratif
(PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU,PRESS_OBJPOL_ADM_CP,PRESS_OBJPOL_AD,PRE
SS_RENTA_ADM_DCHU,PRESS_RENTA_ADM_CPA,PRESS_RENTA_ADM,PRESS_
AUGACT_ADM_DCHU,PRESS_AUGACT_ADM_CPA).
Facteur2 : il est constitu des items relatifs aux pressions sur la qualit des pratiques
mdicales
et
sur
les
dcisions
de
soins
par
les
administratifs
(PRESS_PRAT_ADM_ARH,PRESS_PRAT_ADM_DCH,PRESS_PRAT_ADM_CP,PRES
S_PRAT_ADM,PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS
_DECSOIN_ADM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM).
Facteur 3: il est constitu des items concernant les pressions par les mdecins sur les
decisions de soins (PRESS_DECSOIN_PAIR_PH,PRESS_DECSOIN_PAIR_INF).
Modle 2 : une structure factorielle, trois axes, pure des items qui
correspondent aux pressions sur laugmentation de lactivit par le directeur du CHU
et sur la qualit des soins dispenss
(PRESS_RENTA_ADM,PRESS_AUGACT_ADM_DCHU,PRESS_PRAT_ADM_A
RH, PRESS_PRAT_ADM)
Facteur1 : il regroupe les items concernant les pressions exerces par les administratifs sur
les objectifs du ple, sur la rentabilit de lactivit et sur le fait daugmenter cette dernire
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU,PRESS_OBJPOL_ADM_CPA,PRESS_OBJPOL_ADM,P
RESS_RENTA_ADM_DCHU,PRESS_RENTA_ADM_CPA,PRESS_AUGACT_ADM_CP
A
Facteur2 : il correspond aux items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins et la
qualit des soins dispenss.
(PRESS_PRAT_ADM_DCHU,PRESS_PRAT_ADM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM_AR
H,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_ADM_CPA,PRESS_DECSOIN_
ADM).
Facteur 3 : il est constitu des items concernant les pressions sur les decisions de soins
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH,PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
246
Modle 3 : une structure factorielle constitue de trois facteurs sans les items
concernant les objectifs du ple et les pressions sur la qualit des dcisions de soins
PRESS_OBJPOL_ADM,PRESS_PRAT_ADM_DCHU,PRESS_PRAT_ADM_CPA.
Facteur1: il est constitu des items relatifs aux pressions sur la rentabilit provenant de la
direction administrative
(PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU,PRESS_OBJPOL_ADM_CPA,PRESS_RENTA_ADM_
DCHU,PRESS_RENTA_ADM_CPA,PRESS_AUGACT_ADM_CPA).
Facteur2 : il correspond aux items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins provenant
du monde administratif
(PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_A
DM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM)
Facteur 3 : il est constitu des items concernant les pressions sur les decisions de soins
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH,PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
de
lactivit
(PRESS_OBJPOL_ADM_CHU,
PRESS_AUGACT_ADM_CPA.
Facteur1 : il regroupe les items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins provenant de
la direction administrative c'est--dire du directeur de lhpital et du directeur de ple
(PRESS_OBJPOL_ADM_CPA,PRESS_RENTA_ADM_DCHU,PRESS_RENTA_ADM_C
PA)
Facteur2 : il correspond aux items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins provenant
des administratifs
(PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_A
DM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM)
Facteur 3 : il est constitu des items concernant les pressions sur les decisions de soins
(PRESS_DECSOIN_PAIR_PH, PRESS_DECSOIN_PAIR_INF).
247
Facteur1 : ce facteur regoupe les pressions provenant du directeur administratif du ple sur
la rentablit (PRESS_OBJPOL_ADM_CPA, PRESS_RENTA_ADM_CPA)
Facteur2 : il est compos des items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins
provenant des administratifs,
(PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_A
DM_CPA, PRESS_DECSOIN_ADM)
Facteur 3 : il regroupe les items concernant les pressions sur les decisions de soins
(PRESS_DECSOIN_PAIR_PH, PRESS_DECSOIN_PAIR_INF)
Voici pour chaque modle les indices dacceptabilit obtenus.
Modle 1
Modle 2
Modle 3
Modle 4
Modle 5
2/dl
GFI
21,81
0,64
17,14
0,77
14,55
0,86
5,12
0,95
3,97
0,97
AGFI
0,53
0,68
0,78
0,91
0,94
RMSEA
NFI
CFI
CAIC
0,19
0,71
0,72
3165,994>1258,487
0,17
0,81
0,82
1506,145>772,755
0,15
0,89
0,89
780,514>485,732
0,09
0,97
0,97
277,466<331,181
0,07
0,98
0,99
207,233<264,945
Lobservation des modles 1, 2 et 3 montre quils ne remplissent pas toutes les conditions
dacceptabilit. Cela ne permet pas de valider leur structure factorielle.
Le GFI du premier modle est trs insuffisant (0,636), en revanche il se rapproche du seuil
dacceptabilit pour les modles 2 et 3 (respectivement de 0,773 et 0,861). LAGFI suit la
mme logique : nettement en de du seuil conseill, 0,528 pour le modle 1, il est de 0,683
pour le modle 2 et 0,776 pour le modle 3.
Le rapport Chi2/ ddl est de suprieur ce qui est prconis (21,81 pour le modle 1, 17,14
pour le modle 2 et 14,55 pour le modle 3).
Le RMSEA est trop lev dans les trois modles tests (0,190 pour le modle 1, 0,167 pour
le modle 2, 0,153 pour le modle 3) ce qui nous indique que le modle doit tre re-spcifi.
Par ailleurs, le CAIC du modle test est systmatiquement suprieur au CAIC du modle
satur. Pour le modle 1, le CAIC du modle test est 3165,944 alors que le seuil du modle
satur est de 1258, 487 ; pour le modle 2, il est de 1506,145 or le seuil dacceptation est de
722,755 ; pour le modle 780,514, le seuil limite tant de 485,732.
248
Le modle 4 a de bons GFI (0,953), AGFI (0,912), NFI (0,968) et CFI (0,974). Par ailleurs,
le CAIC du modle test (277, 446) est infrieur au CAIC du modle satur (331,181). Le
RMSEA est galement bon car il est de 0,085. Enfin, le rapport 2/dl est lgrement
suprieur 5. Il ne semble pas, a priori, ncessaire de respcifier le modle toutefois nous
tentons damliorer les indices dajustements dans le modle suivant.
Le modle 5 remplit toutes les conditions dacceptabilit : le 2/dl est infrieur 3,97 les
GFI (0,972), AGFI (0,941), NFI (0,980) et CFI (0,985) sont trs satisfaisants, le RMSEA est
de 0,072 et le CAIC du modle test est de 270,233 cest dire plus faible que celui du
modle satur qui prsente une valeur de 264,945. Aussi, nous pouvons retenir ce modle.
,69
EPRESS21
PRESS_DECSOIN_ADM
,83
,80
EPRESS20
,89
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
,86
,93
EPRESS19
PRESSIONADMSOINS
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
,85
,72
EPRESS18
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
,42
,53
,67
,82
EPRESS27
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
PRESSIONMEDSOINS
,85
,92
EPRESS26
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
,29
,70
,84
EPRESS3
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESSION ACTIVITE
,99
1,00
EPRESS8
PRESS_RENTA_ADM_CPA
249
Modle retenu
3,97
0,97
0,94
0,07
0,98
0,99
207,233<264,945
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_ADM
Ce facteur est relatif aux dcisions de soins et aux pressions ressenties par les mdecins sur
leurs dcisions. Cette pression sexercerait par le monde administratif, le long de la ligne
hirarchique. Nous opterons pour le nom de Pression financire de la hirarchie
administrative sur les soins .
250
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_RENTA_ADM_CPA
Cette variable latente semble regrouper des items relatifs la pression exerce par le
responsable administratif du ple. Cette pression concerne la rentabilit de lactivit. Cest
pourquoi nous la nommerons Pression financire par le directeur administratif du
ple .
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
251
Poids de la
contribution au
carr
0,85
0,72
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
0,93
0,86
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
0,89
0,8
PRESS_DECSOIN_ADM
0,83
0,69
3,5
3,08
Rh de Jreskog
0,89
Rh de validit convergente
0,77
Alpha de cronbach
0,93
0,84
0,7
PRESS_RENTA_ADM_CPA
0,99
1,83
1,69
Rh de Jreskog
0,84
Rh de validit convergente
0,85
Alpha de cronbach
0,91
0,92
0,85
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
0,82
0,67
1,74
1,52
Rh de Jreskog
0,83
Rh de validit convergente
0,76
Alpha de cronbach
0,86
252
Egalement, le troisime fecteur Pression du monde mdical sur les soins possde une
bonne fiabilit, le Rh de Jreskog est de 0,831, la validit convergente est satisfaisante, elle
est de 76%.
Enfin, la validit discriminante entre les facteurs est avre car la variance de la variable
latente est suprieure la corrlation entre les trois variables.
Carr de la
corrlation
Variance de variable
latente
0,29
0,09
0,77
0,42
0,18
0,84
0,53
0,28
0,76
Critres d'acceptation
Critres d'acceptation
12,64
0,802
0,717
0,142
0,726
0,74
1326,636> 883,149
<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08
Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC Modle satur
Nous pouvons constater que les critres de qualit dajustement du modle ne sont pas
satisfaisants : le CHI2/ ddl est de 12,64 or pour tre acceptable le rapport doit tre infrieur
5. Le GFI a une valeur de 0,802, lAGFI DE 0,717. De plus, le CAIC du modle test est
suprieur au CAIC du modle satur. Le RMSEA est trop important (0,142) au regard du
253
seuil dacceptation qui est de 0,8. Par consquent, la solution de lanalyse en composante
principale nest pas acceptable, le modle doit tre respcifi.
Facteur1 : il regroupe les items concernant le contrle de lamlioration du codage des actes
et du codage effectu dans les temps
(CONTR_COD_TP_PH,CONTR_COD_TP_PRP,CONTR_COD_AMEL_PH,CONTR_CO
D_AMEL_PRP, CONTR_COD_AMEL_ADM).
Facteur2 : il est constitu des items portant sur le contrle de la rentabilit des codages et
lenvoi de comparatifs dactivit
(CONTR_RENTA_ADM ,CONTR_COMP_ADM,CONTR_COMP_PRP,
CONTR_COD_RENTA_ADM).
Facteur 3 : il regroupe les items concernant les contrles informels sur un codage rentable
(CONTR_RENTA_INFORM_PH,CONTR_RENTA_INFORM_PRP,
CONTR_RENTA_INFORM_ADM).
Facteur 4 : il est form des items du contrle par les mdecins sur les comparatifs dactivit
et les contrles de la rentabilit du codage des actes
(CONTR_COMP_PH, CONTR_COD_RENT_PH).
254
Facteur 4 : il est form des items sur les comparatifs dactivit et les contrles de la
rentabilit par les mdecins (CONTR_COMP_PH, CONTR_COD_RENT_PH).
Facteur 1 : Cet axe reprsenterait le contrle de loptimisation du codage des actes par le
praticien responsable du ple
CONTR_COD_TP_PRP, CONTR_COD_AMEL_PRP.
Facteur 2 : il regroupe les items concernant lenvoi de comparatifs dactivit par les
suprieurs
CONTR_COMP_ADM, CONTR_COMP_PRP.
Facteur 3 : il regroupe les items relatifs au contrle informel dun codage rentable
CONTR_RENTA_INFORM_PRP, CONTR_RENTA_INFORM_ADM
Facteur 4 : il est constitu des items sur les comparatifs dactiivit et les contrles de la
rentabilit par les pairs (CONTR_COMP_PH, CONTR_COD_RENT_PH).
Modle 1
Modle 2
Modle 3
Modle 4
Modle 5
11,69
0,83
0,75
0,14
0,76
0,78
1080,452>772,755
11,83
0,85
0,77
0,14
0,78
0,79
936,616>669,721
10,9
0,89
0,8
0,13
0,83
0,84
620,313>485,732
6,72
0,96
0,9
0,1
0,94
0,94
255,942<264,945
4,97
0,98
0,94
0,08
0,97
0,98
140,213<154,551
256
Nous pouvons observer que les modles 1, 2 et 3 ne remplissent pas toutes les conditions
dacceptabilit.
Les GFI des trois modles (0, 833 pour le modle 1, 0,849 pour le modle 2 et 0,886 pour le
modle 3) sont satisfaisants car proche du seuil de 0,9. Lobservation est identique pour les
AGFI qui de 0,753 pour le modle 1, 0,766 pour le modle 2 et 0,803 pour le modle 3.
En revanche, le rapport 2/dl est de deux fois suprieur ce qui est prconis (11,69 pour le
modle 1, 11,83 pour le modle 2 et 10,9 pour le modle 3, le seuil dacceptation tant de 5).
Le RMSEA est trop lev dans les trois modles tests (0,136 pour le modle 1, 0,137 pour
le modle 2, 0,131 pour le modle 3).
Par ailleurs le CAIC du modle test est systmatiquement suprieur au CAIC du modle
satur : pour le modle 1 le CAIC du modle test est 1080,452, le seuil du modle satur est
de 772, 755, pour le modle 2, il est de 936,616 or le seuil dacceptation est de 669,721.
Enfin, pour le modle 3 620,313, le seuil limite est de 485,732.
Le modle 4 a de trs bons GFI (0,961), AGFI (0,899), NFI (0,936) et CFI (0,944).
Egalement le CAIC du modle test (255, 942) est infrieur au CAIC du modle satur
(264,945). Toutefois deux indices attirent notre attention : le RMSEA est de 0,1 ce qui est
relativement acceptable mais au dessus du seuil dacceptabilit. De plus, le rapport 2/dl est
lgrement suprieur 5. Par consquent une nouvelle re-spcification du modle semble
ncessaire.
Le modle 5 remplit toutes les conditions dacceptabilit : le 2/dl est infrieur 5, les GFI
(0,961), AGFI (0,899), NFI (0,936) et CFI (0,944) sont trs satisfaisants, le RMSEA est de
0,083 et le CAIC du modle test est de 140,213 cest dire plus faible que celui du modle
satur.
Nous slectionnons donc ce modle pour la poursuite de nos analyses.
257
,36
,60
ECONTR11
CONT_COMP_ADM
CONTR ADMI
,84,92
ECONTR12
CONT_COMP_PRP
,44
,83
ECONTR2
,91
CONT_COD_AMEL_PRP
,58
,33
,76
CONT_COD_TP_PRP
ECONTR1
,32
,45
ECONTR7
,67
CONT_RENTA_INFOR_ADM
,83
,91
ECONTR8
CONTR INFOR
CONT_RENTA_INFOR_PRP
Modle 5
2/dl
4,97
GFI
0,98
AGFI
0,94
RMSEA
0,08
NFI
0,97
CFI
0,98
CAIC
140,213<154,551
258
CONT_COD_TP_PRP
CONT_COD_AMEL_PRP
Le facteur 1 semble runir des items relatifs au contrle exerc par le praticien responsable
du ple, c'est--dire le suprieur hirarchique direct des praticiens hospitaliers. Il effectuerait
des contrles sur loptimisation du codage des actes, tant au niveau temporel (dclarer
lactivit temps) que sur laccroissement quantitatif ou qualitatif du codage. Nous
pourrions ainsi proposer de nommer cet axe Contrle par le praticien responsable de
ple de loptimisation du codage .
CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
Le facteur 2 se rfre au mode de contrle effectu par les voies administratives, incluant le
praticien responsable de ple. Lenvoi de comparatif de rentabilit peut suggrer que le
contrle de lactivit des mdecins se fait, ici, de manire formelle. Il serait possible
dapprhender cet axe comme le Contrle formel de lactivit.
CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONT_RENTA_INFOR_PRP
259
Nous pouvons constater que la validit convergente, base sur le test t de Student, est avre,
toutes les contributions factorielles des items sont significatives au seuil de 5%.
Poids de la
contribution au
carr
0,76
0,58
CONT_COD_AMEL_PRP
0,91
0,83
1,67
1,41
Rh de Jreskog
0,83
Rh de validit convergente
0,7
Alpha de cronbach
0,82
0,6
0,36
CONT_COMP_PRP
0,92
0,84
1,52
1,2
Rh de Jreskog
0,84
Rh de validit convergente
0,6
Alpha de cronbach
0,71
0,91
0,83
CONT_RENTA_INFOR_ADM
0,67
0,45
1,59
1,29
Rh de Jreskog
0,83
Rh de validit convergente
0,64
Alpha de cronbach
0,76
260
Carr de la
corrlation
Variance de variable
latente
0,44
0,19
0,7
0,33
0,11
0,6
0,32
0,1
0,64
Nous pouvons ainsi conserver le construit issu de lanalyse factorielle des correspondances.
Cependant, nous devons renommer les axes que nous avions identifi lors de lanalyse
exploratoire car le construit a volu. De plus, nous pouvons observer que les items qui
prsentaient une distribution dissymtrique (CONT_COMP_PH, CONT_ORGA_ADM,
CONT_ORGA_PRP, CONT_ORGA_PH, CONT_RENTA_ADM, CONT_RENTA_PRP,
CONT_RENTA_PH, CONT_COMP_PH, CONT_COD_RENT_PH) ont t supprims de
lchelle suite son puration.
Les indices de qualit dajustements du modle sont bons. En effet, ce modle remplit toutes
les conditions des critres dacceptation notamment un RMSEA infrieur 0,08. Les GFI,
NFI et CFI sont suprieurs 0,9 ce qui est trs satisfaisant. Le CAIC du modle test est
infrieur au CAIC du modle satur.
261
,55
MDRENT
EDM1
,74
,66
,81
MDRENT_DIAG
EDM2
,38
DM INFO
,62
MDRENT_CMORB
EDM3
,61
,15
MDRENT_ACTNNECC
EDM4
,78
,78
,88
DM NE
MDRENT_CMORBNEXIST
EDM5
,94
,97
MDRENT_DIAGNEXIST
EDM6
INDICES
2/dl
4,51
GFI
0,98
AGFI
0,949
RMSEA
0,078
NFI
0,98
CFI
0,984
CAIC
131,768<154,551
262
Poids de la
contribution au
carr
0,74
0,55
MDRENT_DIAG
0,81
0,66
MDRENT_CMORB
0,62
0,38
2,17
1,59
Rh de Jreskog
0,64
Rh de validit convergente
0,53
Alpha de cronbach
0,77
0,78
0,61
MDRENT_CMORBNEXIST
0,88
0,78
MDRENT_DIAGNEXIST
0,97
0,94
2,63
2,33
Rh de Jreskog
0,95
Rh de validit convergente
0,78
Alpha de cronbach
0,91
a un Rh de
Jreskog de 0,643, sa validit convergente est de 53,1%, le niveau de variance explique est
de plus de 50%.
Le construit manipulation de donnes par pseudo production prsente un Rh de
Jreskog de 0,953 ce qui est trs satisfaisant. De plus, la validit convergente est de 77,6%.
Nous pouvons ainsi adopter le modle tel que. La validit discriminante entre les facteurs est
avre car les variances des variables latentes (de 0, 53 pour le facteur 1 et de 0,776 pour le
263
facteur 2). Ces rsultats sont suprieurs au carr de la corrlation entre les deux variables
(0,0225).
prsents ci-dessous.
Critres d'acceptation
2/dl
1,98
<5
GFI
0,989
Proche ou >0,9
AGFI
0,972
Proche ou >0,8
RMSEA
0,041
Proche ou <0,08
NFI
0,937
Proche ou >0,9
CFI
0,967
Proche ou >0,9
146,849<206,068
INDICES
CAIC
Nous pouvons constater que le modle issu de lACP prsente de bons critres dacceptation.
Le 2/dl est de 1,98, les GFI (0,989) et AGFI (0,972) sont nettement suprieurs aux normes
souhaites. Il en est de mme pour le NFI (0,937) et CFI (0,967) qui sont bons. De plus, le
CAIC du modle test (146,849) est infrieur au CAIC du modle satur (206,068). Enfin, le
RMSEA est de 0,041 ce qui est satisfaisant.
Nous poursuivons lanalyse en constatant que chaque contribution factorielle a une valeur
significative selon le t de Student.
264
Poids de la
contribution au
carr
0,53
0,28
CR3
0,64
0,41
CR7
0,45
0,2
1,61
0,89
Rh de Jreskog
0,43
Rh de validit convergente
0,3
Alpha de cronbach
0,56
0,87
0,75
CR6
0,42
0,18
1,29
0,93
Rh de Jreskog
0,64
Rh de validit convergente
0,47
Alpha de cronbach
0,54
0,5
0,25
CR8
0,52
0,27
1,02
0,52
Rh de Jreskog
0,39
Rh de validit convergente
0,26
Alpha de cronbach
0,41
Lanalyse des trois facteurs donne des rsultats qui, dans leur ensemble, ne sont pas
satisfaisants. Le Rh de Jreskog est de 0,434 pour le facteur conflit de rle intrametteur et de 0,393 pour le facteur conflit de rle personnel .
De plus la validit convergente des construits est faible pour les trois variables latentes : de
0,295 pour laxe 1 ; 0,465 pour laxe 2 et 0,259 pour laxe 3.
Ces rsultats peuvent suggrer que le construit doit tre re-spcifi.
En procdant lanalyse discriminante, on peut constater que la variance des variables
latentes est parfois infrieure au carr de la corrlation entre les variables latentes. Par
consquent la validit discriminante nest pas prouve. Il semble quil y ait un
chevauchement de construits, ce qui peut justifier les valeurs faibles de fiabilit et de validit
convergente.
265
Carr de la
corrlation
Variance de variable
latente
CRFACT1 CRFACT2
0,22
0,05
0,29
CRFACT2 CRFACT3
0,19
0,03
0,47
CRFACT1 CRFACT3
0,63
0,39
0,26
,28
ECRFACT1
,74,53
ECR1
CR2
,41
,64
CRFINTRA_EMET
CR3
,45
,86
ECR2
,20
CR7
ECR3
ECRFACT2
CONFLIT DE ROLE
,75
,07
,87
,26
CR4
ECR4
CRIE
,18
,42
CR6
,73
,53
CRIP
ECR5
,25
,50
ECR6
CR1
,27
,52
CR8
ECR7
ECRFACT3
Voir la thse dAnne Loubs Contribution ltude des tensions de rles des agents de matrise en
milieu industriel, une tude empirique 1997.
266
CR1
CR8
CR4
CR6
CR2
CR3
CR7
Critres d'acceptation
Critres d'acceptation
2,1
0,994
0,979
0,044
<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08
0,99
0,995
89,362<110,394
Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC Modle satur
267
Ce construit remplit tous les critres dacceptation : 2/dl est de 2,1 ce qui est satisfaisant, les
GFI et AGFI sont de 0,994 et 0,979 dpassant les seuils dacceptabilit. Le RMSEA est bon
puisquil est de 0,044, enfin le CAIC du modle test est de 89,362, valeur infrieure celle
du modle satur (110,394). Par consquent les critres dajustement sont bons, nous
conservons le modle tel quil est issu de lanalyse exploratoire
Aussi, nous napportons pas de modification lintitul des facteurs composant le construit
de lambigit de rle : le facteur 1 sera dnomm Ambigit de rle lie aux
informations sur le travail , le facteur 2 : Ambigit de rle : attente et tche .
,79
,89
AR2
ARCP
EAR1
,69
,83
AR6
,55
EAR2
,26
EAR3
AR3
,51
,36
AR_AT
,60
AR4
EAR4
,75
,57
AR5
EAR5
268
ailleurs la validit convergente permet dexpliquer plus de 73% de la variance, ce qui est
satisfaisant.
Poids de la
contribution au
carr
0,51
0,26
AR4
0,6
0,36
AR5
0,75
0,57
1,86
1,19
Rh de Jreskog
0,66
Rh de validit convergente
0,4
Alpha de cronbach
0,64
0,89
0,79
AR6
0,83
0,69
1,72
1,48
Rh de Jreskog
0,82
Rh de validit convergente
0,74
Alpha de cronbach
0,85
La validit discriminante entre les facteurs indique que la variance des deux variables
latentes (de 0,74 et 0,4) est suprieure au carr de la corrlation entre les deux variables
(0,3). Par consquent la validit discriminante peut tre valide.
Critres d'acceptation
Critres d'acceptation
6,57
0,935
0,888
0,098
<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08
0,858
0,876
379,6<404,777
Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC Modle satur
Les critres dajustement du modle sont corrects dans lensemble. En effet, le GFI est de
0,935, de lAGFI de 0,888, les NFI et CFI sont proches des valeurs seuils et sont
respectivement de 0,852 et 0,873. Le CAIC du modle test (379,6) est infrieur celui du
modle satur (404,777). Le RMSEA est suprieur au niveau requis (0,098), nous allons
procder une respcification du modle.
270
INDICES
Critres d'acceptation
2/dl
GFI
AGFI
RMSEA
3,75
0,967
0,939
0,069
NFI
CFI
CAIC
0,93
0,948
244,458<331,181
Les indices dajustements du modle sont bons : 2/dl est infrieur 5, le RMSEA est de
0,069 au lieu de 0,098 dans le prcdent modle, tous les autres critres ont pu tre
lgrement amliors. Nous dcidons ainsi de retenir ce modle.
Linterprtation des axes
Nous retenons un construit avec deux dimensions affectives et une dimension calcule:
IO_A1
IO_A5
IO_A6
IO_A7
Nous
nommerons
cette
dimension
Implication
organisationnelle
identification
IO_A2
IO_A3
271
affective-
Le facteur 3 regroupe les items de limplication calcule. Nous nommerons donc cette
dimension Implication organisationnelle calcule . Elle est constitue des items
suivants
Ce serait trs difficile pour moi de quitter actuellement mon
tablissement mme si je le voulais
Trop de choses dans ma vie seraient perturbes si je dcidais de
quitter lheure actuelle mon tablissement
Rester dans cet tablissement est autant une ncessit quun dsir
IO_C2
IO_C3
IO_C4
272
Poids de la
contribution au
carr
0,56
0,32
IO_A5
0,69
0,48
IO_A6
0,78
0,61
IO_A7
0,68
0,47
2,71
1,87
Rh de Jreskog
0,85
Rh de validit convergente
0,47
Alpha de cronbach
0,77
0,71
0,51
IO_A3
0,52
0,27
1,23
0,78
Rh de Jreskog
0,52
Rh de validit convergente
0,39
Alpha de cronbach
0,54
0,67
0,44
IO_C3
0,77
0,6
IO_C4
0,52
0,27
1,96
1,31
Rh de Jreskog
0,61
Rh de validit convergente
0,44
Alpha de cronbach
0,68
Une premire analyse semble indiquer une fiabilit du construit qui est bonne pour le facteur
1 (Rh de Jreskog de 0,849), satisfaisante pour le facteur 3 (0,606) en revanche assez faible
pour le facteur 2 (0,515). Concernant la validit des construits, les rsultats sont faibles et en
dessous du seuil de 50%, seuil minimum acceptable. En effet, le facteur 1 explique 46,6% de
la variance, le facteur 2 uniquement 38,9% et le facteur 3, 43,6%. Ces rsultats faibles
pourraient tre expliqus, pour le facteur 2, par le fait quil nest mesur que par deux items.
De plus, ltude de la validit discriminante des construits nest pas satisfaisante : les
facteurs 1 et facteurs 2 prsentent une corrlation trs forte.
273
Nous navons mesur dans le concept de limplication dans lorganisation que deux facettes :
laspect affectif et laspect calcul. Or nos rsultats indiquent que les variables latentes
identifies (implication affective-motion, implication affective-identification et implication
calcule) peuvent se chevaucher. Nous procdons une analyse factorielle confirmatoire de
second ordre.
Carr de la
corrlation
Variance de variable
latente
0,72
0,51
0,47
IOAffecti 1 IOAffecti2
IOAffecti2 IOC1
0,38
0,15
0,39
IOAffecti 1 IOC1
0,44
0,19
0,44
Lanalyse factorielle de second ordre permet de sassurer que les dimensions estimes par
un facteur de premier ordre dfinissent bien un construit plus large et plus abstrait, estim
par un facteur de second ordre (Roussel et al. 2002).
En nous basant sur les travaux de Meyer el al. (1993) nous dcidons didentifier un construit
de second ordre constitu des deux facteurs lis limplication affective et maintenons le
facteur implication calcule.
Les indices dajustements sont identiques au modle prcdent et sont satisfaisants.
Les coefficients de rgression associs au construit sont tous significatifs selon le test t de
Student.
En ce qui concerne la fiabilit du construit agrg implication organisation le Rh de
Jreskog est satisfaisant (0,908). Le rh de validit convergente est de 55,6%. Ainsi la
validit du construit implication organisation est valide : ce construit est constitu de trois
dimensions : une dimension affective-identification, une dimension affective-motion et une
dimension calcule.
274
Nous retiendrons donc un construit de second ordre pour limplication dans lorganisation
dans la poursuite de notre travail.
Ce construit est reprsent comme suit :
EIOA1
,32
IO_A1
,56
,82
IO_A5
IOAffecti 1
,68
IOE2
,61
,78
,91
IOE1
,48
,69
IO_A6
IOE3
,47
IO_A7
IOE4
EIOA2
IMPLICATION ORGA
,51
,63
,79
,71
IOAffecti2
IO_A2
IOE5
,27
,52
IO_A3
IOE6
,48
EIOC1
,44
IO_C2
,23
,66
,77
IOC1
IOE7
,60
IO_C3
IOE8
,27
,52
IO_C4
IOE9
275
CONCLUSION DE LA SECTION 3
Dans cette section nous avons procd aux analyses exploratoires et confirmatoires des
instruments de mesure utiliss dans notre recherche. Nous avons pris le soin de respecter
rigoureusement les recommandations relatives aux critres dajustement de donnes puisque
le test des hypothses, par la mthode des quations structurelles, requiert, en amont, des
construits avec de bons indices dajustement.
Par ailleurs, lintrt du travail doctoral est galement mthodologique. Nous avons donc,
suite aux entretiens qualitatifs, procd la cration dinstruments permettant de mesurer les
concepts de pression financire interne, de contrle de lactivit et de la manipulation de
donnes. Ces trois instruments prsentent de bonnes qualits tant que niveau de la validit
que de la cohrence interne. Aussi, ces chelles ont t valides bien que nous nayons pas
procd une seconde collecte de donnes pour confirmer ces mesures.
La mesure du conflit de rle indique quil est compos de trois facteurs ne prsentant pas de
validit discriminante entre eux. En outre, la mesure de limplication dans lorganisation a
rvl trois sous-dimensions dont deux relies laspect affectif. Comme dans le cas du
conflit de rle, les sous dimensions de limplication dans lorganisation nont pas permis de
considrer ce construit comme compos de trois variables latentes indpendantes. Par
consquent, nous avons procd llaboration de construits de second ordr pour le conflit
de rle et pour limplication dans lorganisation.
