UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE DAMIENS

ALLAITEMENT MATERNEL ET
MEDECINE GENERALE



ETUDE A PROPOS DES REPRESENTATIONS ET DES
CONNAISSANCES DE 18 MEDECINS GENERALISTES,
SARTICULANT AUTOUR DUNE SOIREE DE FORMATION
MEDICALE CONTINUE




THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplme dEtat)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 26 SEPTEMBRE 2005, PAR

Vicky DEBONNET-GOBIN









Mots cls

Allaitement maternel, Mdecine gnrale, Formation mdicale continue, Reprsentations de
lallaitement, Prise en charge de lallaitement
1
RESUME
But
Faire un instantan des reprsentations et des pratiques de mdecins gnralistes de la
Somme vis--vis de lallaitement maternel, sensibiliser et former ces mdecins la prise en
charge de lallaitement maternel, valuer limpact immdiat et distance dune FMC.

Mthodes
Ltude repose sur plusieurs questionnaires anonymiss auxquels ont rpondu 18 mdecins
gnralistes, avant et aprs une soire de Formation Mdicale Continue (FMC).

Rsultats
Les praticiens attendent surtout dune FMC sur lallaitement des informations pratiques et des
conseils. Ils estiment que leur rle est avant tout de conseiller et de soutenir les jeunes mres.
Environ 2/3 des mdecins de ltude ont une exprience personnelle de lallaitement avec une
dure dallaitement plus longue que la moyenne nationale (3 mois vs 8-10 semaines).
Cependant, jai pu distinguer des attitudes plus ou moins actives et favorables lallaitement
selon lexprience et le sexe du praticien:
- groupe AM+ (praticiens avec une exprience personnelle de lallaitement) : ayant particip
activement ltude, plus jeunes, semblant actifs vis--vis de lallaitement (promotion,
soutien, dure), se sentant laise dans la prise en charge, favorable un allaitement prolong,
et notamment les femmes donnant des rponses originales ;
- groupe AM- (praticien sans exprience personnelle) : plus gs, ne se sentant pas laise
face aux questions des mres et prsentant attitudes et reprsentations mitiges
La moiti des items cits comme caractristiques de lallaitement, concernent la relation
mre-enfant privilgie ou la valeur affective de lallaitement (20 items/50). Laspect naturel
ou pratique de lallaitement est peu cit (6 items/50). Le cot financier de lallaitement est
donn comme dernire proccupation par la majorit des mdecins.
Pour eux les facteurs dchec ou de russite sont lis aux informations et conseils que peuvent
recevoir les mres, la motivation et la disponibilit de la mre.

Par rapport aux connaissances thoriques, la formation a eu un impact positif sur la majorit
des mdecins sur les points suivants : intrt dune consultation systmatique au 10 jour,
position correcte du bb au sein ; relation crevasse/mauvaise position au sein ; critres dun
allaitement qui se droule bien ; conduite de lallaitement la reprise du travail ; cot de
lallaitement. Par contre, certains items nont pas t intgrs : labsence de limitation dans la
dure des ttes, influence ngative du stress et de la fatigue, confusion sein-ttine.

Au dcours de la FMC, les mdecins disent avoir t interpells par lintrt dune
consultation prcoce, et par la position correcte du nourrisson au sein. Les conduites tenir
face aux crevasses et lymphangite sont matrises par la plupart des mdecins. La conduite de
lallaitement la reprise du travail sest modifie en faveur dun allaitement mixte ou de la
poursuite complte de lallaitement

Conclusion
Globalement la FMC a eu un impact positif. Cependant, il a t difficile dobtenir ladhsion
de tous les mdecins. Il parat souhaitable dintgrer la formation initiale des tudiants des
cours sur lallaitement maternel, afin que chaque praticien ait une prise en charge adquate.
2
SOMMAIRE

INTRODUCTION

PREMIERE PARTIE : LALLAITEMENT MATERNEL

Les bnfices de lallaitement maternel
Pour le nourrisson
Pour la mre
Pour la famille
Pour la socit

Taux dallaitement maternel
En France
En Europe

Critres dterminant le choix de lalimentation du nourrisson et la dure de
lallaitement
Motifs invoqus par les mres pour le choix de lalimentation
Critres socioculturels intervenant dans le choix de lalimentation
Facteurs influenant la dure de lallaitement

Physiologie de la lactation et de lallaitement
Mise en place de la lactation
Rgulation locale
Rle de la position du bb au sein
La composition du lait
Le transit des nourrissons allaits
La courbe de croissance des nourrissons allaits
La position au sein et le droulement dune tte
Linstallation
La prise du sein
Le droulement dune tte

Les lments de contrle dun allaitement suffisant

Comment tirer et conserver le lait maternel
Lexpression du lait maternel
La conservation du lait

Le sevrage et la reprise du travail
Recommandations officielles
Arrt brutal de lallaitement
Arrt progressif (programm)
Poursuite dun allaitement mixte ou exclusif

3
Prise en charge des complications
Douleur
Crevasse
Engorgement
Lymphangite
Abcs
Mycose


DEUXIEME PARTIE : LETUDE


I. METHODES

A) Choix de la mthode
B) Objectifs pdagogiques
C) Choix de la population
D) Questionnaires
E) Anonymisation des questionnaires
F) Droulement de la soire de FMC
G) Analyse des rsultats


II. RESULTATS

A) Rsultats du premier questionnaire
1) Population tudie
2) Donnes personnelles
3) Attentes vis--vis dune Formation Mdicale Continue
4) Rle du mdecin gnraliste
5) Promotion de lallaitement
6) Reprsentations de lallaitement et du lait maternel
7) Soutien aux mres
8) Pratique quotidienne
9) Dure dallaitement et reprsentations
10) Autres reprsentations
Conclusion des rsultats du premier questionnaire

B) Rsultats du pr/ post test
1) Donnes gnrales
2) Rsultats par question
Diagrammes rcapitulatifs
Conclusion des rsultats du test

C) Rsultats du questionnaire distance
1) A propos de la soire de FMC
2) A propos des connaissances acquises
Conclusion et commentaires
4

III. DISCUSSION ET PROPOSITIONS

A) Choix de la mthode
B) Choix de la population
C) Questionnaires
D) Discussion des rsultats
1) Premier questionnaire
2) Rponses au test
3) Questionnaire distance
E) Propositions


CONCLUSION


BIBLIOGRAPHIE


REFERENCES INTERNET


ANNEXES
Annexe 1 : Premier Questionnaire
Annexe 2 : Pr/Post-Test
Annexe 3 : Questionnaire distance
Annexe 4 : Extraits du Code du Travail franais
Annexe 5 : Mdicaments et Allaitement
Annexe 6 : Les objectifs prioritaires et spcifiques du Programme National
Nutrition Sant (PNNS)
Annexe 7 : Les 10 conditions pour devenir Hpital Ami des Bbs
Annexe 8 : Le Code international de commercialisation des substituts de lait


5
INTRODUCTION

Et si lHumanit avait un remde universel qui permettrait aux nourrissons du monde entier
davoir une meilleure sant et un dveloppement optimal ? Un remde qui permettrait aux
mres de se protger contre certaines pathologies ? Un remde naturel qui ne coterait
quasiment rien aux familles ? Qui ne coterait rien produire pour les nations ? Un remde
qui permettrait de raliser des conomies substantielles pour la Scurit Sociale en France ?
Ce serait un remde miraculeux, non ?
Et si ce remde tait aussi vieux que lHumanit ?
Et si ce remde tait tout simplement le lait maternel ?

Pourquoi lHomme, qui est un mammifre parmi dautres, a-til abandonn lallaitement
maternel ? Pour se diffrencier de lanimal ? Pour affirmer son intelligence (russir nourrir
parfaitement les nouveaux-ns grce un lait artificiel ) ? Pour la femme, acqurir la
libert sociale et lgalit des sexes ?
La plupart des petits des mammifres naissent en tant capables de marcher. Le bb humain
nat inachev et dpendant. Pour lui, le maternage est vital. Lallaitement maternel permet
une priode de transition douce pour lenfant et la mre : priode o le lien privilgi de la
grossesse se transforme et souvre lentourage (pre), priode o mre et enfant tissent des
liens forts.

Actuellement en France, un nouveau-n sur deux bnficie de lallaitement maternel, et ceci
pour une dure moyenne de 2 mois [1-9]. Ce taux dallaitement et surtout la dure restent
infrieurs beaucoup de pays europens [10]. Les femmes franaises qui choisissent dallaiter
leur enfant ont un profil particulier : niveau socioprofessionnel lev, ges de 30 ans ou plus,
multipares, non fumeuses. Ces femmes sont nombreuses exercer une activit professionnelle
et arrter lallaitement la reprise du travail. Cependant si elles peuvent bnficier dun
cong parental, elles allaitent plus longtemps.

Les taux dinitiation et la dure dallaitement ne refltent quune partie de la ralit. Les
mres ont en effet un projet dallaitement dune dure plus ou moins longue, or selon les
tudes on retrouve un sevrage prcoce (au cours du premier mois) chez 17 31% des mres
ayant initi un allaitement [5-9, 11]. Ces chiffres correspondent aux taux dchec
dallaitement car les arrts cette priode sont rarement volontaires (la premire raison
invoque est le manque de lait). Dans cette priode o la mre est psychologiquement fragile
et o le lien mre-enfant se construit intensment, un chec dallaitement peut avoir des
consquences importantes et marquer durablement la mre.

En attendant un changement culturel plus favorable lallaitement, il est urgent daider les
femmes qui font le choix dallaiter, dviter un chec. En tant que futur mdecin gnraliste,
je me suis donc intresse la prise en charge des mres et des nourrissons par les
omnipraticiens. Les mdecins gnralistes sont en premire ligne du rseau de soins et les
plus proches des patientes.

6
Jai souhait faire un tat des lieux des reprsentations, des connaissances et des pratiques de
mdecins gnralistes. Pour ce faire, je me suis adresse des praticiens participant
rgulirement au groupe de Formation Mdicale Continue (FMC) Pgase .
Faire cet tat des lieux ne ma pas sembl suffisant. En accord avec ma directrice de thse,
nous avons dcid de raliser une action pdagogique et de sensibilisation lors dune soire de
formation. Notre tude sest articule autour de cette FMC anime par un pdiatre pour
rpondre aux questions suivantes : Quelles sont les reprsentations et les pratiques du
mdecin gnraliste vis--vis de lallaitement maternel ? Une sance de formation permet-elle
damliorer les connaissances sur le sujet ? Permet-elle aux praticiens de mieux apprhender
lallaitement ?
7





PREMIERE PARTIE :

LALLAITEMENT
MATERNEL
8
BENEFICES DE LALLAITEMENT MATERNEL

De nombreuses tudes dmontrent les avantages de lallaitement maternel tant pour le
nourrisson que pour la mre, la famille et mme la socit. Ces avantages sont dordre
mdical, psychologique mais aussi financier.
Afin de bien comprendre les enjeux de lallaitement maternel, jexpose ici les diffrents
bnfices reconnus dans la littrature.


Bnfices pour le nourrisson [1, 12-16]

Preuves certaines :
lait parfaitement adapt sur le plan nutritionnel, et voluant avec la croissance du
nourrisson
diminution de lincidence ou de la svrit de nombreuses pathologies infectieuses :
mningite bactrienne
bactrimie
diarrhe
infection des voies respiratoires (rhinopharyngite, pneumopathie)
otite moyenne
entrocolite ulcroncrosante
infection urinaire
septicmie chez le prmatur
Rduction de la mortalit infantile postnatale de 21% aux Etats-Unis [13].

Pouvoir antalgique de la tte au cours dune procdure douloureuse


Certaines tudes suggrent :
Diminution de lincidence de :
Mort subite du nourrisson dans la premire anne
Diabte type 1 et 2
Lymphome, leucmie, maladie de Hodgkin dans lenfance
Surpoids et obsit
Hypercholestrolmie
Asthme
Meilleur dveloppement cognitif

Bnfices discuts :
diminution de la prvalence des allergies chez lenfant et ladulte jeune (asthme,
eczma, allergie alimentaire) si allaitement exclusif et prolong
prvention des troubles orthodontiques (malocclusion) par le dveloppement des
muscles faciaux
moindre reflux gastro-oesophagien
prvention des maladies digestives inflammatoires ? de la sclrose en plaques ?
potentialisation de leffet des vaccins
9
Bnfices pour la mre [1, 12-14, 16]

facilitation du lien mre-enfant
prvention de la dpression du post-partum
prvention des hmorragies et des infections du post-partum (involution rapide de
lutrus)
prvention des anmies (moindres pertes sanguines dans le post-partum)
amnorrhe lactationnelle : espacement des naissances (mthode MAMA (Mthode de
lAllaitement Maternel et de lAmnorrhe) : protection contraceptive 98% dans les
6 premiers mois, si allaitement exclusif la demande jour et nuit, sans excder 6
heures entre 2 ttes, et en labsence de retour de couches)
prvention du cancer du sein en priode pr mnopausique
prvention du cancer de lovaire
prvention de lostoporose postmnopausique
perte de poids plus importante (retour plus rapide au poids antrieur la grossesse)






Bnfices pour la famille

Outre les avantages mdicaux pour la sant de la mre et de lenfant, la famille ralise une
conomie consquente.
En 1994, le Dr P. Bitoun a valu le surcot de lalimentation artificielle pour une famille
1837 par enfant la premire anne [17].
Cela comprend diffrents paramtres comme :
- le cot direct de lachat de lait infantile, deau minrale et de biberons
- le cot de lentretien des biberons (lavage et strilisation)
- les frais mdicaux (consultations de mdecins, mdicaments et hospitalisation) lis
des pathologies infectieuses vitables par lallaitement (1 pisode de gastro-
entrite et dotite, 1,5 pisode de rhinopharyngite par an et par enfant)
- le cot dune contraception maternelle les 6 premiers mois

10
Bnfices pour la socit


Diminution des cots de sant

Toujours daprs ltude du Dr P. Bitoun, le surcot des frais de sant pour la Scurit Sociale
est valu 170 millions deuros par an (1,116 milliards de francs). Laugmentation de 5%
du taux dallaitement reprsenterait une conomie de 2,69 millions deuros (17,6 millions
de francs) sur les dpenses de sant.


Diminution de labsentisme parental au travail

Il ny a pas dtude franaise sur le nombre de journe enfant malade pris pour des
pathologies infectieuses du nourrisson qui pourraient tre vites grce lallaitement.
Cependant, on peut imaginer que ce nombre de jours diminuerait au moins dans la premire
anne de vie de lenfant. Lconomie pour les employeurs serait certainement consquente.
Dailleurs une tude amricaine suggre que 75% des absences dune journe pour enfant
malade sont le fait de nourrissons aliments au lait industriel [18].


Un mode dalimentation cologique

En effet lallaitement maternel permet dconomiser de nombreux consommables et
combustibles :
- leau (minrale pour la reconstitution des biberons soit environ 300 litres par an, eau
courante pour lavage et strilisation des biberons)
- llectricit et/ou le gaz (selon le mode de rchauffage des biberons et de production
deau chaude)
- des matriaux tels que fer, plastique, papier, etc pour la fabrication des boites de lait
- de lnergie pour la transformation du lait de vache en lait de substitution



Aprs lecture de ses bnfices, on mesure mieux limpact sur la sant et les finances
(personnelles et publiques) de lallaitement maternel. La promotion de lallaitement est un
enjeu de sant publique part entire.
11
TAUX DALLAITEMENT MATERNEL

Situation en France [14, 19, 20]

Le taux dinitiation en France en 2002 est de 56%. Il existe de grandes disparits selon les
rgions. Le dpartement de la Somme est lavant dernier avec le Loir et Cher en terme de taux
dinitiation dallaitement.

Quelques exemples :
Guadeloupe : 85%
Paris : 71%
Oise : 45,5%
Aisne : 40,2%
Somme : 38,3%
PasdeCalais : 36,2%

Toutefois, ces taux ne distinguent pas allaitement exclusif et allaitement mixte. En
Guadeloupe, les femmes allaitent majoritairement de faon mixte ds la naissance.

Le taux dallaitement dans la Somme a progress ces dernires annes mais reste infrieur au
taux national (cf. figure 1).

France :
Somme :
















30
35
40
45
50
55
60
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Anne
T
a
u
x

(
%
)
Figure 1 : Taux dinitiation de lallaitement maternel en France et dans la Somme
selon les annes
12
Situation en Europe [10]

Les taux dallaitement en France sont parmi les plus bas dEurope (cf. figures 2 et 3).
La figure 2 reprsente les taux dinitiation la sortie de la maternit : il ny a pas de
distinction faite entre les modes dallaitement.

Initiat ion de l' allaitement la naissance ou la sor tie de
la mat er nit
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Figure 2
















La figure 3 distingue allaitement exclusif et tout allaitement . Lorsque lallaitement est
exclusif, le nourrisson ne reoit que du lait maternel. Alors que le terme tout allaitement
englobe les allaitements exclusifs et les allaitements mixtes (lait maternel et lait infantile ou
autre aliment).


Taux d'al l ai tement 3 ou 4 moi s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Tout allaitement
Allaitement exclusif

Figure 3 :
















13

Ces 2 derniers diagrammes ne reprsentent pas la situation de la France, car les taux
dallaitement en France 6 et 12 mois sont ngligeables.


Taux d' allaitement 12 mois
0
5
10
15
20
25
30
35
40
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(Allaitement exclusif)
Taux d'al l ai tement 6 moi s
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Tout allaitement
Exclusif

Figure 5 :
Figure 4 :





































14
CRITERES DETERMINANT LE CHOIX DE
LALIMENTATION DU NOURRISSON ET LA DUREE DE
LALLAITEMENT


Quels sont les motifs invoqus par les mres pour le choix de
lalimentation ? [2, 6]

Dans les tudes de Fanello et Branger, les femmes interroges qui choisissent dallaiter leur
enfant disent le faire pour les raisons suivantes :
- poursuite dune relation mre-enfant
- caractre adapt du lait maternel, qualit nutritionnelle
- cest naturel

Ces femmes qui allaitent font ce choix seules. Le conjoint est rarement consult.

Les femmes qui choisissent lalimentation artificielle disent le faire pour les raisons
suivantes :
- crainte des affections mammaires et de la fatigue
- souhait dtre plus disponible
- souhait de faire participer lentourage la croissance du bb
- reprise dune contraception
- poursuite du tabagisme

A noter que 80% des multipares gardent le mme mode dalimentation pour chaque
enfant.


Quels critres socioculturels interviennent dans le choix de lalimentation ?
[1-5]

Les tudes montrent que les femmes qui choisissent dallaiter ont un profil socioculturel
particulier. Il sagit de femmes :
- de plus de 30 ou 35 ans
- de catgorie socio-professionnelle leve (et/ou du pre)
- exerant une activit professionnelle
- multipares
- antcdent personnel dallaitement (allaitement des autres enfants)
- non fumeuses
- ayant fait un choix prcoce du mode dalimentation
- ayant t elles-mmes allaites par leur mre (69% dans ltude de S. Fanello [2])
- ayant suivi les cours de prparation laccouchement et ayant eu une information sur
lalimentation des nouveau-ns par des sages-femmes
- dorigine trangre
- bnficiant dun cong parental
- connaissant une association de soutien
- ayant eu une influence positive de lentourage vis vis de lallaitement
15

Plusieurs critres ont t retrouvs chez les femmes qui choisissent une alimentation
artificielle :
- tabagisme
- femmes ayant t nourries elles-mmes au biberon (72% dans ltude de S. Fanello
[2])
- femmes de moins de 25 ans
- choix tardif du mode dalimentation
- femmes sans activit professionnelle ou en stage dinsertion

Selon les tudes [1-5], certains facteurs sont corrls soit un taux plus lev dallaitement
maternel soit un taux plus lev dalimentation artificielle :
- la prmaturit
- le mode daccouchement (csarienne)
- la taille de la maternit


Quels sont les facteurs influenant la dure de lallaitement ? [5-9]

Certains auteurs se sont galement intresss aux facteurs lis la dure dallaitement. Les
facteurs sont variables dune tude lautre.

Les facteurs prdictifs dun allaitement long sont :
- dcision dallaiter prise avant la grossesse
- multiparit
- catgorie socio-professionnelle leve de la mre et/ou du pre
- ge au dernier diplme obtenu de la mre suprieur ou gal 19 ans
- satisfaction davoir allait
- motivation de lallaitement
- bb gard la nuit auprs de sa mre
- suivi de cours de prparation laccouchement
- connaissance dune association de soutien

Les facteurs prdictifs dun sevrage prcoce :
- premire mise au sein diffre de plus dune heure aprs laccouchement
- utilisation dune ttine ou dune sucette
- la pratique dun allaitement horaires fixes
- complments de lait donns en maternit
- perte de poids du nourrisson suprieure 10% les premiers jours de vie
- sentiment de la mre que son lait nest pas bon
- dcision dallaiter prise pendant la grossesse ou la naissance
- pre oppos lallaitement
- primiparit et absence dantcdent dallaitement
- ges maternels extrmes
- tabagisme maternel

Les femmes qui travaillent, allaitent plus frquemment leurs enfants. Mais lallaitement est
aussi le plus souvent arrt la reprise du travail (vers 10 semaines).
16
PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION ET DE
LALLAITEMENT [12, 21-24]

Prparation des seins au cours de la grossesse

Sous leffet des hormones, la glande mammaire se dveloppe au cours de la grossesse. Les
seins sont prts la lactation ds le 6 mois.
Il nexiste que de trs rares pathologies qui ne permettent pas la production du lait (absence de
tissu glandulaire, dysfonctionnement de laxe hypothalamo-hypophysaire).

Mise en place de la lactation

A laccouchement, la production de prolactine et docytocine est libre et permet la mise en
route de la lactation.
Lors de la tte, le nourrisson par la succion stimule des neurorcepteurs situs dans
larole ce qui conduit une activation de laxe hypothalamo-hypophysaire et la scrtion
des hormones de la lactation.

La PROLACTINE est responsable de la production du lait au niveau des acini. Cest le
nombre et la dure des ttes qui modulent la scrtion de prolactine et donc la quantit de
lait.
Dautres facteurs interviennent positivement lors de la mise au sein : la vue du bb, une
ambiance dtendue, llan affectif. Et donc au contraire il existe des facteurs dfavorables :
lanxit et le stress, une ambiance non rassurante (importance des accompagnants ).
LOCYTOCINE permet la contraction des fibres musculaires autour des acini et des canaux
lactifres, et donc ljection du lait dans les sinus lactifres jusquaux pores de larole. Ainsi
cest lenfant, en ttant, qui fait scouler le lait dans les acini. Certaines femmes ressentent ce
rflexe djection par de lgers picotements ou une sensation de chaleur.


Figure 6
Daprs Lallaitement, De la naissance au sevrage , Dr Marie Thirion, Albin Michel, 2004
17
La figure 14 explique la production de lait au cours de la tte. La scrtion de prolactine et
docytocine est dclenche par la succion du bb, ce qui explique que la production de lait
soit dcale par rapport au dbut de la tte.
En phase 1, le nourrisson reoit le lait rtroarolaire rest dans les sinus lactifres depuis la
dernire tte ; puis au bout de quelques secondes quelques minutes, la raction
dallaitement se fait (phase 3).
Figure 7


Figure 8

Daprs Lallaitement, De la naissance au sevrage , Dr Marie Thirion, Albin Michel, 2004
18
Rgulation locale

Il existe par ailleurs une REGULATION LOCALE (contrle autocrine de la lactation) :
cest un mcanisme de rtrocontrle ngatif (chimique et mcanique) qui inhibe la scrtion
lacte tant quil y a un volume rsiduel important de lait dans les seins.
On a constat que le taux de synthse du lait est inversement proportionnel au degr de
remplissage des seins.

Consquences :
- tous les facteurs qui limitent lextraction du lait (succion inefficace, ttes
insuffisantes et/ou trop courtes, anomalie du rflexe djection) entranent une diminution du
volume de lait produit.
- une femme peut rapidement augmenter sa production de lait en augmentant la
frquence des ttes (jours de pointe ou pousse de croissance )
- donner des complments de lait va majorer la stase (en allongeant le temps entre 2
ttes) et donc diminuer encore plus la production de lait.



Rle de la position du bb au sein

Une bonne position au sein est primordiale pour permettre une stimulation correcte du sein et
donc une bonne lactation.
Si la bouche du bb est mal place, elle ne stimulera pas suffisamment les
neurorcepteurs situs au niveau de larole.





La composition du lait

Le lait maternel est une substance inimitable. Il comporte :
- des protines adaptes tant en quantit quen qualit (immaturit rnale et digestive)
- des lipides bnfiques
- des glucides indispensables : 90% de lactose dgrad en galactose (galactolipides du
systme nerveux) et glucides favorables une flore bactrienne intestinale bifidogne
(limitant limplantation de germes pathognes)
- peu de minraux (immaturit rnale)
- des lments favorisant labsorption du fer et calcium
- des enzymes compensant limmaturit digestive.
- facteurs anti-infectieux : immunoglobulines IgA scrtoires, facteurs non spcifiques,
cellules immunocomptentes (macrophages, lymphocytes, leucocytes), lactoferrine
- facteurs de croissance



19
La composition du lait varie au cours de la tte mais aussi au cours de la journe et des
mois dallaitement.

Le premier jet de lait est surtout compos deau, de minraux et de lactose permettant
dtancher la soif et de remonter la glycmie.
Puis sont scrtes les protines (croissance) et les lipides (rserves nergtiques).
Le lait maternel est donc de plus en plus riche en lipides (et donc en calories) au cours de la
tte apportant une satit.

Le bb rgule ses apports non par rapport au volume ingr mais en fonction de la
teneur calorique de la tte.


Consquences :
- des ttes courtes ne permettent pas dapporter suffisamment de calories au nourrisson
- des ttes courtes ou inefficaces vont induire un syndrome dintolrance
fonctionnelle au lactose : coliques, selles vertes, abondantes et mousseuses, mauvaise
croissance, ttes frquentes cause de la faim (lenfant se limite au pr-lait riche
en lactose ce qui va induire un excs dacide lactique et de fermentation)
- le changement de sein au cours de la tte au bout dun temps trop court ne permet pas
au bb dobtenir assez de lipides ; il peut ainsi essayer de compenser le manque de
calories en augmentant le volume (cela peut induire un reflux gastro-oesophagien)
- un bb qui tte efficacement aussi souvent et longtemps quil le veut obtiendra tout le
lait dont il a besoin.

En conclusion : il faut laisser le nourrisson rguler ses ttes autant dans la frquence que
dans la dure. Il faut le laisser prendre le sein jusquau bout (tant quil avale) avant de lui
proposer ventuellement le 2 sein. Mais un seul sein peut suffire par tte.
20
DEROULEMENT SCHEMATIQUE D UNE TETEE (Figure 9)


DEBUT DE TETEE MILIEU DE TETEE FIN DE TETEE
OBJECTIFS
DE LA TETEE
HYDRATATION CROISSANCE
RESERVES
ENERGETIQUES
COMPOSANTS
DU LAIT SELON
LE TEMPS DE
TETEE
EAU + SUCRES PROTEINES LIPIDES
OBSERVATIONS

CLINIQUES

SELON

LA DUREE DE LA

TETEE

URINES +

SELLES VERTES

TETEES TRES
FREQUENTES

COLIQUES ++

(INTOLERANCE
FONCTIONNELLE
AU LACTOSE)







URINES ++

SELLES VERTES
OU
JAUNES LIQUIDES

TETEES
FREQUENTES

ASPECT
DYSHARMONIEUX
TAILLE>POIDS

URINES +++

SELLES JAUNES
AVEC GRAINS

RYTHME DE
TETEES
ACCEPTABLE

21
Le transit des nourrissons allaits

Un bb allait ne prsente pas le mme transit quun enfant nourri au lait artificiel.
Les selles sont jaune clair, molles ou liquides et grumeleuses.

La premire semaine :
Aprs llimination du mconium, les selles vont prendre vers le 5 jour laspect des selles
habituelles de lenfant allait.

Le premier mois
Au moins 2 3 selles substantielles par jour mais souvent le bb mouille une couche aprs
chaque tte. Labsence de selles pendant 24H est inquitante.

De 4 6 semaines :
2 6 selles par jour, en moyenne 4 selles par jour mises aprs les ttes.

Aprs 6 semaines :
Diminution du nombre de selles avec une augmentation du volume de chaque selle, restant
molles et de couleur jaune ou vert-jaune. Il peut ny avoir quune selle tous les 4 12 jours
sans que se soit une constipation.

A tous ces stades, des selles vertes et aqueuses peuvent correspondre une intolrance
fonctionnelle au lactose (absorption uniquement du pr-lait).
De mme les urines doivent tre claires et abondantes : 2 3 couches bien mouilles
par jour.


La courbe de croissance

Les nourrissons allaits ne prsentent pas la mme courbe de poids que les bbs nourris au
lait artificiel. Les courbes de taille et primtre crnien sont identiques.

Les caractristiques spcifiques chez les enfants allaits sont :
- la naissance, la perte de poids physiologique est de 5 15% dans les 3 premiers
jours, puis la reprise de poids se fait en 8 15 jours (en moyenne en 4 8 jours)
- la prise de poids est plus rapide les 2 premiers mois puis sinflchit naturellement
au 3 mois
- la prise de poids quotidienne dun enfant allait :

0 3 mois 20 30 g
3 6 mois 15 20 g
6 9 mois 10 15 g
9 12 mois 10 g

Les bbs allaits peuvent prsenter des pousses de croissance (vers 7-10 jours, 3 et 6
semaines, 3 et 6 mois), priodes o ils augmentent leurs besoins. La mre peut augmenter sa
production de lait en quelques jours en permettant au nourrisson de prendre le sein plus
souvent.
22
LA POSITION AU SEIN ET LE DEROULEMENT DUNE
TETEE [12, 21, 25-27]


La position correcte au sein doit tre apprise.
Il existe plusieurs positions possibles pour allaiter mais la prise du sein est primordiale pour
permettre une tte efficace.


