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Universit Mohammed V - Rabat

Facult de Mdecine et de Pharmacie


Laboratoire de Pharmacologie et Toxicologie
Pr.Y. CHERRAH

Mdicaments
et allaitement maternel

Pr. S. SERRAGUI

Objectifs du cours
Prise de mdicaments au cours de la priode du post-partum

Problme de diffusion des mdicaments dans le lait


maternel

une cause frquente darrt anticip de lallaitement

Rles du pharmacien dofficine?

Plan du cours
1-Introduction
2-Donnes pharmacocintiques
3-Prescription des mdicaments chez la femme allaitante
4-Exemples de mdicaments agissant sur la scrtion du lait
5-Mdicaments et allaitement : Les contre-indications tayes
6-Mdicaments et allaitement : Les contre-indications temporaires
7-Quelques mdicaments de choix chez la mre allaitant
8-Rle du pharmacien

Introduction

Lallaitement au sein connat un regain dintrt en raison de ses


avantages nutritifs et psychologiques
Du 23 au 28 fvrier 2015, le Maroc clbre la semaine nationale de
la promotion de lallaitement maternel sous le thme :

L'allaitement maternel, parlons-en

Introduction
Au cours de cette priode de post-partum, certaines pathologies
conduisent lutilisation de mdicaments :
pathologies inhrentes aux suites de couche (infection urinaire,
phlbite, douleurs diverses, hmorrodes...) ,
pathologies chroniques antrieures la grossesse
Problme du passage du Md dans le lait avec possibilits
deffets chez le nourrisson
Peut on estimer la quantit :
qui passe dans le lait?
Qui arrive dans la circulation gnrale du nourrisson?
Quel le risque?

Introduction
La survenue deffets indsirables chez un nourrisson allait suite
lingestion, par sa mre, dun mdicament est rare
peu dtudes
pidmiologiques sont disponibles sur le sujet.
MAIS
1-Ltude de la diffusion des mdicaments dans le lait ne constitue pas
un pralable exig avant lobtention de lautorisation de mise sur le
march.
2-Pour des raisons thiques, les tudes pharmacocintiques et
cliniques sur lexcrtion des mdicaments dans le lait manquent

Introduction
En pratique, trois situations :
1-Traitement maternel au long cours indispensable la mre, dj pris
pendant la grossesse : allaitement possible ?
2-Mre jusque-l non traite : peut-elle prendre un mdicament?
3-Nouveau-n au sein prsentant des symptmes inexpliqus : rle
des mdicaments pris par la mre?

Donnes pharmacocintiques
En gnral, les concentrations de mdicament retrouves dans le lait
maternel sont extrmement faibles :
Mcanismes de passage des mdicaments dans le lait
maternel
Facteurs influenant le passage des mdicaments dans le
lait maternel
Devenir du mdicament chez le nourrisson

Donnes pharmacocintiques
En gnral, les concentrations de mdicament retrouves dans le lait
maternel sont extrmement faibles :
Mcanismes de passage des mdicaments dans le lait
maternel
Facteurs influenant le passage des mdicaments dans le
lait maternel
Devenir du mdicament chez le nourrisson

Donnes pharmacocintiques
Mcanismes de passage des mdicaments
dans le lait maternel (1)
Le passage dun mdicament dans le lait maternel :
Compartiment plasmatique

Paroi capillaire
Md
Membrane basale

Paroi des cellules alvolaires scrtoires


Alvoles de stockage scrtoire

libre
non
ionis

Donnes pharmacocintiques
Mcanismes de passage des mdicaments
dans le lait maternel (2)
Passage dans le lait maternel : essentiellement par diffusion
passive.
Passage bidirectionnel avec quilibre entre les deux compartiments :
la concentration de mdicament dans le lait volue dans le mme sens
quau niveau plasmatique.
Des substances comme liode et liode radioactif passent dans le lait
par un mcanisme de transport actif et y sont retrouves en grande
quantit

Donnes pharmacocintiques

En gnral, les concentrations de mdicament retrouves dans le lait


maternel sont extrmement faibles :
Mcanismes de passage des mdicaments dans le lait
maternel
Facteurs influenant le passage des mdicaments dans le
lait maternel
Devenir du mdicament chez lenfant

