PRINCIPES GENERAUX DE SANTE

1ère année infirmière hospitalière

Partie 2-3
Partie du cours
<< Principes généraux de santé et de soins infirmiers>>

Section : Sciences infirmières

Mme Di Carlo
Mme Mariage
Mme Renaud

Année scolaire 2022- 2023

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 1

Intentions pédagogiques et objectifs généraux

Au terme de ce cours de PGS 1ère année, l’étudiant sera capable de :

Partie 2

Dans une situation qui concerne une personne en situation de santé stable qui est
dépendante pour certaines activités de la vie quotidienne et qui peut être appareillé,

● Expliquer la démarche de soins infirmiers et ses différentes étapes afin de

l’appliquer en stage pour prendre soin globalement d’un soigné.

● Justifier le choix d’hypothèses plausibles de diagnostiques infirmiers à l’aide des

étapes de l’évaluation infirmière.

Partie 3

Dans une situation de soins auprès d’un soigné en situation de santé stable qui est
dépendant pour certaines activités de la vie quotidienne et qui peut être appareillé,

 Rédiger une transmission ciblée

 Transmettre certaines données, en cas d’absence de dossier ciblé, sous forme de
notes au dossier infirmier
 Spécifier les données orales à rapporter à la personne de référence du soigné

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 2

 Situer votre cours par rapport :

1. Au référentiel de compétences de la formation d’infirmier / infirmière

hospitalier(e)
La partie 2 de votre cours participe à l’acquisition de la compétence 3
Concevoir un projet de soins.

Dans le palier de compétence de 1e année

Analyser une situation de soins infirmiers.

Dans les trois sous-compétences

1. Rassembler les données à propos des besoins fondamentaux du soigné
et de l’environnement.
2. Enoncer des hypothèses plausibles de problèmes du soigné.
3. Enoncer les interventions infirmières programmées et celles qui
pourraient être mises en place.
4. Utiliser des grilles de résultats de soins infirmiers.

La partie 3 de votre cours participe à l’acquisition de la compétence 5

Collaborer à la gestion des soins.

Dans le palier de compétence de 1e année

S’initier à la gestion collective des soins et du matériel.

Dans les trois sous-compétences

1. Agir dans une relation hiérarchique de travail.
2. Rapporter à l’équipe ce qu’il a observé dans le cadre des
interventions de soins.

Modalités d'évaluation

• Travail journalier quadri 1 : 10 pts

• Travail journalier quadri 2 : 5 pts
• Bilan : 15 pts
• Évaluation de fin d’année : 30 pts
• Total année : 60 pts

Attention : l’absence injustifiée au cours lors d’une interrogation ou lors de la remise

d’un travail entraîne une cotation de ZERO.
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 3
 Contenu du cours

Chapitre 1 : Les différents rôles de l’infirmière ...................................................................... 6

1. Définitions.................................................................................................................................... 6
1.1. Le rôle propre .......................................................................................................................... 6
1.2. Le rôle de collaboration ......................................................................................................... 6
Chapitre 2 : Rôle propre : approche de la démarche de soins infirmiers........................ 7
Le projet de soins individualisé ..................................................................................................... 13
Chapitre 3 : La démarche de soins infirmiers ....................................................................... 15
1. Première étape : l’évaluation infirmière ................................................................................ 17
1.1. L’évaluation de dépistage ................................................................................................... 18
1.2. Hypothèses de diagnostics infirmiers................................................................................ 24
1.3. L’évaluation approfondie ..................................................................................................... 26
2. Deuxième étape : Poser le diagnostic infirmier ................................................................... 30
2.1. Validation d'un DI. ................................................................................................................ 38
2.2. Classer les diagnostics infirmiers par priorité .................................................................. 38
3. Troisième étape : La planification des interventions infirmières ....................................... 40
3. Prévoir des résultats NOC ...................................................................................................... 40
3.1. La détermination des interventions infirmier(e) du RP = intervention autonomes ..... 42
3.2. Programmation ..................................................................................................................... 44
4. Quatrième étape : L'exécution ............................................................................................... 44
5. Cinquième étape : L'évaluation des résultats ...................................................................... 45
5.1. Evaluation de l’atteinte des résultats................................................................................. 46
5.2. Evaluation des interventions autonomes .......................................................................... 46
Chapitre 4 : Le dossier patient .................................................................................................. 48
1. Définition et composition du dossier patient ........................................................................ 48
2. Le dossier infirmier................................................................................................................... 48
3. Les transmissions .................................................................................................................... 52
4. Les transmissions ciblées :..................................................................................................... 56
5. Le dossier infirmier informatisé .............................................................................................. 61
Bibliographie..................................................................................................................................... 63

