DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

No 345, juillet 2017 (remplace la directive no 169 de décembre 2005)

N 345-Directive clinique de consensus sur

la dysménorrhée primaire
La présente directive clinique a été préparée et revue par
le comité de pratique clinique e gynécologie de la Société
des obstétriciens et gynécologues du Canada et le comité
CANPAGO, et a été approuvée par le conseil
d’administration de la Société des obstétriciens et
gynécologues du Canada.
AUTEURS PRINCIPAUX
Margaret Burnett, MD, Winnipeg (Man.)
Madeleine Lemyre, MD, Québec (Qc)
COMITÉ DE PRATIQUE CLINIQUE e GYNÉCOLOGIE
Alaa Awadalla, MD, Winnipeg (Man.)
Annette Bullen, IA, Caledonia (Ont.)
Margaret Burnett, MD, Winnipeg (Man.)
Susan Goldstein, MD, Toronto (Ont.)
Madeleine Lemyre, MD, Québec (Qc)
Nicholas Leyland, MD (coprésident), Hamilton (Ont.)
Frank Potestio, MD, Thunder Bay (Ont.)
David Rittenberg, MD, Halifax (N.-É.)
Mots clés: Dysménorrhée primaire, dysménorrhée secondaire,
douleur pelvienne, douleur menstruelle, endométriose, ménorragie,
prise en charge de la dysménorrhée
Auteur-ressource : Dre Margaret Burnett, Comité de pratique
clinique e gynécologie, MBurnett@exchange.hsc.mb.ca
J Obstet Gynaecol Can 2017;39(7):596e608
https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.04.006
Copyright ª 2017 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des
obstétriciens et gynécologues du Canada
Jackie Thurston, MD, Calgary (Alb.)
Wendy Wolfman, MD (coprésidente), Toronto (Ont.)
Grace Yeung, MD, Toronto (Ont.)
COMITÉ CANPAGO
Lisa Allen, MD, Toronto (Ont.)
Philippa Brain, MD, Calgary (Alb.)
Élise Dubuc, MD, Montréal (Qc)
Debra Millar, MD, Vancouver (C.-B.)
Deanna Murphy, MD, St. John’s, (T.-N.-L.)
Rachel Spitzer, MD, Toronto (Ont.)
Tous les membres des comités nous ont fait parvenir une
déclaration de divulgation.
Résumé
Objectif : Analyser l’évaluation et le traitement de la dysménorrhée
primaire.
Utilisateurs cibles : Fournisseurs de soins de santé.
Population cible : Les femmes et les adolescentes aux prises avec
des douleurs menstruelles de cause inconnue.
Données : Essais cliniques publiés, études sur la population et articles
de synthèse cités dans PubMed et dans la base de données
Cochrane entre janvier 2005 et mars 2016.
Méthodes de validation : Les auteurs ont défini sept questions
cliniques, qui ont été évaluées par le comité de pratique clinique e
gynécologie de la SOGC. La littérature publiée a été étudiée. La
directive clinique no 169 a été revue et retravaillée pour intégrer les
données probantes actuelles. Les recommandations portant sur les
sept questions cliniques ont été formulées et évaluées au moyen
des critères décrits par le Groupe d’étude canadien sur les soins de
santé préventifs.

Ce document fait état des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas
interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’une procédure ou d’un mode de traitement exclusifs à suivre. Un établissement
hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de ces
modifications. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite, sous quelque forme que ce soit, sans une permission écrite de l’éditeur.
Les femmes ont le droit et le devoir de prendre des décisions éclairées en matière de soins, en collaboration avec leurs fournisseurs de soins.
Pour faciliter ces décisions, il faut offrir aux femmes des renseignements et des conseils fondés sur des données probantes qui soient adaptés à
leur culture et à leurs besoins. Il faut chercher à connaître les valeurs, les croyances et les besoins des femmes et de leur famille, et respecter
leur choix final en ce qui concerne les soins et les traitements.

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 N 345-Directive clinique de consensus sur la dysménorrhée primaire

Tableau 1. Critères d’évaluation des données probantes et de classification des recommandations, fondés sur ceux du
Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs
Niveaux de données probantesa Catégories de recommandationsb
I : Données obtenues à partir d’au moins un essai clinique aléa- A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure
toire convenable. clinique de prévention.
II-1 : Données obtenues à partir d’essais cliniques non aléatoires B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure
bien conçus. clinique de prévention.
II-2 : Données obtenues à partir d’études de cohortes (prospectives C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas
ou rétrospectives) ou d’ét udes cas-témoins bien conçues, de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la
réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs
groupe de recherche. peuvent influer sur la prise de décision.
II-3 : Données découlant de comparaisons entre différents moments D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure
ou lieux, ou selon qu’on ait eu ou non recours à une interven- clinique de prévention.
tion. Des résultats de première importance obtenus dans le E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure
cadre d’études non contrôlées (par exemple, les résultats du clinique de prévention.
traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue quantitatif ou
outre figurer dans cette catégorie. qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation;
III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fon- cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de
dées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports décision.
de comités d’experts.
a
La qualité des données fournies dans la présente directive a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe
d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
b
Les recommandations comprises dans la présente directive ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude
canadien sur les soins de santé préventifs.