Donnes pharmacocintiques
Facteurs influenant le passage
des mdicaments dans le lait maternel (1)
Les facteurs dterminant la concentration plasmatique maternelle du
mdicament sont :
la biodisponibilit du mdicament ;
le volume de distribution du mdicament ;
la dose ;
la dure du traitement.
Les facteurs dterminant le passage dune substance dans le lait
sont :
1- Proprits physico-chimiques du mdicament :
le degr dionisation du mdicament : pKa de la molcule et
du pH du milieu;
la liposolubilit du mdicament;

Donnes pharmacocintiques
Facteurs influenant le passage
des mdicaments dans le lait maternel (2)
2-la liaison aux protines plasmatiques : seule la fraction libre du
mdicament peut passer dans le lait : Mdicaments fortement lis aux
protines ont un faible passage lact :
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Antivitamines K (AVK)
3- le poids molculaire (PM) du mdicament, les molcules ayant un :
PM < 200 daltons : diffusion directe par les espaces
intercellulaires (thanol),
PM est compris entre 800 et 1 000 daltons passent plus
difficilement dans le lait,
PM est trs lev (insuline, interfron, immuno globulines,
hparine) ne passent quasiment pas dans le lait

Donnes pharmacocintiques
Facteurs influenant le passage
des mdicaments dans le lait maternel (3)
4- la demi-vie du mdicament : plus elle est longue, plus la substance
risque de passer dans le lait ;
5-lexistence de mtabolites actifs longue demi-vie (norfluoxtine,
mtabolite actif de la fluoxtine)

Donnes pharmacocintiques
Rapport L/P (1)
Le rapport L/P des concentrations du mdicament dans le lait et
dans le srum maternel est une information prcieuse, mais rarement
disponible :
Un rapport L/P lev (>1) indique que le mdicament se
concentre dans le lait et que la prudence est de mise : Ex : lacbutolol
et son mtabolite actif se concentrent dans le lait et ont des effets
indsirables chez le nouveau-n

Un rapport L/P faible (<1), traduisant un passage limit du


mdicament dans le lait, nest pas ncessairement la garantie de
labsence de risque Ex : phnobarbital
.

Donnes pharmacocintiques
Rapport L/P (2)

On admet quil ny a pas de risque pour le nourrisson, si la dose


calcule est infrieure 1 % de la dose maternelle, et quun risque est
possible ds quelle est suprieure 10 %
Cela doit tre pondr en fonction du profil de toxicit du
mdicament et de sa marge thrapeutique
Le calcul du rapport L/P doit prendre en compte :
le type dallaitement (mixte ou exclusif)
le volume quotidien de lait ingr par le nourrisson
(classiquement 150 mL/kg par jour).

Donnes pharmacocintiques

En gnral, les concentrations de mdicament retrouves dans le lait


maternel sont extrmement faibles :
Mcanismes de passage des mdicaments dans le lait
maternel
Facteurs influenant le passage des mdicaments dans le
lait maternel
Devenir du mdicament chez le nourisson

Donnes pharmacocintiques
Devenir du mdicament chez le nourrisson (1)
Une fois dans le lait, le mdicament se retrouve dans le tube digestif
o il est absorb.
La concentration du produit atteignant le plasma chez le nourrisson
dpend :
de la concentration du mdicament dans le lait ;
du volume de lait ingr ;
de la biodisponibilit orale du mdicament chez le
nourrisson, dpendante de la surface du tube digestif et du pH ;
des capacits dlimination du mdicament qui dpendent
de lge gestationnel au moment de laccouchement, des capacits
mtaboliques hpatiques et rnales, et des pathologies intercurrentes
du nourrisson

Donnes pharmacocintiques
Devenir du mdicament chez le nourrisson (2)
Lvaluation doit prendre en considration :
lge du nourrisson,
son poids,
son tat clinique au moment de la demande,
une ventuelle prdisposition gntique familiale (dficit en
G6PD)
la notion de prmaturit : les modifications de labsorption
digestive et laccumulation de substances actives du fait de limmaturit
hpatique et rnale majorent le risque deffets indsirables.