Les construits tant poss et valids, nous pouvons procder au test des hypothses selon la
mthode des quations structurelles.
276
Avant de tester les hypothses de recherches et de les discuter nous devons procder au test
du modle de recherche.
Figure 26 : Test du modle de recherche.
EIO7
EIO8
EIO9
IO_C4
IO_C3
IO_C2
1IO_A7
IO_A3 1 IO_A2
1 EIM2 1
IMPAFF1
IMPCAL
EIM3
EIO1
EIO6
EIO5
EIO2
EIO3
EIO4
IO_A6
IO_A5
IO_A1
11
IMPAFF2
EIM1
1E42
1E44
1E43
E45
IORGA
PRESS_DECSOIN_ADM
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
EE1
1
DMSI
E1
MDRENT_DIAG
CONT_OPT_CODAGE
1EE12 1
1
CONT_COMP_ADM
E3
1
MDRENT_ACTNNECC
DMNE
PRESS_RENTA_ADM_CPA
CONTROL_FORMEL
MDRENT_DIAGNEXIST
1 EE2
1
AR2
PRESS_ADM_RENTA1
ARR
E6
CONT_RENTA_INFOR_ADM
AR6
E14
EE11
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
E13
CONT_RENTA_INFOR_PRP
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
1EEAR 1
AR3
E41
EE16
ERA1
1
ERA2
AR4
ARTAC
1
AR5
IP1
IP3
PRESS_PAIRS_SOIN1
IMPL_PROF
IP7
E19
E39
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
E21
E22
EE8
E20
1
1
IP8
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
ERA3
1
EE3
IP5
E38
ISP9
IMPL_SP1
ISP4
ISP5
EE5
ECR2
CR7
CR3
EC3
EC2
1 1CR2
EC1
1
1CR5
EC5
E34
CRPERS
CRIE
E33
1 ECR1
CRIA
E32
ISP2
ECRO
E31
CROLE
ECR3
E23
277
E11
EE15
E10
MDRENT_CMORBNEXIST
E40
CONT_COMP_PRP
E9
MDRENT_CMORB
CONT_COD_AMEL_PRP
E4
E8
E5
E7
MDRENT
EE14
CONT_COD_TP_PRP
E2
1EE13 1
PRESS_ADM_SOIN1
ERI
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
1CR4
1CR8
1CR1
EC4
EC7
EC6
E12
1. ANALYSES PREALABLES
Nous tudierons les critres dajustement du modle de la recherche puis vrifierons
lacceptabilit des estimations.
En premier lieu, nous nous assurons que le modle remplit les critres dajustements avant
de procder aux interprtations et tests des hypothses de recherche.
Critres d'acceptation
Critres d'acceptation
/dl
GFI
2,626
<5
0,818
Proche ou >0,9
AGFI
0,796
Proche ou >0,8
RMSEA
0,053
Proche ou <0,08
NFI
0,776
Proche ou >0,9
PNFI
0,722
CFI
CAIC
0,843
Proche ou >0,9
3981,895<9383,457
Les indices de qualit dajustements du modle sont bons. En effet, ce modle remplit tous
les critres dacceptation notamment avec un RMSEA de 0,053. Le GFI est de 0,818 ce qui
est proche du seuil de 0,9, lAGFI de 0,796 est galement proche du seuil de 0,8.
Le NFI est de 0,776, le PNFI est de 0,722 et le CFI de 0,843 est peu loign du seuil de 0,9.
Le CAIC du modle test est infrieur au CAIC du modle satur.
Par consquent, la qualit dajustement entre les donnes et le modle test est satisfaisante.
De ce fait, nous pouvons accepter le modle et procder aux interprtations des estimations
linaires.
278
La vrification de lacceptabilit des estimations doit seffectuer sur les points suivants
(Roussel et al, .2002) :
-
S.E.
C.R.
PRESS_ADM_SOIN1
CONT_OPT_CODAGE
0,078
0,066
1,554
0,12
PRESS_ADM_SOIN1
CONTROL_FORMEL
0,066
0,117
1,154
0,249
PRESS_ADM_SOIN1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
0,276
0,097
5,013
***
PRESS_ADM_RENTA1
CONT_OPT_CODAGE
0,152
0,082
3,007
0,003
PRESS_ADM_RENTA1
CONTROL_FORMEL
0,147
0,145
2,588
0,01
PRESS_ADM_RENTA1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
0,27
0,121
4,883
***
PRESS_PAIRS_SOIN1
CONT_OPT_CODAGE
0,09
0,067
1,655
0,098
PRESS_PAIRS_SOIN1
CONTROL_FORMEL
0,016
0,118
0,27
0,787
PRESS_PAIRS_SOIN1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
0,194
0,097
3,343
***
CROLE
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,017
0,012
0,283
0,777
CROLE
PRESS_ADM_RENTA1
0,183
0,011
2,658
0,008
CROLE
PRESS_ADM_SOIN1
0,528
0,021
4,967
***
IORGA
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,063
0,035
0,84
0,401
IORGA
PRESS_ADM_RENTA1
0,173
0,028
2,155
0,031
IORGA
PRESS_ADM_SOIN1
-0,058
0,034
-0,743
0,457
ARR
PRESS_PAIRS_SOIN1
-0,057
0,043
-1,148
0,251
ARR
PRESS_ADM_RENTA1
0,02
0,033
0,397
0,691
ARR
PRESS_ADM_SOIN1
0,214
0,043
4,081
***
ARTAC
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,034
0,032
0,593
0,553
IMPL_SP1
PRESS_PAIRS_SOIN1
-0,074
0,046
-1,339
0,18
IMPL_SP1
PRESS_ADM_RENTA1
0,112
0,035
2,002
0,045
IMPL_SP1
PRESS_ADM_SOIN1
-0,078
0,046
-1,359
0,174
IMPL_PROF
PRESS_PAIRS_SOIN1
-0,023
0,05
-0,452
0,651
IMPL_PROF
PRESS_ADM_RENTA1
-0,004
0,038
-0,072
0,943
IMPL_PROF
PRESS_ADM_SOIN1
-0,173
0,049
-3,224
0,001
ARTAC
PRESS_ADM_RENTA1
-0,089
0,025
-1,502
0,133
ARTAC
PRESS_ADM_SOIN1
0,306
0,035
4,58
***
DMSI
PRESS_ADM_SOIN1
0,055
0,052
0,962
0,336
DMNE
PRESS_ADM_SOIN1
0,215
0,029
4,174
***
DMSI
PRESS_ADM_RENTA1
0,169
0,041
3,025
0,002
DMNE
PRESS_ADM_RENTA1
-0,016
0,022
-0,32
0,749
DMSI
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,11
0,054
1,962
0,05
DMNE
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,158
0,031
2,99
0,003
Nous pouvons constater que nous navons pas de variances ngatives ni de coefficients
standardiss suprieurs 1. Aussi, nous pouvons procder lanalyse de nos rsultats.
Lanalyse de la significativit des coefficients de rgression nous indique que toutes les
relations ne sont pas significatives au seuil de 5%. Par consquent, toutes nos hypothses
ne sont pas confirmes.
REJETEE NS
280
VALIDEE
H1.d. le contrle formel par la hirarchie est positivement associ la pression exerce par
les administratifs sur les soins.
REJETEE, NS
281
corrlation est de 0,152 : le contrle formel effectu a un impact positif sur la pression
ressentie provenant des administratifs. Lhypothse est ainsi valide.
H1.e. le contrle formel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
les administratifs sur la rentabilit.
VALIDEE
H1.f. le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par le
monde mdical sur les dcisions de soins.
REJETEE NS
Le contrle informel par la hirarchie, loccasion de runions informelles par exemple est
significatif (CR de 5,013) et positivement corrl (0,276) la pression perue sur la
rentabilit mise par les administratifs. Lhypothse est donc valide.
H1.g. le contrle informel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
les administratifs sur les soins.
VALIDEE
H1.h. le contrle informel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
les administratifs sur la rentabilit.
VALIDEE
282
Le contrle informel par la hirarchie est aussi significatif sur la pression perue par le
monde mdical. La corrlation prsente un t de Student de 3,343 et un poids de 0,194. Par
consquent lhypothse est valide
H1.i. le contrle informel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
le monde mdical sur les dcisions de soins.
VALIDEE
Le rsultat est significatif (T= 4,967) pour le lien entre la pression administrative sur les
soins et le conflit de rle. De plus, la corrlation est assez forte (0,528). On peut alors
conclure que lhypothse est valide
VALIDEE
Les pressions administratives concernant la rentabilit des actes sont corrles au construit
de second ordre, conflit de rle (2,658). La corrlation est positive et son poids est de 0,183.
Aussi, cette hypothse est valide.
H2.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle positivement au
conflit de rle.
VALIDEE
En revanche, les pressions perues, provenant du milieu mdical ne sont pas significatives.
(le t de Student est de 0,283). Par consquent cette hypothse nest pas valide.
283
H2.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement au
conflit de rle.
REJETEE NS
H3.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins est corrle positivement
lambigit de rle.
VALIDEE
Lorsque lon observe les corrlations entre pression administrative la rentabilit et les deux
volets de lambigit de rle on saperoit que, contrairement aux attentes, les rsultats ne
sont pas significatifs, et ce, quelque soit le facteur de lambigit de rle (test de Student de
0,397 pour le facteur ambigit de rle : information sur le travail et de -1,502 pour le
facteur ambigit de rle attentes et tches ). Aussi, lhypothse est rejete
H3.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle positivement
lambigit de rle.
REJETEE NS
284
Concernant les relations entre la pression exerce par le monde mdical sur les soins et les
deux formes dambigit de rle, nous ne trouvons pas galement de relations
significatives : le t du test de Student est de -1,148 pour la corrlation entre la pression
exerce par le monde mdical et lambigit lie aux informations sur le travail. Pour le lien
entre pression provenant du monde mdical et ambigit de rle attentes et tches le t de
Student est de 0,539.
H3.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement
lambigit de rle.
REJETEE NS
H4.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins nest pas corrle limplication
dans la profession.
H4.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit nest pas corrle
limplication dans la profession
VALIDEE
285
Le test t de Student est de -0,452, ce qui indique que la corrlation entre la pression
provenant du monde mdical et limplication professionnelle du praticien hospitalier nest
pas significative.
Nous pensions que les mdecins seraient plus sensibles la pression lorsquelle provient des
individus qui partagent les mmes valeurs, or, au vu des rsultats, notre hypothse est
rejete.
H4.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement
limplication dans la profession
REJETEE NS
H5.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation.
REJETEE NS
Lexamen du t du test de Student relatif la corrlation entre les variables latentes pression
administrative la rentabilit et limplication dans lorganisation nous indique que la
relation est significative (t= 2,155). Or contrairement ce que nous avions prvu cette
relation est positive, le poids de la corrlation est de 0,173.
H5.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle ngativement
limplication dans lorganisation.
286
La corrlation entre la pression exerce par la sphre mdicale sur les soins nest pas,
contrairement nos attentes, significative, le t de Student tant de -0,84, lhypothse est
donc rejete.
H5.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle ngativement
limplication dans lorganisation.
REJETEE NS
H6.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins est corrle ngativement
limplication dans le service public
REJETEE NS
H6.b. la pression exerce par les administratifs la rentabilit est corrle ngativement
limplication dans le service public.
REJETEE, POSITIVE
On peut constater, en revanche que la pression provenant des autres praticiens hospitaliers et
infirmiers sur les dcisions de soins et limplication dans le service public ne sont pas
corrles, le t de Student tant de -1,339. Nous ne pouvons donc pas valider lhypothse
pose.
H6.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans le service public
REJETEE NS
287
H7.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins est corrle positivement la
manipulation de donnes.
VALIDEE PARTIELLEMENT
H7.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle positivement
la manipulation de donnes.
VALIDEE PARTIELLEMENT
H7.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement la
manipulation de donnes.
VALIDEE
288
Ainsi, nous retrouvons ici les mmes rsultats que ceux de Merchant (1990) et Hopwood
(1972). Toutefois, il est intressant de noter que lorsque la pression provient du milieu
mdical, la manipulation de donnes se fait la fois par lutilisation du systme
dinformation mais aussi par la cration dune pseudo-production. En revanche, une pression
administrative sur les dcisions de soins oriente davantage les mdecins vers une
manipulation par pseudo production et une pression administrative la rentabilit les oriente
vers une manipulation par lutilisation du systme dinformations.
289
H1.a.
H1.b.
H1.c.
H1.d.
Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur les soins.
H1.e.
Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur la rentabilit
H1.f.
Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par le
monde mdical sur les dcisions de soins.
H1.g.
Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur les soins.
H1.h.
Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur la rentabilit
H1.i.
Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par le
monde mdical sur les dcisions de soins.
H2.a.
La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle
H2.b.
La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur le
conflit de rle
H2.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle.
H3.a.
La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.
H3.b.
La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur
lambigit de rle
H3.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.
H4.a.
La pression exerce par les administratifs sur les soins na pas dimpact sur
limplication affective dans la profession
H4.b.
La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit na pas dimpact sur
limplication affective dans la profession
H4.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
limplication affective dans la profession
H5.a.
La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation
H5.b.
La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation
H5.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation
H6.a.
La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public
H6.b.
La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public
H6.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public
H7.a.
La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.
H7.b.
La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur la
manipulation de donnes.
H7.c.
La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.
290
NS
VALIDEE
NS
NS
VALIDEE
NS
VALIDEE
VALIDEE
VALIDEE
VALIDEE
VALIDEE
NS
VALIDEE
NS
NS
REJET
Corrlation ngative
VALIDEE
NS
NS
REJET
Corrlation positive
NS
NS
REJET
Corrlation positive
NS
VALIDEE PARTIELLEMENT
VALIDEE PARTIELLEMENT
VALIDEE
Ces rsultats appellent une discussion au regard de ltude exploratoire mais galement de la
littrature.
La discussion que nous allons maintenant mener autour des rsultats sarticule en trois
volets : la comprhension de la pression financire interne dans lorganisation hospitalire
public puis ses effets sur les attitudes et sur les comportements des praticiens hospitaliers.
291
Notre tude rvle que les oprationnels seraient galement au centre ascendant,
descendant ou horizontal de pression financire. Cest pourquoi, on pourrait penser que
les pressions financires sont dans lair au sein de lorganisation. Elles ne proviennent
pas, dans notre cas, uniquement du suprieur direct mais de lintrieur de lorganisation et
ainsi de plusieurs de ces acteurs.
Si les sources sont multiples, les objets de la pression financire pourraient galement tre
nombreux. Lessentiel des travaux prcdemment mens sur le sujet se concentre sur les
objectifs budgtaires comme les rsultats atteindre ou les dpenses ne pas dpasser.
Notre tude indiquerait que les pressions financires internes pourraient porter sur
dautres facettes que le fait datteindre un rsultat comptable. En effet, dune part, les
pressions financires porteraient, dans lhpital public, sur le fait dtre rentable. Rentable,
dans ce cas, pourrait signifier faire davantage dactes mdicaux mais aussi raliser des actes
mdicaux qui gnrent davantage de ressources.
Dautre part, ltude rvle que le sentiment de pression financire interne porterait sur les
dcisions de soins. Un des mdecins nous indique quil pratique le jeu des chaises tournantes
en faisant sortir un malade au bout de 19 jours afin de ne pas perdre de ressources, et pour le
faire rentrer quelques jours aprs. Ce procd touche bien les dcisions de soins puisque
linterrog prcise que ces sorties sont faites alors que le patient devrait rester davantage de
temps hospitalis on essaie de le faire tenir quelques jours .