Avantages, désavantages et coûts : La dysménorrhée primaire est

un trouble fréquent, souvent insuffisamment traité. Des traitements 4. L’aménorrhée, peu importe la façon dont elle est induite, est béné-
efficaces sont largement accessibles et peu coûteux. Le traitement fique dans le traitement de la dysménorrhée (II-2).
offre la possibilité d’améliorer la qualité de vie des patientes et de 5. L’hystérectomie est un traitement efficace (II-2).
réduire la perte de temps de travail ou d’études.
6. Des données probantes appuient la neurectomie par laparoscopie
Mise à jour de directives cliniques : La présente directive clinique est dans certains cas (II-1).
une révision et une mise à jour de la directive no 169, publiée en
décembre 2005. 7. L’ablation de l’endomètre peut atténuer les symptômes de dysmé-
norrhée associés à la présence de ménorragie (I).
Commanditaire : SOGC.
Déclarations sommaires : Recommandations
1. La dysménorrhée a une prévalence élevée et est souvent insuffi- 1. Les dysménorrhées primaire et secondaire peuvent toutes deux
samment traitée (III). répondre au même traitement médical. Il n’est donc pas néces-
2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont plus efficaces que les saire d’établir un diagnostic précis avant d’entreprendre un
placebos, mais ils entraînent plus d’effets secondaires gastro- traitement (II-1A).
intestinaux. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens actuellement
2. Les fournisseurs de soins de santé devraient poser des questions
en vente ont sensiblement tous le même profil d’innocuité et d’effi-
précises sur la douleur menstruelle au moment de la prise des
cacité (I).
antécédents médicaux de leurs patientes (III-B).
3. L’inhibition de l’ovulation est associée à une diminution de la douleur
3. L’examen pelvien n’est pas nécessaire avant d’entreprendre un
menstruelle (II-1).
traitement (III-D).
4. L’examen pelvien est indiqué chez toutes les patientes qui ne
répondent pas au traitement conventionnel de la dysménorrhée et
SIGLES chez celles où la présence d’une pathologie organique est soup-
çonnée (III-B).
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
5. L’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens de façon
ALNU ablation laparoscopique du nerf utéro-sacré
régulière devrait être envisagée comme traitement de première
CANPAGO Comité canadien d’obstétrique-gynécologie intention chez la plupart des femmes (I-A).
pédiatrique et de l’adolescence
6. À moins de contre-indications, l’hormonothérapie devrait être
CHC contraception hormonale combinée offerte aux femmes et aux adolescentes qui ne cherchent pas
COC contraceptif oral combiné actuellement à tomber enceintes (I-A).

NPS neurectomie présacrée 7. L’administration continue ou prolongée de contraceptifs hormo-

naux combinés est recommandée (I-A).
SIU-LNG système intra-utérin au lévonorgestrel
8. La pratique régulière d’exercices physiques peut atténuer les
TENS Neurostimulation électrique transcutanée symptômes de dysménorrhée; c’est pourquoi elle devrait être
TENS-hf neurostimulation transcutanée à haute fréquence recommandée (II-1A).

