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Enfin, je remercie mes proches pour leur soutien et leur aide pendant la rédaction
de ce mémoire.
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Sommaire
Introduction ................................................................................................................................... 4
1. La fonction de la performance hospitalière ......................................................... 8
1.1. Le rôle de la performance dans le milieu hospitalier ...................................... 8
1.1.1. La performance hospitalière .......................................................................... 11
1.1.2. De l’aspect financier à la qualité des soins.............................................. 13
1.2. La perception de la performance hospitalière ................................................. 17
1.2.1. La perception d’acteurs externes ................................................................ 18
1.2.2. La perception des acteurs de la santé ...................................................... 20
2. Les intérêts des indicateurs .......................................................................................... 22
2.1. Des enjeux financiers et liés à la qualité hospitalière ....................................... 22
1.1.1. Intérêt financier lié à l’activité ........................................................................ 24
1.1.2. Intérêt de la mesure de la qualité des soins ............................................ 30
1.2. L’efficacité d’indicateurs sur la mesure du risque et de la productivité . 38
1.2.1. L’efficacité sur la mesure de la productivité ............................................ 38
1.2.2. La gestion du risque ......................................................................................... 41
Conclusion................................................................................................................................... 45
Bibliographie .............................................................................................................................. 48
Annexes ........................................................................................................................................ 51
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Glossaire
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Introduction
Le déficit des établissements publics atteint un record en 2017 de plus d’un
milliard d’euros, imposant des contraintes de gestion aux établissements de
santé.
L’objectif est de passer d’une logique de moyens à une logique de résultats. Les
établissements s’engagent dans la réalisation d’objectifs chiffrés pour l’année et
ils doivent établir une analyse sur les écarts entre les prévisions et les
réalisations. L’atteinte des objectifs s’évalue à l’aide d’outils nommés
« indicateurs de performance ».
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regroupe différentes activités médicales qui se composent d’unités fonctionnelles
(UF).
Pôle
activité
Unité Unité
médicale 1 médicale 2
5
La cohérence de l’analyse et la fiabilité des rapports d’activités reposent sur le
choix et la répartition des UF.
En effet, il faut régulièrement mettre en place des réunions afin d’éclaircir les
points forts et négatifs de chaque activité, créer des programmes de suivi et
fournir des informations par le biais d’outils concernant le résultat ou encore la
qualité.
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Le mémoire s’appuiera sur des éléments théoriques et pratiques grâce à la
réalisation de mon stage au sein du Centre Hospitalier d’Aubagne. L’étude se
focalisera sur les périmètres financiers mais également sur la qualité des soins.
Dans un second temps, nous observerons les intérêts des indicateurs financiers
et les enjeux pour l’amélioration de la qualité hospitalière. Enfin, nous montrerons
l’efficacité des indicateurs sur la productivité et la gestion du risque dans un
hôpital.
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1. La fonction de la performance hospitalière
8
Figure1 : Le triangle de la performance
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La performance est également évoquée dans un établissement de santé et
possède des similitudes avec la notion de performance en entreprise. En
effet, les secteurs privés et publics produisent des biens et services et sont
soumis à des contraintes financières, techniques et humaines dans leur
gestion.
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• Efficience de la gestion : Rapport entre l’optimisation des moyens
utilisés et les recettes perçues.
Ainsi, l’OMS définit des fonctions qu’un établissement doit maitriser pour
atteindre ces objectifs. Il s’agit de la création de ressources comme les
compétences, le financement (la gestion des ressources financières) et la
prestation de service.
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De plus, la performance dépend également des objectifs des politiques
publiques. Ces politiques fixent des objectifs pour le secteur hospitalier
concernant la qualité des soins avec l’égalité et l’accès à l’offre d’aide
médicale.
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L’évaluation d’un établissement porte par exemple sur la qualité des soins ou
encore sur son efficacité à répondre aux besoins des usagers.
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qui soumet les établissements de santé à des contrôles (notamment des
contrôles par l’ARS).
Cet objectif de réduction des déficits peut être assimilé à une recherche de
rentabilité. La réduction des déficits entre dans le champ du nouveau
management public.
Néanmoins, la recherche d’économies est complexe pour les hôpitaux qui ont
des difficultés à obtenir des liquidités. Ce manque de liquidité entraine une
menace dans la réalisation de projet. Comme il a été expliqué
précédemment, la mise en place du T2A contribue à déterminer le soutien
financier alloué par l’État. Le prix de chaque activité en MCO est fixé chaque
année par le ministre chargé de la santé.