I- Linstallation

La mre doit sinstaller confortablement (utiliser des coussins pour se caler) pour garder la
mme position tout le long de la tte. Les positions classiques sont dcrites ci-dessous
mais chaque femme trouvera avec son bb des positions qui leur conviennent.

Le bb est plac de faon ce quil puisse tter efficacement et sans blesser le mamelon.
Le visage du bb doit tre face au sein (il ne doit pas tourner la tte pour prendre le sein
sous peine de difficults dglutir). Dans la position classique, le ventre du bb doit tre
contre le corps de la mre ( estomac contre estomac ), la tte, les paules et le bassin du
bb doivent former une ligne.
Lodeur de la peau et du lait va stimuler le bb : il ne faut donc pas nettoyer le mamelon
avant la tte.




Figure 10: La position classique (face
face) ou position de la madone


Figure 11: Le ballon de rugby

23

Figure 12: La position allonge


Figure 13 : La position au-dessus

Figure 14 :La position califourchon



Figure 15 : Double ballon de rugby

Illustrations extraites de Lallaitement, De la naissance au sevrage , Dr Marie Thirion,
Albin Michel, 2004
24
II- La prise du sein


Une fois bien installe, la mre va amener son bb au sein.
Il doit ouvrir grand la bouche et tirer la langue (langue plat
sur la gencive infrieure). Il prend alors compltement
larole dans la bouche (il ne doit pas suoter le bout du
mamelon). Sa langue forme une gouttire sous le mamelon.




Les lvres du bb sont retrousses, sa langue recouvre sa
gencive infrieure et masse le dessous du mamelon. Son nez
et son menton sont en contact avec le sein : il est inutile de
vouloir dgager le nez du bb en appuyant sur le sein, les
narines sont en effet adaptes cette situation.



Le mcanisme de la succion au sein est trs diffrent de celui au biberon.
Au sein, le mamelon est au fond de la bouche (entre le palais en haut et la gouttire de la
langue en bas) et la reptation de la langue le long du palais fait sjecter le lait des sinus
lactifres. La langue reste au dessus de la gencive infrieure.
Au biberon, le bb presse la ttine entre palais et langue (sans reptation) et aspire fortement
pour jecter le lait. La langue reste en arrire des gencives.

Cest pour cela quen introduisant des complments au biberon on peut induire une
confusion sein/ttine.
Figure 16

Tir de Lallaitement, De la naissance au sevrage , Dr Marie Thirion, Albin Michel, 2004

25
Lorsque la mre sabsente, le lait maternel peut tre donn autrement quau biberon : la
seringue, au doigt ou la tasse (laisser prendre le lait activement, en approchant la tasse des
lvres).

On peut aussi utiliser un Dispositif dAide la Lactation (DAL) (ou dispositif daide
lallaitement) [26, 45]. Il est utilis lorsque le don de complments savre indispensable :
prmatur, nouveau-n hypotrophe ou trop faible pour tter le sein, trouble de la succion ou
certaines difficults dallaitement.
Le DAL dans ces cas, a plusieurs avantages :
- le bb apprend tter le sein (et uniquement le sein), tout en recevant la quantit de
lait suffisante sa croissance : il est encourag poursuivre les ttes
- pas de confusion sein-ttine, pas de refus du sein par la suite
- la mre apprend allaiter en donnant le sein son enfant
- prservation des liens particuliers lallaitement

Le DAL est un rcipient (biberon dont on a largi le trou de la ttine ou dispositif
commercialis), reli un fin tuyau de gavage. Le tuyau est plac sur le sein au moment de la
tte, de manire ce quil soit situ entre le mamelon et le palais du nourrisson. Le bb en
ttant recevra le lait maternel et le complment (lait maternel ou infantile), en fournissant
moins defforts.


III- Le droulement dune tte

Le bb ouvre gnralement sa bouche trs largement quand il tte, et son rythme de succion
est lent et rgulier. Au moment o sa bouche est ouverte au maximum, il fait une pause
perceptible que lon peut aussi observer si on regarde son menton. Puis le bb referme sa
bouche. Cette pause n'est pas la pause qui spare deux succions conscutives, mais bien une
pause au milieu d'une succion. Chacune de ces pauses correspond la prise d'une gorge de
lait, et plus la pause est longue, plus le bb boit de lait. ce moment, le bb peut mme
faire entendre une dglutition, (on peut galement observer cette dglutition en regardant les
mouvements au niveau de la gorge)
Normalement, le type de succion du bb va changer durant la tte, avec alternance de
succions efficaces avec des succions dcrites comme du "ttouillage". Cela est normal.
Lorsque le bb a assez bu il va lcher le sein de lui-mme, lair repu. Il peut galement
demander prendre le 2 sein si la tte du premier ne lui suffit pas.
Ce type de succion peut tre observ ds les premiers jours de vie, mme si ce n'est pas aussi
vident comme quelques jours plus tard quand la mre a beaucoup plus de lait.

26
LES ELEMENTS DE CONTROLE DUN ALLAITEMENT
SUFFISANT [12, 21, 25-27]


Limpression de manque de lait est la cause la plus frquemment cite par les femmes ayant
prsent un chec dallaitement [2, 9, 11].
Il est donc ncessaire de trouver des indicateurs pour savoir si lenfant prend effectivement
assez de lait.

Les bons indicateurs

Le meilleur reflet dun allaitement bien conduit moyen et long terme est la BONNE
PRISE DE POIDS.

Une TETEE EFFICACE ET SUFFISANTE :
prise du sein correcte (position de la langue et de la tte, prise de larole en
entier),
succion efficace et prolonge (voir et entendre la dglutition, dure de la tte,
alternance des seins),
sensation de chaleur ou de picotement dans le sein, sensation de soif ressenties par
la mre
coulement du 2 sein
contractions utrines et saignements les premiers jours
comportement du bb (air calme et repu la fin de la tte).

Une quantit de lait suffisante : SURVEILLANCE DE LASPECT ET QUANTITE
DES SELLES ET URINES (cf. chapitre Physiologie).

Lorsquun problme dallaitement survient, il faut vrifier avant tout la bonne prise du sein et
donc demander la mre de mettre son enfant au sein pendant la consultation.


Ce qui ne permet pas de juger

Le bb fait sa nuit : cet vnement, trs attendu par tous les parents, nest pas
forcment rassurant. Certains bbs trs sages et trop somnolents doivent tre
rveills pour les ttes. En effet les pleurs sont une manifestation tardive de la
faim. Il est ncessaire dapprendre aux parents reconnatre les petits signaux de
faim (passage en sommeil lger, mouvements de bouche ou de langue, le porter du
poing la bouche) et proposer le sein ces moments-l.

Les seins ne sont pas tendus: aprs les premiers jours ou semaines, les seins
redeviennent souples ce qui ne veut pas dire quils ne produisent pas assez de lait.

Le bb pleure aprs la tte : bien que le bb puisse pleurer aprs la tte cause
de la faim, il y a aussi de nombreuses autres raisons pour pleurer.
27
COMMENT TIRER ET CONSERVER LE LAIT
MATERNEL ? [12, 21, 28, 29]



Comment tirer le lait maternel ?

Conditions dhygine
Pas de ncessit nettoyer ou dsinfecter les seins: une douche quotidienne suffit
Lavage correct des mains
matriel de recueil lav soigneusement leau chaude savonneuse aprs chaque
utilisation et rang dans un endroit propre (strilisation tous les jours le 1 mois ou en
cas de lsion du sein, puis 3 fois par semaine)

Lexpression manuelle
Le massage manuel est trs efficace mais demande un apprentissage particulier.
Il est indiqu lorsquon veut tirer ponctuellement le lait mais aussi :
pour amorcer une tte lorsque lenfant est prmatur, hypotonique, etc.
lorsque le rflexe djection est trop fort et gne le bb
soulager et traiter un engorgement

Il faut placer le pouce et lindex de part et dautre de larole en appuyant dabord vers la cage
thoracique, puis en les ramenant vers lavant en les rapprochant mais sans comprimer larole.
Le geste doit tre indolore.
Cest la rptition du geste qui dclenche la fabrication puis ljection du lait. Il faut plusieurs
minutes entre le dbut du massage et lapparition dun flux de lait (dabord coulement lent
puis en jets). Quand le lait coule moins, il faut essayer de dplacer les doigts autour de
larole, puis de changer de sein.


Les tire-lait
Il existe diffrents modles : manuel ou lectrique, simple ou double pompage.

Les tire-lait double pompage sont indiqus en cas :
- dutilisation prolonge (hospitalisation longue, grande prmaturit),
- de ncessit de stimuler la lactation (hypogalactie secondaire, relactation,).
En stimulant les 2 seins simultanment, ils permettent, de gagner beaucoup de temps et
surtout dobtenir une lactation plus abondante (pic hormonal plus important) [12, 25].

Il faut les essayer avant de les adopter, et choisir le modle adapt lusage.
La location dun tire-lait sur ordonnance est rembourse.

Lutilisation de lappareil ne doit provoquer ni douleurs, ni lsions du sein.




28
Quelques conseils :
- ne pas chercher atteindre la pression daspiration maximale si lcoulement est
satisfaisant
- obtenir une bonne tanchit entre le sein et le cne daspiration en humidifiant la
peau et en plaquant bien la tterelle
- adapter la taille de la tterelle celle du mamelon : le cne ne doit jamais frotter le
mamelon
- sinstaller confortablement et penser au bb (facilite les scrtions hormonales)
- prendre son temps (compter la dure dune tte), changer de sein la fin dun flux
djection
- tirer le lait plutt le matin (1H aprs la tte du matin) car la lactation est plus
importante ce moment de la journe
- masser le sein, appliquer un gant chaud pour favoriser ljection du lait


Lemploi du tire-lait nest pas vident demble. Il faut que la mre sy habitue
physiquement et surtout psychologiquement. Le rflexe djection peut tre retard voire
inhib selon les motions de la mre. Le volume de lait extrait peut donc tre infrieur celui
produit au cours dune tte. Il faut savoir rassurer la mre ce sujet.



Comment conserver le lait maternel ?

Matriel
Les rcipients sont en plastique pour la conservation au rfrigrateur (adhsion des leucocytes
au verre). Pour la conservation au conglateur, les rcipients peuvent tre en plastique ou en
verre (leucocytes dtruits lors de la conglation).
On peut utiliser des boites hermtiques, des poches en plastique souple, des poches ou
rcipients glaon (pour congeler par petites quantits)


Dure de conservation [30-32]

Temprature ambiante Rfrigrateur (0 4C) Conglateur
Lait mature 15C : 24H

Lait mature 25C : 4H
3 4 jours
Bac glaon : 2 semaines
Conglateur spar : 3 4
mois
Conglateur ****
(-18C permanent) : 6 mois
voire plus

Les dures de conservation ne sont pas cumulables (on ne peut pas garder 4 jours au
rfrigrateur, du lait qui est rest 24H temprature ambiante).




29
Comment congeler et dcongeler ?
Il vaut mieux congeler des petites quantits (60 120ml). On peut mlanger plusieurs recueils
de lait exprim des moments diffrents de la journe, condition de les laisser refroidir la
mme temprature avant de les mlanger puis de les congeler. On trouve plusieurs systmes
vendus dans le commerce. Les sacs plastiques conglation peuvent tre galement utiliss.
Attention tenir compte de la dilatation lors de la conglation.

Technique du bac glaons : mettre congeler le lait dans des rcipients glaons, puis,
quand ils sont faits, les dmouler pour les transfrer dans un sac plastique conglation et les
replacer au conglateur. Cette mthode permet dviter le gaspillage. Il faut viter de mettre
ensemble des glaons de lait provenant dextractions couvrant une priode de plus de 15
jours, car la composition du lait varie avec lge du bb.

Pour dcongeler : ne pas utiliser de four micro-ondes qui dtruit des lments anti-infectieux
prsents dans le lait. Dgeler au rfrigrateur, au bain-marie ou sous un filet deau chaude.
Un lait dcongel se conserve 24H au rfrigrateur.

Il faut rassurer les mres : le lait la suite de la conglation peut prendre un aspect et un got
savonneux (li la transformation des graisses), et le lait se divise en 2 parties (lait et crme).
Ceci nest pas dangereux, et est le plus souvent bien accept par le nourrisson.
30
LE SEVRAGE ET LA REPRISE DU TRAVAIL [12, 21]


Le sevrage est larrt complet de lallaitement.
Le sevrage est un projet, une tape pour la mre et l'enfant, il sera plus facile si la mre et
l'enfant sont prts accepter ce changement. Idalement, la mre basera sa dcision sur ses
besoins et sur ceux de son enfant et non d'aprs les attentes de son entourage.



Recommandations officielles [1]

Dans lidal, lOMS prconise un allaitement exclusif pendant 6 mois, puis poursuite de
lallaitement jusquaux 2-3 ans de lenfant avec introduction dune alimentation diversifie
partir du 7 mois. Le sevrage de lallaitement peut donc intervenir tardivement (au-del de la
2 anne). En effet le lait maternel sadapte au fil de la croissance du nourrisson et permet de
couvrir tous les besoins.



Sevrage et reprise du travail

Selon le Code du Travail franais (cf. annexe 4), les mres qui allaitent, bnficient dune
heure par jour (2 fois une demi-heure) sur leur temps de travail pour allaiter leur enfant (ou
tirer leur lait) pendant la premire anne.
Il faut environ 4 mois pour que la lactation soit bien installe et devienne indpendante des
scrtions hormonales. Aprs 4 mois, la glande mammaire sadapte facilement des
changements et des irrgularits de ttes.

1) Arrt brutal de la lactation
La meilleure attitude est de tirer le lait en diminuant progressivement.
Si cela est impossible, le protocole thrapeutique va dpendre de la dure de l'allaitement dj
ralise :
Avant 8 12 semaines, la prolactinmie tant encore trs leve, les agonistes
dopaminergiques sont alors efficaces (bromocriptine, lisuride).
Attention vrifier l'absence de contre indication :
o mdicamenteuse : drivs d'ergot de seigle, macrolides, methergin ;
o pathologies vasculaires (HTA gravidique, Insuffisance coronarienne...) ;
o antcdents de troubles psychiatriques,
Aprs 8 12 semaines, ces mdicaments ne sont plus justifis puisque la
prolactinmie est spontanment basse.

Dans les 2 cas, la lactation va se tarir delle-mme avec larrt des ttes. Pour soulager la
congestion et prvenir l'engorgement on peut utiliser des anti-inflammatoires, des soins
locaux et le massage arolaire. Le bandage des seins ou la restriction hydrique ne semblent
pas avoir d'intrt et peuvent mme tre nfastes.

31
2) Arrt progressif (programm)
Le sevrage doit tre progressif pour viter les engorgements en supprimant les ttes une par
une, en commenant par les moins abondantes (celles de milieu de journe) pour finir par
celle du soir puis celle du matin.
Le temps ncessaire pour arriver au sevrage dpend de chaque mre : dans lidal, supprimer
une tte toutes les semaines ; et pour les plus presses, essayer de supprimer une tte tous
les 2 3 jours.

Dans ce cas, lenfant recevra du lait industriel la place du lait maternel (lait 2 ge ou lait de
croissance selon lge).



3) Allaitement mixte et poursuite dun allaitement exclusif la reprise du travail

La poursuite de lallaitement est possible si la lactation est entretenue.
Au-del du premier mois, la capacit de lactation est solidement tablie, mais la quantit de
lait produite dpend de la rgularit et de la frquence avec laquelle les seins sont stimuls
(par tte ou tire lait). Il est donc prfrable, en dehors des priodes de travail, de maintenir un
allaitement la demande y compris la nuit pour maintenir la lactation, et surtout si le sevrage
est prcoce.
Plus la reprise du travail se fait tard, plus il est facile de maintenir un allaitement satisfaisant
(la glande mammaire rpondra trs souplement la demande du bb et s'adaptera mieux
une irrgularit des ttes).

Un principe : "les jours de travail faire ce que l'on peut, les jours de congs faire ce que
l'on veut".

L'utilisation du biberon devrait tre vite dans les premiers mois car son introduction
peut compromettre la poursuite de lallaitement maternel.
En effet, il signe le plus souvent le dbut du sevrage :
les seins moins stimuls diminuent leur production et le processus dinvolution de la
lactation senclenche ;
les techniques de succion de la ttine et du sein tant diffrentes, lutilisation de la
ttine peut perturber le bb et gner la tte efficace du mamelon.

Le lait peut tre donn la tasse : les bbs apprennent trs vite boire ainsi (ne pas leur
verser le lait dans la bouche, mais les laisser prendre activement le lait).

a) Allaitement mixte
La reprise du travail ne ncessite pas un sevrage total, les ttes du matin et du soir peuvent
tre maintenues aussi longtemps que la mre le souhaite surtout si l'allaitement a t
complet au moins 3 4 mois.
Dans ce cas, l'enfant recevra durant la sparation :
s'il a moins de 4-6 mois, du lait industriel si la mre ne souhaite pas (ou ne peut pas)
tirer son lait sur le lieu de travail
32
s'il a environ 6 mois, on peut commencer proposer des repas solides.

La mre devra tirer le lait 2 3 fois par jour les premiers temps pour viter l'engorgement puis
la scrtion lacte baisse et beaucoup de mres arrivent donner une tte matin et soir
pendant plusieurs mois souvent sans avoir tirer leur lait.

En cas de difficults :
conseiller la mre de s'loigner pendant les repas qui seront donns par une tierce
personne ;
proposer de mettre du lait maternel dans le biberon et sur la ttine ou donner le lait
artificiel la tasse ou la cuillre ;
recommander calme et patience en lui proposant le biberon rgulirement sans le forcer ;
en cas de tension des seins, faire couler un peu de lait en massant doucement les seins. Les
restrictions hydriques sont inutiles.

b) Poursuite dun allaitement exclusif
Avant le jour de la reprise du travail, ne rien changer. Prparer la sparation en collaboration
avec le lieu de garde, mais prserver toutes les ttes au sein. Le jour J, donner une dernire
tte sur le lieu de garde de l'enfant.

En cas de travail mi-temps :
Si la mre s'absente moins de 4 heures, elle pourra allaiter juste avant et juste aprs son
absence sans risquer d'engorgement. Si elle souhaite faire une rserve de lait au cas o , il
vaut mieux tirer le lait le matin (plus abondant) ce qui n'empchera pas son enfant de se
nourrir ensuite. Les tire-lait mcaniques cylindriques sont suffisants.
Si la mre s'absente 4 6 heures, il lui faudra probablement tirer son lait pendant son absence
(pour viter les engorgements et faire des rserves de lait donner en son absence).

En cas de travail temps complet :
Lorsque la mre s'absente plus de 8 heures, il lui faudra tirer le lait sur son lieu de travail pour
constituer des rserves de lait donner en son absence.

33
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS
[12, 21, 25-27]



Douleur

Les mamelons peuvent tre sensibles les premiers jours suivant la naissance, sans prsenter de
lsion. Il s'agit d'un phnomne naturel non pathologique d au bouleversement hormonal. La
gne est habituellement vive au moment o le bb commence tter et cde au cours de la
tte. Au bout de quelques jours la situation se rtablira d'elle mme.

Des douleurs intenses, persistant pendant toute la tte ou ne samliorant pas la fin de
la premire semaine ne sont pas normales. Dans ce cas il faut rechercher :
une mauvaise position du bb au sein+++,
trouble de la succion du bb et/ou mauvaise position de la langue sur le
mamelon
un doigt appuy sur le sein pendant la tte,
une mycose

Les bouts de sein en silicone ou protge mamelon soulagent la douleur mais gnent la
succion et peuvent aggraver encore le problme ensuite.




Crevasse


Signes
Lsion du mamelon ou de larole, de taille et de profondeur variable
Douleur vive au dbut de la tte et le plus souvent persistant tout le long
Plaie suintante plus ou moins accompagne de saignement

Etiologies
Position inadapte de lenfant ou de la mre
Doigt laiss appuy sur le sein pour dgager le nez du bb
Troubles de la succion
Retrait brutal du sein de la bouche du bb
Usage incorrect dun tire-lait
Agression de la peau : dcapage (nettoyage rpt, dsinfection, application de
produits agressifs) ; asschement (sche-cheveux, osine) ; macration (protection
plastifie, coussinet humides)
mycose


34
Conduite tenir
Poursuivre lallaitement mme si la lsion saigne
Rechercher ltiologie et la corriger
Prendre en charge la douleur : commencer la tte par le ct le moins douloureux,
application de glace avant la tte, prise de paractamol, changer radicalement la
position dallaitement (le bb ne stimulera plus les mmes zones)
Lutilisation de protge mamelon est dconseille et doit rester trs ponctuelle (son
utilisation peut induire un trouble de la succion confusion sein-ttine-, le bb peut
avoir du mal tter, le sein pourra tre moins bien stimul avec risque dengorgement)
Appliquer du lait sur les lsions la fin de la tte (vertus cicatrisantes et
antiseptiques)
Laisser le sein lair libre le plus possible
Prconiser une hygine simple : une douche quotidienne (pas de nettoyage
intempestif, pas de dsinfection, )

Dans les cas extrmes, le ct douloureux pourra tre mis au repos temporairement, en
sachant que le sein, non stimul, verra sa production de lait diminuer, et une fois guri, aura
besoin d'tre "remis en route". Le sein mis au repos peut tre stimul par lusage dun tire-lait.

Dans tous les cas le meilleur traitement reste la prvention. Pour cela, il faut sassurer
ds le premier jour de la bonne prise du sein et de la bonne succion du bb.



Engorgement

Lengorgement est une stase capillaire et lymphatique responsable dun dme et dune
tension douloureuse des seins. Ce nest pas un trop plein de lait.

Signes
Congestion du sein avec zones de tension
Sensibilit voire douleur
Fatigue
Hyperthermie

Etiologies
Dans les premiers jours :
Lengorgement est physiologique, traduisant linstallation du stade II de la lactognse. Ce
phnomne est li la libration de taux trs levs dhormones (prolactine, oestrognes) qui
provoquent une augmentation du dbit capillaire mammaire et du volume de lait produit.
Cest ce quon appelle par abus de langage la monte de lait .

Par la suite :
Lengorgement est pathologique, li un mauvais drainage du lait : espacement brutal des
ttes, ttes horaires rigides, sparation mre-enfant, succion inefficace de la part du bb,
port de sous-vtement trop serrs

35
Conduite tenir
Avant tout, augmenter le nombre des ttes (toutes les 2 heures).
Vrifier que bb prend correctement le sein et quil a une succion efficace (voir et
entendre la dglutition).
Faciliter la tte en faisant un massage arolaire pour assouplir larole (vacuer le lait
prsent dans les sinus) et permettre au bb de tter plus facilement.
Diminuer la tension et la douleur : dtendre le sein sous une douche chaude en faisant
un massage arolaire, utiliser le paractamol, appliquer du chaud ou du froid
Eviter les vtements trop serrs et les soutiens-gorge armatures


Lymphangite

Le plus souvent, la lymphangite est la complication dun engorgement.
La lymphangite correspond une inflammation du tissu mammaire secondaire un dme
(engorgement) ou ventuellement une infection (exceptionnel).

Signes
Fatigue
Hyperthermie souvent leve (syndrome pseudo-grippal)
Douleur
Inflammation localise du sein, en gnral unilatral, en forme de fer repasser ou en
ligne

Etiologies
Celles de lengorgement
Causes infectieuses
Crevasse
Causes mcaniques : compression du sein par soutien-gorge trop serr, par un porte-
bb

Conduite tenir
Repos au lit avec le bb ct de la mre +++
Drainer le sein+++ : faire tter le plus possible le bb ce sein
Antalgiques et antipyrtiques (paractamol), application de froid sur le sein
Dtendre le sein sous une douche chaude et par massage arolaire
Antibiothrapie (active contre staphylocoque) si fivre persistante aprs 24 48H, ou
si signes demble importants (pour viter la transformation en abcs)

La mre doit tre prvenue quune baisse ractionnelle de la lactation survient aprs un
pisode de lymphangite.
Lallaitement peut tre (et doit tre) poursuivi du ct atteint : le lait nest pas infect (il sagit
avant tout dune inflammation du tissu mammaire).
En cas de lymphangite svre (et donc avec un lait ventuellement infect), lallaitement peut
tre poursuivi condition dutiliser un antibiotique compatible avec lallaitement (cf. annexe
5).
36
La rptition de lymphangites doit faire rechercher un site infectieux distance (urinaire,
vaginal, dentaire), un traitement interrompu trop tt, un trouble de la succion chez le
nourrisson, une crevasse chronique


Abcs
Labcs est la complication tardive dune lymphangite mal traite.
Signes
Fivre
Collection localise, visible en chographie
Douleur intense trs localise
Possible rougeur du sein

Conduite tenir
Suspension temporaire de lallaitement du ct atteint (le lait doit tre tir et jet),
mais certains auteurs dont le Dr Newman [25] ninterdisent pas de continuer du ct
atteint : dans tous les cas lallaitement doit tre poursuivi sur le sein indemne.
Drainage chirurgical
Antibiotiques


Mycose

Signes
Chez la mre :
Atteinte superficielle : lsions du mamelon (rouge verniss), de larole ou du
sein ; douleur type de brlure pendant toute la tte, voire aprs ; dmangeaisons
Atteinte profonde : douleur intense se prolongeant aprs la tte et irradiant dans
le dos ; exacerbe par leau chaude ; parfois absence de signes cutans
Chez lenfant : muguet, lsions du sige
Tous les signes ne sont pas forcment prsents, notamment de faon concomitante chez la
mre ET le nourrisson.
Il ny a pas de test diagnostic fiable.

Conduite tenir
Poursuite de lallaitement. Traiter la mre et le nourrisson par :
Voie locale : violet de gentiane (1%) 7 jours au maximum, crme antifongique
(ktoconazole, miconazole), mupirocine, Mycolog
Voie gnrale : fluconazole pour la mre : 200 400mg en une prise puis 100mg
x2/jour pendant 15 jours ou plus (ventuellement 3mg/kg/j chez le nourrisson)
Traitement antalgique

Mesures dhygine
Nettoyage minutieux et strilisation de tout ce qui va dans la bouche du bb et des
lments du tire-lait (si utilis), 1 fois par jour
Nettoyage +++ des soutiens-gorge, des coussinets
Lavage des mains, ongles courts
37





DEUXIEME PARTIE :

LETUDE
38





I.

METHODES
39
A) Choix de la mthode

Ltude sarticule autour dune soire de FMC de lassociation Pgase qui a eu lieu le 14
dcembre 2004, dont le sujet a t fix plusieurs mois auparavant : Lallaitement maternel .

La soire a t anime par le Dr Catherine BOULNOIS et le Dr Franois-Marie CARON
(pdiatre, maternit Sainte Claire, Amiens).

Ce choix a t fait avec un double objectif :
- but scientifique : raliser une tude auprs des mdecins gnralistes : connatre leur
niveau de connaissances et leurs reprsentations de lallaitement maternel
- but pdagogique : sensibiliser les mdecins gnralistes lallaitement maternel.

B) Objectifs pdagogiques de la formation

Objectifs gnraux de la formation
Les formateurs souhaitent :
Sensibiliser les participants aux avantages de lallaitement maternel
Amliorer la prise en charge des complications de lallaitement
Inciter les mdecins raliser une consultation systmatique au 10 jour

Objectifs spcifiques de la formation
A lissue de la formation les participants devront tre capable de :
Citer les indicateurs dune tte efficace
Citer les indicateurs dun allaitement suffisant
Proposer et mener une consultation dallaitement au 10 jour
Prvenir et traiter les crevasses et les lymphangites
Conseiller et expliquer les modalits de poursuite de lallaitement lors de la reprise du
travail

Pour atteindre ces objectifs, nous aborderons au cours de la formation les thmes suivants :
- la physiologie de la lactation et les facteurs de rgulation de la lactation
- le droulement dune tte : position du bb, dure, 1 sein ou les 2
- la composition et ladaptabilit du lait maternel
- les particularits de croissance des enfants allaits
- quelques chiffres dpidmiologie et de cot en termes de sant publique
- dfinition, tiologie et conduite tenir devant
o mamelons et seins douloureux,
o crevasse,
o lymphangite,
o insuffisance de lait et stagnation pondrale
- les critres dun allaitement qui se droule bien
- la reprise du travail : allaitement mixte, sevrage, expression et conservation du lait
- allaitement et mdicaments
- la consultation dallaitement

Lacquisition de ces connaissances devant permettre de mener une consultation
allaitement au 10 jour.
40
C) Choix de la population

Les praticiens de ltude sont tous des mdecins gnralistes exerant en libral et faisant
partie de lassociation Pgase. Seuls 18 praticiens (sur 24 participants potentiels) ont collabor
ltude. Les mdecins suivants ont t exclus de ltude : les mdecins retraits, les
mdecins nayant pas assist la formation, ainsi que ma directrice de thse.

Les milieux et mode dexercice sont reprsentatifs (urbain, semi-rural, rural ; mdecin
exerant seul ou en groupe).



D) Questionnaires

Jai labor les questionnaires avec laide des Dr BOULNOIS et CARON.

Le 1 questionnaire a t distribu et rempli le 9 novembre 2004, un mois avant notre soire
de formation. Les praticiens nen avaient pas t prvenus lavance.
Ce premier questionnaire aborde :
- les reprsentations de lallaitement
- la pratique mdicale quotidienne
- le rle du mdecin gnraliste
- les attentes vis--vis dune FMC sur lallaitement.
Le but de ce premier questionnaire tait de faire le point sur ce que pensaient les praticiens de
lallaitement maternel en gnral.

Les 2 et 3 questionnaires sont en fait les pr et post-tests raliss lors la sance de formation
le 14 dcembre 2004.
Le test aborde :
- les conduites tenir en cas de complications
- les connaissances techniques
- les connaissances physiologiques
- le cot financier de lallaitement
- une question subsidiaire sur le nombre de nourrissons de moins de 6 mois vus en
consultation et le nombre dallaitement parmi ces enfants.

Le 4 questionnaire a t distribu et rempli le 1 fvrier 2005.
Il reprend le test afin dvaluer distance ce qui a t retenu. Plusieurs autres questions
portent sur les acquisitions indispensables.
Une partie du questionnaire est rserve lvaluation de la formation.