Sur ce point, les rsultats confirmatoires de notre tude font rejaillir que ces pressions
financires sur les dcisions de soins proviendraient de la chaine hirarchique administrative
mais galement du monde mdical.
En consquence, la pression financire interne est une pression possdant diffrentes
facettes et provenant de divers acteurs de lorganisation, cest pourquoi nous parlons
de pression financire interne et non de RAPM.
293
En effet, nous pouvons nous rendre compte quen fonction de la voie de transmission du
contrle, cela gnre un sentiment de pression plus ou moins tendu.
Notre tude indique que les contrles exercs par une voie formelle sur lactivit ou exercs
par le praticien responsable de ple, engendrent un sentiment de pression financire interne
lie la dclaration de lactivit.
De plus, lorsque les contrles portent sur loptimisation du codage, ce mme sentiment de
pression financire tre rentable apparat. Ces contrles nont nanmoins, dans notre cas,
pas dinfluence sur la pression financire interne concernant les dcisions de soins.
En revanche, lorsque les contrles du codage seffectuent de manire informelle, et
proviennent de diverses sources, le mdecin peroit une pression financire non seulement
sur le fait de dclarer des actes rentables mais galement sur ses dcisions de soins.
Ce rsultat nous parait important quant aux voies de contrles exerces et leurs
impacts. Il semble que le mdecin, lorsque les contrles se font par voie formelle ou mails,
comprenne que ces contrles concernent uniquement la dclaration de son activit et de ce
fait, ressent une pression financire interne. En revanche lorsque les contrles sont voqus
loccasion de runions ou de discussions, toutes les facettes de la pression financire
interne apparaissent.
Aussi, ces rsultats pourraient suggrer que la voie de communication est un lment
dterminant de la pression financire interne. Les praticiens hospitaliers semblent plus
sensibles au contrle par la communication informelle que par les voies plus traditionnelles
gnralement utilises par les administratifs.
Cela pourrait sexpliquer de diffrentes faons. Le mdecin, de part son appartenance
professionnelle, est sensibilise au mode de communication informelle. Ce corps dexperts, a
pour habitude de communiquer davantage par des voies informelles que part des voies plus
formalises qui sont, elles, utilises par ladministration.
Ceci montrerait bien que ces deux mondes nutilisent pas les mmes canaux de transmission
dinformations et de ce fait, les administratifs, ne russiraient faire passer tous les
messages aux praticiens hospitaliers.
Cette analyse semble trouver une confirmation dans ltude exploratoire puisque certains
mdecins reconnaissent ne pas lire les mails provenant des administratifs : ils les suppriment
directement.
Aussi, lutilisation de modes de communications diffrents peut expliquer le sentiment de
certains professionnels de sant pour qui le foss entre le monde administratif et le monde
mdical se creuse, ils ne parlent pas le mme langage .
294
Or, les difficults de communication entre ces deux sphres pourraient sexpliquer,
peut tre aussi par les modalits de transmission des informations.
Ces rsultats suggrent, ainsi, que si les administratifs veulent communiquer avec les
mdecins, ils devraient sadapter leur mode de communication qui est davantage informel.
En effet, les mdecins semblent ne pas souhaiter adopter les modes de communications des
administratifs, excepts lorsquils y sont contraints puisque, par exemple, certains
rpondants lors de notre tude exploratoire avouent recourir des modes de transmissions de
linformation, plus formels, lorsquils nobtiennent pas de rponse de la part des cadres
administratifs.
Les recherches antrieures indiquent que les styles de directions orients vers latteinte des
objectifs budgtaires ou les pressions budgtaires crent des tensions de rle (Hopwood
1972, Hirst, 1983). Sur ce point, les tudes nont pas toujours distingu avec prcision, dans
les tensions de rles, les conflits de rle des ambigits de rles.
Ce premier lment pourrait expliquer les rsultats contradictoires obtenus.
Ces diffrences de rsultats pourraient galement se justifier par le fait que les recherches
passes nont pas oprationnalis le mme concept (Noerverman et al. 2005).
Sur ce point, nous nous demandons si, finalement, ces diffrences de rsultats ne
proviennent pas des diffrentes facettes de la pression perue.
En effet, nos rsultats indiquent quen fonction de la nature ou de la source de la pression
financire interne, des conflits de rles peuvent apparatre chez le mdecin.
Lorsque les pressions financires proviennent des pairs, cest dire des mdecins et des
infirmiers, sur les dcisions de soins, le praticien hospitalier, ne connat pas de conflit de
rle. En revanche, lorsque les pressions financires manent des administratifs la fois sur le
fait de produire des actes rentables ou sur les dcisions de soins, le mdecin ressent des
conflits de rle.
Par consquent, lapparition du conflit de rle semble lie la source de la pression
financire.
295
Il semblerait que les mdecins tolrent les pressions financires portant sur leurs dcisions de
soins, lorsque ces pressions proviennent dacteurs qui partagent les mmes valeurs ou qui
connaissent les aspects et contraintes du mtier de mdecin.
Du fait que ces acteurs appartiennent et sidentifient au mme monde, les pressions
financires sur les dcisions de soins seraient plus lgitimes, voire tolres, que lorsquelles
proviennent des administratifs.
En effet, notre tude exploratoire dvoile que les mdecins ne savent pas quelle casquette
privilgier dans leur approche du patient (celle de gestionnaire ou celle de mdecin) lorsque
les pressions internes portent sur la rentabilit et sont mises par les administratifs ou la ligne
hirarchique administrative.
Par ailleurs, ils ont parfois limpression que les pressions financires provenant des
administratifs sur les dcisions de soins sont des ingrences, par ces acteurs, dans leur art
mdical. Un des rpondants de ltude exploratoire indique que, parfois, les cadres
administratifs conseillent aux mdecins de ne pas accepter certains patients car ces derniers
ne sont pas suffisamment rentables pour linstitution hospitalire. Cette directive pourrait
tre perue comme une intrusion dans le mtier et les missions de mdecin par des acteurs ne
possdant aucune expertise dans le domaine, ce qui cre des tensions de rles.
En outre, les travaux antrieurs (Hoff, 1999) indiquent que lorsque le mdecin exerce une
fonction de manager, il dispose de davantage de lgitimit auprs des autres mdecins car il
possde une double fonction (manager et docteur).
Or, nos rsultats pourraient nuancer cette dernire proposition, puisque dans notre cas, le
praticien responsable de ple semble ne jouer aucun rle, ou un rle minime, dans les
pressions financires internes. Il napparat ni dans la ligne hirarchique, ni dans les pairs
exerant la pression financire interne.
Par consquent, il ne semble pas tre un acteur assimil un cadre administratif ou mdical
dans les pressions financires internes.
Son absence pourrait indiquer que les mdecins ne considrent pas cet acteur la base de
pressions financires.
Ce dernier rsultat est intressant puisquil suggre que le praticien responsable de ple
serait neutre, sur ce point, dans lorganisation.
Egalement, les rsultats que nous avons obtenus concernant les ambiguts de rle diffrent
des travaux prcdents.
296
En effet, dans les travaux relatifs aux effets de la mesure comptable de la performance sur
lambigit de rle, les rsultats rvlent que le fait de prciser la manire dont est valu le
manager permet de diminuer son ambigit et ce, notamment, dans le cadre dune tche
complexe marque par lincertitude (Hirst et Yetton, 1985, Hartmann 2005, Marginson et
Ogden 2005).
Par dfinition, le mdecin exerce une tche complexe, ncessitant une expertise et empreinte
de forte incertitude. Aussi, on pourrait supposer que, pour les praticiens hospitaliers, la
connaissance du mode de financement de lhpital base sur la dclaration de leur activit,
rduit leur ambigit de rle.
Or notre travail indique que lambigut de rle peut apparatre lorsque le mdecin subit une
pression financire interne provenant des administratifs et concernant les dcisions de soins.
Ce rsultat nous interpelle car notre tude exploratoire a clair lexistence
dambigits de rle lorsque le praticien hospitalier ne comprend pas ce que signifie le
terme rentable . Certains mdecins indiquent quils ne saisissent pas ce que signifie un
acte mdical rentable, ce qui est attendu par les administratifs et ils prcisent quils ne
disposent pas de suffisamment de moyens pour accroitre leur rentabilit.
Par consquent, ces verbatims paraissent davantage lis aux pressions financire internes sur
la rentabilit que sur les dcisions de soins.
Toutefois, les rsultats de lanalyse confirmatoire signalent que lambigit porte davantage
sur les pressions financires provenant des administratifs et concernant les dcisions de soins
que sur le fait davoir une activit rentable.
Les mdecins ressentiraient donc des difficults comprendre ce qui est attendu deux sur le
plan mdical.
Pour eux, les pressions financires auraient des impacts sur la manire dont ils soignent les
patients.
Aussi, nous pouvons supposer quil y aurait une confusion faite par les mdecins entre
une activit mdicale qui est rentable et une modification ncessaire de leurs dcisions
de soins pour tre rentable, cette dernire pouvant expliquer lambigit de rle.
Dans dautres aspects des attitudes, nos rsultats contredisent aussi les recherches
antrieures. Certains chercheurs (Subramanian et Mia, 2003) ont montr que les pressions
budgtaires pouvaient diminuer limplication dans lorganisation lorsque la tche ncessitait
autonomie, crativit et quelle tait fortement incertaine.
297
En revanche, les pressions budgtaires nont pas dimpact sur limplication dans
lorganisation lorsque la tche est simple et base sur un processus routinier.
Par ailleurs, ne disposant pas dinformations sur limplication dans ltablissement lissu
de notre tude exploratoire, nous pensions retrouver les mmes rsultats cest dire: les
pressions financires internes diminuent limplication dans ltablissement.
Nos rsultats indiquent que les pressions financires internes peuvent augmenter, dans
certains cas, limplication dans lorganisation.
En effet, lorsque la pression financire provient de la chaine hirarchique administrative et
concerne la rentabilit des actes, les mdecins sinvestissent davantage dans lorganisation.
De plus, labsence de lien entre les pressions financires sur les dcisions de soins et
limplication dans lorganisation ne rejoignent pas les rsultats de Subramanian et Mia
(2003).
Aussi, une premire analyse pourrait tre avance. Les tches des mdecins seraient peut tre
moins empreintes dincertitudes et pourraient prsenter dans leur processus de ralisation
quelques routines.
Cependant, nous trouvons les mmes rsultats dans notre travail entre limplication affective
dans le service public et la pression financire concernant la rentabilit des actes.
Notre tude exploratoire indique que les mdecins ne sont pas entrs dans le service public
pour adopter une logique financire. Ils prcisent quils nont pas sign pour a : le
service public reprsente pour eux des valeurs auxquelles ils adhrent tels que lquit des
soins et laccs aux soins pour tous.
Aussi, ces rsultats nous interpellent car nous pensions que la pression financire portant sur
la rentabilit des actes allait diminuer limplication dans lorganisation et dans le service
public.
Nous pourrions avancer deux explications pour essayer de mieux comprendre ces rsultats.
Il se pourrait que les mdecins aient bien compris les enjeux de la tarification lactivit et
aient internaliss les contraintes lies au mode de financement de lhpital. Les praticiens
hospitaliers auraient compris limportance de la dclaration de leur activit pour lobtention
des ressources pour lhpital, en tant qutablissement. Ils sinvestiraient davantage,
notamment sur le plan affectif, dans lorganisation et le service public et accepteraient les
nouvelles rgles du jeu pour obtenir plus de ressources afin de dvelopper leur projet au sein
de ces organisations.
298
Toutefois, cette dernire explication devrait tre nuance. On ne peut occulter le fait que
lintroduction de la tarification lactivit a t rcente. Notre tude a t mene durant les
deux premires annes qui ont suivi lintroduction de la T2A.
En consquence, si un phnomne de rsistance sest mis en place pour dfendre les valeurs
que reprsentent le service public, il se peut quil ne soit que ponctuel et diminue
progressivement. Aussi, ces dernires interprtations doivent tre prises avec prudence.
299
ne
comprendrait pas comment et en quoi, les cadres administratifs puissent porter une
apprciation et formuler des recommandations sur la qualit de son travail et de ses dcisions
de soins. Il estimerait que les administratifs ne disposent pas dune expertise suffisante pour
pouvoir lorienter vers de nouveau choix thrapeutiques sur la base de motifs financiers.
Cest pourquoi, lorsquil percevrait des pressions financires dans ce domaine, il aurait des
difficults retrouver ses racines et ses valeurs dans la profession mdicale.
Il pourrait, alors, considrer que les pressions financires internes conduisent une
dnaturation de sa profession. Il ne sidentifierait plus aux valeurs vhicules par sa
profession et ainsi son implication affective dans le mtier sen trouverait diminue pouvant
alors linciter changer de mtier.
Sur ce point, notre tude exploratoire indique justement que le mdecin ne procderait, au
nom du Serment dHippocrate, pas une opration inutile parce quelle est rentable. Aussi,
comme cest le cas dans lambigut de rle, il est possible que le mdecin peroive les
pressions financires comme des intrusions dans sa pratique mdicale.
Il semble, en effet, que les mdecins ont saisi limportance de la dclaration des
activits mdicales et de la rentabilit pour lorganisation.
Toutefois, sil y a diffrence de logiques, elle pourrait provenir du fait que les mdecins
peroivent ce nouveau mode de financement de lhpital public comme une menace
dans leur pratique mdicale et les valeurs de leur profession.
Il rpondrait, ainsi, par la manipulation de donnes aux attentes, traduites sous la forme de
pressions financires, des diffrents acteurs de lorganisation.
Toutefois, on pourrait penser que ce comportement dadaptation aurait t suggr par
ladministration.
En effet, le contrleur de gestion que nous avons interrog prcise que les dpartements
chargs du contrle du codage des actes par les mdecins (le DIM) connaissent lexistence
du phnomne de surcodage. Les membres du DIM sassurent que les mdecins nont pas
procd un surcodage dangereux cest dire reprable loccasion de contrles externes.
On pourrait supposer que les administratifs du secteur hospitalier, qui connaissant
lexistence du phnomne de surcodage dans les autres pays ayant mis en place le DRG
comme base de remboursement, se dresponsabilisaient de cette tche en confiant au
mdecin, ds 2000, le soin de procder au codage des actes.
Par cette technique de pied dans la porte (Joule et Beauvois, 2003), ils auraient pu attribuer
au mdecin cette tche afin, en premire intention, que ce dernier maitrise loutil PMSI.
Ceci nous est suggr par un des rpondants qui nous indique quavec le PMSI et la T2A on
a voulu leur faire prendre des vessies pour des lanternes en leur dlguant le codage des
actes dans le PMSI.
Par la suite, lintroduction de la T2A et le maintien de la responsabilit de la tche de codage
des actes aux mdecins conduiraient ce dernier sadapter et trouver des solutions pour
obtenir davantage de ressources. C'est--dire, que ladministration de lhpital public
pourrait ne pas prendre la responsabilit de procder au surcodage des actes mdicaux et se
dresponsabiliserait de cette tche en la confiant aux mdecins
En intgrant quil ne peut que sadapter ces nouvelles logiques de financements lactivit,
le mdecin aurait appris, alors, jouer avec les zones dincertitudes et dimprcision du
systme dinformation.
Ayant saisi que le codage des actes pourrait tre un moyen quil matrise pour obtenir
davantage de ressources afin de dvelopper les projets de son ple, cela deviendrait pour lui
un instrument de ngociation pour influencer et orienter les dcisions administratives.
