Demande d’agrément comme

maitre de stage pour

médecins généralistes

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Demande d’agrément comme maitre de stage1 pour médecins
généralistes

en SOLO,
en RÉSEAU,
en PRATIQUE DE GROUPE monodisciplinaire
ou

en PRATIQUE DE GROUPE multidisciplinaire (paiement )

Informations de Base
Dénomination de la pratique2 :

Site Web :

Date de dernière mise à jour :

Nom du maitre de stage responsable

Nom (mentionné sur la carte d’identité) : Prénoms :

Le cas échéant, nom des co-formateurs (veuillez répondre aux questions pour chaque co-formateur3
concerné)
Nom (mentionné sur la carte d’identité) : Prénoms :

Numéro de Registre National :

Courriel :

Numéro de Téléphone :

Nom (mentionné sur la carte d’identité) : Prénoms :

Numéro de Registre National :

Courriel :

Numéro de Téléphone :

1 Base légale : AR du 21 avril 1983 fixant les modalités de l’agrément des médecins spécialistes et des médecins généralistes et AM du 26
novembre 1997 fixant les critères d’agrément des maitres de stage en médecine générale.
2 Pratique = votre cabinet, maison, structure ou centre médical.
3 Est considéré comme co-formateur le médecin généraliste agréé travaillant dans la même structure et participant d’une manière ou d’une
autre à la formation de l’assistant. Le co-formateur n’est pas un maitre de stage agréé et ne peut légalement pas remplacer le maitre de
stage agréé en son absence. La désignation d’un co-formateur est facultative.
Demande d’agrément comme maitre de stage pour médecins généralistes, page 1
Nom (mentionné sur la carte d’identité) : Prénoms :

Numéro de Registre National :

Courriel :

Numéro de Téléphone :

1. Information relative au contexte de formation

a) Formation uniquement dans le cabinet, la structure ou le centre médical situé à cette adresse :

b) Formation en réseau avec les cabinets suivants :

2. Conditions de base pour l’agrément comme maitre de stage

responsable (et de co-formateur)
Le but de cette demande de données est triple
- Familiariser le formateur avec les objectifs d’apprentissage de la formation des médecins
généralistes (calqué sur les rôles Canmeds, lien : http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds-f)
- Faire réfléchir le formateur sur la pratique comme lieu de formation
- Établir un inventaire des conditions auxquelles une pratique de formation doit satisfaire

Cette reprise de données ne doit pas être complétée à chaque renouvellement mais doit toujours à
nouveau être vérifiée et révisée le cas échéant par le maitre de stage responsable lors des demandes
ultérieures. Ceci signifie que l’enregistrement est conservé et à nouveau présenté pour confirmation ou
révision à chaque demande de prolongation.

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2.1. Activités médicales

2.1.1. Nombre hebdomadaire de contacts patients dans la pratique

Nombre moyen de prestations hebdomadaires par médecin Equivalent Temps
Plein (ETP)4 actif (consultations au cabinet, téléconsultations, visites à domicile) :   
Dont % total de visites à domicile :

Nombre de médecins Equivalents Temps Plein (ETP)4 

Nombre d’assistants en formation pour l’ensemble du réseau ou pratique :

2.1.2. Dossier Médical Global (DMG)

Nombre de DMG pour l’ensemble de la pratique. Électroniques

Papier

2.1.3. Types de consultations

OUI/NON

Accompagnement de la grossesse

Chirurgie de première ligne

Gynécologie

Infectiologie et douleurs aigües

Prévention

Problèmes psychiques et assuétudes

Soins palliatifs

Suivi des malades chroniques

Suivi des nourrissons

Traumatologie

4 ETP = 48 heures/semaine minimum, gardes comprises

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2.1.4. Activités connexes exécutées par le maitre de stage responsable
Activité Nombre
d’heures/
semaine

Activités Préventives (K&G/ONE, IMS, Médecine du Travail, …)

Recherche en médecine générale

Médecine de contrôle

Médecine d’Assurance

Médecine du sport
Pratiques non-conventionnelles (si encodé, compléter les sections
2.1.5 et 2.1.6, ainsi que l’Annexe A)

2.1.5. Application de pratiques non-conventionnelles et autres (même si elles sont exécutées dans un
autre cabinet et/ou à une autre adresse )
Pratique non-conventionnelle Nombre Nombre de Horaire
d’heures/ patients/ séparé ?
semaine semaine
Acupuncture

Anti-aging

Aromathérapie

Chiropraxie

Homéopathie

Hypnothérapie

Médecine Esthétique

Mésothérapie

Nutrithérapie

Osthéopathie
Autre (laquelle ?)

