Département soins infirmiers

Mouscron – Tournai
Directives pour la rédaction du rapport de stage UE 114
Stage auprès des personnes âgées
1ère année bachelier infirmier responsable de soins généraux
Année académique
2022-2023
L’évaluation est basée sur les critères des acquis d’apprentissage :
C Compétence 4 : Concevoir des projets de soins infirmiers
1.C4.1.1. Analyser une situation courante
CM5 : Cohérence du processus
CM6 : Exactitude de la formulation des données
CM 7 : Pertinence avec la situation de santé du client
CP 3 : Clarté de la présentation
1.C4.1.2. Utiliser des échelles d’évaluation et/ou des grilles de résultats en soins infirmiers
CM8 : Cohérence par rapport à la tâche
CM9 : Pertinence par rapport à la situation de santé du client
CP 4 : Pertinence par rapport au choix d’une grille

Le respect des directives ainsi que la rédaction des sources bibliographiques selon les normes
APA sont évalués en 1.C.2.1. CM 1 : « Cohérence avec les directives de formation »
L’appréciation des critères en MM, Mm, Mns ou NM se fait sur base des indicateurs de maitrise
ou de non-maitrise relevés.

Modalités pratiques :
Le travail est rédigé pendant le stage. L’étudiant amène obligatoirement une ébauche
du rapport de stage lors de l’AIP retour de stage prévu dans l’horaire.
En cas de non-possession de l’ébauche développée (pas sur smartphone !), les heures
d’AIP ne seront pas comptabilisées et un indicateur de non-maîtrise sera annoté dans
la compétence 2.
Cette ébauche est également envoyée à l’enseignant du stage selon les modalités
fixées par ce dernier. La remise du rapport définitif a lieu le lundi qui suit la fin du stage
avant 16h à l’accueil contre signature

Plan du contenu du rapport de stage

1. PAGE DE GARDE
2. FEUILLES D’HEURES
3. CONTENU DES DIRECTIVES DU RAPPORT DE STAGE
1. Profil global du client
2. Données collectées auprès de l’équipe pluridisciplinaire
3. Compte-rendu des données obtenues auprès du résident
4. Lexique des termes médicaux et de la terminologie en soins infirmiers
5. Recherche documentaire
6. Références bibliographiques
7. Annexes numérotées

Directives rapport de stage 1ère BIRSG 2022-2023

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 DIRECTIVES DE REDACTION DU RAPPORT DE STAGE de BLOC 1

Date du 1er entretien avec le résident : ……………………….

Données administratives

Nom : Mme /Mr (Utiliser les initiales)

Date de naissance : Age :
Date d’entrée en MR/MRS et durée approximative de l'hébergement :

1. PROFIL GLOBAL DU CLIENT

 Motif de l'hébergement :
L’étudiant précise le motif d'hébergement en tenant compte des différents
aspects psycho-médico-socio-économiques… et en prenant en compte
éventuellement des informations selon le client, la famille, l’équipe soignante (au
sens large), …
 Évolution depuis son entrée jusqu’à la date du 1er entretien :
L’étudiant synthétise les grandes étapes (factuelles) de l’évolution psycho-
médico-socio-économique du patient depuis son entrée en MR/MRS.
 Polypathologie active :
Pathologies qui datent mais qui ont encore un impact sur l’état de santé de la
personne
 Antécédents médicaux et chirurgicaux :
L’étudiant liste par ordre chronologique (en datant) d’une part les antécédents
chirurgicaux d’autre part les antécédents médicaux.
 Traitement médicamenteux en cours à la date du 1 er entretien :
Nom du Classe Dosage, forme, Indication(s) spécifique(s) chez la
médicament médicamenteuse fréquence et heure personne
+ molécule d’administration et voie Pourquoi chez cette personne ?
d’administration (Exclure les indications non
pertinentes)
ISOTEN® 2.5 ẞ-bloquant 2x 2.5mg par jour à 8h Pour son antécédent
Bisoprolol et 18h, per os d’hypertension artérielle

LYSOX® 200 Mucolytique 1 sachet de 200mg, Pour son encombrement

Acétylcystéine expectorant per os 2x/j bronchique à la suite d’une
A 8h et 16h bronchite diagnostiquée il y a 5
jours
NE PAS COPIER les effets indésirables, les effets secondaires

 Suppléance thérapeutique : autres traitements à la date du 1 er entretien :

Directives rapport de stage 1ère BIRSG 2022-2023

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 L’étudiant cite et justifie ceux-ci. Cf. Liste d’Actes B2 et C ou autres PM ne faisant
pas partie des traitements médicamenteux (ex : pommade anti-inflammatoire)
Ex : Kiné de mobilisation 1x/jour pour éviter l’ankylose et
favoriser la marche

 Interventions infirmières autonomes (B1) à la date du 1er entretien (sur 24 heures):

L’étudiant cite les interventions inscrites dans le diagramme de programmation des
soins du service en veillant à préciser le type d’aide pour les soins de la journée.