A noter : 4 mdecins ntaient pas prsents la FMC de fvrier. Je leur ai donc envoy (par
lintermdiaire du secrtaire de lassociation) le questionnaire par courrier avec une enveloppe
de retour timbre.
41
E) Anonymisation des questionnaires

Un numro danonymisation (identique pour les questionnaires successifs) a t remis
chaque mdecin par le Dr BORGNE, secrtaire de lassociation. Ce dernier a collect les
rponses chaque sance.
Jai ensuite collig toutes les rponses sous format Excel.
Le Dr BOULNOIS na pas eu accs aux rponses manuscrites puisquelle connat les critures
de certains de ses confrres.


F) Droulement de la soire de FMC

Le sujet de la soire a t fix plusieurs mois lavance. Les tests, cas cliniques et documents
de travail ont t pralablement labors par les Dr CARON, Dr BOULNOIS et par moi-
mme. Chaque mdecin est libre de venir la sance ou non.

Les mdecins remplissent individuellement le pr-test en dbut de sance.
Ensuite les mdecins travaillent en sous-groupes de quatre ou cinq sur 4 cas cliniques
diffrents. Chaque sous-groupe remet sur transparent un compte-rendu consensuel de son
attitude pratique face au cas propos.
Le Dr Boulnois, animatrice de la soire, expose cette rponse au rtro projecteur lensemble
des participants. Le rapporteur du groupe commente la rponse puis les autres groupes
nayant pas travaill sur ce cas donnent leur avis.
Le Dr Caron, expert de la soire, propose une conduite pratique tenir, adapte aux impratifs
de la mdecine gnrale, en fonction des acquis scientifiques et des recommandations de
bonne pratique.
La soire se termine par le recueil du post-test et sa correction.


G) Analyse des rsultats

Jai ralis plusieurs niveaux danalyse :
- analyse par question pour lensemble des participants
- recoupement des rponses de certaines questions abordant le mme thme
- analyse de 2 sous-groupes : mdecin ayant une exprience personnelle de lallaitement
(groupe AM+) et mdecins nayant pas cette exprience (groupe AM-).
- comparaison entre les questionnaires

Jai galement diffrenci certaines rponses selon le sexe des praticiens.
Jai inclus les 2 hommes dont seuls les enfants ans ont t allaits dans le groupe AM-. Ceci
pour 2 raisons : leurs rponses taient plus proches du groupe AM- et la dure dallaitement
des enfants ans a t infrieure 1 mois.

Lchantillon de mon tude est bien sr trop petit pour tre reprsentatif de la
population mdicale franaise. De plus, de par la taille de lchantillon les analyses
statistiques sont impossibles et donc je ne pourrais parler que de tendances et non de
relles diffrences de rsultats entre les groupes ou questionnaires.
42





II.

RESULTATS DE LETUDE
43
A) PREMIER QUESTIONNAIRE


Cf. Annexe 1

Note : Pour simplifier la comprhension des rsultats, jai mis entre parenthses la rponse
correcte la fin de lintitul de la question lorsque cela sest avr ncessaire.


1) Population tudie

18 mdecins gnralistes sont inclus dans ltude : 7 femmes et 11 hommes.
Les femmes sont ges de 35 49 ans et les hommes de 34 55 ans. La moyenne dge
globale est de 44,5 ans.
Ils exercent tous en libral, en groupe ou seul, dans un milieu urbain, semi urbain ou rural.
Ont t exclus les mdecins retraits et les mdecins nayant rpondu qu une partie de
ltude.


2) Donnes personnelles

Tous les praticiens ont des enfants : 2 4 enfants par mdecin, soit 47 enfants.

31 de ces enfants ont t allaits soit les 2/3.

Allaitement maternel
Nombre de
praticiens
Sexe des praticiens
Nombre
denfants
Oui 11 (61%) 5 femmes et 6 hommes 29
Non 5 (28%) 2 femmes et 3 hommes 13
Oui/ Non
(Allaitement des enfants ans)
2 (11%) 2 hommes 5


Tableau dtaillant la dure dallaitement des enfants des praticiens de ltude :

Dure
15
jours
3
semaines
1
mois
2
mois
3
mois
4
mois
4 6
mois
5
mois
6
mois
Sans
rponse
Nombre
denfants
2 1 1 8 7 1 3 3 2 2


La dure moyenne dallaitement est de 3 mois.

44
La dure moyenne est de 4 mois pour les femmes de ltude ayant allait leurs enfants (dure
de 15 jours 6 mois).


Composition des sous-groupes :

AM+ AM- Total des 2 groupes
Effectif global 11 7 18
Effectif selon le sexe
6 hommes
5 femmes
5 hommes
2 femmes
11 hommes
7 femmes
Moyenne dge 42,8 45,1 Moyenne=44,5

AM+ : groupe de mdecins ayant une exprience personnelle de lallaitement maternel
AM- : groupe de mdecins nayant pas dexprience personnelle dallaitement


Tous les mdecins dont les enfants nont pas t allaits ont plus de 40 ans ; et inversement
tous les praticiens de moins de 40 ans ont des enfants qui ont t allaits.

45
3) Attentes vis--vis dune Formation Mdicale Continue (FMC)
(Quattendez-vous dune formation sur lallaitement ?)


28 items ont t donns.

16 items concernent la pratique quotidienne et les conseils :
ct pratique , aspect pratique , notions pratiques , informations
pratiques , trs pratique
formation claire et synthtique, adapte la mdecine gnrale
conseils pratiques ; beaucoup de conseils ; conseils pour viter les checs ;
conseils donner aux mres
trucs pour parer aux petits problmes ; moyens de russir sur la dure
quelles pathologies intercurrentes ncessitent darrter lallaitement
que faire en cas de gerures, de fivre
bien connatre les complications

5 items concernent les avantages de lallaitement :
connatre les avantages
les bnfices effectifs , lintrt
lintrt de lallaitement : pourquoi, pour qui ?

4 items concernent la motivation des mdecins :
apprendre convaincre les patientes de lintrt
renforcer mes connaissances pour pouvoir motiver les patientes
confirmer ma conviction sur son effet bnfique
motiver les hommes et les gyncos ! et mme certaines sages-femmes !

2 items sur les prcautions de lallaitement : prcautions et allaitement

1 mdecin a donn la rponse tout .

Les praticiens attendent donc une formation pratique pouvant les aider dans leur activit
professionnelle : conseils et conduite tenir face aux problmes courants.
46
4) Rle du mdecin gnraliste
(Selon vous, quel est le rle du mdecin gnraliste vis--vis de lallaitement maternel et des
mres qui allaitent ?)

32 items ont t donns.

9 items sur le soutien des mres :
rassurer (cit 2 fois)
encourager (cit 3 fois)
ddramatiser
motivation (cit 2 fois)
aider la maman dans les petits problmes du dpart

7 items concernent les conseils donner la mre :
conseiller sur la technique , conseiller sur son alimentation
conseil (cit 3 fois) ; conseils pour viter les problmes
prvention

5 items sur la promotion de lallaitement :
incitation
avantages
information , renseigner
aborder systmatiquement le problme

3 items sur le suivi du nouveau-n et de lallaitement :
vrifier la croissance du bb
surveillance
suivi pendant lallaitement

3 items sur la prise en charge des complications de lallaitement :
traiter si pathologie des seins ; traiter
les problmes sont rservs le plus souvent au mdecin gnraliste

5 autres rponses ne peuvent pas tre regroupes :
capital ; important ; trs important car la prise en charge en maternit nest
pas top
savoir rpondre aux questions ; savoir de quoi on parle


Le groupe AM+ est lorigine de plus des 2/3 des rponses (2,1 items par praticien dans
groupe AM+ vs 1,3 items par praticien dans le groupe AM-).

La moiti des items (16/32) concernent le rle de soutien et de conseils aux mres. Le tiers
des rponses dans chaque sous-groupe concerne :
- pour le groupe AM+, le rle de soutien
- pour le groupe AM-, le rle de conseiller
Les autres rponses sont peu prs galement rparties.
47
5) Promotion de lallaitement

a) Abordez-vous le sujet de lallaitement maternel avec toutes vos patientes ? Si oui,
quel moment ?

Aborde AM Nombre de mdecins Quand
Oui 10
6 MG : pendant grossesse dont 2 au dbut
de grossesse
2 MG : avant ou pendant la grossesse
2 MG : aprs laccouchement
Non 7 1 : pendant la grossesse
Sans rponse 1
MG= mdecin gnraliste

Un mdecin a prcis quel moment il aborde le sujet de lallaitement avec ses patientes
mme sil ne le fait pas systmatiquement avec toutes.

Parmi les 10 mdecins abordant le sujet, 9 appartiennent au sous-groupe AM+ (9/11 soit
~82% des rponses du groupe AM+).


b) Pour vous, promouvoir lallaitement maternel, cest :
inutile
0
pas du ressort
du mdecin
gnraliste
0
sans rponse
1
intressant
3
important/
intressant
1
important
7
essentiel
6

La promotion est essentielle pour 6 praticiens: tous appartiennent au groupe AM+ (soit
plus de la moiti de leffectif de ce groupe).
La promotion est intressante pour 3 praticiens : tous appartiennent au groupe AM- (soit
environ 43% de leffectif de ce groupe).
48
c) Allaiter : cest pas cher est un bon argument pour promouvoir lallaitement.
(Faux)

Ne sais pas
1
Vrai/Faux
1
Faux
13
Vrai
3

Les 3 mdecins qui rpondent vrai cette question, classent le cot financier en 4 ou 6
position une question dcrite ultrieurement (cf. p.52).
Parmi les 3 femmes qui citent la valeur conomique de lallaitement comme caractristique de
lallaitement (cf. p.51), 2 rpondent faux cette question et la dernire rpond
vrai/faux . Elles classent respectivement le cot financier en 5, 6 et 3 position (cf. p.52).

Proportionnellement, ils sont plus nombreux avoir donn la bonne rponse dans le groupe
AM+ (9/11 soit ~82%) que dans le groupe AM- (4/7 soit ~57%).


49
6) Reprsentations de lallaitement maternel et du lait maternel


a) En dehors des cas de contre-indication formelle lallaitement (VIH,
tuberculose active, cancer du sein, galactosmie congnitale), le lait maternel
est toujours adapt au nourrisson. (Vrai)

faux
1
vrai
17


b) Certaines mres nont pas un lait assez riche ? (Faux)

faux
15
vrai
3



Parmi les 3 rponses vrai :
Le 1 mdecin cite une croissance insuffisante du bb comme facteur dchec de
lallaitement (cf. p.55)
Le 2 pense que le lait maternel nest pas toujours suprieur au lait infantile (cf.
question suivante).
Le 3 pense que le lait maternel nest pas toujours adapt au nourrisson (cf. question
prcdente).



c) Pour vous, le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile ? (Oui)

2 praticiens pensent que le lait maternel nest pas toujours suprieur au lait industriel. Ce sont
les 2 femmes de ltude nayant pas allait leurs enfants (groupe AM-).

50

d) Donner 3 mots caractrisant selon vous lallaitement maternel ?

Pour la question suivante, 51 items ont t donns par 17 mdecins (1 mdecin na pas donn
de rponse).

20 items portent sur la relation mre-enfant ou la valeur affective de lallaitement :
relation mre-enfant (cit 4 fois) ; contact mre-enfant ; intimit mre-bb
relationnel ; contact
fort lien affectif
maternel
amour partag
plaisir (cit 2 fois)
bon (cit 3 fois)
bonheur
beau , chaleureux , moment privilgi inconnu du pre

11 items concernent la valeur nutritionnelle du lait maternel :
lait idal ; aliment idal , le meilleur
aliment adapt ; adapt ; adaptabilit
sain (cit 2 fois)
quilibre dittique
digeste
scurit

10 items portent sur la valeur immunitaire du lait :
immunit (cit 3 fois)
anticorps (cit 3 fois)
protection virale , protection infectieuse
non allergisant
prventif

4 items portent sur laspect pratique de lallaitement :
pratique (cit 3 fois)
facilit

3 items concernent laspect conomique de lallaitement :
pas cher (cit 2 fois)
conomique

2 items sur laspect naturel de lallaitement :
naturel
spontan

Enfin un mdecin a donn comme rponse fatigue .

51
Le groupe AM+ a donn un nombre ditems 2 fois plus important (34 items vs 17 items, soit
3,1 items par praticien dans le groupe AM+ et 2,4 items par praticien dans le groupe AM-).
Les rponses sont plus diversifies dans le groupe AM+ (2 thmes en plus).

Par ailleurs, les femmes du groupe AM+ ont cit les items sur les aspects pratiques,
conomiques, et sur la fatigue; ainsi que 1 item sur 2 sur laspect naturel.
Par contre, les hommes ont donn la majorit des items sur les valeurs nutritionnelles (9
items sur 11) et immunitaires (7 items sur 10).


e) Numroter par ordre dimportance les items concernant lallaitement.

Item
Cit en
n1
Cit en
n2
Cit en
n3
Cit en
n4
Cit en
n5
Cit en
n6
Total
Cot financier - - 2 3 3
10
18
Lpanouissement
maternel : plaisir
3 3 5 6 1 - 18
Laspect pratique 1 1 2 3
9
2 18
La relation mre enfant
privilgie
12
4 - 1 - 1 18
Laspect naturel - 5 5 3 2 3 18
Laspect biomdical :
bnfices pour la sant
2 5 4 2 3 2 18
Total 18 18 18 18 18 18

Les mdecins ont majoritairement cit la relation mre-enfant en premier. Le tableau
montre que les bnfices pour la sant et laspect naturel viennent ensuite. Laspect pratique
et le cot financier sont des critres moins importants aux yeux des gnralistes.

Il ny a pas de vritable diffrence de classement entre les groupes AM+ et AM- mais
certaines rponses sont originales :
Cot financier: les 2 rponses cites en 3 position proviennent de femmes du groupe
AM+.
Epanouissement maternel: parmi les 6 rponses cites en 1 et 2 positions, 5
proviennent de femmes dont 4 du groupe AM+
Aspect pratique: les 2 rponses cites en 1 et 2 positions proviennent de femmes du
groupe AM+.
Relation mre-enfant privilgie: les 2 rponses cites en 4 et 6 positions
proviennent de femmes du groupe AM+.
52
7) Soutien aux mres


a) Pour vous, rassurer et soutenir les mres qui allaitent, cest :


Essentiel Important Intressant Inutile
Nombre de
mdecins
7 10 1 -

Parmi les 7 praticiens trouver essentiel le soutien aux mres, ils sont 6 donner un
item correspondant dans la question Quel est le rle du mdecin gnraliste vis--vis de
lallaitement et des mres qui allaitent ? (cf. p.47) :
Aider la maman dans les petits problmes du dpart
Rassurer ; encourager+++
Motivation et surveillance
Motivation et ddramatisation
Conseil++ et rassurer
Ces 7 praticiens appartiennent tous au groupe AM+ (dont 4 femmes sur les 5).

Le soutien est important pour 10 praticiens : les 2/3 du groupe AM- (dont les 2 femmes)
et 1/3 du groupe AM+ (dont 1 femme sur les 5). Les sont des hommes.

Le soutien est intressant pour 1 praticien : 1 homme du groupe AM-.


b) Connaissez-vous des organismes ou des associations de soutien lallaitement ?

oui
3
sans rponse
1
non
14



2 mdecins connaissent La Leche League et un autre une sage-femme. Ces 3 praticiens font
partie du groupe AM+ (2 femmes et un homme).
53
8) Pratique quotidienne


a) Pensez-vous avoir une influence sur la dcision dallaiter ou non ?

Toujours
0
Jamais
2
Frquemment
5
Parfois
11


Pas de diffrence entre les sous-groupes.




b) Pensez-vous avoir une influence sur la dure de lallaitement ?
Non
6
Oui
12


Il ny a pas de corrlation entre les rponses cette question et les rponses de la question
prcdente.

12 praticiens pensent influencer la dure de lallaitement : ils sont plus nombreux dans le
groupe AM+ (8/11 soit ~73%) que dans le groupe AM- (4/7 soit ~57%). Par ailleurs toutes
les femmes du groupe AM+ pensent avoir une influence sur la dure.

54
c) Vous sentez vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement ?
Oui/
Non
2
Non
6
Oui
10


10 praticiens dclarent se sentir laise : 8 sont du groupe AM+.
On retrouve la mme proportion mais inverse dans les 2 groupes : les du groupe AM+ se
sentent laise (dont 4 femmes sur 5) alors que les du groupe AM- ne se sentent pas laise
(dont les 2 femmes).



d) Quelles sont, selon vous, les 3 principales causes dchec de lallaitement ?

49 items ont t donns par 17 praticiens (1 mdecin na pas donn de rponse).

10 items concernent une mauvaise information :
mauvais conseils (cit 3 fois)
manque dinformations (cit 2 fois) ; information insuffisante
non prparation (cit 2 fois) ; mal prpar
diversit des sources de conseils

6 items portent sur le manque de motivation maternelle :
manque de motivation (cit 4 fois)
non motivation
contrecur

6 items portent sur le droulement de lallaitement :
difficult soigner les problmes snologiques
affections intercurrentes
complications ; incident d lallaitement
coliques du nourrisson
croissance du bb insuffisante

5 items concernent laspect contraignant de lallaitement :
non disponibilit (cit 2 fois)
astreignant ; contraintes
nombre denfants



55
4 items sur lactivit professionnelle de la mre :
reprise du travail (cit 2 fois)
vie professionnelle ; travail

3 items : stress (2 fois) ; peur de lchec

3 items : fatigue

3 items sur lentourage :
belle-mre
pression familiale , pression de lentourage

3 items : facilit du biberon ; rapidit ; simplicit

2 items : esthtique ; peur pour la poitrine

2 items sur le suivi et le soutien : pas de suivi adapt au domicile ; pas assez
dencouragement

Autres rponses :
niveau social
alimentation insuffisante


Le groupe AM+ est lorigine de plus des deux tiers des rponses (34 items vs 15 ; soit 3
items par praticien AM+ vs 2items par praticien AM-). Le groupe AM+ prsente aussi une
diversit de rponse plus importante (5 thmes en plus).

AM+ AM-
Thme le plus cit Manque dinformations Manque dinformations
2 thmes cits ensuite
(ex aequo)
Apparition de complications
Reprise de lactivit professionnelle
Manque de motivation



Par ailleurs certaines rponses sont originales :
les 4 items sur la reprise de lactivit professionnelle et les 3 items sur la facilit
du biberon sont cits par des hommes du groupe AM+
les 2 items sur laspect esthtique sont cits par des hommes
les 6 items sur le manque dinformations du groupe AM+ sont cits par des
femmes
sur les 5 items concernant laspect contraignant, 4 items proviennent dhommes

56
e) Pour vous, quoi est d un allaitement russi ?

34 items ont t donns par 16 mdecins.
Un praticien na pas rpondu et un autre a not : question mal pose .

10 items sur linformation :
bonne prparation (cit 5 fois)
bonne information (cit 3 fois)
bons conseils ; conseils du mdecin gnraliste

7 items sur motivation maternelle :
motivation ; bonne motivation ; motivation suffisante (cit 6 fois)
demande maternelle

6 items sur le comportement maternel :
mre disponible (cit 2 fois)
absence de sentiment de contrainte
une mre bien dans sa tte ; une maman dtendue et logique
no stress

3 items sur le droulement de lallaitement :
pas de complications ; absence de complications
bonne courbe de poids du bb

3 items sur lentourage :
environnement familial favorable
bon entourage familial
aperu extrieur (par dautres mamans)

2 items sur le suivi mdical : bon suivi ; bon accompagnement

Autres rponses : bonne relation mre-enfant ; bonne comprhension de lintrt ;
absence de reprise prcoce du travail

11 mdecins reprennent les mmes items aux questions sur les facteurs dchec et de
russite de lallaitement.

L aussi le groupe AM+ a propos 2/3 des rponses (21 items vs 13 mais avec un nombre
ditems par praticien quivalent dans les 2 groupes). Le groupe AM+ est lorigine de 2
thmes supplmentaires.
Tous les items sur le comportement maternel proviennent des femmes du groupe AM+.

AM+ AM-
Thme le plus cit Comportement maternel Bonne information
Thme cit en n2 Bonne information Motivation maternelle
Thme cit en n3
Ex aequo : motivation maternelle et
Bon droulement de lallaitement
Entourage favorable
57
9) Dure dallaitement et reprsentation


a) La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander
conseil pour le sevrage car elle reprend le travail dans un mois. Que lui dites-vous ?

5 mdecins proposent un allaitement mixte en maintenant les ttes du matin et du soir.

3 mdecins proposent de continuer lallaitement sans donner dexplications sur la faon de
faire la reprise du travail.

3 autres praticiens proposent de continuer lallaitement et si cela nest pas possible :
1 praticien propose un sevrage progressif
2 autres, un allaitement mixte

4 mdecins prconisent demble un sevrage progressif.

Les autres rponses sont :
Prolongation de larrt
bon courage

Un mdecin na pas rpondu.

7 praticiens (~39%) conseillent un allaitement mixte la reprise du travail : dans le groupe
AM+, ils sont 6 sur 11 (~54%) ; alors que dans le groupe AM-, 1 seul praticien sur 7 le
propose (~14%).
3 praticiens proposent de continuer lallaitement sans donner dautres explications : ce sont 3
hommes du groupe AM-.


b) Un allaitement de plus de 6 mois risque de crer une relation mre-enfant trop
fusionnelle (pathologique). (Faux)

Faux
15
Vrai
3

Les rponses sont quivalentes dans les 2 groupes pour cette question.
Les 2 femmes du groupe AM- ont donn la bonne rponse.


58
c) Vous apprenez par hasard au cours dune consultation que le petit Paul, 12 mois,
sans problme particulier, est encore allait par sa mre. Que dites vous la mre ce
sujet ?


7 mdecins proposent de continuer ou flicitent la mre.
flicitation
bravo (2 fois)
cest bien
continuer ; continuer si panouissant ; parfait continuer
Ce sont des praticiens du groupe AM+ (5 sur 11 soit ~45%) et les 2 femmes du groupe AM-
(mais aucun homme AM-).

3 praticiens ne disent rien ce sujet

3 praticiens se questionnent sur lallaitement : comment se passe lallaitement et sinquite du
lien mre enfant (peur dune dpendance psychologique).

5 mdecins demandent darrter lallaitement :
un praticien demande de diversifier lalimentation ( il faudrait voir diminuer
doucement et diversifier )
de penser arrter
il est temps de penser autre chose
quil est temps darrter
alors il va le couper ce cordon ???
Les hommes du groupe AM- ont propos majoritairement larrt de lallaitement (3 sur 5
soit ~60%).

NB : La question tait mal pose : il fallait comprendre que lallaitement venait en
complment dune alimentation diversifie correspondant lge.


En conclusion :

10 mdecins sont favorables un allaitement au-del des 12 mois. Parmi eux, au 2 mois, 6
conseillent un allaitement mixte et 1 propose de continuer lallaitement. Ils ne pensent pas
quun allaitement de plus de 6 mois risque dentraner une relation trop fusionnelle (cf. page
prcdente).

Les 3 mdecins qui craignent une relation fusionnelle aprs 6 mois :
Sont favorables la poursuite de lallaitement au 2 mois (prolongation de larrt,
allaitement mixte, continuer lallaitement)
Sont plus rticents un allaitement au-del des 12 mois : un se questionne sur ltat de
dpendance mre-enfant ; un propose de diversifier, le dernier dit de couper le
cordon

59
10) Autres reprsentations de lallaitement




a) Le taux dallaitement la sortie de maternit en France est de 56% (en 2002).
Dans la Somme, il est environ de : (40%)


30% 40% 50% 60%
Plus de
60%
Sans
rponse
Nombre de
rponses
16
1 - - - 1

Les praticiens donnent donc un taux infrieur la ralit.



b) Une mre qui souhaite nourrir son bb au sein trouve dinstinct la faon de lui
prsenter le sein. (Faux)

Plus ou moins
1
Faux
8
Vrai
9
Les rponses cette question sont partages. On retrouve essentiellement une diffrence entre
hommes et femmes. En effet, seuls 2 hommes pensent que la position au sein nest pas
instinctive (2/11 soit ~18%) alors que 6 femmes sur 7 le pensent (soit ~86%).
Toutes les rponses fausses manent dhommes.

60
c) Le soutien du pre est primordial pour la russite dun allaitement. (Vrai)

Faux
3
Vrai
15


Les 3 praticiens qui ont rpondu faux cette question ne citent pas lentourage familial
comme facteurs dchec ou de russite (cf. p.55 et 57).
Il ny a pas de corrlation entre les rponses cette question et celles sur limportance du
soutien des mres ( pour vous rassurer et soutenir les mres qui allaitent, cest , p.53).




d) Les femmes qui travaillent allaitent plus frquemment. (Vrai)

Ne sais pas
2
Faux
9
Vrai
7

Parmi les 9 praticiens rpondre faux cette question, 3 ont cit la reprise du travail
comme facteur dchec de lallaitement (3/4) (cf. p.55).

La proportion de bonnes rponses est un peu plus importante dans le groupe AM+ (groupe
AM+ : 5/11 ~46% et groupe AM- : 2/7 ~29%).
Par ailleurs les femmes du groupe AM+ sont lorigine de plus de la moiti des bonnes
rponses (4/7), alors que les 2 femmes du groupe AM- ont donn chacune une rponse fausse.
61
CONCLUSION POUR LE PREMIER QUESTIONNAIRE





Le groupe AM+ a donn de faon gnrale plus de rponses aux questions ouvertes.
Le groupe AM- est lorigine des absences de rponses : sur 13 absences de rponses (ou
rponses ne sais pas ), 9 sont le fait dhommes du groupe AM-.


Je retrouve des tendances diffrentes selon les sous-groupes.

Dans le groupe AM+, les praticiens :
sont plus jeunes que la moyenne : 42,8 ans vs 44,5 ans
abordent systmatiquement le sujet de lallaitement avec leurs patientes
pensent que la promotion de lallaitement est essentielle
pensent tous que le lait maternel est toujours suprieur au lait artificiel
pensent que le soutien aux mres est essentiel
pensent majoritairement influencer la dure de lallaitement chez leurs patientes
se sentent laise face aux questions des mres
pensent que outre le manque dinformations, lapparition de complications et la
reprise du travail sont les principaux facteurs dchec dallaitement
conseillent un allaitement mixte la reprise du travail
sont favorables un allaitement prolong (plus de 12 mois)

Et plus particulirement pour les 5 femmes du groupe AM+ :
elles sont plus jeunes que la moyenne : 39,6 vs 44,5 ans
elles ont allait plus longtemps que la moyenne (4 mois vs 3 mois)
quant aux 3 mots caractrisant lallaitement, elles sont lorigine des items sur
laspect conomique de lallaitement (3/3) et 3 dentre elles citent laspect pratique
(3/6)
elles sont 4 classer lpanouissement maternel en 1 ou 2 position (4/6) et
elles sont 2 classer le cot financier en 3 position (2/2).
elles sont 3 citer labsence de stress (3/3) et 2 citer des items sur la disponibilit
de la mre (3 items/3) comme facteurs de russite de lallaitement
elles sont 2 connatre la Leche League


Et inversement pour les mdecins du groupe AM-, ils :
sont plus gs que la moyenne : 45,1 ans vs 44,5 ans (et notamment les hommes
gs en moyenne de 48,2 ans)
nabordent pas le sujet de lallaitement avec leurs patientes
pensent que la promotion de lallaitement est importante (vs essentiel )
pensent que le soutien aux mres est important (vs essentiel )
pensent moins influencer la dcision et la dure de lallaitement chez leurs patientes
ne se sentent pas laise face aux questions des mres
62
pensent que outre le manque dinformations, le manque de motivation de la mre est
le principal facteur dchec dallaitement
proposent de continuer lallaitement la reprise du travail mais ne donnent pas
dexplications
ne sont pas favorables un allaitement prolong (plus de 12 mois)

Et plus particulirement pour les 2 femmes du groupe AM- :
une dentre elle pense que la promotion de lallaitement est intressante
pensent que le lait maternel nest pas toujours suprieur au lait infantile.
elles ne se sentent pas laise face aux questions sur le sujet de lallaitement (2/6).
elles pensent que les mres qui travaillent allaitent moins frquemment leur bb
(2/9).
une dentre elles pense que certaines mres nont pas un lait assez riche (1/3).
elles sont favorables un allaitement long et une conseille un allaitement mixte la
reprise du travail (1/5).
une dentre elles cite mme le plaisir et la facilit comme mots caractrisant
lallaitement.


63
B) PRE ET POST-TEST


Il sagit des questions poses en pr et post-test au cours de la soire de FMC ainsi quen
premire partie du questionnaire distance (Cf. Annexe 2).

1) Donnes gnrales

Pour lanalyse des tests, les rponses ininterprtables (criture illisible ou non respect des
lignes) nont pas t comptabilises. Les rponses juges incorrectes comprennent les fautes
directes, les absences de rponses et les rponses ne sais pas .
Cependant les absences de rponses aux 3 avant-dernires questions nont pas t
comptabilises : de nombreux mdecins se sont contents de rpondre la proposition qui
leur semblait vraie.


En pr-test, il y a de 12 20 rponses correctes (sur 24 questions) ; avec une moyenne de
15,5 rponses correctes.

En post-test, il y a de 20 24 rponses correctes (24 rponses correctes pour 4 mdecins : 2
femmes et 2 hommes du groupe AM+) ; avec en moyenne 22,4 rponses correctes (soit en
moyenne 7 rponses correctes de plus quen pr-test).

En ce qui concerne les rponses du test distance, il y a de 16 24 rponses correctes (24
rponses correctes pour 1 mdecin) ; avec en moyenne 20,5 bonnes rponses par mdecin
(soit en moyenne 2 rponses correctes de moins quen post-test immdiat, mais 5 de plus
quen pr-test).