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 4

 PARTIE 2

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 5

Chapitre 1 : Les différents rôles de l’infirmière

Afin de résoudre l’ensemble des problèmes en soins infirmier du soigné, l’infirmière fait
appel aux deux rôles de l’infirmière :

 Le rôle propre
 Le rôle de collaboration

1. Définitions

1.1. Le rôle propre

Le rôle propre est défini comme « la fonction infirmière qui se voit reconnaître l’autonomie,
la capacité de jugement et l’initiative1 ».
L’infirmière est par conséquent responsable - de porter un jugement
- des décisions qu’elle prend (du choix)
- de l’exécution de ces décisions
1.2. Le rôle de collaboration

« Ensemble des soins qui relève de la décision médicale quant à la prescription, mais dont
la mise en œuvre relève de l’initiative de l’infirmière soit en application simple de la
prescription et ou d’un protocole écrit, daté et signé, soit en présence d’un médecin
pouvant intervenir à tout moment, soit en participant avec le médecin à la réalisation de
certains actes.
Collaboration active qui consiste à participer au recueil des informations qui permettent au
médecin d’affiner son diagnostic et de suivre l’évolution des thérapeutiques ».2

1
LE NEURÈS, Kathy. Réussir la démarche de soins, Méthodologie et applications. Elsevier, Masson, 2008. 166p. ISBN 978-2-294-70426-0
2
LE NEURÈS, Kathy. Réussir la démarche de soins, Méthodologie et applications. Elsevier, Masson, 2008. 166p. ISBN 978-2-294-70426-0
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Chapitre 2 : Rôle propre : approche de la démarche de soins infirmiers

Prendre soins n'est pas un acte anodin, irréfléchi.

La plupart des sciences, pour atteindre leurs objectifs, utilisent une démarche scientifique
c'est-à-dire une façon systématique de procéder.

L'ensemble de cette démarche est toujours : raisonné

planifié
évalué.
Il en va de même dans la vie de tous les jours.

Exemples :
 « je souhaiterais partir en vacances pour la Noël... »
 « pour la proclamation de mon fils, je vais inviter nos proches pour un repas à la
maison... »
 « je voudrais aller voir le prochain spectacle de mon idole... »
 « avant de partir à l'école, mon fils dit ne pas se sentir bien... »

Que vais- je faire ? Comment vais-je m'y prendre ?

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 7

 Exercice : 1

Une soirée compromise.

Mademoiselle A est âgée de 21 ans. Elle est étudiante de première année en école de
commerce.
Mademoiselle A poursuit ses études à 70 KM de chez ses parents. Elle loue donc un
studio sur place pour qu’elle puisse se consacrer à ses apprentissages.
Mademoiselle A possède depuis peu une superbe Peugeot 205 rouge XL essence. Cette
voiture, qu’elle surnomme avec humour « titine », est précieuse à ses yeux. Elle a
économisé sur ses boulots d’été pour pouvoir l’acquérir.
Mademoiselle A rentre chez ses parents ce vendredi soir. Elle a prévu une sortie à 20 h
avec ses amies pour échanger sur leurs deux premières semaines en second cycle. Elle
trouve les enseignements très théoriques et très éloignés de ses objectifs professionnels.
Mademoiselle A n’avait jamais imaginé tous les principes nécessaires pour conduire une
vente de façon efficace. Elle se sent seule dans cette nouvelle ville et a besoin
d’encouragements de la part de ses amies pour poursuivre dans cette voie.

Mademoiselle A part de son studio à 16h30. A 17h, elle entend un bruit sourd sous la
voiture.
Quelques secondes plus tard, le voyant d’huile s’allume. Elle tombe en panne et réussi à
garer sa voiture sur le bas-côté de la route. Elle descend de la voiture et en fait le tour.
Elle voit une flaque d’huile sous la voiture.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 8

Le garagiste se met à l’œuvre

1h30 plus tard, Monsieur X arrive auprès de Mademoiselle A. Monsieur X est

concessionnaire Peugeot à 20 KM du lieu de la panne. Mademoiselle A est rouge de
colère dans sa voiture.