JULY JOGC JUILLET 2017 l 597

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
9. L’application locale de chaleur par des timbres ou des coussins
chauffants devrait être recommandée comme traitement com-
plémentaire de la dysménorrhée (I-A).
10. La neurostimulation transcutanée à haute fréquence devrait être
envisagée comme traitement complémentaire chez les femmes qui
ne tolèrent pas le traitement conventionnel ou qui ne désirent pas y
avoir recours (II-1B).
11. La stimulation de points d’acupuncture devrait être envisagée chez
les femmes désirant avoir recours à des traitements complémen-
taires ou non conventionnels (II-1B).
12. La consommation de gingembre est recommandée chez les
femmes désirant avoir recours à des traitements complémentaires
ou non conventionnels (I-A).
13. Toute évaluation préopératoire devrait comprendre des antécé-
dents médicaux détaillés, un examen physique approfondi, une
échographie et possiblement une imagerie par résonance ma-
gnétique pour déterminer les causes secondaires de la dysmé-
norrhée et orienter l’approche de traitement (III-A).
14. La chirurgie ne devrait être envisagée que si la combinaison des
autres thérapies n’a pas été fructueuse (III-A).
DÉFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE
e terme « dysménorrhée », dérivé d’une racine
L grecque, fait référence à des difficultés liées au flux
menstruel. La dysménorrhée primaire est définie comme
une douleur menstruelle survenant en l’absence d’une
pathologie pelvienne. La dysménorrhée secondaire, quant à
elle, est définie comme une douleur menstruelle associée à
une pathologie pelvienne sous-jacente, comme l’end-
ométriose. La dysménorrhée primaire fait généralement
son apparition durant l’adolescence, après le déclenche-
ment des cycles ovulatoires1, 2. Les cycles ovulatoires
semblent être associés à des contractions utérines dou-
loureuses attribuables à la diminution du taux de proges-
térone au début des règles3. L’ischémie utérine provoquée
par ces contractions est à l’origine de la douleur, qui est
modulée et accentuée par les prostaglandines. Les con-
tractions peuvent durer plusieurs minutes et engendrer des
pressions utérines supérieures à 60 mmHg. Il est possible
que bon nombre d’autres facteurs influencent la perception
et la gravité de la douleur1.
FACTEURS DE RISQUE
La dysménorrhée est le symptôme gynécologique le plus
fréquemment signalé par les femmes. Quatre-vingt-dix
pour cent des femmes se présentant pour des soins
primaires vivent une certaine douleur menstruelle4. Des
études sur la population semblent indiquer que, bien que le
taux de prévalence de la dysménorrhée varie considé-
rablement selon les régions géographiques, les consulta-
tions pour dysménorrhée sont fréquentes au sein de
diverses populations5e11. Du tiers à la moitié des femmes
qui se plaignent de dysménorrhée décrivent des
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symptômes modérés ou graves. Ces symptômes les
empêchent souvent d’aller à l’école, de travailler ou de
participer à d’autres activités12. La plupart des femmes ne
cherchent pas à obtenir un traitement médical, malgré la
fréquence et la gravité des symptômes5, 13.
L’âge et la douleur sont inversement proportionnels13 : les
symptômes sont plus prononcés chez les adolescentes10, 13, 14.
Certaines données indiquent que la dysménorrhée que
connaissent les femmes ayant eu des enfants est d’une gravité
moindre7, 14e17.
Le tabagisme aggrave la douleur menstruelle13, 14, 16, 18, 19.
Une étude prospective récente a également établi une as-
sociation entre la dysménorrhée et une exposition à la
fumée de tabac ambiante20.
Des données indiquent aussi qu’un faible réseau social, des
relations intimes stressantes et des changements de vie
fréquents sont associés à la dysménorrhée21. Il est donc
possible que sa prévalence soit plus élevée au sein des
groupes de statut socioéconomique plus faible4. Les trou-
bles de l’humeur sont également associés à la dysménorrhée
primaire22, tout comme l’hypersensibilité à la douleur23.
DIAGNOSTIC/DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL/
ÉVALUATIONS
Diagnostic de la dysménorrhée primaire
La dysménorrhée primaire se manifeste généralement par
une douleur sus-pubienne sous forme de crampes, qui
apparaît de quelques heures avant le début des règles à
quelques heures après celui-ci. Les symptômes atteignent
leur apogée au moment où le flux menstruel est à son
maximum24 et peuvent durer de deux à trois jours. Ils sont
plus ou moins les mêmes d’un cycle menstruel à l’autre25.
La douleur ressemble habituellement à des coliques et se
situe dans la partie médiane de l’abdomen inférieur, mais
elle peut également être décrite comme étant sourde et
s’étendre aux deux quadrants inférieurs, à la région
lombaire et aux cuisses. La diarrhée, la nausée, les vom-
issements, la fatigue, les vertiges, les céphalées, les étour-
dissements et, rarement, la syncope et la fièvre figurent
parmi les symptômes fréquemment associés à la dysmé-
norrhée24, 26e28. Ces symptômes sont attribuables à la
libération de prostaglandines1, 2.
Durant leurs premières règles, les adolescentes peuvent
éprouver des douleurs menstruelles n’ayant aucune cause
sous-jacente, particulièrement lorsque les saignements sont