 Suppléance diagnostique à la date du 1er entretien :

L’étudiant cite et justifie les examens et/ou les rendez-vous médicaux réalisés ce jour chez
le résident en lien avec ses antécédents/pathologies en cours de diagnostic.
Ex : Biologie sanguine pour surveiller son diabète et dosage
PTT et INR pour vérifier le dosage du Sintrom®

2. Données collectées auprès de l’équipe pluridisciplinaire

L’étudiant retranscrit un compte rendu OBJECTIF des informations collectées

auprès de membres de l’équipe pluri professionnelle : infirmier, aide-
soignante, assistant social, logopède, kiné, ergo, psychologue, médecin...

3. Compte-rendu des données collectées auprès du résident

(Récolte de données par l’intermédiaire d’entretiens, d’observations et d’utilisation d’outils)

A) Sur base de ce qui a été observé, lu, vécu avec le résident, l’étudiant identifie
les « problématiques, préoccupations… » du patient : quelles sont les
préoccupations de la personne selon l’étudiant (à formuler avec « vos mots »)
ou, selon vous, qu’est-ce qui est compliqué pour le patient ?

B) Parmi les 14 besoins du modèle conceptuel de V. Henderson, l’étudiant

sélectionne les besoins en lien avec les problématiques, les préoccupations
du patient identifiées au point A.
A cette étape, il s’agit d’identifier les besoins spécifiques perturbés au regard des
préoccupations du patient.

C) En partant des préoccupations identifiées (point A) et des besoins mis en

évidence (point B), l’étudiant élabore un guide d’entretien personnalisé. Ce
guide d’entretien doit contenir les données d’observation, les questions, relances
et reformulations employées. L’ensemble des questions ainsi que les réponses
du patient sont retranscrits, en mettant les propos du patient entre guillemets.
L’étudiant peut utiliser comme supports pour la réalisation du guide d’entretien
l’anamnèse écrite selon le modèle conceptuel de V. Henderson et le guide
d’entretien de M. Gordon.

Directives rapport de stage 1ère BIRSG 2022-2023

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 L’objectif poursuivi du travail est la pratique d’un entretien semi-directif infirmier et
de l’observation infirmière. Durant ces entretiens, l‘étudiant mobilise les savoirs
issus des cours de l’UE107 et UE109 « Evaluation infirmière » ainsi que les
aptitudes à la communication travaillées en UE 105. Les données d’observations
sont celles de l’étudiant au moment où il effectue les entretiens. Nous
recherchons un contenu qualitatif plutôt que quantitatif. Nous ne visons pas
l’exhaustivité.

D) À la suite des entretiens (point C), l’étudiant énonce avec ses propres mots (en
respectant un vocabulaire professionnel) deux hypothèses de problème liées à
la situation du patient. L’étudiant confronte/compare ses hypothèses avec les
préoccupations (point A) et les justifie sur base d’indices de la situation du
patient. La justification s’appuie sur des éléments pouvant provenir de l’évolution,
du recueil des données par les entretiens et de l’observation.
E) L’étudiant identifie pour une hypothèse de problème infirmier soulevée, une
hypothèse de diagnostic infirmier (NANDA I, 2021). La définition doit
correspondre à la situation du patient. Il complète le tableau ci-dessous.

Hypothèse Indices Caractéristiques Facteurs de Facteurs

de repris de présentes dans risque favorisants
diagnostic l’évaluation la situation du présents dans la présents dans la
infirmier de la client (NANDA-I) situation du situation du
proposée situation de client client (NANDA-I)
selon la santé de la (NANDA-I)
NANDA-I personne
(Après
vérification
de la
définition)

Titre de
l’hypothèse du
DI + page

F) Pour l’hypothèse choisie (point E), l’étudiant recherche au minimum un outil (une
Directives rapport de stage 1ère BIRSG 2022-2023

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grille de résultats CRSI/NOC et/ou échelle : MNA, BRADEN, Algoplus, Morse,
Sadoul, …). Il l’/les utilise auprès du patient pour compléter l’évaluation de la
situation de santé du client.
Pour la grille et/ou échelle utilisée, il explique le choix de l’outil (pertinence de
la justification=CP4).