« Bonjour, ma p’tite dame, excusez-moi mais je ne pouvais pas arriver plus tôt. Alors
qu’est-ce qu’elle vous a fait cette voiture ? »
« Eh bien, j’ai entendu un bruit sourd sous la voiture. Quelques secondes plus tard, le
voyant d’huile s’est allumé. Eh puis, plus rien ! »
« Ouais. C’est quel voyant ? »
Mademoiselle A lui montre sur le tableau de bord.
Monsieur X se penche sous la voiture.
« Je vois qu’il y a de l’huile sous le moteur…Bon, eh bien je vais la remorquer jusqu’au
garage. Quelqu’un vient vous chercher ? »
« Oui. Mes parents vont arriver. »

Le lendemain, au garage, Monsieur X prend en charge la voiture. Ce dernier en profite

pour montrer son travail à un apprenti.
« Bon alors, quelles questions tu te poses ? »
« Ben euh ? Qu’est-ce que je dois réparer ? »
« Non, non mon p’tit gars. D’abord, connaître la situation. Quels sont les symptômes de
cette jolie voiture? Je te réponds : un bruit sourd, le voyant d’huile et l’arrêt du moteur.
Alors?
Ben euh…, faut changer le moteur ? »
« Non !!! Tu ne vas pas changer le moteur sans savoir si c’est bien la cause de la panne !!!
Tu vas certes te faire des sous, mais j’suis pas sûre que la cliente l’entende de cette
oreille!
Nous avons des devoirs envers nos clients ! Bon alors, quelles peuvent être les causes
reliées aux symptômes de cette voiture ? »
« Ah oui !!Je vois !! Soit le moteur est rincé, soit le bouchon d’huile a mal été remis lors de
la dernière vidange.
Pas mal. Mais, il y a d’autres possibilités et il faut tout envisager, toutes les hypothèses.
Le bruit sourd dont la p’tite dame a parlé ça veut dire de gros dégâts au moteur ou
problème de pot d’échappement. La présence d’huile : un bon garagiste évalue la quantité
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écoulée et puis l’endroit d’écoulement, Tu vas ensuite vérifier ce qu’il reste dans le moteur.
Le voyant d’huile, il y en a deux. La fille m’a montré celui de la pression d’huile. Donc ce
n’est pas un simple manque d’huile suite à la vidange. Donc ? »
« Eh bien, soit le filtre à huile est mal serré et toute l’huile s’est écoulée, Soit le moteur a
lâché vu l’âge de la voiture. Soit… il y a eu malveillance sur la voiture : un voisin jaloux… .
D’accord, pourquoi pas… mais qu’est-ce que tu connais de cette voiture, de cette série ? »
« Je sais pas… . »
« Eh bien une fois que tu as fait toutes tes hypothèses, il faut relier ça à tes connaissances
de la voiture et les 205 de cette année-là et de ce type-là ont… . »
« Oui !!! Une faiblesse de la pompe à huile !!!. »
« Bravo !!! . »
« Alors, on change la pompe à huile. »
« Doucement ! D’abord tu en informes la cliente ! C’est elle qui paie ! Elle participe à ton
action au moins pécuniairement ! Elle peut avoir le droit de demander plusieurs avis, ou se
retourner contre le vendeur de sa voiture pour vice caché… . »
« Et si c’est pas ça une fois qu’on aura réparé ? » « Nous on note bien nos résultats sur le
devis. On fait signer. La cliente évalue à l’usage et si il y a un nouveau problème, on
recherchera à nouveau. Mais tu vois, fallait pas se précipiter sur le moteur ! »

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 10

Cette démarche, avec ses différentes étapes, s'applique aux soins infirmiers

Démarche de soins
infirmiers (DSI).