abondants et que des caillots sont présents26. La présence
d’une dysménorrhée au cours des premières règles devrait
toutefois amener le médecin à considérer la possibilité
d’une malformation du tractus génital.
 N 345-Directive clinique de consensus sur la dysménorrhée primaire
Tableau 2. Diagnostic différentiel de la dysménorrhée
Dysménorrhée primaire
Dysménorrhée secondaire
 Endométriose
 Adénomyose
 Myome utérin
 Sténose cervicale
 Lésions obstructives du tractus génital
Autres causes potentielles de douleur menstruelle
 Atteinte inflammatoire pelvienne
 Adhérences pelviennes
 Syndrome du côlon irritable
 Affections intestinales inflammatoires
 Cystite interstitielle
 Troubles de l’humeur
 Douleur myofaciale
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la dysménorrhée est résumé
dans le tableau 2. L’endométriose est la principale cause de
dysménorrhée secondaire. Environ 70 % des adolescentes
subissant une laparoscopie en raison de douleurs pel-
viennes chroniques ne répondant pas aux AINS et aux
contraceptifs oraux présentent de l’endométriose29. La
douleur pelvienne chronique attribuable à des causes non
gynécologiques (adhérences pelviennes, affections intesti-
nales inflammatoires, syndrome du côlon irritable, cystite
interstitielle et troubles psychiatriques) peut s’accentuer
pendant les règles22.
Approche clinique
Anamnèse
Bon nombre de femmes considèrent la douleur mens-
truelle, même grave et invalidante, comme étant inévitable.
Elles ne cherchent pas toujours de l’aide médicale et n’ont
souvent pas recours aux traitements offerts13, 26. Un
fournisseur de soins de santé qui constate la présence de
douleurs menstruelles au cours de l’anamnèse devrait
tenter de déterminer si ces douleurs sont attribuables à une
dysménorrhée primaire ou secondaire. Les antécédents
menstruels devraient mentionner l’âge de la patiente au
moment de la survenue des premières règles, la durée et la
régularité des cycles, le volume des saignements et le temps
écoulé entre les premières règles et l’apparition de la dys-
ménorrhée. Une dysménorrhée survenant au cours des
premières règles peut indiquer la présence d’une anomalie
müllerienne. La description de la douleur devrait inclure
son type, son emplacement, son irradiation et les symp-
tômes qui y sont associés. La chronologie entre l’apparition
de la douleur et celle des règles, la durée, la gravité et
l’évolution des symptômes, ainsi que le degré d’invalidité
de la patiente devraient également être établis. D’impor-
tants symptômes gastro-intestinaux ou urinaires ou la
présence d’une douleur pelvienne n’étant pas associée au
Tableau 3. Aide-mémoire pour l’anamnèse de la
dysménorrhée
1. Antécédents menstruels
2. Temps écoulé entre les premières règles et l’apparition de la
dysménorrhée
3. Moment où apparaît la douleur par rapport au début des règles et
au flux menstruel
4. Description, gravité, chronologie et degré d’invalidité
5. Antécédents sexuels, y compris la violence sexuelle
6. Questions sur les syndromes de douleur chronique et sur les af-
fections médicales
7. Évaluation de la présence de symptômes de dépression ou
d’anxiété, ou d’autres troubles psychiatriques
8. Traitements antérieurs (dose, durée, effets secondaires et
réponse)
cycle menstruel peuvent indiquer l’existence de causes non
gynécologiques de la douleur pelvienne.
Il est important, dans le cadre d’une anamnèse exhaustive,
de recueillir des renseignements sur les activités sexuelles
de la patiente, sur les méthodes contraceptives utilisées et
sur la présence ou non de dyspareunie. Il est possible que
des adolescentes utilisent la dysménorrhée comme prétexte
pour avoir accès à des méthodes contraceptives28. Il est
également important de consigner les antécédents obsté-
trique et gynécologiques de la patiente, particulièrement
ceux relatifs aux infections transmissibles sexuellement,
aux infections pelviennes, à l’infertilité, à la violence
sexuelle et à la chirurgie pelvienne, ainsi que les autres
troubles médicaux et psychiatriques (tableau 3).
La patiente devrait également être questionnée sur les divers
traitements essayés par le passé. Il est important de s’in-
former sur la manière dont les médicaments ont été utilisés,
car bon nombre de patientes ne prennent pas des doses
adéquates. Campbell et McGrath ont rapporté que seule-
ment 31 % des filles, parmi un groupe de filles de 14 à
21 ans prenant des médicaments en vente libre pour contrer
les inconforts menstruels, ont respecté la posologie quoti-
dienne recommandée. Parmi les filles prenant des médica-
ments sur ordonnance, 13 % ont dit prendre une dose
inférieure à celle prescrite. La même étude a également
montré que les participantes attendaient qu’il se soit écoulé
en moyenne 30 minutes depuis l’apparition de la douleur
avant de prendre leurs médicaments, et que seulement 16 %
d’entre elles les prenaient de façon prophylactique30.
Examen physique
Un examen abdominal devrait être réalisé pour écarter la
présence d’une pathologie palpable. L’examen pelvien n’est
toutefois pas nécessaire chez les femmes présentant les
antécédents typiques de dysménorrhée primaire et n’ayant
jamais été actives sexuellement25e28. Certains auteurs
JULY JOGC JUILLET 2017 l 599
DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