En consquence, la manipulation de donnes pourrait devenir une opportunit pour les
mdecins daccroitre leurs positions dans un processus dchange ingal et de coopration
conflictuelle (Friedberg, 1993).
302
CONCLUSION DE LA SECTION 4
Dans cette section nous avons procd aux tests des hypothses de la recherche afin de
valider notre modle conceptuel issu de lanalyse de la littrature et de notre tude
exploratoire.
Un chantillon de 578 praticiens hospitaliers rpartis dans 14 CHU nous a permis de tester
nos hypothses.
Cette tude confirmatoire a rvl que les mdecins taient soumis une pression financire
interne.
Egalement, nous avons pu identifier les multiples facettes de cette pression financire interne
lhpital public.
Nous avons, par la suite, explor les effets de cette pression sur les attitudes et les
comportements de praticiens hospitaliers.
Or, nos rsultats ne rejoignent pas toujours les travaux prcdemment mens sur le sujet.
Concernant les effets des pressions budgtaires sur les tensions de rles examins par la
littrature, nous avons pu trouver que ces tensions pouvaient varier en fonction de la nature
et de la source de la pression financire.
Par ailleurs, les travaux mens sur les liens entre pression budgtaire ou style de direction
orient vers latteinte des objectifs budgtaires et implication organisationnelle nont pas,
dans notre cas, donn de rsultats similaires. Au contraire, nos rsultats indiqueraient des
relations contraires celles trouves dans la littrature : c'est--dire quen cas de pression
financire portant sur la rentabilit, les mdecins ont une implication organisationnelle plus
grande.
En outre, nous avons galement trouv que la pression financire interne perue peut avoir
comme dterminant les modes de contrles et les voies de contrles utiliss pour le transfert
de linformation.
Ltude se droulant dans un contexte particulier, celui dune organisation professionnelle,
nous avons pu constater que les certaines facettes de la pression financire interne pouvait
diminuer limplication dans la profession de mdecin.
Enfin, nous avons confirm les travaux antrieurs relatifs la pression budgtaire et la
manipulation de donnes.
En effet, nous avons pu identifier quen fonction du mode et de la source de la pression
financire interne, un surcodage tait pratiqu par les mdecins soit par lutilisation
judicieuse du systme dinformations soit par la cration dune pseudo-production.
303
Ces rsultats ont ainsi lintrt, dune part, dclairer lexistence et les diffrentes facettes
des pressions financires internes et, dautre part, de montrer que le mdecin sadapterait aux
nouvelles contraintes lies au financement de linstitution hospitalire.
Ces comportements dadaptation nous inviteraient revoir la littrature envisageant les
diffrentes logiques conomiques et mdicales comme des logiques contraires.
En effet, il semblerait que cette proposition mrite dtre nuance puisque les mdecins
paraissent avoir compris limportance, pour le financement futur de la sant, de la mise
en uvre dun contrle par les rsultats toutefois, ils seraient vigilants et sensibles ce
que ces modes de contrles et de financement nempitent pas sur leurs dcisions de
soins et sur les valeurs vhicules par le service public. Ils souhaiteraient prserver leur
autonomie et leur libert sur leur choix mdicaux.
Ces rsultats demeurent, toutefois, contextuels notre terrain dtude. Par consquent, la
gnralisation de ces conclusions doit se faire avec prudence.
CONCLUSION DU CHAPITRE 4
Cette partie a t consacre la phase confirmatoire de notre recherche.
Partant des rsultats de ltude exploratoire mene auprs de 31 praticiens hospitaliers dans
deux CHU, nous avons pos des hypothses issues de cette premire tude.
Nous avons galement oprationnalis des instruments de mesures afin de mesurer, par
exemple, les pressions financires internes. Dans la phase confirmatoire, nous avons tests
ces instruments par la mthode des analyses en composantes principales puis procd aux
analyses confirmatoires laide des quations structurelles.
Ces tapes nous ont permis de valider trois chelles issues de notre tude exploratoire : une
chelle de mesure de la pression financire interne, une chelle de mesure du contrle de
lactivit et enfin une chelle de mesure de la manipulation de donnes via le PMSI.
Par la suite, nous avons prcis les relations existantes entre les pressions financires
internes et leurs consquences.
Nous avons pu, en effet, constater que ce construit prsente diffrentes facettes qui vont, en
fonction de la source ou de lobjet de la pression financire interne, engendrer diffrents
attitudes et comportements.
304
Les rsultats indiquent que, lorsque la pression financire concerne les dcisions de soins et
provient des acteurs issus du monde mdical, seul le comportement du mdecin est affect :
il a tendance surcoder en utilisant tous les moyens dont il dispose.
En revanche, lorsque les pressions concernent la rentabilit des actes mdicaux et ont pour
origine les cadres administratifs, un conflit de rle apparat, et le mdecin simplique
davantage dans ltablissement et dans le secteur public. Il sadapte galement cette
pression en jouant avec les zones dincertitudes du systme dinformation.
Enfin, lorsque la pression financire, provenant des cadres administratifs, porte sur les
dcisions de soins, le mdecin ressent davantage de difficults : il ne comprend plus quel est
son rle et quelles sont les attentes des acteurs de lorganisation. Cela peut aussi diminuer
son implication affective dans sa profession. Par ailleurs, il rpond ces pressions par le
surcodage des actes mdicaux en crant de la pseudo-production.
CONCLUSION DE LA PARTIE 2
A lissue notre tude conceptuelle nous avons tent de proposer un premier modle de la
recherche.
Ce modle prsentait des imperfections notamment lies au concept de RAPM puisque ses
dfinitions et oprationnalisations sont t fortement critiques dans la littrature. Partant de
ce constat, nous avons essay dexplorer les manifestations du RAPM dans le secteur
hospitalier public ainsi que ses consquences. Pour cela nous avons men une tude aprs de
31 praticiens hospitaliers dans deux CHU.
Cette premire tude nous a permis dobserver lexistence de pressions financires internes
ainsi que des dterminants cette pression.
En outre, le travail exploratoire a clair lexistence de dysfonctionnements lis ces
pressions.
Nous avons poursuivi ce travail par une seconde tude auprs de 578 praticiens hospitaliers
titulaires dans 14 CHU.
Nos rsultats indiquent que certains contrles exercs peuvent crer un sentiment de pression
financire interne. De plus, en fonction de la nature et de la source de ces pressions
financires, des attitudes et des comportements diffrents apparaissent.
305
Aussi, ce travail, bien que difficilement gnralisable dautres secteurs, prsente de rels
intrts managriaux.
306
CONCLUSION GENERALE
307
La finalit de notre tude tait de comprendre quels sont les dterminants et les
consquences de la pression financire interne dans le secteur hospitalier public franais.
Les rcentes rformes dans ce secteur ont profondment modifi lorganisation de
linstitution publique hospitalire mais galement son mode de financement.
Partant de ces constats, il nous semblait pertinent dorienter notre travail doctoral vers les
effets de ces modifications financires.
En effet, dans le cadre dune bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1989) o le contrle
clanique prdomine (Ouchi, 1979), la mise en uvre dun financement li lactivit
ralise par ses acteurs semble avoir un impact sur ces derniers et ce, si lon prend en
compte, les inquitudes quils ont exprimes durant les deux dernires annes.
308
CADRE CONCEPTUEL :
ETUDE
AUPRS DE 31 PRATICIENS
HOSPITALIERS DE 2 CHU
ANALYSE DE CONTENU
EXPLORATOIRE
ENQUTE PAR
QUESTIONNAIRE
AUPRS DE 578
PRATICIENS HOSPITALIERS
RPARTIS DANS 14 CHU.
VALIDATION DES
INSTRUMENTS DE MESURE
Nos rsultats indiquent que les praticiens hospitaliers peroivent des pressions financires
internes. Ces pressions financires proviennent dun contrle portant sur lactivit dclare
par les mdecins.
De plus, en fonction de leur source et de leur objet, ces pressions financires crent parfois
des tensions de rles, des comportements dadaptations telles que les manipulations de
donnes.
Ces rsultats vont, en partie dans le mme sens que la littrature sur ce sujet.
En effet, nos rsultats concernant leffet de la pression financire sur la manipulation de
donnes confirment les travaux prcdemment mens (Merchant, 1990 ; Hopwood, 1972).
309
Les apports thoriques portent galement sur le cadre conceptuel que nous avons mobilis
pour cette tude : le RAPM.
Les travaux sur ce concept ont t particulirement nombreux (Brownell et Dunk, 1991)
mais nont pas permis de trancher le dbat qui sest install entre les rsultats dHopwood
(1972) et dOtley (1978).
310
Sur ce point des chercheurs (Brierst et Hirst, 1990) ont indiqu que lobjectif des recherches
menes sur le RAPM tait davantage de trancher le dbat en dveloppant des techniques
statistiques, plutt que de cerner ce concept.
Ainsi, le RAPM se dcline dans les recherches soit sous la forme de pressions budgtaires
(Argyris, 1952), soit sous la forme de style de direction (Hopwood, 1972).
Cest pourquoi certains sinterrogent sur ce quest finalement le RAPM et sur ce que signifie
le lien de dpendance la mesure comptable de la performance (Hartmann, 2000).
Notre travail a permis de mettre en lumire les manifestations du RAPM dans le secteur
hospitalier. Aussi, lintroduction dun contrle par les rsultats ne se manifeste pas par des
pressions budgtaires ou des styles de direction mais correspondrait davantage des
pressions financires internes.
Cest pourquoi, nous prfrons ne pas parler de RAPM mais plutt de pressions financires
internes. Elles pourraient se dfinir comme linsistance sur les objectifs financiers par
les acteurs travaillant au sein dune organisation.
Le concept de pression financire interne serait multidimensionnel en fonction de lobjet
et de la source de la pression financire interne.
La dclinaison des diverses facettes de la pression financire interne pourrait expliquer
pourquoi les recherches menes dans la littrature sur le RAPM narrivent pas un
consensus concernant son impact sur les tensions de rles.
En effet, comme nous lavons dj prcis, les rsultats entre le RAPM et les tensions de
rles ont t contradictoires. En consquence, certains chercheurs ont pens que ce concept a
volu (Noeverman et al. 2005 ; Hartmann, 2000).
Or, il serait possible de considrer quen fonction de la source ou de lobjet de la pression
financire interne, les consquences sur les tensions de rles sont diffrentes. Nos rsultats
semblent aller dans ce sens.
311
quconomie et soins sont alors opposs. Cela affecterait ngativement leur implication dans
la profession.
Enfin, un troisime apport thorique a t de montrer que les pressions financires internes
avaient pour dterminant le contrle. Notre travail indique que certaines voies de contrle
ont un impact plus ou moins tendu sur le sentiment de pression financire interne.
En fonction de la voie de communication utilise par les acteurs pour contrler, la pression
financire interne semble plus prsente.
En effet, dans notre cas, les voies de contrle informelles gnrent davantage de pression
financire interne que les voies de contrle formelles.
Ltude exploratoire que nous avons mene, nous a permis didentifier les diverses facettes
de lexpression de la pression financire interne lhpital.
En consquence nous avons oprationnalis le concept en dclinant les objets de la pression
financire en fonction des acteurs prsents dans lorganisation.
Dans la mme logique, nous avons oprationnalis le concept de contrle de lactivit en
dclinant les voies de contrles et les sources du contrle.
312
Enfin, les tudes menes sur la manipulation de donnes, plus prcisment ici le surcodage,
nont pas identifi quels taient les modes de surcodages qui pouvaient intervenir dans
lorganisation.
A notre connaissance, les tudes sur ce sujet portent davantage sur le moment du surcodage
et sur lexhaustivit des codes dans le systme dinformations.
Nous avons donc explor le concept de manipulation de donnes en comprenant de quelle
manire seffectue ce surcodage lorsque le mdecin procde la saisie des donnes.
Nous avons ainsi oprationnalis le concept de manipulation de donnes en identifiant deux
facettes : une facette lie aux combinaisons optimales des codes dans le systme
dinformation lorsque les pathologies sont prsentes et une facette lie la pseudoproduction.
Nous avons procd pour ces trois instruments des tests exploratoires et confirmatoires afin
de vrifier la fiabilit et la validit des instruments de mesure crs.
Ces trois chelles prsentent des qualits de mesure satisfaisantes, ce qui pourrait permettre
denvisager une utilisation ultrieure de ces instruments.
313
pour pouvoir tre entendue par les mdecins, ladministration devrait sadapter aux modes de
communication utiliss par ces derniers. En utilisant des voies plus informelles, les cadres
administratifs pourraient se rapprocher des praticiens hospitaliers.
Dans le mme ordre dides, ce rapprochement pourrait galement se faire loccasion par
exemple, dun suivi dune journe dun mdecin. Certains des rpondants ressentent une
distance, voire un foss entre leur mtier et les administratifs. Ils considrent que ces
derniers ne connaissent le mtier de mdecin. Cest pourquoi, un rapprochement entre ces
mondes pourrait senvisager. Le directeur administratif du ple, pourrait, par exemple,
consacrer du temps en suivant les mdecins dans leur journe de travail. Cette rencontre
pourrait tre individuelle et non collective car, nous avons constat qu loccasion de
runions, la rpartition des places autour dune table indiquait un clivage entre les mdecins,
qui se regroupent ensembles et les administratifs qui se concentrent autour dune autre partie
de la table de runion. Nouer un contact individuel pourrait privilgier la communication et
peut tre rapprocher ces deux mondes.
Si manager par lambigit (Vancil, 1979) permet de crer des zones dincertitudes et de fait
de disposer de pouvoirs (Crozier et Friedberg, 1981), le cadre administratif a galement un
rle jouer afin de diminuer les injonctions contradictoires ou paradoxales.
Aussi, un second apport managrial touche les tensions de rles et a pour objectif dessayer
de les diminuer. Cet lment est particulirement important puisquil peut avoir un impact
sur la performance des acteurs.
Les mdecins ressentent des conflits de rle et des ambigits de rle car, au vu des
entretiens exploratoires, ils ne comprennent pas toujours ce qui est attendu deux.
De plus, nous avons pu constater, loccasion dune runion de ple, que les informations
transmises sont trs nombreuses dans un temps imparti faible. Des tableaux complexes sont
prsents aux mdecins avec une conclusion celle de faire plus dactivit et dtre
rentable .
Par consquent, les cadres administratifs pourraient essayer de lever certaines ambigits et
de simplifier leurs prsentations. Par exemple, ils pourraient prciser quoi correspond le
terme rentabilit . Ils pourraient galement essayer dclairer les mdecins sur les actes
mdicalement rentables .
La mise en place dun message clair et simplifi permettrait au mdecin de comprendre
comment il doit procder afin que son tablissement reoive davantage de ressources.
314
Enfin, un troisime apport pourrait tre envisag. Il concerne le rle du praticien responsable
de ple. Les tudes (Hoff, 1999 ; Abernethy et Stoelwinder, 1995) indique que cet acteur
dispose dune double lgitimit, celle de manager et celle de professionnel de sant.
Nos rsultats rvlent que le praticien responsable de ple nest pas une source de pression
financire interne. Sil exerce effectivement des contrles sur lactivit, les mdecins ne
semblent pas considrer quil pratique une pression financire. En consquence, il parait ne
pas avoir de rle dans la pression financire interne.
Cest pourquoi, on pourrait envisager de lui donner un rle de modrateur entre les sphres
administratives et mdicales. Il pourrait, peut tre, essayer de rconcilier ces parties. En tant
linterface des deux mondes, il pourrait jouer un rle de traducteur.