La DSI comporte 5 grandes étapes :

1. L’évaluation infirmière.
2. Poser un diagnostic infirmier.
3. La planification / intervention.
4. L'exécution
5. L’évaluation des résultats.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 11

 Rôle Propre (RP) / Démarche de soins infirmiers (DSI)

Evaluation infirmière

1.1 L’évaluation de dépistage

 Collecte des données
Données administratives
Données médicales
Données concernant les 14 BF
 Analyse des données
Connaissances en soins infirmiers
Bilan d’indépendance

Manifestation de dépendance Manifestation d’indépendance

1.2 Hypothèses de diagnostics infirmiers
1.3 Evaluation approfondie

Poser le diagnostic infirmier

2.1 Valider le D.I.

2.2 Classer les diagnostics infirmiers par priorité

Planification / interventions
3.1 Prévoir des résultats
3.2 Déterminer des interventions autonomes
3.3 Programmation

Exécution
Adaptations parfois nécessaires

Evaluation des résultats

5.1 Evaluation de l’atteinte des résultats
5.2 Evaluation des interventions autonomes

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 12

 Le projet de soins individualisé

Le projet de soins individualisé est en lien avec la démarche de soins. Dans la DSI la
planification est l’opération qui consiste à fixer les objectifs de soins et les délais pour les
atteindre, à programmer les actes de soins infirmiers et à organiser leur mise en œuvre
ainsi que leur évaluation. Ce terme de planification a été peu à peu remplacé par le terme
projet de soins. Le projet de soins suppose une identification des problèmes de santé et
des ressources de la personne soignée et de ses proches.

DSI (RP) Projet de soins (RP) MOI (RP + RC)

Démarche de soins infirmiers Projet de soins individualisé Mise en œuvre des interventions
Informations de la DSI + RC
L’évaluation infirmière. nécessaires à la réalisation des
soins

Poser un diagnostic infirmier.

 Fixer les objectifs

La planification / intervention.  Programmer des Organiser les soins prévus par
interventions la DSI + RC (feuille de route)

L'exécution  Exécuter Réaliser les soins (RP + RC)

L’évaluation des résultats.  Evaluer les interventions Evaluer les soins (RP+RC)

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Pourquoi fait-on la différence entre le rôle propre et le rôle de collaboration ?
Afin de distinguer :

1. les interventions que l'infirmier(e) décide seul(e),

2. les interventions et surveillances réalisées en collaboration avec le médecin.

C'est une question de responsabilité et de compétence.

Responsabilités des infirmier(e)s.

Rôle propre Rôle de collaboration

1. Porter un jugement clinique sur les
réactions aux problèmes de santé.
2. Fixer des objectifs, des résultats
souhaitables pour le Soigné.
3. Décider des I.I.
4. Exécuter les I.I.
5. Évaluer la progression vers les
résultats escomptés.
1. Dépister les signes anormaux,
l'apparition de complications et les
signaler.
2. Traiter rapidement par des soins
médicaux et infirmiers.
3. Contrôler l'efficacité des soins.
1. Compétence technique pour les
actes décidés par le médecin.
2. Détecter l'erreur humaine
possible chez le médecin
prescripteur.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 14

Chapitre 3 : La démarche de soins infirmiers

Le cœur de la profession infirmière est de prodiguer des soins infirmiers. Dans le concept
de «soin», le soigné occupent toujours une place centrale.

Les soins sont prodigués, par l’infirmière, « de manière autonome ou en collaboration, aux
individus de tous âges, aux familles, aux groupes et aux communautés, malades ou bien-
portants ». 3

« Être professionnel, c’est savoir exactement ce que l’on fait, pourquoi on le fait et
comment on pourra vérifier le résultat de ses actions. »
Rosette Poletti

La DSI est un processus intellectuel basé sur la méthode scientifique de résolution de

problèmes. On la nomme également raisonnement clinique infirmier.

L’action est visible, la réflexion est invisible

Suivez une infirmière et observez-la. Que voyez-vous ? Elle soigne, elle surveille,…elle
AGIT.

Mais pourquoi fait-elle précisément cette action ? Si vous lui posez la question elle
justifiera son choix en référence à la situation clinique et au but recherché. Elle a
REFLECHI son intervention !

3
PAILLARD Christine, Dictionnaire humaniste infirmier approche et concepts de la relation soignant-soigné, Setes, 2013, p.356 ISBN 979-10-
91515-09-2

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Le raisonnement clinique est donc une opération mentale, ainsi, les actions, issues de
cette réflexion, peuvent être justifiées quant au pourquoi de leur existence.

Remarque
Affirmer que la réflexion est totalement invisible est en fait erroné.
Le dossier infirmier est le reflet de la pensée infirmière. Il fait apparaître le lien existant
entre la situation clinique de la personne, les interventions infirmières et les résultats
obtenus. Ainsi, à la lecture du dossier infirmier, le lecteur doit pouvoir trouver les
justifications de chaque
intervention.