recommandent l’inspection des organes génitaux externes
de toutes les patientes afin d’exclure la présence d’une
anomalie de l’hymen27. Cela dit, l’examen pelvien est
cependant indiqué lorsque l’anamnèse laisse penser qu’une
pathologie organique ou une malformation congénitale du
tractus génital est présente, ou lorsque la patiente ne
répond pas au traitement conventionnel de la dysménor-
rhée primaire.
Examens
Les épreuves de laboratoire et les examens d’imagerie ne
sont généralement pas utiles dans l’établissement du diag-
nostic de dysménorrhée primaire.
Aucune donnée n’appuie le recours systématique à
l’échographie dans l’évaluation initiale de la dysménorrhée.
L’échographie peut cependant aider à découvrir les causes
de la dysménorrhée secondaire chez les femmes dont la
dysménorrhée est réfractaire au traitement de première
intention et chez celles qui présentent une anomalie cli-
nique à l’examen physique. Elle peut également permettre
de détecter une masse pelvienne ou une anomalie mül-
lerienne obstructive chez les adolescentes pour lesquelles
un examen pelvien est impossible ou non concluant.
L’échographie ne peut toutefois pas déceler les signes
subtils de pathologies organiques, comme la sensibilité du
ligament utérosacral, la présence de nodules sur ce dernier
ou la sensibilité au mouvement du col utérin.
L’IRM est un outil diagnostique prometteur dans le cas de
fibromes utérins, d’adénomyose, d’endométriose profonde
et d’anomalies utérines. Cet examen coûteux devrait être
réservé à l’évaluation des cas de dysménorrhée réfractaire
ne répondant pas à un traitement approprié d’une durée de
trois à six mois31, 32.
L’endométriose peut être associée à un taux élevé de
CA 125; un résultat négatif a parfois été utilisé comme
marqueur de substitution de la dysménorrhée primaire33.
Le dosage du CA 125 n’est toutefois pas recommandé en
l’absence d’une masse annexielle, en raison de sa faible
sensibilité et spécificité.
La laparoscopie est utilisée pour établir avec certitude un
diagnostic d’endométriose, d’atteinte inflammatoire pel-
vienne ou d’adhérences pelviennes. Elle devrait être réalisée
lorsque la présence de ces pathologies est fortement
soupçonnée ou lorsque divers traitement médicaux se sont
avérés inefficaces. La laparoscopie diagnostique ne devrait
pas être indûment reportée chez les adolescentes qui ne
répondent pas au traitement, car l’établissement d’un
diagnostic précoce d’endométriose améliore le pronostic de
la prise en charge de la douleur34. Les gynécologues ont
600 l JULY JOGC JUILLET 2017
généralement une certaine expérience avec le diagnostic
laparoscopique de l’endométriose chez les femmes adultes.
Or, chez les adolescentes, la morphologie des implants
d’endométriose peut varier. Chez ces jeunes patientes, des
lésions rouges, blanches et transparentes sont plus fré-
quemment observées que les lésions bleu-noir et « brûlure
de poudre » généralement observée chez les adultes35.
Laufner a proposé l’utilisation d’un liquide comme moyen
de distension au cours d’une laparoscopie pour faciliter le
repérage de lésions claires pouvant passer inaperçues
lorsqu’on utilise les techniques laparoscopiques con-
ventionnelles36. Il est recommandé de faire une biopsie des
lésions visibles, particulièrement lorsque celles-ci sont aty-
piques, pour obtenir une confirmation histologique du
diagnostic.
TRAITEMENTS MÉDICAUX
Traitements médicaux non-hormonaux
Acétaminophène
L’acétaminophène est un analgésique qui agit comme un
faible inhibiteur de la cyclo-oxygénase en présence des
fortes concentrations de peroxyde présentes dans les tissus
où il y a de l’inflammation. C’est un médicament à action
centrale, qui produit un effet analgésique en augmentant le
seuil de tolérance à la douleur. La tolérance gastro-
intestinale à l’acétaminophène est bonne, et ce médica-
ment n’a pas d’effet inhibiteur sur l’hémostase. Les
résultats d’un essai randomisé publiés en 2007 ont montré
que l’efficacité de l’acétaminophène, qu’il soit administré
avec ou sans caféine, était supérieure à celle de placebos
dans le traitement de la dysménorrhée37. La commerciali-
sation de médicaments combinant l’acétaminophène et le
pamabrom met l’accent sur le soulagement temporaire de
la dysménorrhée. Le pamabrom est un diurétique à action
brève destiné à atténuer la rétention d’eau. Certaines
données probantes appuient l’association de l’acétamino-
phène et du pamabrom38.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
On croit que la surproduction de prostaglandines utérines
contribue à la douleur associée à la dysménorrhée. Les
AINS sont des analgésiques qui inhibent la oxygé-nase et,
par conséquent, freinent la production périphérique de
prostaglandines. Une revue systématique Cochrane récente
a montré que les AINS avaient une efficacité plus élevée et
plus constante que celle des placebos, mais qu’ils entraî-
naient des effets indésirables beaucoup plus fréquem-
ment39. Les AINS ont été comparés les uns aux autres, et
les données recueillies ont montré qu’ils ont tous sensi-
blement la même efficacité et la même innocuité. Les
femmes prenant des AINS signalaient beaucoup moins de
 N 345-Directive clinique de consensus sur la dysménorrhée primaire
restrictions dans leurs activités et d’absences au travail ou à