Nous avons prsent les apports de notre recherche. Nanmoins, cette dernire prsente de
limites thoriques et mthodologiques.
Une seconde limite rside dans les dimensions de la pression financire interne mises en
lumire.
En procdant une tude dans un contexte trs sensible, il est possible que certaines
dimensions de la pression financire interne apparaissent davantage que dautres.
Par exemple, la dimension portant sur la pression financire concernant les dcisions de
soins par les administratifs pourrait provenir dun effet de contagion entre les acteurs de
soins et ntre une facette contextuelle de la pression financire interne.
315
Une troisime limite est lie au concept de contrle de lactivit. Nous avons bas
loprationnalisation de ce concept sur les analyses issues de notre tude exploratoire.
Cependant, nous ne pouvons exclure quen fonction des tablissements, un contrle formel
soit plus ou moins dvelopp ou seffectue par dautres voies que celles que nous avons
identifies. Par consquent, les rsultats doivent tre interprts avec prudence.
Une seconde limite est lie au contexte de ltude. Mene dans une priode o les
changements sont rcents et les acteurs sensibles sur lavenir du secteur hospitalier public, il
est possible quune sur pression financire soit apparue.
Une troisime limite rside dans la nature de notre chantillon. Nous navons slectionn
que les praticiens hospitaliers titulaires en partant du postulat que leur implication serait
davantage oriente vers le service public et ltablissement. Aussi, nous ne pouvons pas
gnraliser nos rsultats aux mdecins non titulaires.
Ces limites constituent autant de voies de recherches possibles.
316
tude de cas, par exemple, pourrait clairer les autres facettes de la pression financire
interne. En effet, il sagirait, afin de mieux oprationnaliser le construit, denvisager ses
manifestations auprs des cadres administratifs et du personnel soignant.
Ensuite, nous pourrions analyser si la pression financire interne engendre des diffrences
dans les attitudes et les comportements en tenant des rsultats financiers de chaque ple ou
encore des critres personnels tels que lanciennet dans le service public. Il est possible que
les mdecins travaillant dans des ples bnficiaires aient davantage tendance effectuer du
surcodage contrairement aux acteurs des ples dficitaires. On pourrait envisager une tude
permettant de savoir si un effet de double boucle (Weick, 1979) se produit entre les rsultats
du ple et le surcodage.
Egalement, une tude longitudinale pourrait tre envisage afin de savoir si les rsultats
obtenus sont lis au contexte de lintroduction du nouveau mode de financement notamment
ceux portant sur limplication dans lorganisation. Il serait possible de trouver que
limplication dans lorganisation et le service public diminuent progressivement. Alors, les
mdecins de ce secteur ayant une forte implication affective, on pourrait sinterroger sur les
effets de la pression financire interne concernant les intentions de partir.
Enfin, dautres recherches pourraient galement se pencher sur le contrle de lactivit et ses
liens avec la pression financire interne. On ne peut exclure que les tablissements
hospitaliers disposent de leur propre moyen de contrle. Aussi, clairer et analyser les
relations avec la pression financire interne permettraient de savoir comment la pression est
transmise.
317
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340
341
342
343
344
345
1.2. VERS UNE HOMOGENEISATION DES MODES DE FINANCEMENT ENTRE LES INSTITUTIONS : LINTRODUCTION
DE LA TARIFICATION A LACTIVITE (T2A)....................................................................................................... 48
346
347
348
.................................................................................................................................................. 227
1.4. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DU CONFLIT DE ROLE. .... 233
1.5. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LAMBIGITE DE ROLE.
..................................................................................................................................................................... 236
1.6. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LIMPLICATION DANS
ORGANISATION. ............................................................................................................................................ 237
349
350
351
352
Tableau 53 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit conflit de rle ...... 264
Tableau 54 : Validit convergente du construit de conflit de rle ....................................... 265
Tableau 55 : Validit discriminante pour le construit de conflit de rle.............................. 266
Tableau 56 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit de lambigit de rle
.............................................................................................................................................. 267
Tableau 57 : Validit convergente du construit dambigit de rle ................................... 269
Tableau 58 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit de limplication dans
lorganisation........................................................................................................................ 270
Tableau 59 : Qualit dajustement aprs re-spcification du construit de limplication dans
lorganisation........................................................................................................................ 271
Tableau 60 : Validit convergente du construit dimplication dans lorganisation ............. 273
Tableau 61 : Validit discriminante pour le construit de limplication dans lorganisation 274
Tableau 62 : Critres dajustement du modle test............................................................. 278
Tableau 63 : Les rsultats du modle de la recherche.......................................................... 279
Tableau 64 : Synthse des rsultats de la recherche............................................................. 289
354
ANNEXES
355
356
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
0,72
-0,15
-0,003
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
0,8
-0,08
-0,211
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
0,79
0,09
-0,312
PRESS_OBJPOL_PRP
0,57
0,41
-0,383
PRESS_OBJPOL_ADM
0,76
-0,07
-0,15
PRESS_RENTA_ADM_ARH
0,75
-0,11
0,015
PRESS_RENTA_ADM_DCHU
0,83
-0,05
-0,183
PRESS_RENTA_ADM_CPA
0,82
0,13
-0,233
PRESS_RENTA_PRP
0,61
0,39
-0,351
PRESS_RENTA_ADM
0,76
-0,06
-0,066
PRESS_PRAT_ADM_ARH
0,71
0,396
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
0,72
0,02
0,338
PRESS_PRAT_ADM_CPA
0,74
0,11
0,253
PRESS_PRAT_PRP
0,53
0,52
0,026
PRESS_PRAT_PAIR_PH
0,32
0,7
-0,028
PRESS_PRAT_ADM
0,67
0,357
PRESS_PRAT_PAIR_INF
0,28
0,66
-0,062
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
0,62
0,15
0,588
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
0,64
0,19
0,542
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
0,64
0,31
0,466
PRESS_DECSOIN_PRP
0,5
0,58
0,284
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
0,24
0,73
0,154
PRESS_DECSOIN_ADM
0,61
0,21
0,545
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
0,22
0,73
0,082
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
0,74
0,07
0,177
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
0,76
0,11
-0,04
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
0,76
0,25
-0,1
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM
0,61
0,71
0,47
0,13
-0,199
0,097
357
financire interne
Composante
1
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
0,61
0,41
-0,004
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
0,78
0,28
0,091
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
0,79
0,18
0,264
PRESS_OBJPOL_PRP
0,59
-0,02
0,542
PRESS_OBJPOL_ADM
0,71
0,31
0,091
PRESS_RENTA_ADM_ARH
0,62
0,44
0,04
PRESS_RENTA_ADM_DCHU
0,78
0,32
0,131
PRESS_RENTA_ADM_CPA
0,76
0,26
0,303
PRESS_RENTA_PRP
0,61
0,03
0,53
PRESS_RENTA_ADM
0,66
0,38
0,094
PRESS_PRAT_ADM_ARH
0,35
0,73
0,106
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
0,38
0,68
0,138
PRESS_PRAT_ADM_CPA
0,43
0,62
0,232
PRESS_PRAT_PRP
0,3
0,29
0,611
PRESS_PRAT_PAIR_PH
0,13
0,12
0,752
PRESS_PRAT_ADM
0,34
0,67
0,106
PRESS_PRAT_PAIR_INF
0,13
0,08
0,7
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
0,14
0,83
0,224
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
0,17
0,8
0,271
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
0,2
0,73
0,391
PRESS_DECSOIN_PRP
0,12
0,49
0,643
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
-0,04
0,23
0,751
PRESS_DECSOIN_ADM
0,15
0,78
0,279
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
-0,02
0,16
0,752
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
0,48
0,56
0,198
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
0,61
0,39
0,26
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
0,62
0,33
0,399
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM
0,5
0,49
0,15
0,47
0,593
0,259
358
Rotation OBLIMIN
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
0,68
0,08
-0,52
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
0,82
0,17
-0,44
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
0,84
0,33
-0,38
PRESS_OBJPOL_PRP
0,67
0,58
-0,2
PRESS_OBJPOL_ADM
0,77
0,17
-0,46
PRESS_RENTA_ADM_ARH
0,71
0,12
-0,56
PRESS_RENTA_ADM_DCHU
0,85
0,21
-0,49
PRESS_RENTA_ADM_CPA
0,85
0,38
-0,46
PRESS_RENTA_PRP
0,7
0,57
-0,25
PRESS_RENTA_ADM
0,75
0,17
-0,52
PRESS_PRAT_ADM_ARH
0,56
0,2
-0,79
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
0,58
0,23
-0,76
PRESS_PRAT_ADM_CPA
0,63
0,32
-0,73
PRESS_PRAT_PRP
0,51
0,65
-0,45
PRESS_PRAT_PAIR_PH
0,32
0,77
-0,27
PRESS_PRAT_ADM
0,53
0,19
-0,73
PRESS_PRAT_PAIR_INF
0,3
0,71
-0,22
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
0,42
0,31
-0,86
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
0,45
0,35
-0,85
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
0,48
0,47
-0,81
PRESS_DECSOIN_PRP
0,4
0,69
-0,6
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
0,2
0,76
-0,34
PRESS_DECSOIN_ADM
0,42
0,36
-0,83
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
0,2
0,76
-0,27
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
0,65
0,28
-0,67
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
0,73
0,34
-0,54
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
0,76
0,47
-0,52
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM
0,65
0,65
0,64
0,33
-0,35
-0,6
359
Rotation PROMAX
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
0,69
0,53
0,17
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
0,82
0,47
0,27
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
0,84
0,42
0,42
PRESS_OBJPOL_PRP
0,67
0,24
0,62
PRESS_OBJPOL_ADM
0,77
0,48
0,26
PRESS_RENTA_ADM_ARH
0,72
0,58
0,22
PRESS_RENTA_ADM_DCHU
0,85
0,52
0,31
PRESS_RENTA_ADM_CPA
0,86
0,5
0,47
PRESS_RENTA_PRP
0,7
0,3
0,62
PRESS_RENTA_ADM
0,75
0,54
0,27
PRESS_PRAT_ADM_ARH
0,58
0,8
0,28
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
0,6
0,77
0,31
PRESS_PRAT_ADM_CPA
0,65
0,74
0,4
PRESS_PRAT_PRP
0,53
0,48
0,69
PRESS_PRAT_PAIR_PH
0,35
0,31
0,77
PRESS_PRAT_ADM
0,55
0,74
0,27
PRESS_PRAT_PAIR_INF
0,32
0,25
0,71
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
0,45
0,86
0,38
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
0,48
0,86
0,42
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
0,51
0,82
0,53
PRESS_DECSOIN_PRP
0,43
0,63
0,73
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
0,23
0,37
0,76
PRESS_DECSOIN_ADM
0,45
0,84
0,43
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
0,23
0,31
0,75
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
0,67
0,69
0,37
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
0,74
0,57
0,42
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
0,77
0,55
0,55
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM
0,66
0,66
0,4
0,62
0,69
0,41
Information
Partage
Information
Rotation
Varimax
0,6348
0,6348
Quartimax
0,6348
0,6348
Equamax
0,6348
0,6348
Oblimin
0,9102
0,43
0,4836
Promax
0,9914
0,43
0,5648
360
contrle de lactivit
Composante
1
CONT_COD_AMEL_ADM
0,7
0,32
-0,01
-0,31
CONT_COD_AMEL_PRP
0,75
0,16
0,14
0,08
CONT_COD_AMEL_PH
0,77
-0,02
-0,05
0,21
CONT_COD_TP_ADM
0,6
0,39
0,04
-0,35
CONT_COD_TP_PRP
0,74
0,13
0,16
CONT_COD_TP_PH
0,74
-0,09
0,05
0,29
CONT_RENTA_ADM
0,14
0,77
0,08
-0,01
CONT_COMP_ADM
0,13
0,85
0,04
0,13
CONT_COMP_PRP
0,15
0,62
0,12
0,54
CONT_COMP_PH
0,25
0,22
0,08
0,78
CONT_COD_RENT_ADM
0,36
0,65
0,19
0,06
CONT_COD_RENT_PH
0,52
0,1
0,03
0,53
CONT_RENTA_INFOR_ADM
0,08
0,31
0,75
-0,12
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH
0,11
0,18
0,17
-0,07
0,88
0,76
0,05
0,18
ROTATION EQUAMAX
du contrle de lactivit
Composante
1
CONT_COD_AMEL_ADM
0,78
0,28
0,03
CONT_COD_AMEL_PRP
0,65
0,14
0,38
0,18
CONT_COD_AMEL_PH
0,62
-0,03
0,51
-0,01
CONT_COD_TP_ADM
0,71
0,34
-0,09
0,08
CONT_COD_TP_PRP
0,67
0,11
0,3
0,2
CONT_COD_TP_PH
0,54
-0,09
0,57
0,08
CONT_RENTA_ADM
0,17
0,76
0,01
0,1
CONT_COMP_ADM
0,11
0,85
0,12
0,06
CONT_COMP_PRP
-0,06
0,65
0,52
0,14
CONT_COMP_PH
-0,09
0,26
0,8
0,1
CONT_COD_RENT_ADM
0,33
0,63
0,17
0,22
CONT_COD_RENT_PH
0,26
0,12
0,69
0,06
CONT_RENTA_INFOR_ADM
0,11
0,28
-0,11
0,76
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH
0,05
0,05
0,15
-0,08
0,06
0,23
0,89
0,77
361
ROTATION OBLIMIN du
contrle de lactivit
Composante
1
CONT_COD_AMEL_ADM
0,72
0,13
-0,43
-0,24
CONT_COD_AMEL_PRP
0,77
0,27
-0,31
0,16
CONT_COD_AMEL_PH
0,77
0,07
-0,12
0,3
CONT_COD_TP_ADM
0,63
0,16
-0,47
-0,3
CONT_COD_TP_PRP
0,76
0,28
-0,27
0,09
CONT_COD_TP_PH
0,73
0,16
-0,06
0,38
CONT_RENTA_ADM
0,23
0,21
-0,79
-0,03
CONT_COMP_ADM
0,23
0,19
-0,86
0,1
CONT_COMP_PRP
0,25
0,26
-0,67
0,53
CONT_COMP_PH
0,31
0,2
-0,29
0,8
CONT_COD_RENT_ADM
0,44
0,34
-0,71
0,08
CONT_COD_RENT_PH
0,55
0,15
-0,21
0,58
CONT_RENTA_INFOR_ADM
0,14
0,78
-0,36
-0,11
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH
0,16
0,2
0,91
0,77
-0,25
-0,02
0,07
0,22
0,77
0,42
0,13
-0,04
CONT_COD_AMEL_PRP
0,76
0,28
0,27
0,34
CONT_COD_AMEL_PH
0,73
0,08
0,07
0,45
CONT_COD_TP_ADM
0,69
0,48
0,17
-0,11
CONT_COD_TP_PRP