A noter : seuls 2 mdecins ont amlior leur score au test distance : 1 femme du groupe
AM+ et 1 homme du groupe AM-. Les 4 mdecins nayant pas fait de fautes au post-test ont
fait au moins 3 fautes au test distance.

En comparant les rponses de chaque mdecin aux 3 tests :
- 73% des rponses incorrectes du post-test (22/30) sont identiques au pr-test
- 74% des rponses incorrectes du test distance (49/66) sont identiques aux
fautes ralises en pr ou post-test.

AM+ AM-
Rponses
correctes
Moyenne
globale Hommes Femmes
Moyenne
AM+
Hommes Femmes
Moyenne
AM-
Pr-test 15,5 16,2 16,8 16,5 16 13 14,5
Post-test 22,4 22,8 22,8 22,8 21,4 22 21,7
Test
distance
20,5 19,2 21,2 20,2 20,6 21 20,8

64
Les mdecins devaient galement rpondre une question sur lvaluation du nombre de
nourrissons de moins de 6 mois quils avaient vus au cours du mois prcdent la FMC et
combien taient allaits.
14 praticiens ont dclar avoir vu en moyenne 21 enfants chacun dans le mois (de 2 100) et
avoir vu en moyenne 5 nourrissons allaits (de 0 30) soit environ 24% des enfants.

65
2) Rsultats par question
(La rponse correcte est prcise entre parenthses la fin de lintitul de la question.)

a) Au cours de lallaitement, il faut habituer le nourrisson au biberon en vue du
sevrage. (Faux)
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Vrai Faux
Pr-test 1 17
Post-test 0 18
Test distance 2 16
En pr-test : le mdecin qui pense quil faut habituer le nourrisson au biberon en vue du
sevrage propose un allaitement mixte la reprise du travail (cf. p.58).
Au test distance : ce ne sont pas les mmes mdecins, mais ils privilgient aussi un
allaitement mixte.


b) Le manque de lait est physiologique chez certaines femmes. (Faux)

P
r

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Vrai Faux
Ne sais
pas
Pas de
rponse
Pr-test 7 8 2 1
Post-test 7 11 - -
Test distance 4 14 - -
66

c) Il faut suspecter un manque de lait lorsquun bb de 6-8 semaines (en
bonne sant) ne grossit pas. (Faux)


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2
4
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14
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Pr-test
Post-test
Test distance


Vrai Faux Ne sais pas
Pr-test 13 4 1
Post-test 4 14 -
Test distance 7 11 -





Au premier questionnaire, aucun praticien na cit directement le manque de lait comme
facteur dchec ; et un seul mdecin a cit une croissance du bb insuffisante (cf. p.55).

Les rponses fausses proviennent en proportion gale des 2 groupes (AM+ et AM-).

Remarque : Au vu des rponses, je me suis aperue que lintitul de la question est source
derreur : il aurait fallu utiliser le terme grossit moins vite la place de ne grossit pas .

67

d) Les crevasses sont lies une mauvaise position du bb au sein. (Vrai)

P
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Vrai Faux
Pr-test 11 7
Post-test 18 0
Test distance 18 0
En pr-test : parmi les 7 praticiens qui pensent que les crevasses ne sont pas lies une
mauvaise position au sein, 6 pensent quune mre trouve dinstinct la faon de donner le sein
son bb (cf. p.60).
Parmi ces 7 praticiens, 6 sont des hommes (3 du groupe AM+ et 3 du groupe AM-).



e) Les crevasses ncessitent darrter lallaitement. (Faux)

P
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Vrai Faux
Pr-test 1 17
Post-test 0 18
Test distance 0 18

La rponse incorrecte en pr-test provient dune femme AM-.
68

f) Il faut arrter lallaitement en cas de lymphangite. (Faux)

P
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Vrai Faux
Pr-test 1 17
Post-test 0 18
Test distance 0 18
La rponse incorrecte en pr-test provient dun homme du groupe AM-.

A noter que les rponses fausses cette question et la prcdente nmanent pas du mme
praticien. Ils ne citent pas les complications snologiques comme facteur dchec au premier
questionnaire (cf. p.55).



g) Il faut donner le sein la demande. (Vrai)


En pr-test, les 4 rponses incorrectes proviennent de 2 hommes AM-, 1 homme AM+ et 1
femme AM+.
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Vrai Faux
Pr-test 14 4
Post-test 18 0
Test distance 17 1

Au test distance : le seul praticien qui pense quil ne faut pas donner le sein la demande, le
pensait dj en pr-test : il sagit dune femme du groupe AM+.
69

h) De la succion du bb dpend la production de prolactine. (Vrai)


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Vrai Faux Ne sais pas
Pr-test 15 2 1
Post-test 17 1 -
Test distance 18 - -

En pr-test, les rponses incorrectes proviennent de 3 praticiens AM+ (2 femmes et 1
homme).



i) Une tte doit durer au maximum. minutes. (pas de limite)

10 min 15 min 20 min 30 min
Nombre de rponse
en pr-test
2 5 8 3

La dure moyenne de tte fixe par les praticiens est de 19 min.

En post-test, 2 mdecins (groupe AM+) donnent encore une dure dfinie de tte : 10 min
pour lun et 30 min pour lautre.

12 praticiens ont compris quil ny a pas de limite de temps et ont rpondu :
pas de maximum (4 fois) ; variable
ce quon veut
pas de limite tant quil dglutit ; tant que bb tte ; tant quil dglutit ;
dglutition
20 min 3H ; 15-20-30-40 min

Enfin pour les 4 derniers :
un mdecin a rpondu : question mal pose
2 mdecins ont not un point dinterrogation
un na pas rpondu
70

Dans le test distance, 8 praticiens donnent un temps de tte dfini (allant de 10 40 min)
(mme proportion dans les groupes AM+ et AM-).

3 mdecins nont pas rpondu.

Enfin 7 praticiens ne donnent pas de limite de temps.





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Dure de la tte: pas de limitation
Pr-test
Post-test
Test distance


j) Le stress et la fatigue diminuent la production de lait. (Vrai)

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Vrai Faux Ne sais pas
Pr-test 15 3 -
Post-test 16 2 -
Test distance 14 3 1
Les rponses fausses aux diffrents questionnaires ne proviennent pas des mmes praticiens.

Les 3 praticiens qui ont cit la fatigue comme facteur dchec au premier questionnaire ont
donn une bonne rponse cette question (cf. p.55).
71
k) Le lait maternel peut se conserver 48H au rfrigrateur. (Vrai)

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Vrai Faux
Pas de
rponse
Pr-test 15 3 -
Post-test 17 - 1
Test distance 18 - -
Les rponses fausses manent de 3 femmes (2 femmes du groupe AM+).

l) Il est utile de voir une mre qui allaite dans les 10 jours suivant la naissance
mme si elle ne se plaint de rien. (Vrai)

P
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Vrai Faux
Ne sais
pas
Pr-test 13 4 1
Post-test 17 1 -
Test distance 17 1 -
Parmi les 4 rponses fausses en pr-test, 3 manent de praticiens AM+.

En pr-test : les 5 praticiens qui ont rpondu faux ou ne sais pas cette question :
- pensent pourtant que soutenir et rassurer les mres est essentiel pour 3 dentre
eux et important pour les 2 autres (cf. p.53)
- citent la question du rle du mdecin gnraliste (cf. p.47) : encourager pour 2
dentre eux, aider dans les petits problmes du dpart , [rle] trs important car la
prise en charge en maternit nest pas au top , suivi pendant lallaitement
Au test distance : le praticien qui a rpondu faux avait dj donn cette rponse en pr-
test.
72
m) Allaiter son enfant entrane pour la famille une conomie de lordre de : 500/
1000/ 1500 par an. (1000)

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500 1000 1500
Pas de
rponse
Pr-test 6 5 6 1
Post-test 2 16 - -
Test distance - 14 4 -

Parmi les 6 praticiens qui estiment lconomie de lallaitement 500 :
3 ont cit le cot financier en 3 ou 4 position parmi les items sur lallaitement (alors
que 10 mdecins sur 18 lont cit en 6position) (cf. p.52)
2 mdecins pensent que allaiter, cest pas cher est un bon argument pour
promouvoir lallaitement (2rponses sur 3) (cf. p.49)
1 autre cite sa valeur conomique comme caractristique (cf. p.51)

Parmi les 6 praticiens qui estiment lconomie de lallaitement 1500 :
3 placent le cot financier en 5position et un en 3 position
2 citent le terme pas cher comme caractristique de lallaitement


73
n) On peut continuer lallaitement si prescription de :



Vrai Faux Ne sais pas
Rponse
ininterprtable
18
Pr-test - - -
Post-test
18
- - -
Amoxicilline
(vrai)
Test
distance
18
- - -
Pr-test
12
5 1 -
Post-test 17
1 - -
cphalosporine 3
gnration
(vrai)
Test
distance
16
1 1 -
Pr-test 8 8 1 1
Post-test
18
- - -
Fosfomycine
(vrai)
Test
distance
16
1 1 -
Pr-test 2
13
2 1
Post-test
18 -
- -
Ibuprofne
(vrai)
Test
distance
12
5 1 -
Pr-test 4
13
1 -
Post-test -
18
- -
Dextropropoxyphne
(faux)
Test
distance
5
12
1 -
Pr-test 4
11
2 -
Post-test
18 -
- -
Paroxtine
(vrai)
Test
distance
11
6 1 -
Pr-test 1
15
2 -
Post-test 4
14
- -
Ofloxacine
(faux)
Test
distance
4
12
2 -

74
amoxicilline
C3G
fosfomycine
ibuprofne
dextropropoxyphne
paroxtine
ofloxacine
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
rponses correctes
Rcapitulatif des prescriptions
Pr-test
Post-test
Test distance



Le tableau et le diagramme montrent :
- que seule la prescription damoxicilline est parfaitement matrise
- une rgression des bonnes rponses (par rapport au pr-test) pour le
dextropropoxyphne et lofloxacine
- une amlioration des rponses correctes (par rapport au pr-test) pour les autres
molcules, notamment pour libuprofne et la paroxtine
75
76
o) Louis, 3 mois, nourri au sein, a une selle non douloureuse et abondante tous les 3
jours. Que faites-vous ?

Vrai Faux Sans rponse
Pr-test -
10
8
Post-test -
11
7
Vous arrtez
lallaitement
(faux)
Test distance -
7
11
Pr-test -
10
8
Post-test -
11
7
Vous prescrivez un
laxatif
(faux)
Test distance -
7
11
Pr-test 6 5 7
Post-test 1 10 7
Vous faites boire de
leau Hpar
(faux)
Test distance - 7 11
Pr-test
14
3 1
Post-test
17
1 -
Vous ne faites rien
(vrai)
Test distance
16
1 1



P
r

-
t
e
s
t
P
o
s
t
-
t
e
s
t
T
e
s
t

d
i
s
t
a
n
c
e
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
R

p
o
n
s
e
s

c
o
r
r
e
c
t
e
s
Rcapitulatif de la proposition " Vous
ne faites rien"

Je ne reprsente pas en histogrammes les 3 premires propositions de la question car comme
le montre le tableau, beaucoup de mdecins ny ont pas rpondu.

Rcapitulatif des rponses du test (1 partie)
Rponses correctes

Pr-
test
Post-
test
Test
distan
ce
1. Au cours de lallaitement, il faut
habituer le nourrisson au biberon en vue du
sevrage. (faux)
17 18 16
2. Le manque de lait est physiologique
chez certaines femmes. (faux)
8 11 14
3. Il faut suspecter un manque de lait
lorsquun bb de 6-8 semaines (en bonne
sant) ne grossit pas. (faux)
4 14 11
4. Les crevasses sont lies une mauvaise
position du bb au sein. (vrai)
11 18 18
5. Les crevasses ncessitent darrter
lallaitement. (faux)
17 18 18
6. Il faut arrter lallaitement en cas de
lymphangite. (faux)
17 18 18
7. Il faut donner le sein la demande.
(vrai)
14 18 17
8. De la succion du bb dpend la
production de prolactine. (vrai)
15 17 18
9. Une tte doit durer au maximum.
minutes.
0 12 8
10. Le stress et la fatigue diminuent la
production de lait. (vrai)
15 16 14
11. Le lait maternel peut se conserver 48H
au rfrigrateur. (vrai)
15 17 18
12. Il est utile de voir une mre qui allaite
dans les 10 jours suivant la naissance
mme si elle ne se plaint de rien. (vrai)
13 17 17




0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12
R

p
o
n
s
e
s

c
o
r
r
e
c
t
e
s
Pr-test
Post-test
Test distance
77
Rcapitulatif des rponses du test (2 partie)





Rponses correctes

Pr-
test
Post-
test
Test
distance

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Q
1
3
Q
1
4
a
Q
1
4
b
Q
1
4
c
Q
1
4
d
Q
1
4
e
Q
1
4
f
Q
1
4
g
Q
1
5
h
Q
1
5
i
Q
1
5
j
Q
1
5
k
R

p
o
n
s
e
s

c
o
r
r
e
c
t
e
s
Pr-test
Post-test
Test distance

13. Allaiter son enfant entrane,
pour la famille, une
conomie de l'ordre de : 500,
1 000 ou 1500 par an.
5 16 14
14. On peut poursuivre lallaitement si prescription de
a) amoxicilline (vrai) 18 18 18
b) cphalosporine 3G (vrai) 12 17 16
c) fosfomycine (Monuril)
(vrai)
8 18 16
d) ibuprofne (vrai) 2 18 12
e) dextropoxyphne
(Di-Antalvic) (faux)
13 18 12
f) paroxtine (Deroxat) (vrai) 4 18 11
g) ofloxacine(Oflocet) (faux) 15 14 12
15. Louis, 3 mois, nourri au sein, a une selle non douloureuse
et abondante tous les 3 jours. Que faites-vous ?
h) vous arrtez allaitement
(faux)
10 11 7
i) vous prescrivez un laxatif
(faux)
10 11 7
j) vous faites boire de leau
Hpar (faux)
5 10 7
k) vous ne faites rien (vrai) 14 17 16
78
CONCLUSION DU TEST




Notions dj bien connues et parfaitement intgres aprs la FMC (16 18 rponses
correctes /18) :
une crevasse ne ncessite pas larrt de lallaitement
une crevasse est lie une mauvaise position au sein
une lymphangite ne ncessite pas larrt de lallaitement
prescription damoxicilline et de cphalosporine de 3 gnration possible
possibilit de conserver du lait exprim pendant 48H au rfrigrateur
donner le sein la demande
la production de prolactine dpend de la succion du nourrisson
intrt dune consultation systmatique au 10 jour
ne rien faire en cas de selles tous les 3 jours chez un nourrisson de 3 mois allait
exclusivement


Notions mal connues avant la FMC avec une volution positive dans le taux de rponses
correctes :
le manque de lait nest pas physiologique
la prise de poids se ralentit chez un nourrisson exclusivement allait partir du 3
mois
possibilit de prescription de paroxtine, de fosfomycine et dibuprofne
le cot pour une famille dune alimentation artificielle


Notions pour lesquelles il ny a pas eu dvolution voire rgression :
Avec un bon taux de rponses correctes (14 ou 16/18) :
il nest pas ncessaire dhabituer le nourrisson au biberon au cours de lallaitement
stress et fatigue diminuent la production de lait
interdiction de prescription dofloxacine et de dextropropoxyphne
Avec un mauvais taux de rponses correctes (7/18) :
pas de limitation dans la dure des ttes

79
C) QUESTIONNAIRE A DISTANCE



Cf. Annexe 3

La premire partie du questionnaire reprenait le pr/post-test. Les rsultats sont dcrits au
chapitre prcdent.



1) A propos de la soire de FMC


a) Cette soire de FMC a-t-elle rpondu vos attentes ?
Tous les mdecins dclarent que la soire de FMC a rpondu leurs attentes.


b) Vous sentez-vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement ?
Tous galement dclarent maintenant se sentir laise face aux questions des mres (alors
quils ntaient que 10 sur 18 avant la soire de formation, cf. p.55).


c) Pensez-vous changer (ou avez-vous chang) votre prise en charge des jeunes mres ?
5 praticiens pensent ne pas avoir chang ou ne changeront pas leur prise en charge des jeunes
mres : 4 mdecins du groupe AM+ (1 homme et 3 femmes) et 1 homme du groupe AM-.

Pour les autres, ils pensent changer leur prise en charge par rapport :
- prise en charge prcoce pour infos
- encadrer davantage et encourager++
- conseils plus adapts pour que dure lallaitement
- information gnrale et sevrage
- privilgier lallaitement maternel
- les revoir dans les 10 jours ; conseils simples et pratiques
- au dni de lallaitement
- pour 100%

3 mdecins nont pas explicit leur rponse.

80
d) Citez les points qui vous ont marqus lors de cette FMC.
10 praticiens ont donn 15 items :
3 items sur lintrt dune visite prcoce : visite prcoce pour faire le point ;
voir la mre au 8 jour ; la visite dans les 10 jours de la maman et bb
2 items sur la position du bb : crevasse et position du bb ; position de la
tte
allaitement et lymphangite
mthode de lallaitement
conseil pour lallaitement
privilgier lallaitement
la conviction quil faut conseiller lallaitement maternel
conduite tenir face faible prise de poids
composition du lait en fonction du temps dallaitement
le gloup du bb : tte efficace
lait idal
tous

Les items ont t donn par 6 praticiens AM+ (3 hommes et 3 femmes) et 4 hommes AM-.

6 praticiens nont pas rpondu cette question.

5 praticiens (dont 3 femmes AM+) mont laiss un commentaire libre, tous positifs : trs
intressant (2), bonne initiative ; avons abord des choses simples, avec des phrases
simples ; tous mes remerciements aux organisateurs, dbats de qualit comme toujours .

81
2) A propos des connaissances acquises

a) A la consultation du 8 jour, la maman met son bb au sein. Que vrifiez-vous pour
vous assurer que la position du bb au sein est correcte ?

5 praticiens nont pas donn de rponse.

34 items ont t donns :

12 items sur la position du bb :
prise du sein
position des lvres sur le sein
que larole du sein est bien entire dans la bouche du bb
la bouche
bouche autour du mamelon
mamelon complet dans la bouche
bouche bb grande ouverte, langue tire, prend largement larole avec nez et
menton contre le sein (considr comme 4 items distincts sur la position du bb)
position du corps
le corps
visage en face du sein
bb bien plac visage face au sein

6 items sur la vrification de la dglutition :
qualit de la succion au bruit
quil dglutit bien ; que le bb dglutisse bien
bruit de tte correct
dglutition
entend bien le glougloutement du bb

6 items sur les lsions cutanes :
absence de crevasse (5 fois)
quil ny ait pas de lsions cutanes du sein

5 items sur la croissance du bb :
croissance du bb (poids)
poids (3 fois)
bb a pris du poids

3 items sur la position de la mre :
la position de la mre
mre enfant bien installe
maman bien installe

2 items : respiration ; bb respire


82
Les items attendus et accepts comme bonne rponse taient :
- prise de larole en entier, bouche largement ouverte, langue tire
- position du corps du bb : tte en face du sein, axe du corps du bb (tte-paules-
bassin), tte lgrement dflchie et libre
- langue du bb bien place sous le mamelon

Donc 21 items (sur 34 donns) peuvent tre considrs comme corrects (12 items sur la
position du bb, 6 items sur labsence de lsions cutanes, 3 items sur la position de la mre),
soit 62% de bonnes rponses.

Le nombre ditems est galement rpartis entre les groupes AM+ et AM- mais les bonnes
rponses sont proportionnellement plus importantes dans le groupe AM-, grce un praticien
qui a donn 6 items justes (homme AM-).
83
b) Donnez les lments qui permettent de dire quun allaitement se droule bien (critres de
ttes efficaces) chez un nourrisson de 1 mois.

4 praticiens nont pas rpondu.

38 items ont t donns :

11 items sur la prise de poids du bb :
bonne prise de poids (3)
prise de poids (4)
poids ; poids du bb
prend du poids
augmentation poids du bb

7 items sur la surveillance des selles et urines :
selles jaunes+grains+pas de colique
selles jaune-vert avec grumeaux qui indiquent que le sein est vid
selles (2)
selles adaptes
couches bien pleines (pipi)
couches mouilles

7 items sur lefficacit de la tte :
bruit de dglutition ; on entend la dglutition
succion
dglutition (3)
sein vid ou presque chaque tte

3 items sur labsence de lsions cutanes :
absence de crevasse (2)
ltat des seins

4 items sur le comportement et/ou ltat gnral du bb :
bb rassasi
bb calme et sendort en fin de tte
va bien
plaisir du bb

3 items sur ltat psychologique de la mre :
le sourire de la maman
plaisir de la maman
mre heureuse qui allaite la demande

2 items sur la position du bb au sein : position succion ; toute larole dans la
bouche

1 item sur la position de la mre : enfant et maman bien installs
84
Les items attendus comme bonne rponse taient :
- prise de poids adapte lge
- tte efficace (entendre et/ou voir dglutition)
- quantit et aspect des selles et urines (4 5 couches mouilles ; au moins une selle
importante jaune liquide avec des grains)
- comportement du bb

Soit 32 items corrects sur 38 items donns soit 84% de bonnes rponses (ont t
considrs comme hors sujet, les items sur la position de la mre ou du nourrisson, ainsi que
les items sur labsence de lsions cutanes).

Le nombre ditems est proportionnellement rparti entre les groupes AM+ et AM-, mais les
hommes du groupe AM- ont proportionnellement donn moins de bonnes rponses (1,5
bonnes rponses par praticien vs 2,3 bonnes rponses par praticien en moyenne).









c) Les premires semaines, un bb tte en moyenne 8 12 fois par jour. (Vrai)

Pas de
rponse
3
Rponses
fausses
1
Rponses
correctes
14


La rponse fausse provient dune femme AM+.


85
d) La prise de poids dun bb allait est identique celle dun bb nourri au lait artificiel.
(Faux)

Pas de
rponse
3
V/F
1
Rponses
correctes
7
Rponses
fausses
7



7 praticiens pensent que les courbes de poids sont identiques : il sagit de 5 hommes AM+ et 2
femmes AM+
Parmi ces 7 praticiens, 4 (dont 3 hommes AM+) pensent galement qu il faut suspecter
un manque de lait lorsquun bb de 6-8 semaines ne grossit pas . (cf. p.67)




e) Certaines mres nont pas un lait assez riche. (Faux)


15 15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Premier
questionnaire
Test distance
R

p
o
n
s
e
s

c
o
r
r
e
c
t
e
s

Vrai Faux
Sans
rponse
Premier
questionnaire
3 15 -
Test
distance
1 15 2

Les 3 praticiens qui avaient rpondu vrai cette interrogation au premier questionnaire,
ont rpondu faux au dernier questionnaire.


86
f) Le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile ? (Oui)


15
16
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Premier
questionnaire
Test distance
R

p
o
n
s
e
s

c
o
r
r
e
c
t
e
s


Oui Non
Sans
rponse
Premier
questionnaire
16 2 -
Test distance 15 1 2

La rponse fausse au test distance nmane pas du mme praticien quau premier
questionnaire.

87
g) Une patiente arrive avec une crevasse. Que faites-vous ?


Vrai Faux
NSP ou sans
rponse
Q1 : Vous regardez la faon dont bb prend le sein
(Vrai)
17
- 1
Q2 : Vous lui dites de dsinfecter la crevasse aprs
chaque tte et de la scher au sche-cheveux (Faux)
8
9
1
Q3 : Vous lui dites de mettre de la glace avant la tte et
de prendre du paractamol (Vrai)
9
8 1
Q4 : Vous lui dites dappliquer du lait de fin de tte sur
le mamelon (Vrai)
13
2 3
Q5 : Vous lui dites dutiliser des protge mamelon
jusquau sevrage de bb (Faux)
4 13 1
Q6 : Vous lui dites dalterner les positions dallaitement
(classique, ballon de rugby, allong sur le cot) (Vrai)
12
4 2



Rcapitulatif: Prise en charge d'une crevasse
17
9 9
13 13
12
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6
R

p
o
n
s
e
s

c
o
r
r
e
c
t
e
s


Les rponses incorrectes sont rparties proportionnellement de la mme faon dans les 2
groupes AM+ et AM-, cependant 2 praticiens (2 hommes AM+) ont donn 4 rponses
incorrectes (sur 6 questions).
88
h) La mme patiente revient plus tard avec une lymphangite (sa crevasse est gurie).



Vrai Faux NSP
Sans
rponse
Q1 : Une mauvaise vidange du sein est la cause de
lymphangite (Vrai)
17
- - 1
Q2 : Vous donnez un antibiotique si la fivre persiste aprs
48H (Vrai)
11
4 - 3
Q3 : Vous lui dites de prendre du paractamol et de dtendre
le sein sous une douche chaude (Vrai)
15
1 1 1
Q4 : Vous lui dites despacer les ttes du cot atteint (Faux) 5
12
- 1
Q5 : Vous lui dites de se reposer (Vrai)
14
2 1 1
Q6 : La lactation du sein atteint reste identique aprs un
pisode de lymphangite (Faux)
12
3
1 2
Q7 : La lymphangite peut se compliquer en abcs (Vrai)
16
- - 2


Rcapitulatif: prise en charge d'une lymphangite
11
15
12
14
3
16
17
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7
R

p
o
n
s
e
s

c
o
r
r
e
c
t
e
s



Les rponses incorrectes sont proportionnellement rparties de la mme faon dans les 2
groupes AM+ et AM-.

Les 3 praticiens avoir donn une rponse correcte la 6 question sont tous du groupe AM-.
89
i) La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil
pour le sevrage car elle reprend le travail mi-temps dans un mois. Que lui conseillez-
vous ?

4 mdecins nont pas rpondu.

4 mdecins proposent de continuer compltement lallaitement dont 2 en tirant le lait si
besoin.
Un mdecin, propose un allaitement mixte tout en prcisant que la mre pourrait continuer
compltement lallaitement tant donn quelle a un emploi mi-temps.
Un autre mdecin a dtaill toutes les possibilits (continuer lallaitement, allaitement mixte
et sevrage) en proposant en premier choix de continuer lallaitement en utilisant un tire-lait si
besoin.

Les autres praticiens proposent :
- espacer les ttes
- ne rien faire pour linstant
- adapte son allaitement en fonction de son activit professionnelle

Par rapport au premier questionnaire :
plus aucun mdecin ne propose de sevrage
6 mdecins ont modifi leur rponse : ils proposent de poursuivre lallaitement (versus
allaitement mixte) ou un allaitement mixte (versus sevrage)

Tous les mdecins qui navaient pas dtaill leur rponse au premier questionnaire ont donn
plus dexplications au test distance.

NB : dans le dernier questionnaire il est prcis que la mre reprend son travail mi-temps,
ce qui ntait pas le cas dans le premier questionnaire. En fait jai repris lexemple du cas
clinique trait pendant la FMC.




j) Vous devez prescrire un mdicament une mre qui allaite mais le Vidal dconseille la
prescription par manque de donnes. A qui pouvez-vous demander conseil ? (Vous avez
essay de joindre le Dr FM Caron, mais il est en vacances.)

6 mdecins nont pas donn de rponse.
Un mdecin a not un point dinterrogation et un autre a not ne sais pas .

5 praticiens dclarent contacter le centre de pharmacovigilance.
2 autres contactent un pdiatre.
1 contacte la maternit de lhpital.
Un praticien dcide de changer de mdicament et le dernier rpond je prescris en toute
scurit , jvite les mdicaments dconseills sauf obligation .


90
CONCLUSION ET COMMENTAIRES PROPOS DU
QUESTIONNAIRE A DISTANCE



Il y a eu une certaine rticence de la part de quelques mdecins remplir le dernier
questionnaire. Dailleurs, 3 mdecins (3 hommes : 2 AM+ et 1 AM-) nont rpondu quaux
questions fermes (laissant vides les espaces de rponse libre ou les barrant dun trait). Un
mdecin na rpondu quau test de la premire page (femme AM-) mais elle a donn 21
bonnes rponses (sur 24) au test.
Quant aux rponses des 3 hommes, ils ont fait plus derreurs au test : 5 fautes (pour 2
mdecins) et 8 fautes pour le 3 ; alors que la moyenne est de 3,5 fautes.
Au total ils ont fait presque le double derreurs aux questions fermes, avec 13 15 fautes
chacun (moyenne de 7,9 fautes pour lensemble des praticiens).
A noter galement quun de ces praticiens navait pas rpondu 5 questions au premier
questionnaire (dont 4 questions ouvertes).


Je ne retrouve pas de diffrence notable entre les groupes AM+ et AM- pour les questions
portant sur les connaissances thoriques, toutefois le taux de mauvaises rponses est 2 fois en
dfaveur du groupe AM+ (courbe de poids et conduite tenir face une crevasse).

Les connaissances thoriques sont globalement bien intgres par la majorit des
praticiens notamment les critres dun allaitement bien conduit (84% de rponses
justes).
Par contre la diffrence de courbe de poids dun nourrisson allait exclusivement par
rapport un nourrisson nourri au lait infantile nest intgre que par la moiti des
praticiens.

Je ne note pas dvolution sur les 2 questions portant sur les reprsentations de lallaitement,
cependant les rsultats sont difficilement interprtables du fait dune absence considrable de
rponses. A noter tout de mme que les rponses fausses ne proviennent pas des mmes
mdecins entre le premier questionnaire et le test distance.
91





III.

DISCUSSION
92
A) CHOIX DE LA METHODE





Une tude base sur une sance de FMC a plusieurs avantages :
- elle permet de faire une photographie un moment donn des reprsentations et
des connaissances dun groupe de mdecins gnralistes,
- de sensibiliser les mdecins et dapprofondir leurs connaissances fondamentales sur
lallaitement
- de juger de limpact immdiat de la formation.

Mais ce type dtude a aussi des inconvnients :
- elle est limite dans le temps
- les critres de jugement sont subjectifs
- elle concerne un petit chantillon de mdecins

Les rponses sont libres et il ny a pas de contrle de la mise en application des connaissances
transmises lors de la FMC (contrle des consultations, jugement sur la dure moyenne
dallaitement ou le pourcentage dinitiation dallaitement).
Chaque mdecin aura tendance rpondre ce quil pense faire ou devoir faire mais rien ne
prouve que ce soit la ralit.