14
La qualité des soins
En effet selon l’OMS, la qualité des soins est « Une démarche qui doit
permettre de garantir à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques
et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé,
conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un
même résultat, au moindre risque iatrogène, pour sa plus grande satisfaction
en termes de procédure de résultats et de contacts humains ».
La qualité des soins repose donc sur la prise en charge du patient et le bon
déroulement de celle-ci.
Ainsi l’hôpital public doit associer sa maitrise des coûts, la sécurité et la qualité
des soins pour répondre aux enjeux liés à sa pérennité.
Dans le secteur privé, l’enjeu principal de la performance est le profit. Or, dans
le secteur hospitalier, elle vise plusieurs finalités comme la qualité des soins,
la maitrise des dépenses ou encore l’égalité face à l’accès aux soins. De ce
fait, la performance d’un établissement du secteur hospitalier est donc
multidimensionnelle. Elle intègre plusieurs déterminants tels que la
technologie, la législation, l’enseignement et la recherche, le management,
les ressources financières, les ressources humaines, le Case-mix. Le case
mix décrit l’activité en classifiant par type de malades traités.
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Ces variables contribuent à la performance et à son évaluation.
Enseignement
et recherche Management
Technologie Législation
Performance
Ressources hospitalière
financières et Case mix
humaines
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1.2. La perception de la performance hospitalière
17
Tableau 1 : Besoins d’information des parties intervenant dans les systèmes
de santé
La perception de l’usager
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Les patients sont plus exigeants sur la qualité technique des soins qui les
incite à choisir un établissement de santé plutôt qu’un autre.
Les résultats de ces enquêtes peuvent être utilisés lors d’un benchmarking
pour comparer les établissements et améliorer la performance.
Pour les pouvoirs publics et l’assurance maladie, la priorité est l’accès aux
soins pour tous en optimisant l’utilisation des ressources. L’efficience pour
les pouvoirs publics est la bonne utilisation des moyens disponibles pour
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répondre aux besoins des patients. Il faut donc améliorer l’accès et l’offre de
soins tout en respectant le budget alloué par les financements de l’État.
La performance pour les pouvoirs publics repose donc sur trois aspects :
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principalement sur l’activité avec par exemple le nombre d’entrées. Les
coûts et les recettes issus de l’activité sont également présentés. Chaque
service évoque ses difficultés, proposent des améliorations quant à leur
activité. Ces réunions permettent de montrer les enjeux liés à la qualité des
soins, mais également d’autres enjeux tels que l’optimisation des dépenses.
La performance pour les professionnels de santé est en lien direct avec les
soins médicaux mais elle dépend également de la bonne gestion des
ressources.
Il est donc important que les outils mis en place pour évaluer et améliorer la
performance soient utilisés et validés par les professionnels.
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2. Les intérêts des indicateurs
22
Figure 3 : Le tableau de bord prospectif
Axe
financier
Vision Axe
Axe client et processus
interne
stratégie
Axe
innovation
et
apprentissag
e
L’axe client contiendra les patients. Les principaux indicateurs de cet axe
concernent les taux de réadmission et les taux de satisfaction des patients.
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Un établissement de santé met en place différents indicateurs en fonction de
l’objectif fixé ainsi que de l’activité concernée. Afin d’aider les établissements
hospitaliers dans l’élaboration de tableaux de bords avec les indicateurs,
l’ANAP propose dans un répertoire, une liste d’indicateur de performance
correspondant aux multiples activités d’un hôpital. Selon l’ANAP, « les
indicateurs permettent d’objectiver une situation, de synthétiser les
fonctionnements en cause et de faciliter le changement ». L’agence a pour
objectifs :
Les indicateurs offrent différents intérêts compris dans les enjeux financiers
d’un hôpital. Il peut s’agir par exemple d’aider à mesurer une activité ou
encore favoriser les réductions de coûts.
Des analyses à l’aide d’indicateurs sont mises en place afin de suivre les
dépenses et recettes d’une activité. Les établissements sélectionnent les
indicateurs en fonction de l’activité analysée et les suivent régulièrement.
L’intérêt du suivi est de pouvoir comparer les performances des services dans
la maitrise de leur coût et de l’amélioration de leur activité. Cette comparaison
amène les établissements à s’interroger sur la raison d’une variation d’un
résultat. Par exemple, une baisse de recettes dans une unité peut s’expliquer
par la diminution du nombre de séjours tandis qu’une hausse des dépenses
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peut être expliquée par des recrutements médicaux. Le suivi permet donc de
trouver la cause d’un problème affectant le résultat et d’identifier les actions
les plus pertinentes à mener.