0,76
0,25
0,28
0,27
CONT_COD_TP_PH
0,68
0,01
0,15
0,52
CONT_RENTA_ADM
0,27
0,79
0,22
0,08
CONT_COMP_ADM
0,26
0,85
0,2
0,2
CONT_COMP_PRP
0,21
0,63
0,27
0,59
CONT_COMP_PH
0,22
0,23
0,2
0,84
CONT_COD_RENT_ADM
0,47
0,71
0,34
0,22
CONT_COD_RENT_PH
0,49
0,16
0,15
0,68
CONT_RENTA_INFOR_ADM
0,19
0,4
0,78
-0,02
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH
0,19
0,19
0,28
0,04
0,91
0,77
0,14
0,28
362
Information
Partage
Information
Rotation
Varimax
0,6614
0,6614
Quartimax
0,6614
0,6614
Equamax
0,6613
0,6613
Oblimin
0,7737
0,2178
0,5565
Promax
0,8062
0,3358
0,4704
363
Rotation QUARTIMAX du
conflit de rle
Rotation EQUAMAX
Composante
du conflit de rle
Composante
CR1
0,05
0,09
0,77
CR1
0,04
0,09
0,77
CR2
0,77
-0,03
0,1
CR2
0,76
-0,03
0,11
CR3
0,58
0,18
0,39
CR3
0,57
0,18
0,4
CR4
0,1
0,81
0,06
CR4
0,09
0,81
0,06
CR6
-0,02
0,83
0,01
CR6
-0,03
0,83
0,01
CR7
CR8
0,78
0,13
0,01
-0,04
-0,05
0,76
CR7
CR8
0,78
0,11
0,02
-0,04
-0,03
0,77
Rotation OBLIMIN
du conflit de rle
Rotation PROMAX
du conflit de rle
Composante
Composante
1
CR1
0,16
0,15
0,78
0,19
CR2
0,77
0,02
0,22
0,63
0,24
0,49
CR1
0,13
0,15
0,78
CR2
0,77
0,02
CR3
0,62
0,24
0,47
CR3
CR4
0,13
0,82
0,12
CR4
0,14
0,82
0,14
CR6
0,82
0,05
CR6
0,02
0,82
0,07
CR7
CR8
0,77
0,2
0,05
0,02
0,06
0,77
CR7
CR8
0,77
0,22
0,06
0,02
0,08
0,77
Information
Partage
Information
Rotation
Varimax
0,6126
0,6126
Quartimax
0,6126
0,6126
Equamax
0,6122
0,6122
Oblimin
0,6494
0,08
0,5683
Promax
0,6592
0,13
0,5332
364
Rotation QUARTIMAX de
lambigit de rle
Composante
1
Composante
2
AR2
0,24
0,9
AR2
0,91
0,2
AR3
0,72
0,09
AR3
0,13
0,72
AR4
0,82
0,03
AR4
0,07
0,81
AR5
AR6
0,73
0,2
0,29
0,91
AR5
AR6
0,33
0,92
0,71
0,16
Composante
Composante
AR2
0,37
-0,93
AR2
0,93
0,38
AR3
0,73
-0,26
AR3
0,27
0,73
AR4
0,81
-0,22
AR4
0,23
0,81
AR5
AR6
0,76
0,33
-0,45
-0,93
AR5
AR6
0,46
0,93
0,77
0,34
Information
Partage
0
Information
Rotation
0,7064
Quartimax
0,7064
0,7064
Equamax
0,7066
0,7066
Oblimin
0,8103
0,14
0,6734
Promax
0,8183
0,16
0,6614
Varimax
365
Composante
Composante
IO_A1
0,75
0,1
-0,19
IO_A1
0,77
0,15
0,02
IO_A2
0,47
0,12
IO_A3
0,26
0,05
0,57
IO_A2
0,29
0,11
0,68
0,81
IO_A3
0,03
0,02
0,85
IO_A5
0,77
-0,05
0,11
IO_A5
0,72
-0,01
0,31
IO_A6
0,75
0,1
0,23
IO_A6
0,65
0,13
0,42
IO_A7
0,69
0,16
0,21
IO_A7
0,6
0,19
0,39
IO_C2
0,14
0,78
0,06
IO_C2
0,07
0,78
0,12
IO_C3
0,26
0,76
0,06
IO_C3
0,18
0,77
0,15
IO_C4
IO_C6
0,35
-0,4
0,59
0,7
-0,23
0,18
IO_C4
IO_C6
0,36
-0,48
0,62
0,66
-0,11
0,09
Composante
Composante
IO_A1
0,76
0,21
0,06
IO_A1
0,76
0,19
0,09
IO_A2
0,42
0,19
IO_A3
0,19
0,1
0,7
IO_A2
0,46
0,2
0,7
0,85
IO_A3
0,24
0,12
0,85
IO_A5
0,76
0,07
0,34
IO_A5
0,77
0,06
0,35
IO_A6
0,73
0,22
0,45
IO_A6
0,75
0,21
0,47
IO_A7
0,68
0,27
0,42
IO_A7
0,69
0,26
0,44
IO_C2
0,14
0,79
0,16
IO_C2
0,16
0,79
0,19
IO_C3
0,26
0,79
0,2
IO_C3
0,28
0,79
0,23
IO_C4
IO_C6
0,37
-0,4
0,63
0,63
-0,07
0,1
IO_C4
IO_C6
0,37
-0,38
0,62
0,64
-0,04
0,12
Information
Partage
0
Information
Rotation
0,6151
Quartimax
0,6149
0,6149
Equamax
0,6149
0,6149
Oblimin
0,6805
0,0972
0,5833
Promax
0,6983
0,1642
0,5341
Varimax
366
Nombre d'lments
0,958
0,958
29
65,3356
64,6419
64,9048
64,8581
64,9325
65,2197
64,6176
64,9446
64,8927
65,0156
65,5225
65,2595
65,417
65,2266
65,4689
65,436
65,5692
65,6159
65,4291
65,5294
65,4031
65,6194
65,5087
65,699
65,2803
64,673
64,9187
64,8408
65,0917
695,856
684,764
684,627
693,973
688,69
689,444
680,133
679,983
690,64
687,728
693,321
688,747
688,722
692,942
706,724
695,102
711,317
697,131
691,081
691,889
695,163
713,182
695,484
715,199
688,407
679,735
679,156
687,34
686,95
367
0,61
0,686
0,716
0,597
0,663
0,656
0,735
0,771
0,636
0,673
0,681
0,689
0,732
0,632
0,487
0,635
0,433
0,655
0,683
0,716
0,64
0,439
0,659
0,413
0,715
0,719
0,765
0,669
0,691
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment
0,78
0,827
0,823
0,743
0,79
0,822
0,868
0,858
0,81
0,809
0,754
0,799
0,799
0,676
0,687
0,726
0,629
0,791
0,829
0,817
0,728
0,661
0,761
0,646
0,75
0,815
0,845
0,769
0,711
0,957
0,957
0,956
0,957
0,957
0,957
0,956
0,956
0,957
0,957
0,957
0,957
0,956
0,957
0,958
0,957
0,958
0,957
0,957
0,956
0,957
0,958
0,957
0,959
0,956
0,956
0,956
0,957
0,957
Nombre d'lments
0,841
0,849
15
18,5657
18,8997
19,0502
18,5519
18,9516
19,1298
19,0208
19,2768
19,0934
19,1834
19,3028
19,1107
19,0104
18,9273
19,0606
Variance de
Corrlation
l'chelle en cas complte des
de suppression
lments
d'un lment
corrigs
41,484
42,863
45,313
42,598
44,254
46,751
46,644
50,478
47,028
48,379
50,516
46,296
47,646
47,104
48,362
368
0,567
0,635
0,496
0,524
0,597
0,481
0,46
0,342
0,48
0,475
0,38
0,58
0,374
0,408
0,328
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en
cas de
suppression de
l'lment
0,558
0,672
0,544
0,494
0,621
0,529
0,457
0,372
0,547
0,569
0,443
0,461
0,46
0,582
0,423
0,827
0,82
0,83
0,83
0,823
0,831
0,832
0,839
0,831
0,833
0,838
0,826
0,837
0,835
0,839
Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach
Nombre d'lments
0,702
0,743
MDRENT
MDRENT_DIAG
MDRENT_CMORB
MDRENT_ACTNNECC
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST
Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Corrlation
complte des
lments
corrigs
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment
8,9931
9,417
8,9654
10,4533
10,5121
10,5606
10,821
9,9
10,283
13,711
14,261
14,448
0,474
0,592
0,473
0,42
0,377
0,395
0,411
0,448
0,297
0,597
0,736
0,787
0,651
0,601
0,657
0,672
0,684
0,684
369
Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach
Nombre d'lments
0,555
0,552
Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Corrlation
complte des
lments
corrigs
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment
19,6055
21,0934
21,1073
20,0121
20,1972
20,5761
20,3495
14,392
12,383
11,437
14,182
14,717
12,29
12,803
0,279
0,328
0,434
0,23
0,15
0,288
0,261
0,107
0,165
0,199
0,159
0,139
0,129
0,112
0,522
0,496
0,446
0,534
0,559
0,515
0,525
CR1
CR2
CR3
CR4
CR6
CR7
CR8
Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach
Nombre d'lments
0,74
0,74
AR2
AR3
AR4
AR5
AR6
Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Corrlation
complte des
lments
corrigs
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment
9,7682
10,9412
11,3633
10,5536
9,6367
8,476
9,979
10,821
8,972
8,866
0,596
0,396
0,432
0,535
0,571
0,563
0,184
0,249
0,321
0,552
0,657
0,735
0,722
0,683
0,668
370
Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach
Nombre d'lments
0,748
0,749
10
IO_A1
IO_A2
IO_A3
IO_A5
IO_A6
IO_A7
IO_C2
IO_C3
IO_C4
IO_C6
Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Corrlation
complte des
lments
corrigs
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment
28,3529
28,6315
28,9844
28,327
28,4827
28,4671
29,1834
28,8235
28,8547
29,7215
35,841
36,06
36,972
34,827
32,961
34,246
34,753
33,518
35,702
40,399
0,423
0,449
0,326
0,436
0,552
0,541
0,435
0,52
0,401
0,049
0,338
0,28
0,189
0,432
0,479
0,397
0,343
0,394
0,218
0,278
0,726
0,723
0,739
0,723
0,705
0,709
0,724
0,71
0,729
0,779
371
Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach
Nombre d'lments
0,892
0,891
IP1
IP3
IP5
IP7
IP8
Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Corrlation
complte des
lments
corrigs
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment
16,7976
16,7872
16,8685
16,4031
16,8529
11,517
11,44
13,82
13,725
11,672
0,784
0,825
0,622
0,68
0,784
0,656
0,7
0,393
0,513
0,655
0,857
0,847
0,892
0,881
0,857
Coefficient de Cronbach
Statistiques de fiabilit
Alpha de Cronbach
Nombre d'lments
0,781
0,781
ISP4
ISP5
ISP9
ISP2
Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
Corrlation
complte des
lments
corrigs
Carr de la
corrlation
multiple
Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment
10,2993
10,4273
10,6678
11,2491
7,42
6,561
6,552
7,248
0,564
0,635
0,613
0,537
0,327
0,404
0,379
0,296
0,74
0,701
0,714
0,752
372
PRESS_ADM_SOIN1
CONTROL_FORMEL
0,135
0,117
1,15
0,25
PRESS_ADM_SOIN1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
Estimate
0,487
0,097
S.E.
5,011
***
PRESS_ADM_RENTA1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
0,592
0,121
4,883
***
PRESS_ADM_RENTA1
CONTROL_FORMEL
0,374
0,145
2,586
0,01
PRESS_ADM_SOIN1
CONT_OPT_CODAGE
0,102
0,065
1,55
0,121
PRESS_ADM_RENTA1
CONT_OPT_CODAGE
0,247
0,082
3,005
0,003
PRESS_PAIRS_SOIN1
CONT_OPT_CODAGE
0,111
0,067
1,654
0,098
PRESS_PAIRS_SOIN1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
0,324
0,097
3,343
***
PRESS_PAIRS_SOIN1
CONTROL_FORMEL
0,032
0,118
0,268
0,789
IORGA
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,029
0,035
0,837
0,402
IORGA
PRESS_ADM_SOIN1
-0,025
0,034
-0,741
0,459
IORGA
PRESS_ADM_RENTA1
0,06
0,028
2,154
0,031
CROLE
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,005
0,016
0,294
0,769
CROLE
PRESS_ADM_RENTA1
0,036
0,012
2,901
0,004
CROLE
PRESS_ADM_SOIN1
0,128
0,017
7,373
***
0,253
ARR
PRESS_PAIRS_SOIN1
-0,049
0,043
-1,142
CRIA
CROLE
1,546
0,22
7,039
***
ARTAC
PRESS_ADM_RENTA1
-0,037
0,025
-1,5
0,134
CRIE
0,923
CROLE
0,126
7,303
***
CRPERS
CROLE
IMPL_SP1
PRESS_ADM_RENTA1
0,071
0,035
2,001
0,045
IMPL_SP1
PRESS_ADM_SOIN1
-0,062
0,046
-1,353
0,176
DMNE
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,093
0,031
2,993
0,003
ARTAC
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,019
0,032
0,598
0,55
ARR
PRESS_ADM_RENTA1
0,013
0,033
0,401
0,689
DMSI
PRESS_PAIRS_SOIN1
IMPAFF2
IORGA
IMPL_SP1
PRESS_PAIRS_SOIN1
-0,062
0,105
0,054
1,965
0,049
0,046
-1,343
0,179
IMPL_PROF
PRESS_PAIRS_SOIN1
IMPCAL
IORGA
-0,023
0,05
-0,457
0,647
0,879
0,245
3,587
IMPAFF1
IORGA
0,968
0,236
4,099
***
DMSI
PRESS_ADM_SOIN1
0,05
0,052
0,953
0,34
DMSI
PRESS_ADM_RENTA1
0,123
0,041
3,023
0,003
-0,321
0,748
***
DMNE
PRESS_ADM_RENTA1
-0,007
0,022
DMNE
PRESS_ADM_SOIN1
0,12
0,029
4,17
ARR
PRESS_ADM_SOIN1
0,176
0,043
4,069
***
ARTAC
PRESS_ADM_SOIN1
0,16
0,035
4,573
***
IMPL_PROF
PRESS_ADM_RENTA1
-0,003
0,038
-0,073
0,942
IMPL_PROF
PRESS_ADM_SOIN1
-0,159
0,049
-3,215
0,001
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
1,198
0,118
10,117
***
PRESS_DECSOIN_ADM
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
1,056
0,039
27,147
***
0,072
12,701
***
PRESS_ADM_SOIN1
MDRENT
DMSI
MDRENT_CMORB
DMSI
0,909
MDRENT_CMORBNEXIST
DMNE
MDRENT_DIAGNEXIST
DMNE
AR2
ARR
AR6
ARR
1,239
IP1
IMPL_PROF
IP3
IMPL_PROF
IP7
IMPL_PROF
IP8
IMPL_PROF
IP5
ISP5
ISP2
0,99
***
0,03
32,53
***
0,047
26,129
***
1,017
0,039
25,829
***
0,649
0,034
18,967
***
0,973
0,038
25,436
***
IMPL_PROF
0,611
0,036
16,827
***
IMPL_SP1
1,016
0,074
13,777
***
IMPL_SP1
0,802
0,065
12,36
***
AR3
ARTAC
AR4
ARTAC
0,98
0,115
8,539
***
AR5
ARTAC
1,436
0,175
8,231
***
CR2
CRIA
CR4
CRIE
CR5
CRIE
3,182
0,436
CR3
CRIA
1,814
0,25
7,241
***
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_ADM_SOIN1
1,182
0,04
29,485
***
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
0,987
1
7,29
***
PRESS_ADM_SOIN1
0,039
25,353
***
IO_C4
IMPCAL
IO_C2
IMPCAL
1,405
0,148
9,466
***
IO_C3
IMPCAL
1,591
0,175
9,103
***
IO_A2
IMPAFF1
0,383
0,056
6,905
***
0,048
13,47
***
IO_A3
IMPAFF1
IO_A1
IMPAFF2
0,644
IO_A7
IMPAFF2
IO_A6
IMPAFF2
0,992
0,054
18,252
***
IO_A5
IMPAFF2
0,852
0,054
15,798
***
CONT_COD_AMEL_PRP
CONT_OPT_CODAGE
CONT_COD_TP_PRP
1,048
CONT_OPT_CODAGE
CONT_COMP_ADM
CONTROL_FORMEL
CONT_COMP_PRP
CONTROL_FORMEL
0,938
0,183
5,72
***
0,279
3,369
***
CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
MDRENT_DIAG
DMSI
1,119
1
0,085
13,212
***
MDRENT_ACTNNECC
DMNE
0,996
0,041
24,219
***
ISP9
IMPL_SP1
ISP4
IMPL_SP1
0,794
0,06
13,259
***
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
PRESS_PAIRS_SOIN1
0,968
0,125
7,767
***
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_ADM_RENTA1
0,989
0,057
17,219
***
PRESS_RENTA_ADM_CPA
PRESS_ADM_RENTA1
CR7
CRIA
0,147
6,341
***
CR1
CRPERS
CR8
CRPERS
1,658
0,224
7,414
***
0,934
373
COEFFICIENTS STANDARDISES
Standardized Regression Weights: (Group number 1 - Default model)
Estimate
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
IORGA
IORGA
IORGA
CROLE
CROLE
CROLE
ARR
CRIA
ARTAC
CRIE
CRPERS
IMPL_SP1
IMPL_SP1
DMNE
ARTAC
ARR
DMSI
IMPAFF2
IMPL_SP1
IMPL_PROF
IMPCAL
IMPAFF1
DMSI
DMSI
DMNE
DMNE
ARR
ARTAC
IMPL_PROF
IMPL_PROF
CONT_RENTA_INFOR_PRP
PRESS_DECSOIN_ADM
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
MDRENT
MDRENT_CMORB
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST
AR2
AR6
IP1
IP3
IP7
IP8
IP5
ISP5
ISP2
AR3
AR4
AR5
CR2
CR4
CR5
CR3
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
IO_C4
IO_C2
IO_C3
IO_A2
IO_A3
IO_A1
IO_A7
IO_A6
IO_A5
CONT_COD_AMEL_PRP
CONT_COD_TP_PRP
CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
CONT_RENTA_INFOR_ADM
MDRENT_DIAG
MDRENT_ACTNNECC
ISP9
ISP4
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_RENTA_ADM_CPA
CR7
CR1
CR8
CONTROL_FORMEL
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
CONTROL_FORMEL
CONT_OPT_CODAGE
CONT_OPT_CODAGE
CONT_OPT_CODAGE
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
CONTROL_FORMEL
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
CROLE
PRESS_ADM_RENTA1
CROLE
CROLE
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_PAIRS_SOIN1
IORGA
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
IORGA
IORGA
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
DMSI
DMSI
DMNE
DMNE
ARR
ARR
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_SP1
IMPL_SP1
ARTAC
ARTAC
ARTAC
CRIA
CRIE
CRIE
CRIA
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
IMPCAL
IMPCAL
IMPCAL
IMPAFF1
IMPAFF1
IMPAFF2
IMPAFF2
IMPAFF2
IMPAFF2
CONT_OPT_CODAGE
CONT_OPT_CODAGE
CONTROL_FORMEL
CONTROL_FORMEL
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
DMSI
DMNE
IMPL_SP1
IMPL_SP1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_RENTA1
CRIA
CRPERS
CRPERS
374
0,066
0,276
0,27
0,147
0,078
0,152
0,09
0,194
0,016
0,063
-0,058
0,173
0,017
0,177
0,502
-0,056
0,801
-0,089
0,742
0,671
0,112
-0,078
0,159
0,035
0,02
0,11
0,417
-0,074
-0,024
0,67
0,406
0,055
0,169
-0,016
0,215
0,213
0,306
-0,004
-0,173
0,836
0,833
0,882
0,736
0,616
0,879
0,97
0,753
0,979
0,849
0,884
0,718
0,845
0,645
0,75
0,622
0,513
0,657
0,705
0,425
0,335
0,819
0,757
0,931
0,848
0,515
0,68
0,762
0,406
0,952
0,615
0,811
0,798
0,721
0,773
0,896
0,674
0,816
0,718
0,812
0,779
0,722
0,66
0,876
0,86
0,908
0,909
0,367
0,5
S.E.
