Visualisation des causes

Diagramme causes-effets

Créé et diffusé par Ishikawa (ingénieur japonais à l’origine

Des cercles de qualité.

Objectifs
Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes
Familles.

Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon

claire et structurée.

Synonymes
Diagramme d’Ishikawa, méthode des familles, 5M, diagramme en arêtes de poisson
Conditions de réussite

Chercher à approfondir les causes, en répétant la question : Pourquoi? À chaque

cause modifiée,

Ne pas hésiter à modifier la structure du diagramme au fur et à mesure de

l’avancée de la réflexion.

Laisser le diagramme affiché dans la salle, (ajout de cause supplémentaire).

 Regrouper les causes répertoriées en familles suivant les 5M, ou d’autres
Familles, plus adaptées au vocabulaire de l’établissement ou du sevice (3 à 6).

Matière : tout ce qui est consommable (matière première, information…)

Main d’œuvre : tout ce qui est relatif à l’action humaine (compétence,

comportement, formation, communication…..)

Matériel : machines, locaux, outillages……..

Méthode : lié au savoir-faire ou à l’organisation (procédures, modes d’emploi….)

Milieu : lié à l’environnement (température, condition de trvail……..)

Management
Moyen financier
 M1 M2

Effet

M3 M4 M5

Exploiter le diagramme
Identifier les 5 à 8 causes majeurs qui semblent au groupe être les plus influentes
par un vote pondéré

Vérifier avec le groupe que ces causes sont bien significatives

Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles retenues

 Patient
Prestataire
Ne connaît pas le plan de traitement

Préfère les piqures

N’a pas conscience N’explique pas les plans de
Qu’il faut achever Prescrit seul des traitement
Le traitement cachets N’a pas assez de temps
N’a pas l’argent Les patients ne suivent p
Pour acheter Médi Les plans de
traitements des achats

Trajets trop long Trop cher

Pour des piqûres Médicaments
quotidiennes
En rupture de stock

Environnement Materiel /
Fournitures
 Les cinq pourquoi

 Outil simple pour remonter jusqu’aux causes

premières
 Poser la question « pourquoi » après chaque
réponse 5 fois de suite
 Que 1 : Pourquoi a-t-on donné au patient  Parce qu’il y avait une erreur dans
un médicament ne convenant pas? l’ordonnance

 Pourquoi y’avait-il une erreur dans  Parce que le médecin a pris une mauvaise
l’ordonnance? décision

 Pourquoi le médecin a-t-il pris une  Parce que les renseignements dans le
mauvaise décision? dossier du patient n’étaient pas complets

 Pourquoi le dossier du patient n’étaient

pas complets?  Parce que les résultats du labo n’ont pas
été inscrit dans le dossier

 Solution : mettre au point un système pour

suivre les comptes rendus du laboratoire