Par ailleurs, les mdecins ntaient pas isols lors des phases de rponse aux questionnaires et
un certain change entre praticiens a pu tre possible.

Les mdecins retraits ont t exclus puisque je me suis intresse limpact de la FMC sur la
pratique quotidienne auprs des patientes.

Il faut noter que ces mdecins sont dans une dmarche de formation continue mais ntaient
pas tous forcment attirs par une formation sur lallaitement.

93
B) CHOIX DE LA POPULATION





Le choix ne sest pas fait au hasard puisque les mdecins de ltude font partie de
lassociation de FMC Pgase dont le Dr BOULNOIS est vice-prsidente.
Cela a permis davoir une certaine compliance dans la participation.

Les praticiens de lassociation ont des modes dexercice varis.

La participation sest au total rvle infrieure ce quon esprait au dpart puisquon
attendait 24 participants (27 mdecins inscrits dont 2 mdecins retraits et Mme le Dr
Boulnois).


94
C) QUESTIONNAIRES




Le premier questionnaire a t volontairement donn lors de la soire du mois de novembre
pour tre en dehors de tout contexte et avoir les rponses les plus spontanes possibles.

Un premier chapitre sur quelques donnes personnelles ma sembl indispensable afin de
mieux cerner la population interroge et de pouvoir comparer attitudes professionnelles et
exprience personnelle
Beaucoup de questions sont fermes pour en faciliter lanalyse.
Jai laiss quelques questions ouvertes afin davoir des rponses spontanes avec lutilisation
des propres mots de chaque praticien.

Le pr/post-test porte uniquement sur des connaissances thoriques et sur la pratique
mdicale.
Les questions sont fermes pour permettre une rapidit dexcution et la reproductivit des
rponses.

Jai rencontr quelques difficults lors de lanalyse de ces tests suite un dfaut de mise en
page du questionnaire. Cest pourquoi certaines rponses sont tiquetes ininterprtables .
Jai modifi la mise en page pour le 4 questionnaire pour parer ces cueils.

Le dernier questionnaire a pour but :
- dvaluer distance ce que les mdecins ont retenu de la FMC
- dvaluer la satisfaction des mdecins par rapport cette FMC
- dvaluer nouveau leurs reprsentations de lallaitement.

Le pr/post-test a t rutilis volontairement puisquil a t corrig la fin de la FMC et quil
reprend les points essentiels de la formation.

Jai pos 2 questions ouvertes pour vrifier lacquisition de 2 points cruciaux (la position de
bb au sein et les critres dun allaitement correct) car je voulais tester la restitution et le
vocabulaire des mdecins. En effet ce sont des explications quils devront donner aux futures
mres sans hsiter.

Jai repris 2 questions sur les reprsentations de lallaitement car elles sont significatives et
courtes.

Les questions sur la conduite tenir en cas de crevasse et de lymphangite sont fermes pour
simplifier le questionnaire. Beaucoup de propositions sont vraies afin de renforcer la
mmorisation des items importants.
95
D) DISCUSSION DES RESULTATS





1) PREMIER QUESTIONNAIRE


a) Caractristiques de la population (cf. p.44)

Le groupe reprsente assez bien la population mdicale actuelle. La moyenne dge en France
des mdecins gnralistes est de 46,9 ans (44,5 dans ltude) [33, 34]. La proportion de
femmes mdecins gnralistes est de 36,4% (38,9% dans ltude).

Ici, les 2/3 des enfants ont t allaits ce qui est bien au-dessus de la moyenne nationale.

1981 1990 1995 1998 2001 2002
Somme 25,7 30,7 30 35,9 38,3 Taux
dinitiation
dallaitement
France 43,6 43,2 52 48,3 54,8 56
[1, 3, 8, 14, 20, 35]

Les taux dallaitement correspondent aux taux dinitiation dallaitement la naissance ou au
8 jour selon les tudes. Souvent il ny a pas de distinction entre allaitement exclusif et
allaitement mixte.

Les mdecins de lenqute ont donc une exprience personnelle de lallaitement plus
importante que la population gnrale.
Les femmes de lenqute ont majoritairement opt pour lallaitement pour leurs propres
enfants. Ce qui est logique au vu des donnes pidmiologiques : elles travaillent et sont de
catgorie socioprofessionnelle leve.
Il existe des diffrences selon lge des praticiens. Les praticiens les plus jeunes (moins de 40
ans) ont tous une exprience personnelle de lallaitement. Est-ce en corrlation avec
laugmentation des taux dallaitement en France au fil des annes ?

La dure moyenne dallaitement dans ltude est de 3 mois ce qui est un peu plus
important que la moyenne nationale. La dure mdiane en France ces dernires annes est
de 8 10 semaines [5, 6]. Dans son tude J. Labarre retrouvait une dure mdiane de 13
semaines en 1999 mais il retrouvait galement un taux dinitiation trs suprieur la moyenne
nationale (70,8% vs 52%) ce qui laisse penser une exception locale [5].

A noter que les femmes de ltude ayant allait leurs enfants les ont nourris en moyenne 4
mois. Je nai pas demand de prcision sur les modalits de lallaitement (mixte ou exclusif).
Travailler et allaiter nest donc apparemment pas incompatible.
96
b) Attentes vis vis dune FMC sur lallaitement maternel (cf. p.46)

Les praticiens ont avant tout demand une formation pratique et adapte la mdecine
gnrale (plus de la moiti des rponses). Ils cherchent, par la FMC, rsoudre les problmes
courants dans leur pratique quotidienne, savoir grer les complications de lallaitement.
Les praticiens souhaitent la fois une formation synthtique (ils nont pas le temps et ne
peuvent pas tout retenir en dtail), et concrte (besoin de conseils pratiques, dchange
dexprience).

Quelques items concernent aussi le besoin de savoir convaincre les patientes de lintrt de
lallaitement. Il est vrai quil est difficile de parler dallaitement alors quune femme sur 2
choisit lalimentation artificielle , et ceci avant mme la grossesse. Savoir trouver les bons
arguments nest pas chose aise. Jen reparlerai dans le chapitre sur la promotion de
lallaitement (cf. p.98)

Je voudrais aussi revenir sur litem motiver les hommes, les gyncos et les sages-femmes .
Il est en effet difficile de faire la promotion et de prendre en charge lallaitement maternel
pour des professionnels de sant sils ne sont pas convaincus de ses bienfaits, do
limportance dune formation. De plus un mme discours provenant de diffrents
professionnels de sant est plus convaincant et rassurant pour une patiente.
Par ailleurs, on peut avoir limpression quallaiter est instinctif et quil ny a rien savoir
donc rien expliquer aux mres et futures mres. Or en France, la moiti des femmes
seulement allaitent et pour la plupart une dizaine de semaines [5-7]. Il ny pas de culture
dallaitement maternel et pas de transmission entre gnrations puisque le taux dallaitement
dans les annes 60-70 tait au plus bas.
Demander une femme enceinte si elle a lintention dallaiter ne suffit pas la prparer
lallaitement.




c) Rle du mdecin gnraliste (cf. p.47)

Les praticiens de ltude mettent en avant leurs rles de conseiller et de soutien (16 items sur
32). Le rle de mdecin thrapeute (prise en charge des complications) est cit en avant
dernier (3 items sur 32).

Cela me semble indispensable dans la prise en charge globale des mres qui allaitent. La
prvention reste la meilleure prise en charge dune complication (crevasse, lymphangite).
Cependant les rponses ne sont pas forcment le reflet de la pratique quotidienne.


97
d) Promotion de lallaitement maternel (cf. p.47)

Seuls 5 items sur 32 concernent le rle du mdecin gnraliste dans la promotion de
lallaitement (cf. chapitre prcdent) mais ils sont 10 praticiens dclarer parler
systmatiquement de lallaitement avec leurs patientes (cf. p.48). Les propos me semblent
donc quelque peu contradictoires.

Parmi ces 10 mdecins, seuls 2 dentre eux abordent le sujet de lallaitement pendant ou
mme avant la grossesse. Or il faut savoir que la majorit des femmes prennent la dcision
dallaiter avant mme la grossesse. Dailleurs une dcision prcoce est corrle une dure
dallaitement plus long [5-7, 9].
2 autres mdecins parlent dallaitement aprs laccouchement, priode o il ny a plus
dintrt de promotion et o les informations peuvent arriver un peu tard (bonne position du
bb au sein pour prvention des crevasses par exemple).

Dans lenqute, on peut distinguer 2 groupes face la promotion de lallaitement qui
correspondent globalement aux groupes AM+ et AM-. En effet le groupe AM+ semble
plus engag dans la promotion puisque les praticiens dclarent aborder systmatiquement le
sujet avec leurs patientes (9/11) et quils trouvent que promouvoir lallaitement est
essentiel (6/11). Ceci est mettre en parallle avec le fait que les des praticiens du
groupe AM+ se sentent laise face aux questions des mres (et inversement).
Donc les mdecins ayant une exprience personnelle de lallaitement semblent plus ouverts
discuter et encourager ce mode dalimentation et de maternage.

Par ailleurs trouver des arguments pour convaincre une future mre indcise est plus facile
lorsquun mdecin a eu lui-mme une exprience et dautant plus lorsque ce mdecin est une
femme.
Donner des arguments scientifiques sur les bienfaits de lallaitement sur la sant (valeur
nutritionnelle, immunologique, prvention obsit, des allergies, etc) est certes intressant
mais doit venir au second plan. Il faut savoir susciter le dsir dallaiter et insister sur le
plaisir, le naturel, le pratique, la proximit avec le nouveau-n, etc.


Notre question sur largument Allaiter : cest pas cher avait pour but de soulever ce
problme dargumentation auprs des femmes (mais aussi des hommes et de lentourage de la
future mre).
Les rponses cette question sont assez contradictoires avec la question sur le classement par
ordre dimportance ditems concernant lallaitement (cf. p.52). Il est intressant de voir que
mme le mdecin qui cite le cot financier en 3 position a un avis mitig sur notre argument.

Le critre conomique ne rentre pas en ligne de compte dans le choix des mres. En effet, on
constate un fait paradoxal : ce sont les mres de catgorie socio-professionnelle leve qui
allaitent le plus, et les femmes au chmage ou en stage dinsertion qui allaitent le moins [1,
3]. Lachat du lait infantile a pourtant un cot lev : dans notre socit cela pnalise
majoritairement les familles faible revenu. Je reviendrai sur le cot de lalimentation
artificielle dans un chapitre suivant (cf. p.120)

98
Aborder le cot de lallaitement peut tre peru pjorativement par une famille qui souhaite
donner le meilleur son bb. Les parents pourraient simaginer que lon propose
lallaitement parce quils ont de faibles revenus et non parce que cest la meilleure
alimentation. Il faut savoir adapter ses arguments selon les personnes auxquelles on
sadresse.
Le critre conomique est plutt rserver aux professionnels de sant et aux hommes
politiques.

Sachant que les femmes sont influences (consciemment ou non) par le modle culturel,
social et familial, le rle du mdecin gnraliste est certes minime dans la dcision dallaiter.
Si on veut augmenter le taux dallaitement en France, il faudrait changer la vision de
lallaitement des Franais grce des campagnes mdiatiques dinformation visant un large
public. Aprs tout, la campagne Les antibiotiques, cest pas automatique a marqu nombre
de personnes force de spots publicitaires et de courrier envoy aux assurs sociaux. Le
Ministre de la Sant a lanc en 2004 le Programme National Nutrition Sant [36]. Ce plan
place au 3 rang la promotion de lallaitement maternel dans ses objectifs nutritionnels
spcifiques (cf. annexe 6). Pourtant, je nai pas vu de message vise du grand public ni de
mouvement dans le corps mdical, pour linstant.

Dautre part, il faudrait accentuer la promotion chez les adolescents et les classes de bas
niveau socioprofessionnel, et ceci pour 3 raisons :
- le plus souvent le choix dallaiter se fait bien avant la grossesse et cela est corrl un
allaitement plus long et moins dchec [2, 5-7, 9, 37]
- les femmes qui choisissent dallaiter leur enfant appartiennent aux classes
socioprofessionnelles leves [2-9, 35]
- lalimentation artificielle a un cot lev qui pnalise dautant plus les faibles
revenus [17]

Une politique mondiale conjointe de lOMS et de lUNICEF, pour la promotion et le soutien
de lallaitement maternel existe depuis 1992 afin de changer notamment les pratiques dans les
maternits. Il sagit de lInitiative Hpital Ami des Bbs (IHAB) (cf. annexe 7). Seules 3
maternits en France ont reu le label sur 15000 dans le monde (Clinique Saint Jean de
Roubaix, les Maternits de Lons-le-Saunier et de Cognac). Le gouvernement franais na pas
voulu jusqualors sengager dans cette politique.

Par ailleurs, la France, pour linstant, napplique quen partie le Code international de
commercialisation des substituts de lait (cf. annexe 8) puisquelle ninterdit la publicit que
pour les produits 1 ge.
Voil ce qui se fait en France et qui est interdit par le Code international :
publicit et distribution dchantillons gratuits auprs du grand public des produits
suivants : laits 2 ge , laits de croissance , tout aliment de complment surtout
lorsquil est donn au biberon, jus de fruit, tisane, mais aussi biberons et ttines
relations possibles entre les industries alimentaires infantiles et les professionnels de
sant (publicit, don dchantillons, soutien de publication ou de congrs).

99

Figure 17

Voil un exemple de publicit diffuse en France qui serait interdite dans dautres pays
puisquen infraction avec le Code International.

Cette publicit profite pleinement et alimente largument de certaines mres pour ne pas
allaiter : faire participer le pre la croissance du nourrisson.
Les papas modernes sont en effet plus proches de leurs enfants ds les premiers instants de
vie. Il est quasiment obligatoire pour eux dassister la naissance, il faut quils sinvestissent
dans la vie du tout petit dans tous les aspects : changer les couches, donner le bain, faire des
clins et donner manger !

Toutefois, je pense que cest une erreur de croire que le pre et la mre jouent un rle
identique auprs de lenfant. Dailleurs un nouveau-n sait faire la diffrence entre sa mre et
son pre. La mre a un rle particulier qui commence par la grossesse et continue par le
maternage. Quoi quon dise ou fasse, les liens mre enfant sont uniques et commencent se
construire dans le ventre maternel comme le prouve lhaptonomie. Lallaitement maternel est
par la suite un des lments naturels du maternage.

Cette implication de plus en plus importante des pres dans lducation des enfants jusque
dans cette priode de maternage est sduisante. Mais certaines volutions me font peur et
notamment les recherches pour le dveloppement dun utrus artificiel qui permettrait de
crer un bb sans avoir besoin dune mre. A quand le premier bb artificiel ? A quand
le premier homme enceint ? Est-ce vraiment ce type dgalit des sexes que nous
recherchons ? Nest-ce pas plutt la reconnaissance du travail de mre et le respect en tant que
femme que nous voulons ?
100
e) Reprsentations de lallaitement maternel et du lait maternel (cf.
p.50)

Globalement, les mdecins de ltude ont une bonne image de lallaitement.


Certaines mres nont pas un lait assez riche ? (Faux)

Cette question peut paratre surprenante mais cest une peur que lon retrouve frquemment
chez les jeunes mres et surtout dans leur entourage. Peur de ne pas avoir assez de lait, de ne
pas avoir un lait assez bonCela reflte un manque de confiance en ses capacits de mre et
de confiance dans une mthode dont on a peu lexemple. La composition du lait industriel est
note sur chaque boite mais il ny a pas de notice pour le lait maternel.
Je retrouve une cohrence chez les 3 praticiens qui ont rpondu vrai cette question : soit
le lait maternel nest pas toujours adapt ou suprieur au lait infantile soit une croissance
insuffisante peut tre un facteur dchec. Cela reflte un manque de confiance ou une
mconnaissance des qualits du lait de femme.


Le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile ? (Oui)

Cela ma surprise que ce soit 2 femmes qui rpondent par la ngative. Cela explique peut tre
le fait quelles naient pas allait leurs enfants.


Donner 3 mots caractrisant selon vous lallaitement maternel

Jai choisi de ne pas analyser les items cits en 1, 2 ou 3 position. Ce sont les ides dans
leur globalit qui mont intresse.

Prs de la moiti des items concernent la relation mre-enfant ou la valeur affective de
lallaitement. Les items mdicaux proprement parler (valeur immunitaire et
nutritionnelle) viennent aprs.
Nanmoins, il est intressant de voir que les femmes et les hommes ne caractrisent pas
lallaitement maternel avec les mmes mots. Les femmes sont plus dans le concret (aspects
pratique, conomique) et les hommes dans la thorie scientifique (qualit nutritionnelle,
immunitaire).

Globalement, les praticiens ont donc une vision plus affective que technique (ou mdicale) de
lallaitement. En fontils la promotion dans les mmes termes ? Essayent-ils plus de
convaincre leurs patientes en leur montrant le ct plaisant de lallaitement plutt que de
vanter les avantages pour la sant, du bb et de la mre ?
Les items concernant les aspects pratique et naturel de lallaitement, tiennent une petite place
(12% des rponses).

Cependant dans son tude, B. Branger suggre une dure dallaitement plus longue lorsque
les femmes choisissent dallaiter car cest naturel [4] et dautres tudes, dont celle de
Lerebours, retrouvent moins dchec prcoce chez les mres qui ont dcid du mode
101
dalimentation avant la grossesse [5, 6, 9]. Les femmes pour qui lallaitement est intgr dans
la culture sociale et familiale, ont plus de chance de russir leur allaitement.

Est-ce que des mdecins qui ont une culture dallaitement favoriseraient plus linitiation
ou la dure de lallaitement ? Cela nest pas sr puisque les femmes prennent peu lavis des
professionnels de sant et notamment des mdecins [2, 6]. Est-ce que cest parce quelles
ressentent un manque de formation de leur mdecin ? Est-ce parce que cest une dcision
intime ?

Les items sur laspect conomique de lallaitement viennent en avant-dernier. Ils ont tous t
cits par des femmes du groupe AM+. Est-ce une des raisons de leur choix ou une ralit
reconnue des mnagres (qui connaissent mieux le prix des boites de lait infantile puisquelles
font les courses au supermarch) ? Je reviendrai sur la valeur conomique de lallaitement
un chapitre suivant (cf. p.120).

Je voudrais aussi souligner quil ny a quun seul item sur 50 laspect ngatif (fatigue),
mais il a t donn par une femme du groupe AM+. Elle a donn 2 autres items : le bonheur et
pas cher.


Numroter par ordre dimportance les items concernant lallaitement .

Les mdecins ont majoritairement cit la relation mre-enfant en premier. Les bnfices pour
la sant et laspect naturel viennent ensuite. Laspect pratique et le cot financier sont des
critres moins importants aux yeux des gnralistes.

L encore on retrouve des diffrences de rponses entre les hommes et les femmes. Les
femmes sont encore lorigine de rponses originales qui se dmarquent de la
moyenne, notamment par rapport aux items de lpanouissement maternel et de la
relation mreenfant.

En comparant avec les donnes de mon mmoire (o javais dj pos la question une
population de mdecins gnralistes), je retrouve quasiment le mme classement, alors que les
items ntaient pas disposs dans le mme ordre [38].
Les seules diffrences sont :
- laspect naturel class en 4 position
- les bnfices mdicaux cits en premier avec la relation mre-enfant
Les caractristiques des 2 populations sont assez similaires sauf sur 3 points : dans mon
mmoire, les praticiens exercent tous en milieu urbain, il y a une sous reprsentation fminine
(1/13 versus 7/18) et enfin ils ont une exprience personnelle de lallaitement trs forte (94%
denfants allaits versus 66%).

102
f) Soutien aux mres (cf. p.53)


Pour vous, rassurer et soutenir les mres qui allaitent, cest essentiel/
important/ intressant/ inutile.

Un peu plus du tiers des mdecins (7/18) pensent que soutenir les mres est essentiel : ils
appartiennent tous au groupe AM+. Dailleurs ils sont 6 avoir not spontanment un item
correspondant la question sur le rle du mdecin gnraliste.
L encore, on peut souponner une plus grande implication des mdecins du groupe AM+.


Connaissez-vous des organismes ou des associations de soutien
lallaitement ?

Les praticiens connaissant une association (ou une sage-femme) sont tous du groupe AM+. Je
ne sais pas sils les ont connues travers leur profession ou dans le cadre de la vie prive.

Dans la Somme, il existe depuis quelques annes un rseau de soutien des mres qui allaitent
travers le service de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Les coordonnes des mres
qui allaitent la sortie de la maternit sont transmises aux puricultrices de secteur qui ont
pour mission de contacter ces mres et de leur proposer un soutien (contact par courrier,
conseils tlphoniques, visite domicile). Toutes les puricultrices ont reu une formation
spcifique par Co-naitre (institut de formation, de recherche et dchange autour de la
naissance).
Pourtant, ce rseau manque de puissance pour plusieurs raisons :
- le laps de temps pour transmettre les coordonnes peut tre long
- les jeunes mres qui sortent de la maternit nont pas de coordonnes de personnes
joindre en cas de problme
- les puricultrices peuvent avoir en charge un large secteur o il est parfois difficile de
tout faire selon les priodes et les autres priorits (enfance en danger par exemple)

Dailleurs, la PMI de la Somme a ralis une tude afin dvaluer leur travail [11]. Seule la
moiti des mres taient contactes aprs la sortie de maternit.

LANAES affirme que, globalement, toutes les formes de soutien apportes aux mres
amliorent linitiation et la dure de lallaitement [1].
Une tude franaise rcente retrouve les mmes rsultats aprs une consultation systmatique
au 15 jour [39]. Le taux dallaitement un mois est significativement plus lev. Les femmes
ayant bnfici dune consultation systmatique allaitent en moyenne 6 semaines de plus (18
semaines versus 12). 80% des femmes lont jug utile. A noter que ltude a t ralise la
maternit de Chambry o le taux dallaitement est un des plus hauts de France (70%).
Une autre tude plus ancienne, retrouve une augmentation de 15% du taux dallaitement 1
mois suite une campagne de soutien [40].
Ces chiffres ne refltent pas les diffrences inter-rgionales.

La FMC entreprise au sein de Pgase avait en partie pour but de sensibiliser les mdecins
la ncessit de raliser une consultation allaitement systmatique vers le 10 jour.
103
Ceci dans un but de prvention des complications mais aussi de rassurance de la mre. La
consultation doit permettre de voir les patientes avant le stade des complications qui sont
parfois difficiles prendre en charge.

Je pense que pour soutenir lallaitement, il faudrait :
- 1) dans les maternits : une vraie politique de soutien (adhsion IHAB), organiser
des rencontres entre les mres pendant le sjour la maternit et surtout, avant la
sortie de la maternit, laisser des coordonnes de personnes joindre en cas de
question ou de problme (personne rfrente de la maternit, associations,
puricultrices de la PMI, mdecins comptents )
- 2) un rseau de soutien efficace qui soit connu de toutes les mres
- 3) largir le rseau de soutien des mdecins de ville volontaires (pdiatre, mdecin
gnraliste)
104
g) Pratique quotidienne (cf. p.54)



Pensez-vous avoir une influence sur la dcision dallaiter ou non ?

La grande majorit des mdecins (11/18) pense parfois influencer leurs patientes. Pour
ceux qui pensent influencer frquemment leurs patientes (5/18), il ny a pas de rapport
avec le sexe, lge ou lexprience personnelle.
Il est surprenant de constater que mme les praticiens (7/18) qui dclarent ne pas aborder
systmatiquement le sujet de lallaitement avec leurs patientes, pensent influencer leur
dcision ( frquemment pour 2 dentre eux).

Ces rponses sont surprenantes puisque, comme je lai dj expliqu dans un chapitre
prcdent, la moiti des femmes seulement consultent leur entourage (le conjoint surtout)
pour prendre la dcision dallaiter et trs peu consultent le corps mdical [2, 6, 9]. Les
multipares gardent dailleurs le plus souvent le mme mode dalimentation
pour tous leurs enfants ; do lintrt de linformation et du soutien des
primipares [2, 5].


Pensez-vous avoir une influence sur la dure de lallaitement ?

12 mdecins sur 18 pensent influencer la dure de lallaitement. Toutes les femmes du groupe
AM+ pensent tre influentes. En effet, cela me semble logique puisquelles ont en moyenne
allait leurs enfants 4 mois. Elles sont donc la preuve tangible pour les autres femmes
quallaiter longtemps est possible (et certainement aussi aprs la reprise du travail).

Dans la littrature, les facteurs influenant la dure de lallaitement sont de 3 ordres (cf.
chapitre sur Les critres dterminants de lallaitement) :
- socio-professionnel
- psychologique
- pratique de mise en route de lallaitement dans les maternits

Le mdecin gnraliste peut ventuellement jouer sur les facteurs psychologiques comme la
satisfaction de lallaitement et la motivation. Les autres facteurs lui chappent.

La mise en route de lallaitement la maternit est primordiale et conditionne en partie
la russite de lallaitement. Les tudes ont prouv le rle nfaste de certaines pratiques
comme : la sparation mre-enfant, la premire mise au sein diffre, le don de complments
surtout au biberon, la pratique dun allaitement horaires fixes ou en limitant le temps de
tte [5-8].

Cependant dans ltude dAyral et Duc, une consultation systmatique spcialise au 15 jour
a permis damliorer la dure de lallaitement ce qui prouve que tout nest pas forcment jou
aprs les premiers jours de maternit [39].

105
Vous sentez vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement ?

Plus de la moiti des mdecins (10/18) dclarent se sentir laise face aux interrogations des
mres, dont les du groupe AM+.
Il semble donc exister une corrlation entre le fait de se sentir laise et lexprience
personnelle de lallaitement.



Quelles sont, selon vous, les 3 principales causes dchec de lallaitement ?

Le terme chec concerne les arrts dallaitement non dsirs par la mre. Chaque mre
a un projet dallaitement dune dure plus ou moins longue, dont la dcision lui appartient.

Les causes dchec de lallaitement cites par les mres ne sont pas celles cites par les
mdecins.
Dans diffrentes tudes, le principal facteur (cit par les mres) pour lequel lallaitement a t
arrt est le manque de lait [6, 8, 9, 11]. Le manque de lait est invoqu par 44% des femmes
lors dun sevrage dans le premier mois dans la Somme [11] et par 38% des femmes avant 9
semaines en France [8].
Aprs 9 semaines, la reprise du travail est cite par 48% des femmes [8].

Il faut distinguer la sensation de manque de lait vcu par les mres et le rel manque de
lait objectiv par une mauvaise croissance du nourrisson (cf. Les lments de contrle
dun allaitement suffisant). Le manque de lait est le plus souvent li une conduite
inapproprie de lallaitement (baisse de la lactation secondaire un dfaut de stimulation de
la glande mammaire : cf. Physiologie de la lactation).

Aucune rponse des mdecins ne met en cause directement le manque de lait comme
facteur dchec.

Dfaut dinformations et manque de motivation
Les rponses des praticiens diffrent encore selon lexprience personnelle et le
sexe.
Le 1/3 des rponses des praticiens concerne un dfaut dinformations et un manque de
motivation de la part des mres. Le manque de lait est-il sous-entendu dans ces
rponses ? Un dfaut dinformations sous-entend-il une conduite dallaitement
inapproprie et donc des complications (complications locales, manque de lait) ? Le
manque de motivation se traduit-il par une sensation de manque de lait qui est
interprte par le mdecin comme un dsir cach darrter lallaitement ?

Par rapport ces 2 items, ltude de Lerebours [9] met en vidence 2 faits :
- 64,3% des femmes avaient dtermin le mode dalimentation avant la
grossesse: plus le choix tait prcoce et plus il tait en faveur de lallaitement
maternel
- les checs prcoces (avant la sortie de maternit dans ltude) taient plus
frquents lorsque lintention initiale tait de mettre lenfant au biberon et
quand la dcision dallaiter tait prise tard
106

I. Bayot dfinit bien la diffrence entre le dsir et la volont dallaiter [41]. Le
dsir est une attirance, un penchant , une envie qui mane spontanment de la
personne consciente ou inconsciente . Elle considre le dsir comme un moteur et la
volont comme un moyen. Sans dsir, lallaitement est quasiment vou lchec.

Dans la littrature, il est admis quune dcision prcoce est corrle une dure
dallaitement plus longue [5, 6]. B. Branger souligne galement que les motivations
initiales modifient la dure dallaitement : dure de 14 semaines quand cest
naturel [et de] 7 semaines pour la relation [6].

Les mres mnent leur projet dallaitement bien lorsquelles trouvent cela
naturel et quelles ont une culture dallaitement .

A noter qu la question Donner 3 mots caractrisant selon vous lallaitement
maternel , 2 items seulement sur laspect naturel de lallaitement ont t cits.


Laspect contraignant
Les mdecins ont cit comme facteur dchec laspect contraignant de lallaitement :
la ncessaire disponibilit de la mre.
A noter que ce sont des hommes (pour 4 items sur 5) qui ont avanc cet argument
comme facteur dchec. Alors que les femmes du groupe AM+ citent linverse
comme facteur de russite la disponibilit ou labsence de sentiment de
contrainte . Sur ce point hommes et femmes ont une opinion qui se rejoint mme sils
lexpriment diffremment.
Le dsir de libert est une des raisons frquentes cites par les mres pour ne pas
allaiter leur enfant [2].
A mon avis, tout est question de culture. Il est illusoire de croire que larrive dun
bb nest pas contraignant pour une mre. Aujourdhui les femmes sont libres
grce la contraception et peuvent dcider du moment davoir un enfant. Elles
peuvent se reposer sur des pres modernes qui simpliquent dans la vie des tout
petits. Le revers de la mdaille est quelles subissent beaucoup plus de pressions : il
faut tre mre, femme active et amante idale tout en faisant ce quil y a de mieux
pour son bb.