Les indicateurs permettent donc de montrer les points positifs ou négatifs des
services et des signaux éventuels.
Ils sont présentés dans des tableaux de bords qui permettent d’analyser
l’amélioration et la dégradation de la performance.
Ces tableaux se composent pour chaque service d’une partie dédiée aux
recettes, aux coûts et à l’activité. Ce tableau d’activités regroupe des
éléments qualitatifs (indicateurs de qualité, nombre de plaintes…) et
quantitatifs (nombre de séjours, nombre de consultations…).
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connaitre la répartition entre les différentes catégories. L’enjeu de cet
indicateur est de piloter l’activité et son financement. De plus, certaines
catégories de passages donnent lieu à des financements spécifiques, il est
donc important d’avoir une répartition par catégories.
Enfin, les recettes sont établies en fonction des hospitalisations et des actes
externes réalisés.
En effet, avec les réformes des pouvoirs publics des dernières années, les
tarifs évoluent et varient. Une hausse d’activité n’entraine donc pas forcément
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une évolution égale entre cette hausse et le montant des recettes. Il faut donc
effectuer une analyse plus fine et sous ces deux angles de l’activité.
Ces services supports interviennent comme des prestataires internes pour les
services médicaux. Ils mettent également en avant des signaux et démontrent
l’évolution des charges que représentent les services entre chaque année. La
pharmacie, par exemple, cible les services qui augmentent les volumes et
peut en conséquence modifier le choix d’achat des médicaments.
Ainsi, les thèmes de chaque service sont abordés lors de ces réunions et
des échanges interviennent entre les différents acteurs afin d’analyser les
éléments importants des rapports. L’analyse porte sur le volume d’activité, les
dépenses des services, le fonctionnement général du pôle et sur les
problèmes que peuvent rencontrer les professionnels. Les réunions
permettent d’obtenir des explications quant aux signaux que peuvent émettre
les indicateurs de performance et influencent la motivation des professionnels
de la santé.
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En outre, la pertinence d’un indicateur porte sur la qualité de la donnée,
ensuite sur l’analyse et l’action à mener.
Toutefois, les indicateurs liés à l’activité ne permettent pas d’avoir une vision
globale sur la finance. L’axe finance et budget peut être étudié par l’état
prévisionnel des dépenses et recettes.
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Les écarts entre les prévisions et réalisations et entre chaque année sont
analysés et reportés dans un rapport financier à chaque fin d’exercice. Ce
rapport entraine la mise en place d’un dialogue de gestion sur les indicateurs
financiers. L’objectif final de l’EPRD est de déterminer le résultat financier
ainsi que de mettre en place une gestion financière pour établir un diagnostic
financier. Un tableau de bord des indicateurs financiers des établissements
publics de santé (TBFEPS) est établi dans la continuité de la logique
financière de l’EPRD. Le TBFEPS regroupe plusieurs indicateurs financiers
dont par exemple le besoin en fond de roulement (BFR), des indicateurs de
la dette ou encore des indicateurs de l’investissement. Ces indicateurs
déterminent les évolutions annuelles et sont analysés lors du rapport
financier.
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Toutefois, une autre dimension de la performance est essentielle pour un
établissement de santé, il s’agit de la qualité des soins.
Dans la première partie, nous avons déterminé que la qualité est une notion
multidimensionnelle.
Indicateurs de résultats
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Cependant, les indicateurs de résultats doivent être complétés par des
indicateurs plus précis pour analyser les causes et mettre en place des
actions à mener.
Indicateurs de procédures
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L’intérêt de ces indicateurs est de retenir des actions d’amélioration à réaliser
et aider les professionnels de santé dans l’exécution de leurs procédures.
Indicateurs de structures
L’utilisation des moyens est nécessaire dans la prise en charge des patients
pour exécuter une prestation de soin. Le matériel ou encore la qualification
d’un praticien contribuent à la bonne réalisation du soin d’un patient. Par
exemple, la spécialisation de certains professionnels dans certaines
pathologies permet d’anticiper d’éventuelles complications.
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indicateurs de qualité permettent de mesurer la non satisfaction des patients
et les résultats d’une mauvaise pratique des soins médicaux. L’un de ces
indicateurs correspond au nombre de plaintes.