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2.1.6. Questions complémentaires
Organisez-vous des consultations ou rendez-vous spéciaux pour ces pratiques ?
Avez-vous recours à cette(ces) pratique(s) lors de vos consultations normales ?
Si oui, votre Candidat Médecin Généraliste (CMG) y participe-t-il ?

Appliquez-vous ces pratiques durant la Garde ?

Examinez-vous d’abord chaque patient en regard d’une approche EBP ?

Les patients sont-ils informés par écrit de cette pratique (par lettre, carte de visite,
plaque ou autre canal) ?
Si oui, comment? (joindre copie de l’avis en annexe)
Avez-vous suivi une formation dans cette pratique ?
Si oui, veuillez noter l’institution, l’adresse, la durée et le type de formation (temps
plein, week-end, …), éventuellement joindre l’attestation.
Pour quelles affections ou quels diagnostics faites-vous appel à cette pratique ?
Veuillez également compléter l’engagement repris en Annexe A de ce formulaire.

2.2. Communication
Communication avec les patients
Présence de dépliants/information pour patients
Agenda des rendez-vous avec les patients
Téléphonique

Electronique

Physiquement au cabinet
Communication avec les collègues
Concertation structurelle avec les collègues et les autres disciplines dans la
pratique
Concertation orientée patient

Concertation orientée gestion des soins

Concertation orientée soignant (e.a. intervision)

Communication avec les autres disciplines et organisations
Hôpitaux :
Visite de patients en hôpital
Participation à des concertations avec spécialistes (ex. Concertation
Oncologique Multidisciplinaire (COM), mais aussi concertation non-
structurée…)
Travailleurs locaux de santé et d’aide sociale de première ligne :
Assistance sociale (CPAS, Centres d’Assistance Sociale, services d’assistance
sociale des mutuelles)
Soins à domicile et familiaux

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 Equipe palliative

2.3. Formation
Avez-vous formé ces 5 dernières années des BA3, MA1, MA2, MA3 en médecine
(dénomination officielle de ces années dans le cadre de Bologne) ?
Nombre d’assistants en formation de MG formés les 5 dernières années en tant que :
Maitre de stage responsable

Co-formateur

Animateur de séminaires bi-mensuels

Avez-vous formé des assistants en médecine spécialisée lors de leur stage en MG
ou eu d’autres expériences de formation ?    
Implication du CMG/de l’assistant en formation MG dans la gestion de la pratique
Planification des flux de patients

Réunion de staff/intervision

Concertation interdisciplinaire (concertation avec tiers)

2.4. Connaissance et formation pédagogique

Nombre total d’heures de formation dans la pratique pour
Le passage en revue des patients vus

La consultation sous supervision directe

Les enregistrements vidéo

Les entretiens de fonctionnement et d’évaluation

Total général de ce point

Usage de la recherche scientifique et des directives dans la pratique quotidienne: comment
l’application de l’EBP est-elle surveillée et exécutée ?
Evidence linker

EB-practice net

Autres sites web ?

Si oui, le(s)quel(s) ?

Sources papier

Demande d’agrément comme maitre de stage pour médecins généralistes, page 6

 Présence de directives spécifiques rédigées par la propre pratique en appui de
l’activité médicale, par exemple en matière de prescription de médicaments
(formularium)
Exécution de recherche scientifique dans la pratique :
Recherche pratique (thèses, projets d’amélioration de la propre pratique)
Participation à la recherche scientifique :
De l’industrie pharmaceutique

Des universités

D’autres

2.5. Engagement dans la pratique

2.5.1. Composition de la pratique

2.5.1.1. L’équipe des professionnels agréés

Nombre
Titre professionnel pour les médecins, hebdomadaire
Nom Numéro INAMI Nom de la profession pour les non- de demi-jours
médecins de travail dans
la pratique

Demande d’agrément comme maitre de stage pour médecins généralistes, page 7

2.5.1.2. les Candidats Médecins Généralistes dans la pratique au moment de l’introduction de la
demande, en ce compris les candidats supervisés par un autre maitre de stage.
Nombre
Date de fin de hebdomadaire
Nom Numéro INAMI contrat avec de demi-jours
la pratique de travail dans
la pratique

2.5.2. Cabinets
Nombre total de cabinets :

Nombre de cabinets réservés à la médecine générale et disponibles pour le CMG :

Présence de locaux pour :
Staff et réunions

Étude pour les CMG

Cuisine/Restauration

2.5.3. Secrétariat ou accueil

Propre secrétariat

Télésecrétariat
Pas de secrétariat
(à cocher en cas de réponse négative aux 2 questions précédentes)

Demande d’agrément comme maitre de stage pour médecins généralistes, page 8

2.5.4. Emploi du Dossier Médical Informatisé (DMI)

Nom du logiciel

Usage pendant les visites à

domicile

2.5.5. Equipement des cabinets

Matériel OUI/NON
     
Anusscope

Appareillage d’ECG      

Cryothérapie ou électrocoagulation      
Diapason      
Échographie      
Glucomètre      
Matériel d’examen adapté pour bébés et enfants      
Matériel gynécologique (spécula, set IUD, test de grossesse, matériel de frottis,
etc.)      