C.R.
Label
EE15
0,265
0,083
3,203
0,001
par_70
EE16
0,358
0,047
7,545
***
par_71
EE14
0,651
0,125
5,195
***
par_72
EE1
1,013
0,085
11,884
***
par_73
EE3
0,954
0,136
7,008
***
par_74
EE2
1,519
0,138
11,05
***
par_75
ECRO
0,05
ERI
0,203
0,056
3,604
***
par_76
EIM2
EIM1
ECR2
0,05
EIM3
0,199
0,073
2,732
0,006
par_77
EE12
0,319
0,025
13,012
***
par_78
EE13
0,876
0,103
8,48
***
par_79
EE5
0,68
0,078
8,699
***
par_80
EE8
0,91
0,074
12,242
***
par_81
EE11
0,721
0,069
10,51
***
par_82
EEAR
0,275
0,053
5,208
***
par_83
ECR1
0,088
0,028
3,176
0,001
par_84
ECR3
0,096
0,033
2,922
0,003
par_85
E14
0,05
E45
0,421
0,03
14,035
***
par_86
E7
0,779
0,076
10,278
***
par_87
E8
0,594
0,083
7,116
***
par_88
E9
1,247
0,09
13,82
***
par_89
E11
0,222
0,015
14,883
***
par_90
E12
0,021
0,007
3,164
0,002
par_91
E13
0,578
0,036
16,082
***
par_92
E21
0,372
0,025
14,908
***
par_93
E22
0,357
0,029
12,33
***
par_94
E23
0,493
0,031
15,788
***
par_95
E33
0,557
0,052
10,754
***
par_96
E34
0,707
0,05
14,044
***
par_97
ERA1
0,853
0,061
14,006
***
par_98
ERA2
0,384
0,039
9,918
***
par_99
EIO7
1,002
0,069
14,479
***
par_100
EIO8
0,661
0,089
7,449
***
par_101
EIO9
0,829
0,079
10,465
***
par_102
EIO1
0,629
0,06
10,563
***
par_103
EIO3
0,814
0,064
12,658
***
par_104
EIO5
0,125
0,111
1,123
0,262
par_105
EC2
0,653
0,102
6,372
***
par_106
EC3
1,493
0,096
15,507
***
par_107
EIO2
0,681
0,066
10,263
***
par_108
E43
0,24
0,026
9,38
***
par_109
EIO4
0,825
0,056
14,628
***
par_110
E1
0,439
0,114
3,86
***
par_111
EIO6
0,89
0,058
15,481
***
par_112
E44
0,353
0,028
12,719
***
par_113
E42
0,489
0,034
14,325
***
par_114
E2
0,175
0,123
1,42
0,156
par_115
E5
0,336
0,037
9,095
***
par_116
E6
0,221
0,051
4,37
***
par_117
E4
0,117
0,069
1,699
0,089
par_118
E3
0,318
0,08
3,989
***
par_119
E10
0,101
0,009
11,348
***
par_120
E19
0,365
0,03
12,227
***
par_121
ERA3
0,636
0,077
8,255
***
par_122
E20
0,272
0,026
10,382
***
par_123
E32
0,569
0,043
13,348
***
par_124
E31
0,639
0,055
11,68
***
par_125
E38
0,303
0,128
2,375
0,018
par_126
E39
0,33
0,12
2,754
0,006
par_127
E40
0,364
0,097
3,764
***
par_128
E41
0,359
0,095
3,786
***
par_129
EC1
1,209
0,081
14,99
***
par_130
EC5
0,552
0,17
3,24
0,001
par_131
EC4
0,879
0,056
15,687
***
par_132
EC7
EC6
1,11
0,478
0,1
0,039
11,065
12,357
***
***
par_133
par_134
375
NPAR
CMIN
DF
CMIN/DF
Default model
134
2991,443
1141
2,622
Saturated model
1275
50
13347,188
1225
10,896
Independence model
RMR, GFI
Model
Default model
Saturated model
Independence model
RMR
GFI
AGFI
PGFI
0,14
0,818
0,797
0,732
0,367
0,376
0,234
0,392
Baseline Comparisons
Model
Default model
NFI
RFI
IFI
TLI
Delta1
rho1
Delta2
rho2
0,776
0,759
0,848
0,836
Saturated model
Independence model
CFI
0,847
PRATIO
PNFI
PCFI
0,931
0,723
0,789
Parsimony-Adjusted Measures
Model
Default model
Saturated model
Independence model
NCP
Model
Default model
Saturated model
Independence model
NCP
LO 90
HI 90
1850,443
1692,332
2016,155
12122,188
11754,2
12496,658
FMIN
Model
Default model
Saturated model
Independence model
FMIN
F0
LO 90
HI 90
5,184
3,207
2,933
3,494
23,132
21,009
20,371
21,658
376
RMSEA
Model
RMSEA
LO 90
HI 90
PCLOSE
Default model
0,053
0,051
0,055
0,016
Independence model
0,131
0,129
0,133
AIC
Model
Default model
Saturated model
Independence model
AIC
BCC
BIC
CAIC
3259,443
3285,428
3843,626
3977,6
2550
2797,243
8108,457
9383,5
13447,188
13456,883
13665,166
13715
ECVI
LO 90
HI 90
MECVI
5,649
5,375
5,936
5,694
ECVI
Model
Default model
Saturated model
4,419
4,419
4,419
4,848
Independence model
23,305
22,668
23,954
23,322
HOELTER
HOELTER
.05
.01
Default model
236
243
Independence model
57
59
HOELTER
Model
377
Ma recherche doctorale
On constate que trs peu de recherches ont t ralises sur le domaine hospitalier en France.
C'est pourquoi, j'ai dcid d'orienter mon travail doctoral dans ce secteur
afin de mieux comprendre ce qui ce passe aujourd'hui pour les praticiens hospitaliers du CHU.
Je m'intresse votre implication dans votre profession, votre engagement dans les soins ainsi
qu'aux changements existants depuis l'introduction de la tarification l'activit.
Par consquent, n'hsitez pas rpondre aux questions suivantes en toute franchise.
Les rponses sont anonymes.
Cette tude, teste auprs de praticiens hospitaliers, a t labore en prenant en compte vos
contraintes de temps.
La dure de rponse est d'une quinzaine de minutes.
Vous pouvez me contacter, si vous souhaitez toute information complmentaire,
par mail l'adresse suivante
irene.georgescu@univ-montp1.fr
ou bien par tlphone au
06.21.05.75.40.
Je vous remercie pour le temps prcieux que vous allez consacrer ma thse.
Quelques informations...
Anne de naissance
Genre
Homme
Femme
Spcialit
Autre spcialit
Anciennet
dans le service public
dans la fonction de PH
Rsultat financier:
Bnficiaire
Dficitaire
Ne sais pas
du service
du ple
Nom du CHU
378
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
de mon CHU
du service public
de mon CHU
du service public
Pas d'accord du tout
Mes soins sont amliors car l'hpital me fournit
les technologies les plus rcentes...
Je suis prt(e) faire de gros efforts au del de
ce qui est normalement attendu pour aider le
service public...
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
tout
Rester dans ce CHU est autant une ncessit
qu'un dsir...
tout
Pour moi, le service public est le meilleur
domaine o je peux travailler...
tout
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
tout
Je regrette d'avoir choisi la profession de
mdecin...
tout
Ce serait trs difficile pour moi de quitter
actuellement mon CHU mme si je le voulais...
tout
Je ralise des choses qui peuvent tre
acceptes par certaines personnes et rejetes
par d'autres...
tout
tout
379
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
Pas d'accord du
Plutt pas
d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Tout fait
d'accord
tout
tout
tout
tout
Je reois des patients sans infirmiers et aidessoignants pour pouvoir les soigner...
tout
J'ai des pressions qui m'empchent de
dispenser des soins de qualit...
tout
Je dois contourner une rgle ou des procdures
pour pouvoir soigner...
tout
La qualit des soins est amliore grce la
comptence du personnel administratif...
tout
J'aime trop ce mtier pour l'abandonner...
tout
J'ai des injonctions qui me rappellent que je dois coder temps par:
Moins de
1fois/trimestre
1 2 fois/trimestre
3 4 fois/trimestre
5 6 fois/trimestre
plus de 6
fois/trimestre
1 2 fois/trimestre
3 4 fois/trimestre
5 6 fois/trimestre
plus de 6
fois/trimestre
1 2 fois/trimestre
3 4 fois/trimestre
5 6 fois/trimestre
plus de 6
fois/trimestre
l'administration
le praticien responsable de ple
les autres praticiens hospitaliers
380
Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de mes collgues par:
Moins de
1fois/trimestre
1 2 fois/trimestre
3 4 fois/trimestre
5 6 fois/trimestre
plus de 6
fois/trimestre
3 4 fois/trimestre
5 6 fois/trimestre
plus de 6
fois/trimestre
3 4 fois/trimestre
5 6 fois/trimestre
plus de 6
fois/trimestre
l'administration
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
Me font des remarques, si je n'ai pas gnr et cod suffisamment d'activits rentables:
Moins de
1fois/trimestre
1 2 fois/trimestre
l'administration
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
1 2 fois/trimestre
l'administration
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
Je ressens de la pression pour atteindre les objectifs budgtaires du ple par:
Pas d'accord du tout
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
l'ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant
l' ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant
381
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
l' ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien reponsable de ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant
l' ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant
382
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
Sans opinion
Plutt d'accord
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant
Pas d'accord du tout
J'ajoute le plus de cots morbidit (obsit,
dnutrition...) possibles pour que mon acte soit
rentable...
Il m'arrive de raliser, pour le coter et tre plus
rentable, un acte mdical non ncessaire...
Je cote un cot morbidit uniquement parce qu'il
est rentable et ce, mme si le patient n'en est pas
atteint...
Je code une pathologie uniquement parce qu'elle
est rentable et ce, mme si le patient n'en est pas
atteint...
383
VU et PERMIS DIMPRIMER
A Montpellier, le
Philippe Aug
384
RESUME
Lintroduction de la tarification lactivit couple la rorganisation en ples dactivits, orientent
lhpital public franais vers de nouvelles logiques financires. Lobligation de moyen fait place une
obligation dactivit, les ressources de linstitution hospitalire sont dsormais directement
dpendantes du niveau de lactivit produite. Aussi, la mise en uvre dun contrle par les rsultats
merge dans une organisation dj domine par un contrle professionnel. Lobjet de cette tude est
dtudier les effets du contrle par les rsultats dans lhpital public franais. Bas sur une recherche
exploratoire auprs de 31 praticiens hospitaliers dans 2 CHU et sur une tude confirmatoire auprs de
578 praticiens hospitaliers rpartis dans 14 CHU, ce travail rvle lexistence de pressions financires
internes. Par ailleurs, il met en lumire les consquences concernant les conflits de rle, lambigit de
rle, limplication des mdecins et la manipulation de donnes en fonction de la nature et de la source
des pressions financires internes.
Mots cls : pression financire interne, contrle par les rsultats, conflit de rle, ambigit de rle,
implication dans la profession, implication dans le service public, implication dans lorganisation,
manipulation de donnes, hpital public.
Key words: Internal Financial Pressure, control by results, role conflict, role ambiguity, professional
commitment, public sector commitment, organizational commitment, data manipulation, public
hospital