Selon l’HAS, « Le guide des indicateurs s’inscrit dans le cadre d’une nouvelle
mission de la HAS relative à l’amélioration de l’information des usagers sur la
qualité des prises en charge en établissement. Les indicateurs de qualité et
de sécurité des soins deviennent, pour l’usager, un élément d’orientation et
de choix d’un établissement ». Les établissements de santé tendent à se
rapprocher d’un système concurrentiel : les patients peuvent choisir un
établissement de santé en fonction de la qualité de ses soins proposés. Les
indicateurs impactent donc également les usagers.
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Limite et complexité
Un indicateur, pour être le plus pertinent possible, doit identifier les problèmes
pour mettre en place des actions de correction.
Afin d’obtenir des résultats, un indicateur doit être fiable, validé et pertinent.
S’il ne l’est pas, il ne peut être utilisé pour une comparaison interne et avec
d’autres établissements. La publication régulière de tableaux de bords et les
réunions entre différents acteurs améliorent la fiabilité des indicateurs. Les
indicateurs doivent être croisés entre eux pour être pertinents. L’étude du taux
de mortalité par exemple dépend de l’hospitalisation du patient et des
pathologies dont il souffre.
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Tableau 2 : Les acteurs
Acteurs Rôle
Contrôleur de gestion Concevoir les maquettes
Assurer la présentation interne des
outils et de la diffusion des
indicateurs
Analyser et proposer des mesures
correctives
Direction Choisir les outils à mettre en place
pour le pilotage
DIM Elaborer des outils de pilotage
Assurer les mesures à mettre en
place
Chef de pôle Participer aux réunions sur les
rapports d’activité
Contribuer aux analyses et aux
explications sur les signaux ou écarts
éventuels
Cadre administratif de pôle Alimenter le tableau de bord
Source : Guide du contrôleur de gestion à l’hôpital (Olivier Baly, ANAP)
Ainsi, des saisies erronées lors des passages au bloc ou des transmissions
de données en doublon par différents acteurs entrainent des données
faussées. Elles rendent de ce fait les indicateurs inefficaces.
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Le fichier de structure d’un établissement de santé est la base de la fiabilité
des données. En effet, le fichier doit assurer la qualité des données extraites
du système d’information. La répartition des unités fonctionnelles permet
d’affecter les charges et les recettes pour réaliser une analyse plus précise.
Les informations issues du SIH sont regroupées dans les tableaux de bords
par les indicateurs. Le SIH demande une amélioration constante de son
système avec la nécessité d’information de plus en plus précise et fiable.
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L’enjeu des indicateurs de performance est donc de soigner à moindre coût
et d’améliorer la qualité des soins. Ces indicateurs doivent permettre la mise
en place d’une organisation la plus efficiente possible. Le système
d’information hospitalier, la responsabilité et la motivation des acteurs de la
santé participent à la pertinence des indicateurs.
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1.2. L’efficacité des indicateurs sur la mesure du risque
et de la productivité
Cette production peut s’évaluer par le PMSI avec la réforme du T2A mais
également avec des indicateurs de performance. En effet, pour construire ces
indicateurs, il faut des données sur les capacités (nombres de lits), des
ressources de personnel utilisées et des dépenses hospitalières.
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Indicateurs sur la productivité
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Toutefois, la durée moyenne de séjour est également importante pour les
analyses en PMSI MCO.
En effet, la durée d’un séjour est une valeur importante pour la tarification à
l’activité (T2A). La réforme du T2A et le PMSI ont permis de mesurer la
production d’un établissement de santé en MCO. Le prix d’un séjour se
calcule en fonction de sa durée et du groupe homogène de séjours (GHS). Le
GHS et le groupement homogène des malades (GHM) décrivent l’activité
selon le T2A.
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d’évaluer ces facteurs. La T2A établit un lien entre la production, les coûts de
production et l’équilibre financier.
La gestion des risques dans les établissements de santé est devenue, ces
dernières années, une préoccupation. La sécurité du patient est un enjeu
essentiel dans la prise en charge. La mise en place d’une prévention devient
indispensable pour un établissement. En effet, des enquêtes ont démontré
l’existence d’incidents graves et souvent évitables.
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Sécurité et risques liés aux infections
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Chaque établissement de santé doit mener une politique de lutte contre les
infections. Ils doivent disposer d’indicateurs définis nationalement, d’une
structure adaptée et l’implication des différents acteurs médicaux. L’indicateur
s’évalue par une note entre 0 et 100, résultat de la somme de plusieurs
critères. Les critères sont répertoriés dans trois catégories :
• L’organisation
• Les moyens
• Les actions
Évènements indésirables
Des indicateurs ont été mis en place pour évaluer le nombre de complications
et le coût qu’elles peuvent engendrer. Cela peut concerner la difficulté
technique lors d’une procédure de soin, ou encore une complication post-
opératoire. La prévention des risques liés aux pratiques médicales montre le
43
lien avec la qualité des soins. Une mauvaise qualité des pratiques médicales
entraine des risques pour l’établissement. Cela peut ternir la réputation ou
entrainer des coûts pour un établissement. Les conséquences sont
nombreuses et variées :
L’indicateur analyse les causes et fait prendre conscience des risques aux
intervenants d’un établissement hospitalier.