Les complications mdicales
Elles sont cites en 4 position. Il est rare quun vnement contre-indique la poursuite
de lallaitement. Cela pose la question de la qualit de la prise en charge des
complications (complications mammaires, affections intercurrentes) pouvant
survenir au cours de lallaitement, ainsi que la volont du mdecin trouver une
solution au problme tout en prservant lallaitement.
Il est regrettable que la prise en charge de lallaitement ne fasse pas partie de la
formation initiale des mdecins et professionnels de sant.

107
Je rappelle ici les contre-indications lallaitement et les situations o il doit tre
arrt [1, 12, 36, 42, 43].

Contre-indications :
1) Causes pdiatriques :
Galactosmie congnitale
Phnylctonurie (relative)

2) Causes maternelles
Sropositivit maternelle pour le VIH et le HTLV
Tuberculose maternelle active
Toxicomanie non sevre
Alcoolisme chronique non sevr
Pathologie psychiatrique maternelle qui pourrait mettre en danger lenfant
Cancer mammaire : le lait pourrait tre donn lenfant mais la scrtion
hormonale aggrave la tumeur et la chimiothrapie contre-indique lallaitement
Certaines thrapeutiques dont chimiothrapie
Examen liode radioactif, au gallium, au thallium (accumulation dans le lait)

Ncessit darrt :
1) Arrt dfinitif
Dcouverte dune pathologie cite ci-dessus

2) Arrt pouvant tre temporaire
Abcs du sein
Septicmie
Lsions du sein en cas de varicelle ou dherps
Ralisation de scintigraphie au techntium : ne pas donner le sein dans les 12
heures aprs lexamen pour certains drivs


Reprise de lactivit professionnelle
Dans lenqute, les items correspondant la reprise de lactivit professionnelle ont
t donns par des hommes du groupe AM+. Est-ce lexprience personnelle ou
professionnelle qui leur a dict cette rponse ? Pensent-ils que tous les arrts
dallaitement la reprise du travail soient des checs ?
Par contre les femmes du groupe AM+ nont pas donn ditem correspondant : cela
semble logique puisquelles ont allait en moyenne 4 mois leurs enfants (donc
certainement au-del de la reprise du travail).

La reprise de lactivit professionnelle nest pas une cause dchec en soi. Par contre
la reprise du travail fait chuter la dure de lallaitement [3-6, 8, 11].
Soit les femmes dcident de ne pas allaiter car elles reprennent le travail rapidement
aprs la naissance et pensent que ne vaut pas le coup de commencer ; soit elles
avaient le projet dallaiter jusqu la reprise du travail. Dailleurs les femmes sont plus
nombreuses allaiter lorsquelles exercent une activit professionnelle mais elles
interrompent lallaitement la fin du cong maternit. Do la question dun
108
allongement du cong en post-partum pour favoriser une dure dallaitement plus
longue. On peut citer 2 arguments en faveur : lexemple de la Norvge o les femmes
ont un cong de 8 mois avec salaire intgral et un taux dallaitement 6 mois de 68%
(alors quil est infrieur 10% en France) ; les femmes franaises bnficiant dun
cong parental allaitent plus longtemps [1, 5, 6]. Toutefois, les taux dallaitement sont
meilleurs dans dautres pays o la dure de cong maternit est moins importante.


Le stress, la peur de lchec ou la fatigue peuvent tous entraner une baisse de la
lactation et donc amener la mre croire quelle na pas assez de lait.
De mme lentourage a un rle primordial. Le psychisme dune jeune accouche est
fragile. Un entourage dfavorable lallaitement peut vite dstabiliser la mre et
branler sa confiance.


Les items concernant la facilit du biberon ont t donns par des hommes.
Dailleurs ce sont les femmes qui ont voqus les items sur laspect pratique et naturel
la question sur les mots caractrisant lallaitement.
La facilit du biberon est illusoire. La mre peut cder cette apparente facilit
mais le lait industriel a aussi ses inconvnients. Avec lallaitement maternel, pas
besoin de sencombrer de biberons, bote de lait, chauffe-biberon, etc. Tout est dj
porte de main et bonne temprature ! Dans ltude de Fanello, un tiers des femmes
ayant choisi une alimentation artificielle pour leur enfant voquaient lapparition de
troubles digestifs et 18% se plaignaient de la prparation et de lquilibre des biberons
[2].


Enfin un mdecin a cit le terme alimentation insuffisante sans prciser sil
sagissait de lalimentation de la mre ou de lenfant. Dans les pays industrialiss,
lalimentation maternelle influence peu la qualit ou la quantit de lait produit. Seule
la composition et la quantit de lipides sont diffrentes dune femme lautre selon ses
apports nutritionnels [1]. Cependant le nourrisson rgule ses apports en fonction de la
valeur calorique du lait et non du volume.

109

Pour vous, quoi est d un allaitement russi ?

Je voudrais prciser quun allaitement russi correspond un allaitement qui dure le
temps voulu par la mre. Il ne faut donc pas tant parler de dure dallaitement que de projet
dallaitement. Certaines mres dsirent allaiter un mois et dautres 12 mois. Notre rle est de
permettre aux mres de raliser leur projet (dviter les checs lis de mauvaises pratiques),
de les accompagner et seulement aprs, de les encourager allaiter le plus longtemps
possible.

11 mdecins reprennent les mmes items aux 2 questions. Je ne reviendrai que sur les points
qui diffrent.

L absence de complications implique une bonne information et un allaitement bien
conduit ds le dpart.
Une bonne courbe de poids est le reflet dun allaitement qui se droule bien : cest la
consquence et non la cause.
Tous les items sur le comportement maternel manent des femmes du groupe AM+. Etant
donn quelles ont allait plus longtemps que la moyenne des femmes, je pense quelles ont
effectivement russi leurs projets dallaitement et quelles sont de bon conseil.
110
h) Dure dallaitement et reprsentation (cf. p.58)

La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander
conseil pour le sevrage car elle reprend le travail dans un mois. Que lui dites-vous ?

Il faut dj dfinir les diffrents termes.
Lallaitement exclusif dtermine une alimentation uniquement compose de lait maternel. Au
contraire, un allaitement mixte dtermine une alimentation comportant du lait maternel et du
lait industriel. Ces termes nindiquent pas la faon dont le lait est donn au nourrisson.
Le sevrage est larrt complet de lallaitement.

LOMS (et lANAES [1]) recommande un allaitement maternel exclusif de 6 mois avec
poursuite de lallaitement jusquaux 2 ans, avec introduction dune alimentation
diversifie partir du 7 mois.

Les mdecins ont donn peu dexplications sur la faon de faire le sevrage. Certains ont
mme not que lallaitement pouvait tre poursuivi sans problme comme si la reprise de
lactivit professionnelle nimpliquait pas de changement. Dailleurs ce sont 3 hommes du
groupe AM-. Sont-ils moins sensibles ce problme de transition car ils nont pas eu y faire
face ? Cest pourtant une priode souvent dlicate pour la mre. La mre doit sadapter une
nouvelle situation : sloigner de son enfant, le confier une nourrice (ou la crche), etc Et
cette transition anxiogne sajoute le fait de grer lallaitement. Sachant que certains
nourrissons refusent nergiquement le biberon les premires fois (surtout sil est donn par la
mre), on peut imaginer le stress que cela peut tre pour une mre.

La majorit des mdecins est favorable la poursuite de lallaitement notamment en
pratiquant un allaitement mixte (en gardant les ttes du matin et du soir). Cest une pratique
apparemment bien connue et admise du groupe AM+ mais pas du groupe AM-. L encore on
retrouve une diffrence de prise en charge selon lexprience personnelle. Cependant au vu du
peu dexplications donnes par les praticiens, on peut se demander quels sont les conseils
rellement donns aux mres.

Un mdecin a propos de prolonger larrt . Certaines conventions collectives prvoient un
cong supplmentaire mais pas le code de la Scurit Sociale. Il est donc impossible
dinvoquer lallaitement comme cause darrt de travail au-del du cong maternit. Le faire
expose la patiente un contrle par le Mdecin Conseil qui lobligerait reprendre
immdiatement le travail. Dans ce cas, les conditions de sevrage seraient catastrophiques.

La lgislation du travail en France est ancienne. Elle autorise les mres salaries disposer
dune heure par jour (2 priodes dune demi-heure) sur leur temps de travail pour allaiter leur
enfant pendant la premire anne (cf. annexe 4).
Nanmoins, cette heure nest pas rmunre (sauf convention collective) et lenfant est
rarement gard proximit du lieu de travail ce qui rend cette loi obsolte.



111
Vous apprenez par hasard au cours dune consultation que le petit Paul, 12 mois,
sans problme particulier, est encore allait par sa mre. Que dites vous la mre
ce sujet ?

Au vu des rponses, jai compris que la question ntait pas correctement pose. Il fallait
comprendre que lallaitement venait en complment dune alimentation diversifie et adapte
lge de lenfant. Les rponses ne sont donc peut-tre pas ce quelles auraient pu tre.

Nanmoins, la majorit des mdecins sont favorables cet allaitement prolong voire
enthousiastes : ce sont surtout des praticiens du groupe AM+.

3 praticiens sinterrogent sur lopportunit dun allaitement long et craignent une relation
mre-enfant pathologique (lien fusionnel, dpendance psychologique).

Je voudrais surtout revenir sur les propositions darrt de lallaitement. Pour 2 mdecins (2
hommes AM-), il est temps darrter/ de penser autre chose . Lallaitement doit donc
rpondre des normes : normes relationnelles, nutritionnelles, ducatives ?
Un autre (homme AM-) a rpondu alors il va le couper ce cordon ? . Mme si lide nest
pas suggre tel quel la mre, je trouve que cette image de sparation entre la mre et
lenfant est violente. Faudrait-il que le nouveau-n soit indpendant et nait plus besoin de sa
mre ds la naissance ? L encore on retrouve lide dune norme laquelle rpondre. Cette
expression image du cordon ombilical que lon coupe, reprsente bien ltat desprit actuel
o les enfants doivent trs vite tre autonomes, indpendants et ne pas trop sattacher leur
mre.
En comparant avec la question Un allaitement de plus de 6 mois risque de crer une relation
mre-enfant trop fusionnelle (pathologique) , les 3 mdecins qui craignent une relation
fusionnelle sont rticents galement un allaitement long.
La question est de savoir si cette rticence est base sur des croyances mdicales ou sur
des habitudes culturelles : est-ce le mdecin qui sinquite dun risque psychologique pour
lenfant ou est-ce lHomme qui est gn par une relation qui nest pas la norme dans sa propre
culture ?

Lallaitement dun bb est communment admis et bien accept par la socit, mme si
lallaitement en public nest pas encore vident. Lallaitement dun bambin drange plus
car cela reste anecdotique dans notre socit.

Cela engendre notamment des questions par rapport la socialisation et lautonomie de
lenfant. Nous sommes effectivement dans un pays o les bbs se retrouvent la crche 2
mois et cest un drame si les enfants ne vont pas la Maternelle 3 ans. Dans la conscience
collective, un bambin allait est encore dans le giron de sa mre et nest pas autonomis ,
do lide dune dpendance psychologique mutuelle et donc de troubles relationnels dans
lavenir. Mais, on peut voir les choses autrement : un enfant qui reoit amour, rconfort et
scurit prendra de lui mme des initiatives et osera se dcoller de sa mre. Dans les
cultures traditionnelles o lallaitement reste la norme, les enfants sont allaits jusqu 2-4
ans. On accuse lallaitement maternel de beaucoup de maux, mais il existe des situations
fusionnelles sans allaitement.

112
Autre point : la culpabilisation de la mre. Elle est accuse dgosme en voulant prolonger
les sensations quelle prouve en allaitant (plaisir honteux). On pense galement quune mre
qui allaite nest pas redevenue une femme pour son poux sous-entendu que les relations
sexuelles sont impossibles au cours de lallaitement ou quune mre qui allaite ne peut pas se
rendre disponible pour sa vie de couple en gnral. Allaiter un bambin est difficile dans une
socit o les seins sont objets sexuels.

Et pourquoi ne laisserions nous pas tout simplement vivre une relation o existe un plaisir
mutuel ? Lenfant de lui-mme voluera et prendra son autonomie. Encourage par sa mre, il
arrtera de lui-mme lallaitement.
Au lieu de se demander pourquoi continuer dallaiter aprs 3 mois, 6 mois ou 12 mois, il
faudrait se poser la question : pourquoi arrter ?
La faon dallaiter ne sera pas la mme selon lge. Autant il faut allaiter la demande un
nouveau-n, autant il ne faut pas le faire avec un bambin de 12 mois ou plus car lallaitement
ne rpond plus seulement un besoin (faim) mais aussi un dsir (tte-plaisir). Cest la
mre de fixer des limites et de savoir proposer autre chose [44].

Je rappellerai quun allaitement long a aussi des avantages mdicaux (cf. chapitre sur les
Bnfices de lallaitement).
113
i) Autres reprsentations (cf. p.60)

Le taux dallaitement la sortie de maternit en France est de 56% (en 2002). Dans la
Somme, il est environ de

Le taux dallaitement la sortie de la maternit dans la Somme en 2002 est de 38,3% et en
2003 de 40% [20].

Un seul mdecin a donn la bonne rponse. Les mdecins gnralistes ne connaissent pas la
proportion de femmes allaitant leur enfant la naissance. Nanmoins, cest dj une donne
difficile connatre dans sa propre clientle.
Plusieurs hypothses cela :
ils ne parlent pas dallaitement avec leurs patientes,
les mres ne posent pas de questions vis--vis de lallaitement leur mdecin
gnraliste,
les enfants sont suivis par les pdiatres ou la PMI dans les premiers mois de vie.

Nous avions dcid de poser cette question afin de sensibiliser les mdecins au retard
rgional.
Le taux dinitiation nest pourtant pas suffisant juger lvolution des pratiques dans une
population. Ltude de la dure est galement importante. On pourrait sextasier devant un
taux dinitiation dallaitement 90% mais si au bout dun mois plus aucun enfant nest
allait

Une mre qui souhaite nourrir son bb au sein trouve dinstinct la faon de lui
prsenter le sein. (Faux)

Pour la moiti des mdecins, une mre sait dinstinct positionner son bb au sein. Cest faux.
Les mres doivent apprendre la bonne position adopter, dautant plus que lon voit
rarement des bbs au sein dans notre socit.
Dailleurs toutes les femmes de lenqute lont bien compris mais pas les hommes. Les
hommes font apparemment confiance linstinct maternel. Les soins de puriculture ne sont
pas inns, la faon de donner le sein non plus !


Le Soutien du pre est primordial pour la russite dun allaitement. (Vrai)

La majorit des femmes dclarent choisir seules le mode dalimentation de leur enfant [2, 6].
La moiti parle de lalimentation avec leur entourage (leur conjoint le plus souvent) [6, 9].
Ltude de Branger prouve que le rle du pre est important avec une dure dallaitement
plus grande si le pre est favorable (avec un allaitement jusqu 34 semaines si le pre est
favorable vs 14 semaines) [6].

La place du pre lors de lallaitement nest pas aise. En plus du passage du statut de
compagnon celui de pre, il faut quil sarrange du passage du sein rotique au sein
nourricier quil se voit oblig de partager .
Le pre, par son attitude favorable et chaleureuse, amne un climat de confiance propice
lallaitement.
114



Les femmes qui travaillent allaitent plus frquemment. (Vrai)

Etonnamment, la majorit des mdecins de ltude pensent que les femmes qui travaillent
allaitent moins frquemment leur enfant, alors que cest linverse.

Dailleurs, parmi les 4 praticiens qui ont cit lactivit professionnelle comme facteur dchec
de lallaitement, 3 praticiens pensent que les femmes qui travaillent allaitent moins souvent.
Pour eux, allaiter et travailler en mme temps semble donc difficile. Pourtant ils proposent
tous les 4 un allaitement mixte la reprise du travail. Est-ce que pour ces mdecins larrt de
lallaitement la reprise du travail est systmatiquement un chec ? Je rappellerai que pour
moi un chec est un arrt de lallaitement non dsir par la mre.

Par contre les praticiens du groupe AM+ (et notamment les femmes) ont donn une bonne
rponse.

Certes, beaucoup de femmes arrtent lallaitement la fin du cong maternit car elles
exercent une activit qui ne leur permet pas de continuer, mais cela ne veut pas dire quelles
nauraient pas voulu poursuivre dans labsolu.
Il est plus facile pour une mre qui exerce un mtier avec des horaires fixes et limits (35H ou
mi-temps) de poursuivre lallaitement. Une mre qui fait les 3x8 ou ayant des horaires
consquents aura plus de difficults.

Laugmentation de la dure de lallaitement ne pourra tre possible que par le changement des
mentalits : changement culturel mais aussi changement dans le monde du travail. Les
femmes commencent tre bien acceptes dans le monde du travail mais une femme enceinte
drange encore et une femme qui allaite encore plus.

115
CONCLUSION DU PREMIER QUESTIONNAIRE

Bien que je ne puisse pas faire de calculs statistiques sur cet chantillon restreint, on peut
deviner des profils diffrents de mdecins.
Je rappellerai que les rponses restent thoriques et dpendent du degr de " franchise " de
chaque mdecin.

Je dirai que lon peut distinguer 2 groupes :
des mdecins qui ont une culture dallaitement , sont plus jeunes, essayent de le
promouvoir et de soutenir les mres, pensent jouer un rle actif auprs de leurs patientes
(dcision dallaitement, dure) et sont favorables un allaitement long
des mdecins qui nont pas dexprience personnelle de lallaitement, ne se sentent pas
laise face aux questions des mres et ont une attitude plus mitige.

Globalement les mdecins du groupe AM+ ont particip plus activement lenqute. Se
sentaient-ils plus impliqus par le sujet ? Ou de par leur exprience, avaient-ils plus de choses
exprimer ?

On peut donc suspecter des attitudes plus ou moins actives et favorables lallaitement selon
lexprience et le sexe du praticien ; mais cela nest pas rserv au sujet de lallaitement
maternel. Par exemple, un mdecin qui ne fume pas aura beaucoup plus tendance dire et
rpter ses patients darrter de fumer, et sera plus crdible vis--vis des patients. Un
mdecin ancien fumeur aura encore plus de poids face aux patients.
Bien sr chaque mdecin a un bagage professionnel, familial, motionnel qui fera de lui
un praticien unique avec ses propres attitudes professionnelles. Dailleurs chaque patient
choisira un mdecin qui lui correspond.

Cependant au-del des convictions personnelles, il faudrait que tous les mdecins
bnficient dun minimum de formation sur lallaitement maternel afin queux-mmes
ne vhiculent plus de fausses ides sur lallaitement et quils aient une prise en charge
adquate (mme si elle nest pas enthousiaste).
116
2) REPONSES AU TEST


Au cours de lallaitement, il faut habituer le nourrisson au biberon en vue du sevrage.
(Faux) (cf. p.66)

La succion au biberon et au sein nest pas la mme (cf. chapitre La position au sein et
droulement dune tte). Au moment de la mise en route de lallaitement et au cours des
premiers mois, il ne faudrait pas donner de biberons aux enfants allaits, sous peine de
dvelopper une confusion sein-ttine .
Lenfant peut en effet tre perturb de passer dun mode de succion lautre : il pourra alors
moins bien boire (surtout au sein), mal prendre le sein et provoquer des lsions, refuser par la
suite le sein (succion plus difficile). De plus, lorsque le bb prend un biberon, le sein nest
pas stimul. Mme si le lait donn au biberon est du lait maternel exprim, le sein est moins
stimul par un tire-lait que par la succion directe du bb. La lactation risque alors dtre
compromise si cela est ralis frquemment en dbut dallaitement.

Si des complments doivent tre donns ou si le nouveau-n est trop faible pour boire au sein
(prmatur par exemple), le lait peut tre propos autrement quau biberon : la seringue,
la tasse, au doigt. Il existe galement un dispositif daide lallaitement pour permettre
aux prmaturs dapprendre progressivement tter au sein (ou permettre une rducation
de la succion) (cf. p.26) [26, 45].

Le manque de lait est physiologique chez certaines femmes. (Faux) (cf. p.66)

Le manque de lait est une des premires raisons cites par les mres comme motif darrt
prcoce de leur allaitement [6, 8, 9]. Je rappellerai encore une fois que le manque de lait
primitif est exceptionnel. Dans la trs grande majorit des cas, le manque de lait (lorsquil est
avr) est li un allaitement mal conduit avec un dfaut de stimulation de la glande
mammaire.

Cette question avait pour but de savoir si les mdecins voyaient lhypogalactie comme une
fatalit chez certaines femmes ; et secondairement de tester leurs connaissances sur la
physiologie de la lactation.
En pr-test, moins de la moiti des mdecins pensent que le manque de lait ne doit pas tre
considr comme normal.
La FMC a permis de faire avancer les connaissances sur ce point.


Il faut suspecter un manque de lait lorsquun bb de 6-8 semaines (en bonne sant)
ne grossit pas. (Faux) (cf. p.67)

Lintitul tant source derreurs (il faudrait remplacer le terme ne grossit pas par grossit
moins vite ), les rponses sont difficilement interprtables.
Cependant de nombreux mdecins ont apparemment intgr la particularit de la courbe de
poids des nourrissons allaits.


117
Les crevasses sont lies une mauvaise position du bb au sein. (Vrai) (cf. p.68)

La physiopathologie des crevasses est mal connue des mdecins en pr-test (cf. chapitre sur
La physiologie de la lactation et de lallaitement).
Cest une des questions o la FMC a permis dobtenir 100% de bonnes rponses en post-test
mais galement au test distance.
Les mdecins changeront donc certainement leur prise en charge des crevasses. Ils seront
certainement plus enclins dcrire aux jeunes mres la faon de placer le bb au sein.


Les crevasses ncessitent darrter lallaitement. Il faut arrter lallaitement en cas de
lymphangite. (Faux) (cf. p.68-69)

Je regroupe ces 2 questions car tonnamment les rponses sont semblables.
En effet, en pr-test, tous les mdecins (sauf un) donnent une bonne rponse ; et aux tests
suivants, jobtiens 100% de rponses correctes.
Mme si dans la thorie ils savent que les crevasses et la lymphangite ne ncessitent pas de
suspendre lallaitement, est-ce leur faon de faire dans la pratique ? Ce type de consultation
demande du temps : pour donner les explications, pour rassurer et redonner confiance la
jeune mre.


Il faut donner le sein la demande. De la succion du bb dpend la production de
prolactine (Vrai) (cf. p.69-70)

Donner le sein la demande et la physiologie de la production de la prolactine sont dj des
notions bien intgres par les mdecins avant la FMC.
Ce sont des lments de la physiologie de la lactation bien comprendre pour bien prendre en
charge les problmes dallaitement (cf. chapitre sur la Physiologie de la lactation).

En effet on pourrait croire que le sein est un organe de stockage : la glande mammaire
produirait rgulirement du lait qui resterait dans le sein en attendant la tte.
Mais il en est tout autrement. La lactation relve dune synergie entre la mre et lenfant.
Le nourrisson a un rle actif : cest le bb en ttant qui dclenche la scrtion de prolactine et
docytocine, respectivement responsables de la production du lait et de son jection. Ainsi la
glande mammaire ne fonctionne rellement quau moment des ttes.
118
Une tte doit durer au maximum. minutes. (cf. p.70)

Jai sciemment pos une question pige . La prise des biberons est en gnral assez
rglemente (quantit par biberon selon lge, nombre de biberons dans la journe, etc.). Je
voulais savoir si les mdecins avaient la mme vision de lallaitement.
Tous les mdecins ont donn un temps dfini en pr-test allant de 10 30 min. Il ny a pas
dtude sur le temps moyen dune tte, mais un maximum de 10 minutes me semble
extrmement court.
Le nourrisson dclenche la production de lait en ttant : il existe un laps de temps entre le
dbut de la tte et le largage hormonal responsable de la production de lait (prolactine) et de
son jection (ocytocine). Lors des premiers mouvements de succion (cf. figure 18, phase 1), le
bb reoit la petite quantit de lait qui se trouve dans les acini et les canaux galactophores
puis il y a un moment de succion sans dglutition (temps de latence= phase 2) et enfin arrive
des flux de lait (raction dallaitement= phase 3).

Figure 18


Avec ce schma on comprend bien quil faudrait mesurer la dure de la tte partir du dbut
du flux et non du dbut de succion. Or ce temps de latence est variable dune femme lautre,
et dune tte lautre.

Les rponses au test distance ne sont pas satisfaisantes. Beaucoup de mdecins ont
donn nouveau un temps dfini de tte au test distance. La notion de laisser faire le
nourrisson est apparemment difficile accepter. Il est aussi tentant de vouloir
transposer le modle du biberon (mieux connu) lallaitement.
119
Le stress et la fatigue diminuent la production de lait. (Vrai) (cf. p.71)

Les rponses cette question sont moins bonnes au test distance quen pr-test.

La scrtion de lait est corrle la stimulation des seins par la succion du bb mais elle est
galement influence par des facteurs extrieurs : les motions, la fatigue, lentourage, les
angoisses de jeune mre, etc. (cf. p.17)

Le premier mois aprs la naissance est un moment o se jouent beaucoup de choses, tant sur
le plan physique (mise en place de la lactation, suites de couches) que psychique (construction
des liens mre-enfant, adaptation un nouveau rythme de vie, confrontation bb idalis/
bb rel, apprentissage des soins de puriculture, gestion des autres enfants et de leur
ventuelle jalousie, etc.).

Cest pourquoi un entourage et surtout un pre favorable lallaitement sont souhaitables. Il
faut savoir protger une mre qui allaite et linciter se faire aider pour les taches
domestiques.

Cest aussi pour cela quil est important davoir des professionnels de sant bien forms :
avoir des attitudes et un discours cohrents et communs.
Cest galement en cela quune consultation systmatique au 10 jour est utile. En pleine
priode du classique baby blues et peut tre aprs une sortie prcoce de la maternit, le
mdecin peut :
- rassurer la mre
- vrifier le bon droulement de lallaitement (cf. p.27)
- prvenir certaines complications (revoir la bonne position dallaitement par
exemple) ou les prendre en charge au stade initial

Ce temps de consultation permet de crer un climat de confiance, et laisse l amre un espace
dexpression.
120
Le lait maternel peut se conserver 48H au rfrigrateur. (Vrai) (cf. p.72)

Les tudes sur la conservation du lait humain saccordent sur le fait que la croissance
bactrienne est inhibe et que le nombre de colonies diminuent avec le temps (effet de la
rfrigration et de multiples composants antibactriens prsents naturellement dans le lait)
[30-32]. La dure de conservation prconise diffre selon les tudes, mais les objectifs de ces
tudes taient diffrents.
Ainsi Hamosh prconise une dure maximum de conservation de 24H 15C, 4H 25C
[30]. Sosa et Pardou pensent possible une conservation au rfrigrateur respectivement de 5 et
8 jours [31-32].

Etonnamment en pr-test, ce sont des femmes qui ont donn de mauvaises rponses. Ce qui
veut dire que mme pour des femmes ayant allait, lexpression du lait et sa conservation ne
sont pas des pratiques courantes.

Lors de la FMC, nous avons insist sur les possibilits dextraction du lait pour permettre de
continuer lallaitement la reprise du travail.
Comme je lexpliquerai lors dun chapitre ultrieur (cf. p.128), les mdecins ont chang les
conseils quils donnaient au moment de la reprise de lactivit professionnelle, et ceci en
faveur de lallaitement mixte ou de la poursuite dun allaitement complet. Le fait de mieux
connatre les modalits dextraction du lait et sa dure de conservation y est certainement pour
quelque chose.


Il est utile de voir une mre qui allaite dans les 10 jours suivant la naissance mme si
elle ne se plaint de rien. (Vrai) (cf. p.72)

Etonnement encore, les rponses fausses proviennent de praticiens du groupe AM+, alors
mme quils trouvent essentiel de soutenir les mres. Ces praticiens pensent peut tre que
le soutien est important lorsquil y a des complications ou des doutes, mais ne voient pas le
bnfice dune consultation but prventif.
Il nest donc pas vident pour tous quune mre peut rencontrer rapidement des difficults ou
quelle peut commettre des erreurs dans la conduite de lallaitement. La prvention reste le
meilleur gage dun allaitement russi.

Mme aprs la FMC, il reste un praticien rfractaire .

LANAES, dans son document de recommandations, admet que toutes les formes de soutien
ont un impact positif.


Allaiter son enfant entrane pour la famille une conomie de lordre de : 500/ 1000/
1500 par an. (1000 ) (cf. p.73)

Je retrouve quelques rsultats contradictoires entre le pr-test et les rponses au premier
questionnaire, ce qui prouve bien lignorance du cot de lalimentation infantile.
A noter quau test distance les erreurs sont commises en surestimation du cot (et non en
sous-estimation comme en pr-test).
121
Pour formuler cette question, je me suis base sur ltude du Dr Bitoun datant de 1994 [17]. Il
considre le surcot dune alimentation artificielle (achat et entretien du matriel, achat
du lait industriel et de leau) quivalente un mois de SMIC de lpoque (4640 francs =
707) par famille la premire anne de vie, auquel il rajoute 1658 francs (253) de frais
mdicaux et de jours de travail impays pour absentisme.
Pour la Scurit Sociale, il estime un surcot de 763 millions de francs (116 millions ) en
soins mdicaux de pathologies qui auraient pu tre vites grce lallaitement (soit 1 otite, 1
diarrhe, et 1,5 rhinopharyngite par an et par enfant) et en hospitalisations (estimation dune
prvention de 20% dhospitalisaiton).

Ces chiffres seraient actualiser. Certaines dpenses seraient plus importantes comme le cot
du lait en poudre (90F (13,7) la boite de 900g vs 16 la boite actuellement) ou les honoraires
du mdecin gnraliste (100F (15) vs 25 actuellement).
Par ailleurs, le Dr Bitoun compte pour les familles la part de frais de soins (consultations et
mdicaments) et dhospitalisation. Or maintenant la plupart des familles ont une mutuelle qui
prend en charge ce type de frais ou bnficient de la Couverture Mdicale Universelle
(CMU). Les familles nont donc plus directement supporter ces frais mais on peut imaginer
que les cotisations des mutuelles grvent en partie le budget familial.
Dans son tude, le Dr Bitoun ne prend pas en compte la prvention des mningites, infections
urinaires et allergies. De mme il est difficile de chiffrer les potentielles conomies en vitant
des cancers du sein, des fractures sur ostoporose ou des hmorragies du post-partum chez la
mre. Tous ces chiffres sont donc forcment sous-estims.