l’école que celles prenant des placebos.
La prise d’AINS n’est généralement pas nécessaire pour
plus de deux à trois jours si un traitement efficace est
entrepris dès le début des saignements ou dès l’apparition
des symptômes associés. Le traitement recommandé
comprend la prise d’une dose d’attaque, suivie de la prise
de doses régulières, jusqu’à l’atteinte de la dose maximale
quotidienne recommandée.
Traitements hormonaux
Contraception hormonale combinée
L’inhibition de l’ovulation a un effet positif sur la dysmé-
norrhée. Les COC préviennent l’ovulation et la croissance
du tissu endométrial, ce qui diminue la quantité de sang
menstruel et réduit la sécrétion de prostaglandines40e42,
entraînant du coup une diminution de la pression intra-
utérine41 et des crampes utérines43. La CHC est systé-
matiquement associée à une réduction de la prévalence de
la dysménorrhée, et de nombreuses études observa-
tionnelles viennent appuyer cette association13, 44e51. En
2004, une revue systématique Cochrane, portant sur quatre
essais randomisés, a montré que les COC contenant 35 mg
d’ethinyl estradiol soulageaient mieux la douleur mens-
truelle que les placebos. Les absences au travail ou à l’école
étaient également beaucoup moins nombreuses avec un
traitement par des COC qu’avec un traitement par des
placebos52. Hendrix et Alexander ont également montré,
au moyen d’un ECR, que les COC contenant 20 mg
d’ethinyl estradiol entraînent une réduction significative-
ment plus élevée des crampes menstruelles douloureuses
que les placebos53. Dans le même ordre d’idées, Harada et
coll. ont également confirmé que de faibles doses de COC
traitaient mieux la dysménorrhée que les placebos54.
L’utilisation prolongée ou continue de la CHC peut pré-
senter un certain nombre d’avantages, dont une baisse de la
prévalence de la dysménorrhée55e57. L’efficacité des con-
traceptifs oraux cycliques et celle des contraceptifs oraux
continus dans le traitement de la dysménorrhée ont été
comparées dans le cadre d’un essai randomisé mené par
Dmitrovic et coll. Cette étude rigoureuse a montré que les
COC étaient significativement plus efficaces lorsqu’ils
étaient utilisés de façon continue58. Une revue systématique
Cochrane a montré que l’efficacité de la CHC continue et
prolongée était supérieure à celle de la CHC cyclique dans
le traitement de la douleur de la dysménorrhée59.
Il importe toutefois de préciser que ces essais ne faisaient
pas de distinction entre les dysménorrhées primaire et
secondaire. Malgré cela, les contraceptifs hormonaux
semblaient être efficaces dans les deux cas. Une analyse
secondaire de deux essais randomisés a montré que les
COC étaient également efficaces chez les femmes dont la
douleur était attribuable à une pathologie organique sous-
jacente60. En général, les traitements hormonaux de la
dysménorrhée primaire semblent être des traitements
efficaces pour les pathologies entraînant une dysménorrhée
secondaire. Il est donc raisonnable d’optimiser le traite-
ment médical, sans attendre les résultats d’évaluations
complémentaires, chez toutes les femmes atteintes de
dysménorrhée, et ce, même si la présence d’une pathologie
organique est soupçonnée (figure 1).
Traitements à la progestine
L’acétate de médroxyprogestérone agit principalement en
empêchant l’ovulation61. Il peut également provoquer une
atrophie endométriale62. Le taux d’aménorrhée s’étend de
55 % à 12 mois à 68 % à 24 mois63. Les femmes utilisant
l’acétate de médroxyprogestérone comme moyen contra-
ceptif ont tendance à signaler un taux plus bas de dys-
ménorrhée64e66. En plus de provoquer l’aménorrhée chez
environ 10 % des utilisatrices, la prise d’un progestatif seul
peut entraîner une diminution du flux menstruel. La prise
orale de progestine de façon continue est une bonne so-
lution de rechange à la CHC, car elle offre un soulagement
de la douleur comparable à cette dernière tout en entraî-
nant moins d’effets secondaires67. L’efficacité du dieno-
gest, une progestine, dans le traitement de la
dysménorrhée attribuable à l’endométriose est nettement
plus élevée que celle des placebos et n’est pas inférieure à
celle de l’acétate de leuprolide. Le taux d’aménorrhée
provoquée par le dienogest est de 39 % à 6 mois, et les
effets secondaires qu’il entraîne sont généralement bien
tolérés68. Il est possible que de nombreuses patientes
souffrant de dysménorrhée primaire présentent également
des lésions attribuables à de l’endométriose; c’est pourquoi
le dienogest est une option thérapeutique empirique
intéressante pour les femmes n’ayant pas besoin de
contraception.
Il a été montré que l’utilisation d’un SIU-LNG 52 mg
entraîne une atténuation de la dysménorrhée associée à
l’endométriose et à l’adénomyose69, 70. Les femmes ayant
un SIU-LNG 52 mg sont susceptibles de signaler une
diminution de la douleur menstruelle attribuable à la dys-
ménorrhée, que celle-ci soit primaire ou secondaire71e73.
Une revue systématique Cochrane sur l’utilisation d’un
SIU-LNG lors de saignements menstruels abondants a
montré que les femmes ayant reçu aléatoirement un SIU-
LNG 52 mg présentaient une diminution significative de
la dysménorrhée74.
JULY JOGC JUILLET 2017 l 601
DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