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Conclusion
Les établissements sont de plus en plus soumis à des contraintes. Les différents
facteurs tels que les nouvelles technologies, les crises financières publiques, les
évolutions liées à la population, obligent les établissements de santé à gérer leurs
dépenses tout en garantissant l’accès aux soins pour tous. Effectivement, les
hôpitaux publics sont soumis aux exigences de qualité des soins et de sécurité
tout en se conformant aux contraintes financières.
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La définition de cette notion entraine des questionnements sur sa mesure.
De plus, ils sont pertinents dans la gestion des risques hospitaliers. Ils permettent
de mesurer les efforts d’un établissement dans la lutte contre les infections mais
également de mettre en œuvre des préventions contre les risques que peut
encourir un établissement de santé public (par exemple les évènements
indésirables).
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A travers ce mémoire, nous avons pu constater l’importance des indicateurs de
performance sur le pilotage interne d’un établissement de santé public mais
également pour les politiques publiques.
47
Bibliographie
Articles
48
• Ettorchi-Tardy, A, Levif, M & Michel P. (2011). « Le benchmarking : une
méthode d'amélioration continue de la qualité en santé », Pratiques et
Organisation des Soins, 2011/1
49
Livres
Guide
Site internet
50
Annexes
51
Annexe 1 : Organigramme du pôle mère/enfant au centre hospitalier d’Aubagne
52
Annexe 2 : Indicateur « nombre de passages » du guide de l’ANAP
53
Annexe 3 : Exemple de tableau de suivi d’activité du pôle médecine
Cardio.
E.F. Court
HJ Médecine / S/Total
Médecine H.J. Séjour HAD
Médecine interne pneum en H.C
physique Gériatrique
o.
Entrées réalisées *
Entrées réalisées N-
1*
Différence N / N-1
Différence N / N-1 %
Journées réalisées
Journées réalisées
N-1
Différence N / N-1
Différence N / N-1 %
Lits / Places
exploitables
Lits / Places
exploitées N
Lits / Places
exploitées N-1
Taux d'occupation N
Taux d'occupation
N-1
D.M.S. N
D.M.S. N-1
Nombre moyen de
présents
Nombre moy.
Présents n-1
54
Annexe 4 : Résultats du centre hospitalier d’Aubagne pour la lutte contre les
infections
55
Table des matières
Introduction ......................................................................................................................................................4
1. La fonction de la performance hospitalière................................................................................8
1.1. Le rôle de la performance dans le milieu hospitalier ....................................................8
1.1.1. La performance hospitalière ....................................................................................... 11
1.1.2. De l’aspect financier à la qualité des soins .......................................................... 13
1.2. La perception de la performance hospitalière .............................................................. 17
1.2.1. La perception d’acteurs externes ............................................................................. 18
1.2.2. La perception des acteurs de la santé ................................................................... 20
2. Les intérêts des indicateurs .............................................................................................................. 22
2.1. Des enjeux financiers et liés à la qualité hospitalière ..................................................... 22
1.1.1. Intérêt financier lié à l’activité ..................................................................................... 24
1.1.2. Intérêt de la mesure de la qualité des soins ........................................................ 30
1.2. L’efficacité des indicateurs sur la mesure du risque et de la productivité ......... 38
1.2.1. L’efficacité sur la mesure de la productivité ......................................................... 38
1.2.2. La gestion du risque ...................................................................................................... 41
Conclusion .................................................................................................................................................... 45
Bibliographie................................................................................................................................................. 48
Annexes ......................................................................................................................................................... 51
Annexe 1 : Organigramme du pôle mère/enfant au centre hospitalier d’Aubagne 52
Annexe 2 : Indicateur « nombre de passages » du guide de l’ANAP .......................... 53
Annexe 3 : Exemple de tableau de suivi d’activité du pôle médecine ......................... 54
Annexe 4 : Résultats du centre hospitalier d’Aubagne pour la lutte contre les
infections............................................................................................................................................... 55
56
Les indicateurs de performance dans le secteur hospitalier
_______________________________
57