 Pour les résultats CRSI/NOC, les indicateurs choisis sont évalués à la

suite de l’entretien personnalisé avec le patient et correspondent à sa
situation (pertinence : CM 9)). L’étudiant évalue les indicateurs
sélectionnés. Ils datent la grille de résultat.

Ex : Grille CRSI/NOC « Mobilité » (2014, p.378) :

A la date du 16/12/2022, les indicateurs « marcher » et « équilibre » sont
à 2, ce qui signifie que la capacité du résident pour se mouvoir seul,
volontairement dans son propre environnement avec son déambulateur
est fortement perturbée ainsi que son équilibre. Cependant, l’indicateur
« transfert » est légèrement perturbé car il est évalué à 4.

Date : 16/12/2022

 Si l’étudiant utilise un autre outil d’évaluation, il date celui-ci et sélectionne

dans les données du client les informations utiles pour le compléter. Il
Interprète les données collectées au regard de l’échelle d’évaluation.

 La grille de résultats est jointe directement dans le corps du travail. Les

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 autres outils complétés sont annexés. Les procédures d’utilisation des
outils sont évaluées en cohérence (CM 8).

4. Lexique des termes médicaux, de la terminologie en soins infirmiers

L’étudiant retranscrit les définitions des nouveaux termes médicaux rencontrés dans
l’ensemble du stage.

5. Recherche documentaire
L’étudiant met en annexe un article d’une revue professionnelle en lien avec une des
préoccupations / hypothèses de problème principales du patient. L’étudiant surligne
dans le document les données qui permettent de comprendre le/les problème(s)
infirmier(s) du patient

6. Références bibliographiques
Noter uniquement les références bibliographiques des sources consultées et utilisées
selon les normes de l’APA 7.

7. Annexes

Liste des diagnostics infirmiers étudiés dans le cadre des cours de l’UE 107 et 109

Déficit de soins personnels : se laver /effectuer ses soins d’hygiène

Déficit des soins personnels : s’alimenter
Déficit des soins personnels : utiliser les toilettes
Déficit de soins personnels : se vêtir
Atteinte de la muqueuse buccale/ risque d’atteinte de la muqueuse buccale
Dégagement inefficace des voies respiratoires (toux / expectorations)
Risque de fausse route/ Trouble de la déglutition
Risque de chute
Constipation
Mode de respiration inefficace
Dégagement inefficace des voies respiratoires
Déficit de soins personnels : s'alimenter
Diarrhée/constipation
Mobilité physique réduite
Difficulté à la marche
Insomnie
Privation de sommeil
Habitudes de sommeil perturbées
Motivation à améliorer son sommeil
Diagnostics infirmiers non adaptés à notre législation « Bachelier  infirmier responsable
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de soins généraux »
Pour la taxinomie de la NANDA-I 2021-2023

Débit cardiaque diminué+ risque

Risque de diminution du débit cardiaque/ irrigation cardiaque
Risque de perturbation de la fonction cardio-vasculaire
Risque d'altération de l'irrigation cérébrale
Risque d'altération de l'irrigation gastro-intestinale
Risques d'altération de l'irrigation rénale
Irrigation tissulaire périphérique inefficace + risque
Risque de choc
Risque d'hémorragie
Diarrhée
Rétention urinaire + risque
Echanges gazeux perturbés
Hyperthermie
Hypothermie
Irrigation tissulaire inefficace/risque (rénale, cérébrale, cardiopulmonaire, gastro-intestinale,
périphérique)
Risque de déséquilibre électrolytique
Syndrome d’abstinence néonatale
Risque de blessure des voies urinaires
Risque de blessure de la cornée
Risque de traumatisme vasculaire
Risque de syndrome métabolique
Risque d'altération de la fonction hépatique
Motilité gastro-intestinale dysfonctionnelle
Risque de dysfonctionnements de la motilité gastro-intestinale
Dentition altérée
Capacité adaptative intracrânienne diminuée
Risque de dysfonctionnement neurovasculaire périphérique
Risque de brûlure thermique
Risque de réaction indésirable à un produit de contraste iodé
Risque de diminution de l’irrigation cardiaque
Risque de thrombose
Hyperbilirubinémie néonatale/risque…
Contrôles des impulsions inefficaces
Syndrome de sevrage aigu d’une substance addictive
Syndrome du traumatisme du viol
Dysréflexie autonome/risque
Excès de volume liquidien
Echanges gazeux perturbés
Intolérance au sevrage de la ventilation assistée
Identité personnelle perturbée + risque