Une autre tude permet dclairer le cot financier de lalimentation du nourrisson. A-M.
Leclercq dans son mmoire a compar pour les 6 premiers mois de la vie dun nourrisson, le
cot de lalimentation (lait industriel vs lait maternel) pour une famille [46].
Elle chiffre le cot de lalimentation artificielle 4265F (651 ) pour les 6 premiers mois
et le cot de lallaitement 900F (137), soit un surcot pour lalimentation artificielle de
514 pour 6 mois (soit 5 fois plus que lallaitement). Pour ce calcul elle a repris les mmes
postes de dpenses que ltude du Dr Bitoun.

Dans cette tude, lalimentation artificielle reprsente 14,2% des revenus annuels dune
mre seule touchant le R.M.I. (vs 3% pour lallaitement maternel) et 1,4% des revenus
dun couple de cadres (vs 0,3% pour lallaitement maternel). Sachant que les femmes de
bas niveau socioprofessionnel allaitent moins leurs enfants, le cot de lalimentation
artificielle est avant tout support par les familles aux revenus dj restreints.
Ce petit calcul prouve bien limportance de la promotion de lallaitement auprs des familles
dfavorises. Les conomies ralisables tant pour les familles que pour la Scurit Sociale
seraient considrables.
En 1994, le cot de lalimentation artificielle reprsente galement lquivalent de 37% de
lallocation annuelle jeune enfant (vs 8% pour lallaitement maternel).

En dernier point, je voudrais faire remarquer que la qualit du lien mre-enfant qui se tisse
dans les premiers mois de vie ne pourra jamais tre chiffre. Lallaitement contribue faciliter
ce lien et prvient les dpressions du post-partum. Certains pensent mme que lallaitement
maternel pourrait prvenir certaines pathologies psychiatriques lge adulte. Les checs
dallaitement remettent en question ce lien et peuvent marquer durablement la mre.
Pour toutes ces raisons, il est primordial de soutenir les mres qui allaitent.
122
On peut continuer lallaitement si prescription de (cf. p.74)
(cf. annexe 5)

Il est intressant de voir que parmi ces mdicaments de prescription courante, seul
lamoxicilline est mani facilement et correctement par les mdecins.
Pour lofloxacine (Oflocet) et le dextropropoxyphne (Di-Antalvic, Propofan,
Dialgirex), les rponses au test distance sont moins bonnes quen pr-test ce qui est
inquitant. Une mise au point a t propose aux mdecins de lassociation.
Pour les autres mdicaments, le taux de rponses correctes au post-test est bon. Puis, on
observe une diminution au test distance mais qui reste nanmoins suprieur au pr-test ; ce
qui globalement est encourageant.

A ce sujet, il est important de prciser que le thsaurus du Vidal est consulter pour ses
renseignements de pharmacodynamie mais quil apporte peu daide sur la dcision ou non de
prescription chez la femme qui allaite. De nombreuses fois, on trouve que tel ou tel
mdicament est dconseill non pas parce quil est dangereux mais par manque dtudes. Il
faut donc se rfrer des ouvrages spcialiss ou appeler un centre de pharmacovigilance.
Cest ce que jai fait pour laborer cette question [42, 43, 47-50].

Avant de prescrire un mdicament, il faut se poser quelques questions :
Le traitement est-il indispensable ?
A efficacit gale, le traitement choisi est-il celui qui prsente le moins de risques ?
Le risque potentiel pour le nouveau-n est-il suprieur aux bnfices de lallaitement
maternel ?

Pour prescrire un mdicament, choisir celui :
qui est le plus fortement li aux protines plasmatiques et le moins liposoluble ;
qui a le taux srique thrapeutique le plus bas ;
la biodisponibilit orale la plus basse ;
la 12 vie la plus courte et le rapport lait/plasma le plus faible ;
qui n'a pas de mtabolites actifs ;
et qui a le moins d'effets iatrognes.

Il faut aussi se mfier du pige des interactions mdicamenteuses entre les traitements de la
mre et de lenfant. Se mfier galement de lautomdication.


Louis, 3 mois, nourri au sein, a une selle non douloureuse et abondante tous les 3 jours.
Que faites-vous ? (cf. p.76)

Beaucoup de mdecins nont pas rpondu aux 3 premiers items de cette question : ils ont
rpondu uniquement litem qui leur semblait correct (c'est--dire le dernier). Je nai pas
considr ces absences de rponses comme des erreurs.

Cette question reprend la notion dun transit diffrent et volutif chez les nourrissons allaits
(cf. chapitre Physiologie de la lactation et de lallaitement).
Cet aspect de lallaitement est souvent mconnu des mdecins. Aborder ce thme nous a paru
important pour viter lavenir des interventions inutiles et anxiognes pour la mre.
123

CONCLUSION DU TEST :

Globalement, les rponses du test distance sont meilleures quen pr-test (mais un peu
moins bonnes quen post-test immdiat). Les mdecins ont donc retir un bnfice de
cette FMC. Cependant dans 74% des cas les fautes commises restent identiques.

Les mdecins ayant une exprience personnelle de lallaitement ont donn en moyenne un peu
plus de rponses correctes en pr-test mais par la suite il ny a pas de diffrence. Ce sont aussi
les seuls avoir donn le maximum de bonnes rponses (en post-test et test distance) : ont-
ils t plus attentifs lors de la FMC car plus motivs ?
Deux praticiens ont amlior leur score de bonnes rponses au test distance : est-ce les
seuls avoir lu le polycopi aprs la FMC ou ont-ils une meilleure mmoire ?


Les rponses la question sur la prescription mdicamenteuse au test distance sont
progressivement moins bonnes : est-ce par lassitude au remplissage du test ou un dfaut
dattention au cours de la FMC ?

Jai pu constater des tendances de profils diffrents au premier questionnaire, mais cela ne
semble pas tre le cas pour les connaissances thoriques.
124
3) QUESTIONNAIRE A DISTANCE




a) A propos de la soire de FMC (cf. p.80-81)

Tous les mdecins dclarent tre satisfaits de la soire de FMC, mme ceux qui nont pas
voulu remplir entirement le dernier questionnaire. Ils se sentent tous laise maintenant sur
les questions dallaitement maternel. La FMC a donc permis damliorer globalement les
connaissances des mdecins et donc probablement la prise en charge des couples mre-enfant.

Ce qui a le plus marqu les praticiens, cest lintrt dune visite prcoce de toutes les mres
aprs la sortie de la maternit. On peut donc dire que mme sils apprciaient leur rle de
soutien, ils sous-estimaient leur impact et les difficults que peut avoir une mre (sur le fait
quallaiter nest pas instinctif). En effet les mres sadressent peu aux mdecins lorsquelles
ont des difficults ; ou lorsquelles viennent en consultation les difficults sont dj bien
installes et plus problmatiques rsoudre. Sensibiliser les praticiens une visite prcoce les
fait passer dun statut passif un statut actif de prvention et leur permet douvrir le dialogue.

Peu de mdecins mont laiss un commentaire propos de la soire mais ils sont plutt
enthousiastes. Dailleurs ils proviennent surtout de femmes du groupe AM+ : cela reflte les
disparits dintrt vis--vis du sujet. Cela me conforte dans lide quil faudrait inclure au
cours des tudes mdicales des cours sur lallaitement maternel afin que chaque gnraliste
soit apte prendre en charge les mres.

Les 5 praticiens qui pensent ne pas changer lavenir leur prise en charge des mres
appartiennent au groupe AM+. On la vu au premier questionnaire, les praticiens du groupe
AM+ sont plus enclins promouvoir lallaitement et soutenir les mres et dans lensemble
plus favorable lallaitement maternel. Cependant au test distance, ces praticiens, sauf un,
commettent autant de fautes sur les connaissances thoriques que la moyenne et notamment
sur les questions de prise en charge des crevasses et lymphangites.

125
b) A propos des connaissances thoriques


A la consultation du 8 jour, la maman met son bb au sein. Que vrifiez-vous pour
vous assurer que la position du bb au sein est correcte ? (cf. p.82)

La description complte de la position au sein est dcrite au chapitre Position au sein et
droulement dune tte .

Cette question tait rponse libre car je voulais que les mdecins restituent avec leurs
propres mots la position du nourrisson au sein. En effet, une position correcte au sein est une
des rgles dor pour que lallaitement soit efficace.
Les rponses ne sont pas trs bonnes (62% de rponses correctes). Lintitul de la question a
peut tre pos problme.
Jattendais cette question une description de la position au sein que chaque mdecin doit
connatre pour prvenir ou rsoudre les problmes de crevasses notamment.

Jai considr que les items sur la dglutition ne correspondaient pas la question. La succion
peut tre efficace avec prsence de dglutitions au cours de la tte sans que la position soit
bonne. Il en est de mme pour les items sur la croissance du bb : la prise de poids signifie
que les apports de lait sont suffisants mais pas que la position soit bonne (tout du moins dans
les premiers temps).

Les items sur labsence de lsions cutanes sont indirectement la preuve dune position
correcte. Ce nest pas la description que jattendais mais au moins le message sur la relation
de la position au sein et crevasse est pass.



Donnez les lments qui permettent de dire quun allaitement se droule bien (critres
de ttes efficaces) chez un nourrisson de 1 mois. (cf. p.84)

Les critres de tte efficace sont dcrits au chapitre Les lments de contrle dun
allaitement suffisant .

Les rponses cette question sont trs bonnes (84% rponses correctes).
Jai considr que seuls les items sur labsence de lsions cutanes et la position au sein
taient hors sujet . La question portait plus sur la faon de savoir si un bb boit
suffisamment de lait.

Je ne mattendais pas avoir des rponses sur le bonheur dallaiter de la mre au milieu dune
question trs technique. Je les ai considres comme correctes car en effet il ny a pas
meilleur gage que la satisfaction maternelle. Cest lassurance que la mre recommencera
un allaitement pour un autre enfant et cest aussi le meilleur gage de promotion auprs des
autres mres. Nous avons peu abord le ct psychologique de lallaitement au cours de la
soire de FMC par manque de temps. Mais cest un aspect qui me tient cur.
Les femmes qui se disent satisfaites de leur allaitement allaitent plus longtemps que les autres
(18 semaines vs 6 semaines dans ltude de Branger [6]).
126

Les premires semaines, un bb tte en moyenne 8 12 fois par jour. (Vrai)
La prise de poids dun bb allait est identique celle dun bb nourri au lait
artificiel. (Faux) (cf. p.85-86)

Ces 2 questions reprennent des notions abordes lors de la FMC.
Autant la moyenne de ttes par jour est bien assimile, autant la diffrence de croissance
pondrale entre les enfants allaits et les enfants nourris au lait industriel na pas t retenue
(sous rserve du dfaut dintitul la question du test).



Certaines mres nont pas un lait assez riche. (Faux)
Le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile ? (Oui) (cf. p.86-87)

Javais dj pos ces 2 questions au premier questionnaire pour tester la reprsentation du lait
maternel. On pourrait croire que les rponses nont pas volu : en termes de chiffres cela est
vrai, mais les rponses fausses nmanent pas des mmes praticiens.



Une patiente arrive avec une crevasse. Que faites-vous ? (cf. p.88)

Limportance de la position du nourrisson au sein a bien t comprise par tous les mdecins.
Par contre la prise en charge de la douleur (application de glace et paractamol) et labsence
de ncessit de dsinfection ne sont pas videntes pour la moiti des praticiens.

Les rponses sont dcevantes car la prise en charge des crevasses a t un des points
importants de la soire de FMC : un cas clinique y tait consacr ainsi que plusieurs pages du
polycopi.



La mme patiente revient plus tard avec une lymphangite (sa crevasse est gurie). (cf.
p.89)

Les rponses sont un peu meilleures cette question.
Cependant, il est inquitant de constater que seuls les 2/3 des praticiens donnent un
antibiotique aprs 48H de fivre. Ce qui est contradictoire avec la dernire question o tous
affirment que la lymphangite peut se compliquer en abcs.

Les praticiens nont pas du tout assimil la baisse de lactation aprs un pisode de
lymphangite mais ce nest pas un point sur lequel nous avons insist.

127
La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil
pour le sevrage car elle reprend le travail mi-temps dans un mois. Que lui conseillez-
vous ? (cf. p.90)

Lors de la FMC, il y avait un cas clinique sur la manire de faire le sevrage de
lallaitement la reprise de lactivit professionnelle, avec 2 variantes : un cas o la mre a un
travail mi-temps la mairie de son village et un cas o la mre exerce une activit temps
plein et loigne du domicile.
Pour le premier cas, nous avions prconis de continuer compltement lallaitement en
utilisant un tire-lait si ncessaire jusquaux 6 mois de lenfant. Le second choix tait de
raliser un allaitement mixte en gardant au minimum les ttes du matin et du soir.

Les rponses sont plus favorables au maintien de lallaitement par rapport au premier
questionnaire mais il est vrai que cette fois-ci, javais prcis que la mre reprenait un travail
mi-temps. Je ne peux donc pas comparer directement cette question celle du premier
questionnaire.
Toutefois, les mdecins ont bien restitu les explications que nous leur avions donnes. Ceci
est plutt encourageant.

Le but tait :
de sensibiliser les praticiens au fait que travail et allaitement peuvent tout fait tre
compatibles ;
quils sachent donner des conseils adapts selon le mode dallaitement choisi la reprise
du travail (comment faire la transition, comment entretenir la lactation) ;
quils incitent par la suite les femmes continuer lallaitement au moins de faon
partielle.

Nous avons prcis les avantages mdicaux (pour la sant de lenfant mais aussi de la mre)
mais aussi pour la socit, dun allaitement long sans parler des conomies ralises (cf.
Bnfices de lallaitement).

Comme je lai dj expliqu prcdemment, les femmes exerant une profession allaitent plus
souvent mais arrtent la fin du cong maternit. Des conseils adapts et un bon soutien
permettraient peut tre certaines mres de continuer allaiter lorsquelles le souhaitent.
Jai souvent eu limpression que les mres se sentaient obliges darrter (parfois
contrecur) et quelles navaient jamais eu de modle dans leur entourage de femmes qui
continuaient dallaiter en travaillant.

La grande peur est dtre plus fatigue cause de lallaitement. Mais je crois que lorganisme
sest dj habitu cette fonction et que ce qui est fatigant est la reprise de lactivit par elle-
mme (horaires imposs, stress au travail, gestion du nourrisson au retour domicile).
Garder un allaitement mixte oblige faire une pause au retour au domicile pour donner le
sein et permet donc un certain repos.



128
Vous devez prescrire un mdicament une mre qui allaite mais le Vidal dconseille
la prescription par manque de donnes. A qui pouvez-vous demander conseil ? (Vous
avez essay de joindre le Dr FM Caron, mais il est en vacances.) (cf. p.90)

Les rponses attendues possibles taient soit le centre de pharmacovigilance (du CHU Sud
pour notre rgion) soit un ouvrage spcialis. Dautres mdecins expriments peuvent
galement apporter une aide.
Seuls 5 mdecins dclarent contacter le centre de pharmacovigilance alors que nous en avions
parl lors de la soire. Dautres prfrent contacter un interlocuteur connu.
Mais ce qui est inquitant ce sont les mdecins qui nont pas rpondu la question ou ont
rpondu ne sais pas . Cela veut dire quils nont pas progress dans la prescription chez la
femme qui allaite.

Ceci est relativiser car la prescription mdicamenteuse chez une femme qui allaite est rare et
la plupart du temps les mdicaments usuels suffisent. Ce qui reste intolrable est larrt abusif
dun allaitement cause de la prescription dun mdicament sans danger, inutile ou qui aurait
pu tre substitu par un autre. Cest en cela quil est dommage que tous les mdecins naient
pas un rfrent dans ce contexte.




CONCLUSION DU TEST A DISTANCE

Jai eu des difficults obtenir ladhsion de certains mdecins ce dernier questionnaire. La
dernire partie de ltude a donc t ampute suite labsence de rponses. Cependant,
inclure uniquement des mdecins volontaires induit un biais de slection.
Certes, ltude tait longue et tale dans le temps mais je pense que certains praticiens nont
pas eu envie de simpliquer dans cette enqute. Est-ce une rticence par rapport au sujet, la
rptition des questionnaires (avant la FMC, pr et post-test, distance de la FMC) ou par
rapport lvaluation ? Pourtant lauto-valuation lors des soires de FMC est systmatique
au sein de lassociation sous forme de pr et post-test.
Avec ma directrice de thse, il nous a sembl que le dernier questionnaire avait t vcu
comme une contrainte rptitive par des praticiens qui ne sont pas encore habitus ces
tudes et travaux de thse en mdecine gnrale.
Au cours de ce test distance, seuls 5 praticiens ont not un commentaire libre propos de la
soire de FMC : 4 ont une exprience personnelle de lallaitement dont 3 femmes.

Sans pouvoir le prouver, jai eu limpression au fur et mesure du recueil des rponses aux
questionnaires, que la FMC a surtout t bnfique pour les mdecins les plus motivs et
intresss par le sujet avant mme la soire. Et inversement les rfractaires lallaitement
maternel sont rests sur leurs positions.
129
E) PROPOSITIONS




Je pense que le champ dactions est vaste et multiple.

La formation des professionnels de sant
Tout dabord, il faudrait intgrer dans les tudes mdicales des cours sur lallaitement
maternel : gnralits en 2 cycle ; approfondissement et cas pratiques en 3 cycle pour les
gnralistes, les pdiatres et les gynco-obsttriciens. De mme pour les autres professionnels
de sant concerns : sages-femmes, puricultrices, auxiliaires de puriculture.
Ces cours devraient aborder la physiologie de la lactation et de lallaitement, expliquer
comment bien dmarrer lallaitement, comment prvenir et prendre en charge les
complications (crevasses, lymphangite).
Il existe dj des documents simples et rsumant les points principaux [21, 27, 51].

Il existe un Diplme Universitaire (DU) intitul Lactation humaine et Allaitement
maternel enseign la facult de Grenoble. Il faudrait que ce DU soit enseign dans dautres
facults afin de toucher une population plus large.

Pour les mdecins gnralistes dj installs, il est urgent de raliser des sances de FMC sur
lallaitement maternel, dautant que la dure du sjour en maternit est de plus en plus courte.


Lvolution dans les maternits
Les maternits devraient mettre en uvre lInitiative Hpital Ami des Bbs (cf. annexe 7).
Cette mise en application ncessite un norme travail au sein dune quipe et beaucoup de
temps, mais il faut surtout une volont forte.

Ce qui pourrait dj tre ralis facilement avec peu de moyens : donner les coordonnes de
professionnels ou dassociation joindre (rfrent de la maternit, puricultrices du rseau de
la PMI, La Leche League).


Le soutien et lincitation
La dernire condition pour obtenir le label hpital ami des bbs est dencourager la
constitution dassociations de soutien lallaitement maternel et de leur adresser les mres ds
la sortie de lhpital ou de la clinique . Donner des coordonnes de personnes joindre en
cas de questions ou de problmes est facile faire.

Le rseau de soutien de la PMI est important car il touche une frange de la population
dfavorise qui ne consulte pas forcment les mdecins gnralistes et les pdiatres.
Cependant, ce rseau manque de puissance puisquen 2002, seule la moiti des femmes qui
allaitaient ont t contactes.
130
On pourrait imaginer mettre en place un rseau de soutien avec des mdecins de ville
volontaires qui seraient forms la prise en charge de lallaitement et dont les coordonnes
pourraient tre donnes la sortie de maternit.


Linformation
Il reste faire un travail important au niveau national. La France est trs en retard par rapport
aux autres pays occidentaux. Le Programme National Nutrition Sant (PNNS) fait dj un
premier pas vers la promotion de lallaitement maternel (cf. annexe 6) mais il ny a pas encore
de campagne mdiatique destine du grand public. Les mdias commencent sensibiliser la
population limportance dune bonne alimentation : slogan 5 fruits et lgumes frais par
jour , prvention de lobsit de lenfant, ducation au got, etc. Lallaitement maternel y
est encore absent.
Par ailleurs, dans le guide nutrition destin aux parents, le lait maternel disparat du tableau
des aliments aprs le 12 mois, alors que lOMS prconise lallaitement jusquaux 2 ans de
lenfant [51]. Autre bmol : laffiche concernant lallaitement maternel, diffuse dans la
presse pour promouvoir les guides nutrition, me semble aller lencontre dune incitation. En
effet, laffiche dit Loin de vous lide dallaiter votre enfant. Que faire ? . A mon avis ce
slogan est fait pour encourager les femmes donner le biberon, et non allaiter. Alors o est
la promotion de lallaitement ?

Dautre part, cette campagne dinformation devrait avoir pour cible en premier les
adolescents, les adultes jeunes et les classes sociales dfavorises.

Mais promouvoir lallaitement auprs du grand public sans professionnels de sant motivs et
forms ne sert rien. Do limportance de mettre en place lIHAB dans les maternits. Des
campagnes dinformation et de formation doivent toucher les professionnels de sant de
ville .

Par ailleurs, la promotion natteindra son but que si le message est adapt la population cible
[46] :
- pour les dcideurs et hommes politiques : Lallaitement maternel amliore la
sant et les finances de lEtat
- pour les chefs dentreprise : Lallaitement maternel diminue les pathologies
bnignes et donc les jours dabsence des parents
- pour les professionnels de sant : Lallaitement maternel : conseillez-le pour des
patients en meilleur sant
- pour les familles : Lallaitement maternel : ce quil y a de mieux pour votre bb
et vous-mme



La lgislation franaise
Le meilleur moyen de promouvoir lallaitement maternel est de ne pas inciter
lalimentation artificielle et donc de ne pas en faire la publicit sous quelque forme que
ce soit.
La France applique partiellement le Code international de commercialisation des substituts de
lait (cf. annexe 8) : seule la publicit et la distribution des laits 1 ge sont rglementes alors
131
que le code englobe tous les aliments de substitution ainsi que les biberons et ttines. Ce code
trs svre est appliqu dans de nombreux pays. Ltendue des changements en France si on
veut appliquer cette lgislation est phnomnale. Cela rduirait nant toute la puissance
mdiatique et publicitaire des entreprises de lalimentation infantile.

La politique sociale est probablement rviser galement. Des facilits de cong maternit
pour toutes les femmes (salaries ou non), un rallongement du cong post-natal en cas
dallaitement, des facilits de cong parental, etc. sont des pistes explorer. Actuellement un
projet de loi est ltude : il permettrait aux femmes de prendre un cong parental de 1
an avec une indemnit denviron 1000 par mois. Ce projet se rapproche de ce qui se fait
dj en Norvge (cong de 1 an avec 80% du salaire ou 10 mois avec intgralit du salaire).
Cela incitera certainement beaucoup plus de femmes prendre un cong : moindre pertes
financires, viction du monde du travail plus courte et donc reprise de lactivit facilite,
temps consacr lenfant sans avoir limpression de sacrifier son activit professionnelle,
etc

Le Code du travail est obsolte par rapport lallaitement maternel : les femmes peuvent
bnficier dune heure par jour (2 fois une demi-heure) pour allaiter leur enfant dans la
premire anne. Cependant cette heure nest pas rmunre (sauf convention collective) et
lenfant est rarement gard proximit du lieu de travail. Les crches dentreprise (au sein ou
proximit de lentreprise) semblent une bonne solution dans ce cas, mais elles restent
rarissimes.
La flexibilit dans la reprise de lactivit professionnelle pourrait aider : reprise temps
partiel pendant quelques mois, ou un poste horaires adapts par exemple.
132







CONCLUSION
133
Les reprsentations de lallaitement et du lait maternel sont globalement bonnes. Les
mdecins dfinissent avant tout, lallaitement maternel par des valeurs relationnelles et
affectives. Ltude met en vidence 2 principaux profils de mdecins selon leur exprience
personnelle ou non de lallaitement. Les praticiens avec une exprience personnelle ont
sembl plus ouverts lors de la soire et ont une vision bien diffrente de lallaitement.
Nanmoins, sur les questions thoriques (connaissances de base, pratiques professionnelles),
les diffrences entre les 2 groupes samenuisent, mme si les rponses sont en moyenne
correctes.

La formation avait en partie pour but de sensibiliser et de former les mdecins la prise en
charge de lallaitement maternel. Je pense que le but est atteint, au moins sur la thorie.
La soire de FMC a permis dobtenir une amlioration des connaissances et des pratiques
(notamment sur la position au sein, les critres dun allaitement bien conduit et ladaptation de
lallaitement la reprise du travail). Cependant, le des fautes commises au test distance
sont identiques celles ralises au premier test. Par contre, tous les praticiens dclarent se
sentir laise face aux problmes de lallaitement aprs cette FMC.

Beaucoup derreurs sont reproduites au test distance. Cet cueil est probablement invitable.
La rptition nest-elle pas la base de la pdagogie ? Dautant plus que lallaitement
maternel nest pas un sujet abord au cours des tudes mdicales et que les mdecins nont
pas de base scientifique . Ils sont donc comme toute autre personne, bercs par les
croyances populaires (le plus souvent extravagantes). Il est donc difficile de sen dfaire.
Dune faon gnrale, cette FMC serait certainement plus efficace si elle tait renouvele et
soutenue par des campagnes dinformation des mdecins gnralistes (et spcialistes). La
France a beaucoup de retard dans la promotion de lallaitement maternel par rapport
dautres pays (prconisations de lOMS). Le Plan National Nutrition Sant bauche un
premier pas mais reste insuffisant. Je crois quil est vraiment temps de sy mettre !

Par ailleurs, le problme de cette formation soulve des questions sur lenseignement des
tudiants en mdecine (tant sur le fond que sur la forme) et par la suite sur la formation
mdicale continue.
La Formation Mdicale Continue ncessite du temps et un investissement personnel. Elle ne
peut tre efficace quavec des praticiens actifs, toujours curieux dun nouveau savoir et
soucieux damliorer leur pratique professionnelle. Il est cependant difficile de demander
des professionnels surchargs de travail et en mal de reconnaissance, de rester frais et
dispos pour des sances de remise niveau. Le mode de formation est probablement
rinventer, ou tout du moins revaloriser.

En outre, ladhsion au projet a t difficilement obtenue la fin de ltude. Jai peru des
diffrences de motivation notables par rapport au sujet. Je pense galement que les mdecins
libraux ne sont pas habitus tre sollicits pour ce type de travail. En effet, le monde
universitaire est encore loign du monde de la mdecine librale.

En dernier point, je voudrais dire que le sujet de lallaitement maternel nest pas forcment
facile aborder. Les mdecins avec une exprience personnelle ont sembls plus ouverts et
rceptifs. Parler dallaitement des praticiens qui nont pas cette exprience peut heurter leur
sensibilit et aller lencontre de leur propre culture.

134
Ltude ralise est reste trs technique . Nous avons choisi de ne pas aborder laspect
psychologique de lallaitement par manque de temps, mais, il y aurait beaucoup dire.

Parler dallaitement maternel, cest aussi parler de maternage, dducation, de sexualit, de
politique de sant, de politique sociale (politique de la petite enfance, politique du monde du
travail). Cela veut dire sinterroger sur la faon dont la socit peroit et accepte les jeunes
enfants, les mres notamment celles qui travaillent. Comment veut-on lever nos enfants ?
Quels sont les changements qui seraient acceptables et accepts ? Combien de temps cela
prendrait-il ?
Cest aussi se pencher sur les dsirs profonds des femmes (et des hommes) et leurs
motivations dans le choix de lallaitement (choix conscient ou inconscient). Cest sinterroger
sur lintimit de la relation mre-enfant. Quelle place donne ton lenfant ?
Bien accompagner une mre dans son allaitement demande du temps et une implication
permanente (avant laccouchement pour prparer, et aprs pour entourer). Cela ncessite
dobserver et dcouter chaque couple mre-enfant, dapporter un savoir-faire tout en
respectant les dsirs et les croyances de la mre.
Cette approche psychologique attentive est mise mal dans nos maternits franaises. Elles
sont en effet, amenes tre des usines daccouchement, rentables et mdicalement la
pointe. Adieu les petites maternits avec des sages femmes qui peuvent prendre leur temps et
proposer un accouchement et un suivi post-partum personnaliss. Les femmes commencent
se mobiliser et rclament un accouchement naturel , dans des structures humaines. Alors
quand le droit dallaiter son bb ? Le droit pour toutes les femmes de faire le choix dallaiter
en ayant toutes les informations ncessaires ; le droit de poursuivre lallaitement aussi
longtemps que voulu en tant conseille et soutenue par des professionnels de sant forms.
Pour que le lait maternel redevienne la norme du petit dhumain.



135







BIBLIOGRAPHIE
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14 SOCIETE FRANCAISE DE PEDIATRIE, Allaitement maternel, Les bnfices pour la
sant de lenfant et de sa mre, Programme National Nutrition Sant, Ministre des
Solidarits, de la Sant et de la Famille ; Fvrier 2005.

15 DIDIERJEAN-JOUVEAU C., Le lait maternel, cest bon pour la sant, Allaiter
aujourdhui n27, La Leche League France

16 DIDIERJEAN-JOUVEAU C., Lallaitement, cest bon pour la santdes femmes aussi !,
Allaiter aujourdhui n25, La Leche League France

17 BITOUN P., Valeur conomique de lallaitement maternel, Les dossiers de lObsttrique,
1994, 216 :10-13

18. COHEN R, MRTEK MB, MRTEK RG, Comparison of maternal absenteeism and infant
illness rates among breast-feeding and formula-feeding women in two corporations. BMJ.
1990 Mar 31;300(6728):837-40.