Figure 1. Algorithme de traitement de la dysménorrhée primaire.

602 l JULY JOGC JUILLET 2017

 N 345-Directive clinique de consensus sur la dysménorrhée primaire
TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES ET NON
CONVENTIONNELS
L’exercice physique, l’application de chaleur locale, les in-
terventions comportementales et la prise de suppléments
diététiques ou à base de plantes médicinales sont des
méthodes fréquemment utilisées par les femmes pour
contrer la dysménorrhée75.
Exercice
Une analyse portant sur quatre ECR et deux études
observationnelles a montré que l’exercice est associé à
une diminution des symptômes de la dysménorrhée76.
Ces études comportaient cependant de nombreux vices
méthodologiques. Les auteurs d’une revue systématique
Cochrane publiée en 2010 n’ont d’ailleurs pu baser leurs
conclusions que sur une seule étude fiable pour montrer
que l’exercice atténue les symptômes menstruels. Cette
étude se basait sur l’observation d’une diminution con-
stante des résultats obtenus pendant trois cycles au
Menstrual Distress Questionnaire de Rudolf H. Moos77.
Un essai randomisé ouvert portant sur des adolescentes qui
n’étaient pas des athlètes a permis d’observer les bienfaits
d’un traitement à base d’exercices aquatiques, com-
parativement à une absence de traitement78. En effet, la
dysménorrhée a diminué significativement au sein du
groupe faisant de l’exercice. Il est raisonnable, si l’on
considère que l’exercice risque peu d’entraîner des bles-
sures, de recommander la pratique d’exercices même en
l’absence de données probantes issues d’essais randomisés.
Neurostimulation transcutanée
La neurostimulation transcutanée consiste à stimuler la
peau à l’aide d’électrodes, à diverses fréquences et inten-
sités, pour réduire la perception de la douleur. Il existe
deux types de neurostimulation cutanée : à haute fréquence
et à basse fréquence. Une revue systématique Cochrane
publiée en 2002 et portant sur huit essais a montré que la
TENS-hf constitue une option thérapeutique efficace79.
Dans le même ordre d’idées, un essai à simple insu a
montré les bienfaits d’un traitement combinant la TENS-
hf et l’application de chaleur80. Même si aucune donnée
ne montre qu’elle est plus efficace que les traitements
conventionnels81, la TENS-hf peut être une bonne solution
de rechange pour traiter les femmes qui ne peuvent pas, ou
qui ne veulent pas, prendre d’AINS. La raideur musculaire,
les céphalées, les nausées ainsi que la rougeur et les brû-
lures cutanées peuvent être des effets indésirables associés
à la TENS-hf. La neurostimulation transcutanée à basse
fréquence, quant à elle, n’est pas recommandée, car elle ne
semble pas avoir une efficacité supérieure à celle des
placebos82e86.
Acupuncture et acupression
La stimulation de points d’acupuncture (acupression et
acupuncture), utilisée seule ou combinée à d’autres traite-
ments, a fait l’objet de nombreuses études au cours des
dernières années. Une revue systématique Cochrane, basée
sur la méta-analyse de six essais randomisés et publiée en
2011, a montré que l’acupuncture était d’une certaine
efficacité pour soulager les symptômes de la dysménorrhée
primaire87. L’acupuncture s’est avérée plus efficace que les
placebos et les plantes médicinales chinoises pour soulager
la douleur menstruelle. Une revue systématique Cochrane
très récente sur l’acupuncture et l’acupression portait sur
des données tirées de 42 ECR, menés sur 4 640 femmes.
Les auteurs de la revue ont rapporté que tous les ECR,
sauf un, était associés à un risque modéré à élevé de biais.
Le seul essai considéré comme bien conçu n’a pas permis
d’établir la supériorité de l’acupuncture sur les placebos.
Les auteurs de la revue ont conclu que les données
appuyant les bienfaits de l’acupuncture n’étaient ni repro-
ductibles, ni fiables88.
Les auteurs d’une revue systématique sur la stimulation de
points d’acupuncture ont regroupé les données de 25 ECR.
Ils en sont venus à la conclusion que ce traitement avait des
bienfaits, mais ils ont également reconnu la faible qualité
méthodologique de plusieurs des essais utilisés89. Un essai
randomisé ouvert récent a comparé l’efficacité de l’acu-
puncture à celle des COC. Cette étude de petite envergure
a montré que les COC procuraient un plus grand sou-
lagement des symptômes, mais causaient également plus
d’effets secondaires que l’acupuncture90.
Les données actuelles semblent indiquer que la stimulation
des points d’acupuncture est surtout choisie par les
femmes qui préfèrent les traitements non conventionnels
ou qui désirent un traitement complémentaire à un traite-
ment conventionnel ou pharmacologique.
Interventions comportementales
Les interventions comportementales utilisées pour le
traitement de la dysménorrhée comprennent la rétroaction
biologique, la désensibilisation, les exercices selon l’ap-
proche Lamaze, l’hypnothérapie et l’entraînement à la
relaxation91. Une revue systématique Cochrane qui portait
sur cinq essais randomisés comparant les thérapies com-
portementales aux placebos et aux autres traitements a
montré que ces thérapies ont une certaine efficacité. Les
auteurs de la revue ont toutefois précisé que les résultats de
ces essais devaient être interprétés avec prudence en raison
d’un manque de constance dans la façon de rapporter les
données, de la faible qualité méthodologique, de la faible
envergure des essais, et du temps écoulé depuis ces
JULY JOGC JUILLET 2017 l 603
DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
derniers92. Les preuves sont donc actuellement insuffi-
santes pour qu’on puisse recommander l’utilisation des
thérapies comportementales comme traitement de choix de
la dysménorrhée primaire, sauf lorsqu’elles sont com-
plémentaires à un traitement pharmacologique.
Application de chaleur
Un ECR a comparé l’efficacité de l’application de chaleur à
celle de la prise d’ibuprofène ou de placebos par voie orale.
Le soulagement de la douleur obtenu en appliquant un
coussin chauffant sur la partie inférieure de l’abdomen était
plus élevé que celui obtenu en prenant des placebos, mais
semblable à celui associé à l’ibuprofène. L’association de
l’application de chaleur et de la prise d’ibuprofène
soulageait cependant la douleur plus rapidement que la
simple prise d’ibuprofène93. L’efficacité de cette association
a d’ailleurs été appuyée par un autre essai randomisé94.
L’application d’un bandage chauffant offrait toutefois un
soulagement nettement supérieur à celui offert par l’acé-
taminophène95. L’application locale de chaleur et l’exercice
physique pourraient avoir sensiblement la même efficacité
pour soulager les symptômes chez les adolescentes96.
Comme les coussins chauffants sont peu coûteux et fa-
cilement accessibles, ils peuvent être recommandés pour
soulager la douleur causée par la dysménorrhée primaire.
Suppléments diététiques
Un grand nombre de plantes médicinales et de vitamines
ont été proposées pour traiter la dysménorrhée primaire.
Des efforts concertés ont été déployés pour tester l’effi-
cacité de ces produits, et de nombreux essais randomisés
sur le sujet ont été publiés. La plupart de ces essais ont été
menés en Iran, sur des cohortes d’étudiantes à la fin de
l’adolescence ou au début de la vingtaine. Malheureuse-
ment, une absence d’uniformisation et des rapports
incomplets ont compromis la rigueur méthodologique de