Prescription des mdicaments


chez la femme allaitante (1)
1-Rduire le nombre de mdicaments
Proscrire les mdicaments non indispensables ou napportant pas de
bnfice dmontr (nayant pas fait la preuve de leur efficacit)
Ne prescrire que les mdicaments ncessaires en vitant les
spcialits contenant une association de principes actifs.
Mettre en garde contre lautomdication.
2-Tenir compte dune ventuelle susceptibilit du nouveau-n au
mdicament:
Prmaturit : les donnes publies concernent le nouveau-n
terme.
Dficit en vitamines (K), anomalies gntiques (dficit en
G6PD)
Interaction avec des mdicaments pris par le nourrisson lui mme

Prescription des mdicaments


chez la femme allaitante (2)
3.Choisir lalternative la moins risque
Mdicaments passant moins dans le lait
Substance non transforme en mtabolite actif
Voies dadministration pour lesquelles le passage systmique est
gnralement moindre : locale ou inhaleattention aux produits
usage local sur le sein qui sont ingrs en priorit par le nouveau-n
Pour un mdicament prise unique quotidienne, prendre le
mdicament aprs la tte du soir et viter la tte de la nuit.

Prescription des mdicaments


chez la femme allaitante (3)
3.Choisir lalternative la moins risque (suite)
Pour un mdicament demi-vie trs courte, on peut recommander
de prendre le mdicament juste aprs la tte, afin que les
concentrations dans le lait soient les plus basses possibles lors de la
tte suivante.
se mfier si L/P>1
4.Pour un mdicament risque :
Le bnfice du traitement ou de lallaitement doit largement dpasser
le risque.
Sinon : - arrt de lallaitement (il est quelquefois possible
dinterrompre lallaitement provisoirement et dentretenir la lactation
laide dun tire-lait)
ou diffrer le traitement si possible.

Exemples de mdicaments
agissant sur la scrtion du lait
1-Mdicaments inhibant la lactation
Agonistes dopaminergiques
Anti-estrognes
Danazol
Drivs de lergot de seigle
Dopamine et drivs
Estrognes
Acide valproque
2-Mdicaments augmentant la scrtion du lait
Anti-mtiques
Anti-H2
Btabloquants
Buspirone
Mthyldopa
Neuroleptiques
Thophylline

Mdicaments et allaitement
Les contre-indications tayes
Mdicaments
Anticancreux
cyclophosphamide,
mthotrexate
Bromures
Lithium
Phenylbutazone
Phenindione

Risque observ ou potentiel


Risque cytotoxique,
immunosuppression, Neutropnie

somnolence, hypotonie, ruption cutane


Lithimie voisine des taux maternels
aplasie mdullaire
Syndrome hmorragique

Mdicaments et allaitement
Les contre-indications temporaires
Elles concernent certains traitements ponctuels :
Les isotopes radioactifs utiliss en thrapeutique pendant la
priode de radioactivit dans le lait humain :
- de 15 72 h pour le techntium 99,
-2 semaines pour le gallium 67.
Lors de ladministration de produits radiopharmaceutiques
dans un but diagnostic, on recommande lutilisation du
radiopharmaceutique compatible avec lexamen ayant la plus courte
dure dlimination dans le lait.
Lallaitement maternel sera interrompu pendant la dure
dlimination (en gnral 2 jours) tout en prlevant le lait pour maintenir
les mcanismes de sa production

Quelques mdicaments de choix


chez la mre allaitant
Classe Pharmacologique

Mdicaments

Antalgiques /AINS

Paracetamol - Ibuprofne

Endocrinologie

Insuline - Levothyroxine

Anti-infectieux

Amoxicilline
Amoxicilline+acide clavulanique

Corticodes

Prednisone - Prednisolone

Conclusion (1)
Ne pas sous traiter la mre sous prtexte dallaitement.
En cas de pathologie psychiatrique risque daggravation dans le
post-partum

Ne pas faire d arrt brutal de traitement avant laccouchement et


dans le post-partum
Cadrer les traitements

Conclusion (2)
Consultation prnatale d allaitement
Etude au cas par cas
Bonne circulation entre tous les intervenants
Renseignements auprs du prescripteur si maladie chronique
Donnes pharmacologiques
Information des parents: viter les rponses en oui/non
Suivre ++ la bibliographie

Rle du pharmacien
1-Mieux conseiller les mres
2- doit disposer dinformations sur lutilisation des grandes classes
mdicamenteuses durant cette priode particulire
3-Mettre en garde contre lautomdication
4-Interaction avec des mdicaments pris par le nourrisson lui-mme
5-Informer la mre de renforcer la surveillance du bb en vue de
dtecter un : ventuel effet indsirable : ictre, diarrhe, refus
dalimentation, somnolence, hypotonie et mettre en garde la femme qui
allaite contre lautomdication, les existants (caf, tabac) et lalcool