19 Extrait du site IPA : Donnes de 2002 partir des certificats du neuvime mois :
http://persowanadoo.fr/ipa: Mise jour 2004 de Lallaitement en chiffres / Les donnes
brutes/ France
(Site visit plusieurs reprises entre juin 2004 et aot 2005)

20 Protection Maternelle et Infantile du Conseil Gnral de la Somme, Les donnes 2001 sur
la sant des enfants de la Somme ; Bien naitre en Somme ; 2002, p25-26 ; p30-31

21 Guide pratique lusage des professionnels de sant, Coordination du Rhne pour la
promotion de lallaitement maternel, 2001.

22 COURDENT M., Comment fabrique ton du lait ?, Allaiter Aujourdhui n59, La Leche
League France

23 www.liewensufank.lu/francais/ : Rubrique Allaitement/ Avantages/ Anatomie et
Physiologie
(Site visit plusieurs reprises entre juin 2004 et aot 2005)

24 perso.wanadoo.fr/ipa : Vous allaitez / En savoir plus/ Physiologie
(Site visit plusieurs reprises entre juin 2004 et aot 2005)

25 NEWMAN J., Les articles du Dr Jack Newman, Information pour lallaitement, 2001.

26. MEINTZ S., Problmes de succion et dallaitement : Panorama des solutions, La Leche
League International ; 1988

27 LORAS-DUCLAUX I., Conseils pratiques aux mres qui souhaitent allaiter, J Pdiatr
Puriculture, 2001 ; 14 :41-8

28 www.reseau-mdam.org: Principes de base / Conserver le lait maternel
(Site visit plusieurs reprises entre juin 2004 et aot 2005)
138

29 Quand on veut tirer sont lait, Allaiter Aujourdhui n53, La Leche League France 2002

30 HAMOSH M. et al., Breastfeeding and the working mother: effect of time and temperature
of short-term storage on proteolysis, lipolysis, and bacteral growth in milk, Pediatrics; 1996
Apr, 97(4): 492-8

31 SOSA R., BARNES L., Bacterial growth in refrigerated human milk, Am J Dis Child.
1987; 141:111-112

32 PARDOU A., SERRUYS E., MASCART-LEMONE F., DRAMAIX M., VIS HL., Human
milk banking : influence of storage processes and of acterial contamination on some milk
constituents, Biol Neonate; 1994;65(5):302-9

33. Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques (DREES)
Donnes sur la situation sanitaire et sociale en France en 2003, Editions 2003.

34. www.conseil-national.medecin.fr: Exercice de la Mdecine/ Dmographie/ Effectifs des
mdecins inscrits au tableau de lOrdre
(Site visit plusieurs reprises entre juin 2004 et aot 2005)

35 BLONDEL B., NORTON J., DU MAZAUBRUN C., BREART G., Enqute nationale
prinatale en 1998

36 Livret daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents
destin aux professionnels de sant ; Programme National Nutrition Sant, septembre 2004

37 BRANGER B., BRIEAU C., Perception et facteurs du choix des adolescents vis--vis de
lallaitement maternel, Archives de Pdiatrie ; 2001, 8 :1402-3

38 DEBONNET-GOBIN V., Le vcu du mdecin gnraliste face lallaitement maternel ;
Mmoire pour lobtention de la qualification en mdecine gnrale ; Amiens ; 2004

39 AYRAL A.S., DUC C., Efficacit dune consultation spcialise dans les quinze jours du
post-partum sur le taux dallaitement maternel exclusif un mois , Rsultats dun essai
contrl randomis ouvert auprs de 231 mres ; Thse de doctorat en mdecine ;
Grenoble ;2002

40 MACQUART-MOULIN G., FANCELLO G., VINCENT A., JULIAN C., BARET C.,
AYME S., Evaluation des effets dune campagne de soutien lallaitement exclusif au sein
un mois ; Rev. Epidm. et Sant Publ., 1990 ; 38 : 201-209

41 BAYOT I., Dsir dallaiter, volont dallaiter, Institut Co-Natre

42 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Committee on Drugs, The Transfer of
Drugs and Others Chemicals Into Human Milk, Pediatrics, 2001; 108:776-89

139
43 Mdicaments et allaitement, Compilation des Coins du Prescripteur ; Les dossiers de
lallaitement ; La Leche League France ; 2004

44 DIDIERJEAN-JOUVEAU C. ? Tter et grandir, Feuillet 14 de La Leche League, 2001

45. NEWMAN J., Feuillet n5 : Utilisation dun dispositif daide la lactation (ou dispositif
daide lallaitement)

46 LECLERCQ A.M., Lallaitement maternel : choix personnel, problme de sant publique
ou question de finance publique ? , Mmoire pour lobtention du DESS Economie Gestion
hospitalire prive, Montpellier, avril 1997, CERDAM

47 DE SCHUITENEER B., DE CONNINCK B., Mdicaments et allaitement, Guide de
prescription des mdicaments en priode dallaitement, Editions Arnette Blackwell, 1996

48 NEWMAN J., Comment choisir un traitement pour une femme allaitante ; Dossiers de
lAllaitement de La Leche League, 1998, 37 :106-8

49 DAMASE-MICHEL C., ROLLAND M., ASSOULINE C., TRICOIRE J., LACROIX I.,
Mdicaments et allaitement maternel, Encycl Md Chir, Trait de Mdecine Akos, 8-0410,
2004, 10p

50 BERREBI A., DAMASE-MICHEL C., ELEFANT E., Guide des mdicaments anti-
infectieux lors de la grossesse et de lallaitement, Editions Doin, 2003

51 La sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et des ados
pour tous les parents , Programme National Nutrition Sant, 2004

140







REFERENCES INTERNET
141
Certains sites sont des mines dinformations la fois abordables pour tout public mais
galement plus pointues pour les professionnels de sant.
On y trouve galement des brochures dinformation patientes commander.


Sites dassociation :

Sites franais :
Information Pour lAllaitement (IPA) : perso.wanadoo.fr/ipa
La Leche League France : www.lllfrance.org
Rseau des marraines de lallaitement : www.reseau-mdam.org
Allaitement des Jumeaux et Plus (ADJ+) : www.allaitement-jumeaux.com
Solidarilait : perso.wanadoo.fr/anpalm/
APASTRAS, site daction pour lallaitement : action.allaitement.free.fr
Allaitement Informations : www.allaitement-informations.org
Natre en Morbihan : http://naitreenmorbihan.free.fr/
Info allaitement 17 : www.info-allaitement-17.com

Sites francophones :
Infor-Allaitement (association belge) : www.infor-allaitement.be
Initiativ Liewensufank (association luxembourgeoise) : www.liewensufank.lu/francais/
Comit Canadien pour lallaitement : www.breastfeedingcanada.ca


Sites institutionnels :

CoFAM (Coordination Franaise pour lAllaitement Maternel) : cofam2002.free.fr/
Co-Naitre : www.co-naitre.net
SESAM (Socit Europenne pour le Soutien de lAllaitement Maternel) :
www.allaite.org/
Site de lANAES : www.anaes.fr
Tlcharger les guides nutrition du PNNS : www.mangerbouger.fr



Centre Ressource Documentaire pour lAllaitement Maternel : CERDAM
http://perso.wanadoo.fr/ipa/CERDAM/
16 rue Sully 69006 Lyon

Autres ressources documentaires :
Acadmie amricaine de pdiatrie : http://www.aap.org/ (en anglais)
UNICEF : www.unicef.org/french/
142







ANNEXES
143
Annexe n1 : Premier questionnaire

A propos de vous

1. Vous tes : Un homme
Une femme

2. Votre ge : __________

3. Avez-vous des enfants ? Oui, combien : ______
Non

4. Ont-ils t allaits ? Non
Oui, combien de temps chacun ? ______________

De faon gnrale

5. Quattendez-vous dune formation sur lallaitement maternel ?
a)__________________________________________________________________________
b)_________________________________________________________________________
c)__________________________________________________________________________

6. Selon vous, quel est le rle du mdecin gnraliste vis--vis de lallaitement maternel
et des mres qui allaitent ?
a) _________________________________________________________________________
b) _________________________________________________________________________
c) _________________________________________________________________________

Votre exprience et votre vcu

7. Abordez-vous le sujet de lallaitement maternel avec toutes vos patientes ? Oui
Non
Si oui, quel moment ?______________________________________________

8. Pour vous, le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile? Oui
Non

9. Donner 3 mots caractrisant selon vous, lallaitement maternel.
a) _______________________________
b) _______________________________
c) _______________________________

10. Pour vous, promouvoir lallaitement maternel, cest :
Essentiel
Important
Intressant
Inutile
Pas du ressort du mdecin
gnraliste
144
11. Pour vous, rassurer et soutenir les mres qui allaitent, cest :
Essentiel
Important
Intressant
Inutile

12. Pensez-vous avoir une influence sur la dcision dallaiter ou non?
Toujours
Frquemment
Parfois
Jamais

13. Pensez-vous avoir une influence sur la dure de lallaitement ?
Oui
Non

14. Vous sentez-vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement?
Oui
Non


15. Quelles sont, selon vous, les 3 principales causes dchec de lallaitement ?
a)__________________________________________________________________________
b) _________________________________________________________________________
c) _________________________________________________________________________


16. Numroter par ordre dimportance, les items suivants concernant lallaitement ( 1=le
plus important, 6= le moins important)
Le cot financier
Lpanouissement maternel : plaisir
Laspect pratique
La relation mre/enfant privilgie
Laspect naturel
Laspect bio-mdical : bnfices pour la sant


17. Pour vous, quoi est d un allaitement russi ?
a)__________________________________________________________________________
b)_________________________________________________________________________
c)__________________________________________________________________________



18. Vous apprenez par hasard au cours dune consultation que le petit Paul, 12 mois, sans
problme particulier, est encore allait par sa mre. Que dites-vous la mre ce sujet ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

145
19. La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil
pour le sevrage car elle reprend le travail dans un mois. Que lui dites-vous ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

20. Connaissez-vous des organismes ou des associations de soutien lallaitement ?
Non
Oui, lesquels : ___________________________________________________


21. Le taux dallaitement la sortie de maternit en France est de 56% (en 2002). Dans la
Somme, il est environ de : 30% ; 40% ; 50% ; 60% ; plus de 60% (entourez la bonne
rponse)


Jeu du vrai/faux


22. En dehors des cas de contre-indication formelle lallaitement (VIH, tuberculose
active, cancer du sein, galactosmie congnitale), le lait maternel est toujours adapt au
nourrisson. Vrai Faux


23. Certaines mres nont pas un lait assez riche ? Vrai Faux


24. Un allaitement de plus de 6 mois risque de crer une relation mre-enfant trop
fusionnelle (pathologique). Vrai Faux


25. Une mre qui souhaite nourrir son bb au sein trouve dinstinct la faon de lui
prsenter le sein. Vrai Faux


26. "Allaiter: c'est pas cher" est un bon argument pour promouvoir l'allaitement.
Vrai Faux


27. Le rle du pre est primordial pour le bon droulement de lallaitement. .
Vrai Faux


28. Les femmes qui travaillent allaitent plus frquemment. Vrai Faux

146
Annexe n2 : Pr et Post-test


Vrai Faux Ne sais
pas
1. Au cours de lallaitement, il faut habituer le nourrisson au biberon
en vue du sevrage.

2. Le manque de lait est physiologique chez certaines femmes.
3. Il faut suspecter un manque de lait lorsquun bb de 6-8
semaines (en bonne sant) ne grossit pas.

4. Les crevasses sont lies une mauvaise position du bb au sein.
5. Les crevasses ncessitent darrter lallaitement.
6. Il faut arrter lallaitement en cas de lymphangite.
7. Il faut donner le sein la demande.
8. De la succion du bb dpend la production de prolactine.
9. Une tte doit durer au maximum. minutes.
10. Le stress et la fatigue diminuent la production de lait.
11. Le lait maternel peut se conserver 48H au rfrigrateur.
12. Il est utile de voir une mre qui allaite dans les 10 jours suivant la
naissance mme si elle ne se plaint de rien.

13. Allaiter son enfant entrane, pour la famille, une
conomie de l'ordre de : 500, 1 000 ou 1500 par an.
14. On peut poursuivre lallaitement si prescription de :
a) amoxicilline.
b) cphalosporine 3G.....
c) fosfomycine (Monuril).....
d) ibuprofne...
e) dextropoxyphne (Di-Antalvic)...
f) paroxtine (Deroxat)
g) ofloxacine (Oflocet).

15. Louis, 3 mois, nourri au sein, a une selle non douloureuse et
abondante tous les 3 jours. Que faites-vous ?
h) arrtez allaitement..
i) prescrivez un laxatif..
j) faites boire de leau Hpar.
k) vous ne faites rien


Combien de nourrissons de moins de 6 mois avez-vous vu en consultation le mois dernier ?
______________________

Parmi ces bbs, combien ont t ou sont encore allait ? __________
147
Annexe n3 : Questionnaire distance

Post-test

Vrai Faux NSP
1. Au cours de lallaitement, il faut habituer le nourrisson au biberon
en vue du sevrage.

2. Le manque de lait est physiologique chez certaines femmes.
3. Il faut suspecter un manque de lait lorsquun bb de 6-8
semaines (en bonne sant) ne grossit pas.

4. Les crevasses sont lies une mauvaise position du bb au sein.
5. Les crevasses ncessitent darrter lallaitement.
6. Il faut arrter lallaitement en cas de lymphangite.
7. Il faut donner le sein la demande.
8. De la succion du bb dpend la production de prolactine.
9. Une tte doit durer au maximum. minutes.
10. Le stress et la fatigue diminuent la production de lait.
11. Le lait maternel peut se conserver 48H au rfrigrateur.
12. Il est utile de voir une mre qui allaite dans les 10 jours suivant
la naissance mme si elle ne se plaint de rien.

13. Allaiter son enfant entrane, pour la famille, une
conomie de l'ordre de : 500 1000 1500 par an.
14. On peut poursuivre lallaitement si prescription de :
a) amoxicilline
b) cphalosporine 3G
c) fosfomycine (Monuril)
d) ibuprofne
e) dextropoxyphne (Di-Antalvic)
f) paroxtine (Deroxat)
g) ofloxacine (Oflocet)
15. Louis, 3 mois, nourri au sein, a une selle non douloureuse et abondante tous les 3 jours. Que
faites-vous ?
h) arrtez allaitement
i) prescrivez un laxatif
j) faites boire de leau Hpar
k) vous ne faites rien
148
A propos de la soire de FMC

Cette soire de FMC a-t-elle rpondu vos attentes ? Oui
Non

Citez les points qui vous ont marqus lors de cette FMC.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Vous sentez-vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement? Oui
Non

Pensez-vous changer (ou avez-vous chang) votre prise en charge des jeunes mres ? Oui
Non
Si oui, par rapport quoi.
___________________________________________________________________________

Avez-vous des commentaires faire propos de cette soire de FMC ?
___________________________________________________________________________


A propos des connaissances acquises

A la consultation du 8
me
jour, la maman met son bb au sein. Que vrifiez-vous pour vous
assurer que la position du bb au sein est correcte?
1)_________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________

Donnez les lments qui permettent de dire qun allaitement se droule bien (critres de ttes
efficaces) chez un nourrisson de 1 mois.
a)__________________________________________________________________________
b)_________________________________________________________________________
c)__________________________________________________________________________
d)_________________________________________________________________________

Les premires semaines un bb tte en moyenne 8 12 fois par jour. Vrai
Faux

La prise de poids dun bb allait est identique celle dun bb nourri au lait artificiel.
Vrai
Faux

Certaines mres nont pas un lait assez riche ? Vrai
Faux

Le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile? Vrai
Faux
149
Une patiente arrive avec une crevasse. Que faites-vous ?
Vrai Faux NSP
Vous regardez la faon dont bb prend le sein
Vous lui dites de dsinfecter la crevasse aprs chaque tte et de la
scher au sche-cheveux

Vous lui dites de mettre de la glace avant la tte et de prendre du
paractamol

Vous lui dites dappliquer du lait de fin de tte sur le mamelon
Vous lui dites dutiliser des protge mamelon jusquau sevrage de bb
Vous lui dites dalterner les positions dallaitement (classique, ballon
de rugby, allong sur le cot)



La mme patiente plus tard revient avec une lymphangite. (Sa crevasse est gurie.)
Vrai Faux NSP
Une mauvaise vidange du sein est la cause de lymphangite

Vous donnez un antibiotique si la fivre persiste aprs 48H

Vous lui dites de prendre du paractamol et de dtendre le sein sous
une douche chaude

Vous lui dites despacer les ttes du cot atteint

Vous lui dites de se reposer

La lactation du sein atteint reste identique aprs un pisode de
lymphangite

La lymphangite peut se compliquer en abcs



La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil pour le
sevrage car elle reprend le travail mi-temps dans un mois. Que lui conseillez--vous ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Vous devez prescrire un mdicament une mre qui allaite mais le Vidal dconseille la
prescription par manque de donnes. A qui pouvez-vous demander conseil ? (Vous avez
essay de joindre le Dr FMC, mais il est en vacances.)
___________________________________________________________________________

150
151
Annexe n4

Extraits du Code du Travail franais




Article L 224-2. Pendant une anne compter du jour de la naissance, les mres allaitant
leurs enfants disposent cet effet d'une heure par jour durant les heures de travail.

Article R 224-1. La dure d'une heure dont disposent les mres pour l'allaitement de leurs
enfants est rpartie en deux priodes de trente minutes, l'une pendant le travail du matin,
l'autre pendant l'aprs-midi. Le moment o le travail est arrt pour l'allaitement est
dtermin par accord entre les intresses et leurs employeurs. A dfaut d'accord, il est
plac au milieu de chaque demi-journe de travail.

Article L 224-3. La mre peut toujours allaiter son enfant dans l'tablissement. Les
conditions auxquelles doit satisfaire le local o la mre sera admise allaiter son enfant
sont dtermines suivant la nature et l'importance des tablissements, par rglement
d'administration publique.

Article R 224-2. Le local prvu par l'article ci-dessus doit satisfaire aux conditions
suivantes :
a) tre spar de tout local de travail
b) tre pourvu d'eau en quantit suffisante, ou se trouver proximit d'un lavabo
c) tre pourvu de sige convenable pour l'allaitement
Article R 224-3. Les enfants ne peuvent sjourner dans le local prvu l'article prcdent
que pendant le temps ncessaire l'allaitement.
Annexe n5
Mdicaments et allaitement

Utilisation possible Utilisation
contre-indique
Antibiotiques Toutes les btalactamines
Aminosides: avec surveillance taux srique et fonction rnale chez la mre et lenfant
Erythromycine: moins de 7 jours (CI si ictre nonatal et pendant 1semaine de vie)
Ngram
En monodose : Peflacine monodose et Monoflocet
Nitrofurantone sauf dficit en G6PD et 1 mois de vie
Isoniazide : prise unique, 3H avant une tte+ surveillance BH+ supplment en vitamine
B6
Rifampicine : surveillance taux sriques maternels +BH (mre et enfant)
streptomycine (surveillance BH)
cotrimoxazole (sauf si enfant risque)
Ttracyclines : 1 semaine maximum
Phnicols
lincosamides
Azithromycine
Quinolones 1et 2G
Ethambutol
Pyrazinamide
Sulfamides
Antiviraux Aciclovir per os et topique, valaciclovir Amantadine, ganciclovir
Antimycosiques et
antiparasitaires
Amphotricine B orale et locale, Nystatine, Ktoconazole topique, miconazole topique
Flubendazole (Fluvermal) mais suspension allaitement 48H
Praziquantel : arrt de 24H
Mtronidazole en dose unique : suspension allaitement 12 24H
Chloroquine et quinine (mais pas de protection contre le paludisme), Proguanil
(Savarine)
Amphotricine B injectable
Grisofulvine
Halofantrine
Mfloquine
Mtronidazole en prise rptes
Vaccins Polio : forme injectable uniquement (vaccin tu)/ Rubole si pas de pathologie chez lenfant/
Hpatite B/ Hpatite A/ Ttanos/ Haemophilus/ pneumocoque/ grippe si indispensable
BCG : rponse meilleure chez les enfants allaits
IDR la tuberculine
Gammaglobulines contre le ttanos, rage, VHA, VHB, CMV, anti-D
Rougeole
Varicelle
Fivre jaune
Srums : antibotulique,
antivenimeux
Antalgiques Paractamol
Aspirine petites doses (<1g) et sur courte priode (sauf 1semaine de vie)
Flurbiprofne/ ibuprofne/ ac.mfnamique/ diclofnac/ piroxicam en ttt court
En dose unique : codine (< 60mg), dextropropoxyphne, nfopam, nalbuphine,
morphine (petite dose), hydrate de chloral
Anesthsie locale (xylocane) : attendre 4 H avant dallaiter
Antalgiques de 2 et 3 paliers de
faon chronique
buprnorphine (Temgsic*)
drivs ergot de seigle
colchicine, indomtacine,
phnylbutazone, salazopyrine
152
153
Corticodes Possible jusqu 40mg/j (2 prises) : Prednisone, prednisolone, mthylprednisone
Anticoagulants Warfarine (Coumadine*) et acnocoumarol (Sintrom*) : supplmentation du bb en
vitamine K1 de 1 2 mg par jour
Hparine classique
Prviscan*, Pindione*
Antidpresseurs
et mdicaments du
systme nerveux
central
Sertraline (Zoloft)
Paroxtine (Deroxat)
Benzodiazpines : prise unique occasionnelle petite dose possible (prendre demi-vie
courte et forte liaison aux protines)
Benzodiazpines en chronique
Fluoxtine
Lithium
Halopridol en chronique
Mprobamate, buspirone
Zopiclone en chronique
Agonistes dopaminergiques et
anticholinergiques
Antidiabtiques insuline Sulfamides hypoglycmiants
Autres Antidiarrhique type charbon et pectines ; Ultralevure, Lactol, Lopramide : 1ou 2
doses
Laxatifs type mucilage et son, paraffine en courte dure, lactulose
Anti-acides base de sels de Ca et Mg
Spasmolytiques en dose unique
Mtoclopramide et dompridone occasionnellement
Sulfate de Na et Mg
Sels de K (si kalimie maternelle reste normale)
Mthotrexate faible dose dans le cadre de rhumatisme chronique : surveillance NF+
supplmentation en ac.folique
Antithyroidien : propylthiouracile (PTU)
Chimiothrapie anticancreuse,
tamoxifne, immunosuppresseurs
Alcool, mthadone (si
instauration), amphtamines
atropine, phdrine, sels dor
Sels de bismuth et bromure
Iode et iodures
cyprotrone, andrognes et
strodes, estroprogestatifs
cimtidine misoprostol, IPP
Fibrates
Biphosphonates
Salbutamol et fnotrol,
ipratropium en chronique
Anti-asthmatique Terbutaline arosol, corticodes inhals
Thophylline possible sous certaines conditions
Antihypertenseurs
et mdicaments
cardiologiques
Digoxine, nifdipine, vrapamil, propanolol, timolol, oxprnolol labtalol, clonidine (si
dj ttt pendant la grossesse) captopril, nalapril, hydrochlorothiazide
spironolactone mais ncssite une surveillance troite clinique et taux sriques
Diosmine, troxrutine, rutosides
Acbutolol, btaxolol, mtoprolol,
sotalol, atnolol
IEC
Digitoxine, Amiodarone
Antiarythmiques,
Diurtiques de lanse (baisse de la
lactation)
carbimazole (Nomercazole*)

Annexe n6

Les objectifs du Programme National Nutrition Sant (PNNS) sont dcrits dans le Livret
daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents destin aux
professionnels de sant.






154


155
Annexe n7

Les 10 conditions pour devenir Hpital ami des bbs



1. Adopter une politique d'allaitement maternel formule par crit.

2. Donner tous les membres du personnel soignant les comptences ncessaires pour mettre
en oeuvre cette politique.

3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l'allaitement maternel.

4. Aider les mres commencer d'allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance.

5. Indiquer aux mres comment pratiquer l'allaitement au sein et comment entretenir la
lactation mme si elles se trouvent spares de leur nourrisson.

6. Ne donner aux nouveau-ns aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel,
sauf indication mdicale.

7. Laisser l'enfant avec sa mre 24 h par jour.

8. Encourager l'allaitement au sein la demande de l'enfant.

9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune ttine artificielle ou sucette.

10. Encourager la constitution d'associations de soutien l'allaitement maternel et leur
adresser les mres ds leur sortie de l'hpital ou de la clinique.
156

Annexe n8 :
Le Code International de Commercialisation des
Substituts du Lait Maternel
(Texte extrait du site Information Pour lAllaitement (IPA) :
http://perso.wanadoo.fr/ipa)
laboration du Code
L'utilisation incorrecte et abusive des substituts au lait maternel depuis le dbut du sicle a
conduit de nombreuses organisations intergouvernementales et non gouvernementales
ragir.
En octobre 1979, l'Organisation Mondiale pour la Sant (OMS) et l'UNICEF, deux
organismes des Nations Unies, organisent une runion internationale sur l'alimentation du
nourrisson et du jeune enfant. [] Une des recommandations de cette runion sera
l'laboration d'un code pour encadrer les pratiques commerciales concernant l'alimentation
infantile.
Ce Code est propos dans sa version finale l'Assemble Mondiale de la Sant de l'OMS en
mai 1981, et sera approuv par une crasante majorit de 118 voix contre une (le vote ngatif
manant des Etats-Unis).
Objectifs du Code
Le but du Code est d'encourager et de protger l'allaitement au sein, en encadrant les pratiques
de commercialisation des produits pour l'alimentation infantile.
Ce Code est une recommandation faite aux gouvernements, invits l'appliquer par des
mesures lgislatives ou rglementaires propres leur situation nationale. []
Quels produits sont concerns ?
Le Code s'applique tous les aliments prsents comme pouvant remplacer totalement ou
partiellement le lait maternel. []
Sont concerns par le Code: les prparations pour nourrissons (0 4 mois), les laits
"2me ge" ou "de suite" (5 mois-1 an) et les laits "de croissance". Mais galement les
jus de fruit, tisanes, et autres aliments, surtout quand leur mode d'administration est le
biberon.
Le Code s'applique aussi aux ttines et biberons.
Qui est concern ?
En premier lieu, les gouvernements et les fabricants. Indpendamment de toutes mesures
lgislatives, les fabricants et distributeurs doivent faire en sorte que leur conduite soit
conforme aux dispositions du Code. Cependant, ce dernier n'est pas un texte lgislatif
contraignant (il n'existe pas de sanction en cas d'infraction). Les agents de sant, cibles
frquentes et privilgies des pratiques commerciales des fabricants, doivent connatre le
Code. Certains articles du Code les concernent tout particulirement.
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Rsum du Code

1. Interdiction de la promotion au grand public.
2. Interdiction de donner des chantillons gratuits aux familles ou aux mres.
3. Interdiction de toute promotion de produits dans le systme de soins de sant, incluant
la distribution d'aliment gratuit ou bas prix.
4. Interdiction d'utiliser du personnel pay par les fabricants pour contacter ou donner
des conseils aux mres.
5. Pas de cadeaux personnels ou d'chantillons gratuits aux agents de sant. Si les agents
de sant reoivent de tels produits, ils ne doivent pas les donner aux mres.
6. Pas d'image de nourrissons ni d'autres reprsentations graphiques de nature
idaliser l'utilisation des prparations pour nourrissons sur l'tiquette des produits.
7. Les informations fournies par les fabricants et les distributeurs aux professionnels de
la sant doivent tre scientifique et se borner aux faits.
8. Chaque emballage ou tiquette doit clairement mentionner la supriorit de
l'allaitement au sein et comporter une mise en garde contre les risques et le cot de
l'alimentation artificielle.
9. Pas de promotion du lait condens sucr, ou d'autres produits inappropris comme
aliments pour nourrissons.
10. Fabricants et distributeurs doivent suivre les dispositions du Code, mme si les pays
n'ont pas adopt de mesures lgislatives adquates.

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Ractualisation du Code
Tous les deux ans, l'Assembl Mondiale pour la Sant (AMS), fait un bilan de la situation
internationale alimentaire infantile et renforce l'action du Code par des rsolutions que
gouvernements, fabricants et agents de sant doivent connatre et suivre. []
Situation mondiale actuelle
Une chelle comprenant 9 degrs permet d'valuer, 17 ans aprs l'adoption du Code, les
situations juridiques nationales et de mesurer leurs volutions. Not de 1 (Code transpos
totalement ou quasi-totalement dans la lgislation nationale) 8 (pas d'actions entreprises), la
note 9 tant rserve pour l'absence d'information. Actuellement, 20 pays ont transpos la
quasi-totalit du Code dans leur lgislation nationale, comme le Brsil, la Cte d'Ivoire, le
Panama, la Tanzanie. L'Union Europenne se place tout juste derrire, avec une note de 2,
parmi 27 autres nations. Enfin 21 pays ont adopt le Code en totalit comme une mesure
volontaire ou comme une politique nationale (avec la note de 3). Les USA font figure de
mauvais lve, avec une note de 8 (aucune action en cours).
Cette valuation ne tient pas compte des ventuelles infractions commises dans ces pays.
Aucune industrie concerne ne respecte le Code dans sa totalit.
En France ?
Une directive europenne en 1991 reprend partiellement quelques articles du Code. Un arrt
franais du 11 Janvier 1991 (modifiant l'arrt du 1er Juillet 1976), mentionne entre autre que
:
"l'emploi des termes "humanis", "maternis" ou de termes similaires est interdit";
"l'tiquetage des prparations pour nourrissons ne peut comporter aucune
reprsentation de nourrisson ni d'autres reprsentations ou textes de nature idaliser
l'utilisation du produit"
"une mention relative la supriorit de l'allaitement au sein" doit figurer sur
l'tiquette, "prcde des termes "Avis important"
"la publicit ... ne doit contenir que des informations de nature scientifique et
factuelle".

Le 4 Juin 1994, parution, en France, au Journal Officiel, de la loi n 94-442, d'aprs la
directive communautaire du 14 mai 1991. Elle interdit la publicit pour le lait 1er ge auprs
du grand public et le don d'chantillons gratuits la maternit. Un dcret d'application est
publi le 8 aot 1998 pour prciser les cas o il est possible de donner des prparations pour
nourrissons gratuitement.



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