Matériel ophtalmologique (ophtalmoscope, bâtonnets de fluorescéine)      

Matériel urologique (bâtonnets d’urine microscope, salle de comptage, sondes
pour la vessie)      

Spirométrie      
Stérilisateur      
Traitement des plaies et de trauma. (suture, bandages, sparadrap, attelles, etc.)      

2.6. AUTRE INFORMATION PERTINENTE

2.7. QUESTIONS AUX MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL MEDECINS GENERALISTES DU

CONSEIL SUPERIEUR DES MEDECINS SPECIALISTES ET DES MEDECINS GENERALISTES

Demande d’agrément comme maitre de stage pour médecins généralistes, page 9

3. Approbation des conditions et obligations légales
Base légale : e.a. la directive européenne 2005/36, l’AM du 26/11/1997 fixant les critères d’agrément
pour les maitres de stage en médecine générale, l’AR du 21/04/1983 fixant les lités d’agrément des
médecins spécialistes et des médecins généralistes, l’AM du 01/03/2010 fixant les critères d’agrément
des médecins généralistes, l’AM du 17/07/2009 concernant les activités médicales pour les CMG, la loi
du 12/12/2010 concernant la durée de travail des médecins, ...

Nous attirons votre attention sur les dispositions suivantes des textes repris ci-dessus

• Le maitre de stage s’engage à consacrer suffisamment de temps et d’attention à la formation et à

l’accompagnement du candidat généraliste dans sa pratique. Il aura régulièrement, avec celui-ci, des
contacts personnels consacrés au compte-rendu d’activités, à l’organisation et à l’accompagnement
de son travail, à l’apprentissage des aptitudes diagnostiques et thérapeutiques, à des discussions de
cas, à l’évaluation et au perfectionnement.
• Le maitre de stage propose à chaque candidat médecin généraliste un programme de formation et
des objectifs d’apprentissage spécifiques qui sont suffisamment orientés vers le médecin généraliste
et qui sont adaptés aux résultats d’apprentissage spécifiques aux domaines tels que déterminés par
le ministère de l’Enseignement compétent et aux besoins d’apprentissage individuels du candidat
médecin généraliste concerné.
• Le maitre de stage participera annuellement à au moins une journée de rencontre axée
spécifiquement sur la formation et l’accompagnement scientifiques et didactiques de candidats
généralistes, organisée à l’initiative d’une institution (inter)universitaire.
• Le maitre de stage respecte la législation en vigueur se rapportant au temps de travail et d’étude.
• Le maitre de stage doit en même temps assurer les contacts nécessaires avec le maître de stage
coordinateur qui dirige les séminaires/intervisions/jours de retour.
• Le maitre de stage s’assure que le candidat médecin généraliste reçoit une supervision/surveillance
règlementaire.
• Le maitre de stage confirme avoir exercé la médecine générale et/ou des fonctions ayant un lien
direct avec la recherche et/ou l’enseignement de la médecine générale pendant au moins sept ans.

4. Déclaration sur l’honneur

Le soussigné a pris connaissance des dispositions légales.

Déclaré vrai et authentique,

Signature
Le

Nom

Prénoms

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ANNEXE A
ENGAGEMENT
Je soussigné,
ai pris connaissances des dispositions suivantes :
• L’annexe de l’Arrêté Ministériel du 01/03/2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes
(lien repris ci-dessous), qui, d’une part, définit la discipline médecine générale, et d’autre part énumère
les compétences spécifiques auxquelles un Médecin Généraliste en Formation (CMG) doit satisfaire
à la fin de sa formation pour pouvoir exercer la discipline après l’obtention de son agrément dans la
discipline.
http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=fr&la=F&cn=2010030102&table_
name=loi ;
• La première phrase de l’Article 4 de l’Arrêté Ministériel du 26/11/1997 déterminant les critères de
l’agrément des maitres de stage en médecine générale (lien repris ci-dessous) qui détermine que le
maitre de stage doit prouver et assurer que la formation et l’accompagnement qu’il assure sont fondés
sur une pratique professionnelle étayée scientifiquement.
http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=fr&la=F&cn=1997112632&table_
name=loi
Dès lors, je m’engage conformément à la réponse apportée à la question 5 du formulaire des Pratiques Non-
Conventionnelles que j’ai complété, à ne jamais mettre mes CMG en contact avec ces pratiques.

Le

Nom

Prénoms

Signature

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