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 Évaluation de l’enseignement clinique – Acquis d’apprentissage, critères et
Indicateurs

1.C2.1. Situer son rôle de soignant au regard du cadre légal, déontologique et réglementaire

CM1 : Cohérence  Respecte les directives de rédaction relatives au rapport associé

avec les directives de au stage (plan de la structure du rapport, syntaxe et orthographe)
formation  Respecte les normes APA pour ses références bibliographiques
 Respecte la procédure de remise du rapport associé au stage
(feuille d’heures, rapport de soins, auto-évaluation…)

CM2 : Cohérence  Respecte le secret professionnel (ne laisse pas traîner le dossier
avec les règles de du client, ferme les écrans d’ordinateur, ne photographie pas des
déontologie et le données, garantit l’anonymat dans tout document écrit…)
cadre légal

1.C4.1.1 Analyser une situation courante

CM5 : Cohérence  Utilise les différentes sources d’information concernant le client
du processus (tient compte des données déjà rassemblées par l’équipe :
dossier infirmier, dossier médical et pose des questions au
Définition : utilise client, à la famille et/ou au personnel soignant)
les sources  Rassemble les données médicales (dans les limites demandées
disponibles pour dans les directives de rapport de soins)
réaliser la collecte  Réalise une collecte des données infirmières sur base d’une
de données et établit trame spécifique aux soins infirmiers (bilan d’indépendance
des liens entre les pour les 14 besoins fondamentaux selon le modèle de V.
informations Henderson ou autre cadre de référence utilisé dans l’institution)
 Investigue les données des dimensions biologiques,
psychologiques et sociales du client
 Collecte des données d’observation et des données d’interview
auprès du client
 Pose des questions, au client, à ses proches, aux intervenants
pour actualiser les données
 Présente l’évolution des données depuis l’entrée du client en
institution jusqu’à aujourd’hui
 …
CM6 : Exactitude de  Dans les données du client (observations et données
la formulation des d’interview)
données  Dans les noms des médicaments, dosage et classes
 Dans les termes professionnels
Définition : fournit  Dans les abréviations des termes médicaux utilisés
les données justes et  …
utilise un
vocabulaire
professionnel

CM7 : Pertinence  Sélectionne les données infirmières qui correspondent à la

avec la situation de situation actuelle du client
santé du client  Sélectionne les données médicales qui correspondent à la
situation actuelle du client
Définition : fournit  Sélectionne les données interdisciplinaires qui correspondent à
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 une analyse en la situation actuelle du client
adéquation avec la  Discerne dans l’évolution de la situation du client, les éléments
situation de santé qui ont une incidence sur la situation actuelle
actuelle du client,  Associe les données (vécu, signes et symptômes observés) aux
ses observations et pathologies, aux antécédents, au profil médical, au traitement et
des dires du client aux examens, aux hypothèses de diagnostics infirmiers
 …
CP3 : Clarté de la  Associe les données de l’évolution de façon logique
présentation  ...

Définition : présente
les données aisées à
comprendre

1.C4.1.2 Utiliser des échelles d’évaluation et/ou des grilles de résultats en soins infirmiers
Définition : Compléter une échelle d’évaluation ou une grille de résultats de soins infirmiers en
lien avec des observations ou des dires du client
CM8 : Cohérence  Mentionne la date de la collecte en vue de la réalisation de la
par rapport à la grille de résultats et/ou échelle utilisée
tâche  Respecte la procédure d’utilisation de la grille de résultat et/ ou
échelle utilisée
Définition : utilise  Classe les données dans l’outil d’évaluation
l’outil en respectant  …
son mode d’emploi
CM9 : Pertinence
par rapport aux  Sélectionne dans les données du client les informations utiles
données de la pour compléter la grille résultat et/ ou échelle utilisée
situation de santé  Interprète des données collectées au regard de l’échelle
du client d’évaluation
 …
Définition : remplit
l’outil avec les
données de la
situation de santé
actuelle du client
CP4 : Pertinence  Ajuste le choix des outils d’évaluation à l’évolution de la
par rapport au situation actuelle du client
choix d’une grille  Ajuste le choix des indicateurs de la grille de résultat à la suite de
l’entretien personnalisé de la situation patient…
 Choisit un (des) outil(s) d’évaluation en lien avec les hypothèses
Définition : propose identifiées
d’utiliser une

échelle d’évaluation
et/ou une grille de
résultats en soins
infirmiers qui
convient dans cette
situation

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