ces essais. Les chercheurs ont également eu de la difficulté
à obtenir un échantillon de taille adéquate et à s’assurer que
les essais étaient vraiment menés à l’insu.
Plusieurs essais randomisés de petite envergure se sont
penchés sur l’efficacité de la consommation de gingembre.
Les résultats semblent indiquer que la prise de 750 mg à
2 000 mg de gingembre au cours des trois ou quatre
premiers jours des règles pourrait être aussi efficace que la
prise d’AINS97, 98, et est probablement plus efficace que la
prise de placebos99e101. Une revue systématique Cochrane
récemment publiée portait sur 27 essais randomisés (menés
sur 3 101 femmes) étudiant l’efficacité des suppléments
diététiques dans le traitement de la dysménorrhée. Les
auteurs ont conclu à un manque de données de grande
604 l JULY JOGC JUILLET 2017
qualité. Au moins un des ECR a montré que la con-
sommation de gingembre, de fenugrec, d’huile de poisson,
d’huile de poisson additionnée de thiamine, de valériane, de
thiamine seule, de zataria et de sulfate de zinc est d’une
certaine efficacité102.
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
La plupart des femmes verront leur douleur atténuée par
un traitement médical, surtout s’il a pour résultat une
aménorrhée, mais la douleur persistera chez certaines.
Dans ces cas, il se peut que la dysménorrhée primaire ne
soit pas la cause de la douleur; une exploration approfondie
d’autres étiologies possibles est donc essentielle pour
optimiser le traitement103. L’évaluation doit comprendre
un examen physique détaillé, notamment des muscles de la
cloison rectovaginale, des muscles releveurs de l’anus et des
muscles de la paroi abdominale, ce qui guidera l’explora-
tion des options chirurgicales et le choix d’un traitement.
Des examens complémentaires, comme l’échographie
pelvienne, l’IRM, la cystoscopie et la coloscopie, peuvent
limiter l’exécution de laparoscopies inutiles. De plus, un
dosage du CA 125 devrait être effectué chez les femmes
ayant des masses annexielles.
Le choix du moment où sont réalisés les examens et
traitements par laparoscopie en cas de dysménorrhée est
délicat. Les médecins devraient réduire le plus possible le
nombre de chirurgies, car la réopération génère un stress et
peut entraîner l’apparition d’un syndrome de douleur,
par exemple une douleur neuropathique, et causer des
adhérences. Il faut aussi tenir compte du désir de procréer
de la patiente. Selon les données actuelles, la première
chirurgie pour une endométriose pourrait augmenter la
fertilité104, mais pas les chirurgies subséquentes. Les
patientes devraient donc être encouragées à s’en tenir le
plus possible au traitement médical jusqu’à ce qu’elles
décident de tomber enceintes ou qu’un diagnostic précis
devienne indispensable.
Laparoscopie
Au final, la laparoscopie diagnostique peut s’avérer utile.
Idéalement, le chirurgien devrait être également prêt à
traiter une endométriose, la pathologie associée le plus
fréquemment à la dysménorrhée, au cours de l’interven-
tion. Le désir de la patiente de préserver sa fertilité doit être
clairement établi avant l’opération, et l’ensemble des op-
tions de traitement et les risques associés doivent avoir fait
l’objet d’une discussion. Il faudrait par ailleurs dresser un
plan clair indiquant les procédures à réaliser selon la
présence ou l’absence d’anomalies. Enfin, le consentement
éclairé de la patiente devrait être obtenu pour toutes les
 N 345-Directive clinique de consensus sur la dysménorrhée primaire
interventions possiblement envisagées au cours de la
chirurgie, y compris pour ce qui est du risque de
complications.
Traitement de l’endométriose
L’excision et l’ablation chirurgicale des lésions attribuables
à de l’endométriose réduisent la dysménorrhée105e107.
En 2013, Alkatout et coll. ont publié une étude prospective
menée auprès de 450 femmes symptomatiques atteintes
d’endométriose. Les participantes ont subi une lapa-
roscopie, puis ont reçu un traitement déterminé au hasard :
soit un traitement médical consistant en l’administration
d’un agoniste de la gonadolibérine, soit un traitement
chirurgical des lésions, soit les deux105. Le traitement
chirurgical seul a été administré à 78 femmes atteintes de
dysménorrhée, et 65 % d’entre elles ont dit, un an après
l’intervention, que leur douleur avait diminué.
Interventions chirurgicales conservatrices
Deux méthodes de dénervation pelvienne ont été décrites :
l’ALNU et la NPS. Elles peuvent être réalisées par lapa-
roscopie par un chirurgien adéquatement formé. Selon
Johnson et coll., les symptômes des femmes atteintes de
dysménorrhée mais pas d’endométriose ayant subi une
ALNU ont connu une amélioration significativement plus
élevée que ceux des patientes du groupe témoin106; cette
amélioration n’a toutefois pas été observée chez les
femmes atteintes d’endométriose. Une revue systématique
Cochrane107 de 2015 a conclu que certaines données
probantes provenant d’essais aléatoires prouvaient l’effi-
cacité de l’ALNU pour traiter la dysménorrhée primaire,
mais que les issues étaient les mêmes après six mois. Zullo
et coll. ont étudié l’effet de l’intégration de la NPS au
traitement laparoscopique pour traiter la dysménorrhée
chez les femmes atteintes d’endométriose108, 109. Ils ont
observé une amélioration significative de l’état des
patientes : les taux de guérison à 6, 12 et 24 mois étaient de
87,3 %, 85,7 % et 83,3 % avec la NPS, comparativement à
60,3 %, 57,1 % et 53,3 % sans NPS.
Traitements chirurgicaux en l’absence d’anomalies
visuelles
Les traitements chirurgicaux sont plutôt limités lorsque la
laparoscopie ne révèle aucune anomalie anatomique et que
l’IRM ne semble pas indiquer la présence d’endométriose
profonde. Le taux de satisfaction des patientes à la suite
d’une hystérectomie, qu’elle soit totale ou subtotale, est très
élevé110. L’hystérectomie traite mieux la dysménorrhée
primaire que la douleur pelvienne non cyclique, qui peut
être d’origine myofaciale, neuropathique, gastro-intestinale
ou vésicale. Les femmes devraient être avisées que le
taux de complication de l’hystérectomie est 7,9 % lorsque
l’intervention est effectuée pour traiter des troubles
bénins111. Elles devraient également être avisées que la
chirurgie entraîne une stérilisation irréversible et que les
risques de l’intervention comprennent le développement
d’une douleur persistante ou l’apparition d’une nouvelle
douleur neuropathique ou myofaciale.
Certaines données probantes106, 107 montrent que l’ALNU
peut aider les patientes atteintes de dysménorrhée primaire
ne présentant pas d’anomalies visuelles à la laparoscopie.
La NPS peut également être utile dans le cadre d’un
traitement chirurgical conservateur de la dysménorrhée
primaire112, mais la littérature à ce sujet porte principale-
ment sur des femmes atteintes d’endométriose. L’ablation
de l’endomètre, généralement indiquée dans le cas de
saignements utérins anormaux, est efficace pour réduire la
dysménorrhée113, et le taux de complication de cette
intervention est généralement plus bas que celui de l’hys-
térectomie. L’ablation de l’endomètre et la contraception à
long terme sont des traitements à effraction minimale qui
peuvent être proposés aux femmes atteintes de dysmé-
norrhée ou de ménorragie ne souhaitant pas conserver leur
fertilité.
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