Buts de la DSI :

➢ Prendre en soins globalement un soigné.

➢ Mettre en évidence la responsabilité de l'infirmier(e).
➢ Améliorer la qualité des soins.
➢ Employer un langage commun.
➢ Servir d'outil d'évaluation.
➢ Permettre d'établir un plan de soins afin d'individualiser les soins, d'établir les
priorités, d'assurer la continuité des soins et d'assurer un travail d'équipe.
➢ Assurer l'évolution des soins infirmiers.

La DSI constitue la clé de voûte des interventions infirmières autonomes relevant du RP.
Différentes étapes sont nécessaires, et bien que définies séparément, elles sont toutes
reliées dans la pratique et forment une boucle ininterrompue de réflexions et d'actions.

La DSI est donc un processus intellectuel composé de diverses étapes logiquement

ordonnées et ayant pour but le mieux-être du soigné.
Elle aboutit à la rédaction d'un projet de soins individualisé, outil de travail pour toute
l'équipe soignante.
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 16
Structure de la DSI

La DSI comporte 5 grandes étapes :

1. L’évaluation infirmière.
2. Poser un diagnostic infirmier.
3. La planification / interventions.
4. L'exécution
 Cette étape n'entre pas dans la démarche intellectuelle mais elle est
indispensable pour fermer la « boucle ».
5. L’évaluation des résultats.

1. Première étape : l’évaluation infirmière

Avant de débuter une évaluation infirmière, il est nécessaire de connaître les notions
essentielles pour la pratique des soins infirmiers (l’intégrité de la peau, l’alimentation,
l’élimination...

L’évaluation infirmière exige de recueillir toutes les informations possibles et utiles

concernant le soigné en se basant sur une théorie des soins infirmiers : la théorie de
Virginia Henderson pour l’IESCA. L’évaluation a pour but de mieux connaître le soigné
pour pouvoir assurer une prise en soins globale de cette personne.

Chaque individu est unique. Il n'est pas possible de soigner une partie sans tenir compte
de l'ensemble, de la globalité de l'être.

L’évaluation infirmière est un processus complexe, organisé et systématique.

Elle comprend 3 volets :

1.1. L’évaluation de dépistage

1.2. Les hypothèses de D.I.
1.3. L’évaluation approfondie

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 17

1.1. L’évaluation de dépistage

L’évaluation de dépistage est l’évaluation initiale. Pour obtenir des données exactes,
l’infirmière va devoir utiliser une communication interpersonnelle efficace. Le soigné doit
se sentir en sécurité et avoir confiance en l’infirmière avant d’être à l’aise pour répondre
aux questions personnelles, particulièrement s’il sent que sa réponse peut ne pas être
« normale » ou « acceptée ».

Que comprend l’évaluation de dépistage ?

1.1.1 La collecte des données

 Données administratives
 Données médicales
 Données concernant les 14 BF
1.1.2 Analyse des données :
 Connaissances en soins infirmiers
 Bilan d’indépendance

1.1.1 La collecte des données

La CD est l'étape du recueil de toutes les informations possibles et nécessaires

concernant le soigné dans le but de mieux le connaître afin de pouvoir le prendre en soins
de manière globale, c'est-à-dire de le considérer comme un être humain ayant 14 besoins
fondamentaux.
« Les infirmier(e)s collectent des données pour déterminer les soins à dispenser mais
aussi pour aider les autres professionnels à déterminer les leurs ».
Les infirmières collectent et relatent deux types de données au sujet d’un soigné :

 Les données subjectives :

 sont fondées sur les sentiments ou les opinions, elles ne concerne pas les
sentiments et opinions des infirmières, mais proviennent des comptes rendus des
perceptions et pensées du soigné / sa famille / collectivité sur sa santé, sa vie
quotidienne, son confort, ses relations…
o ex : « j’ai eu des douleurs importantes au dos il y a une semaine »,

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 18

 Les données objectives :

 sont fondées sur des faits, elles proviennent d’observations réalisées par l’infirmière
ou un autre professionnel de la santé. Elles sont collectées par les examens
physiques et par des tests diagnostiques. L’infirmière utilise tous ses sens, ses
connaissances et ses compétences pour accomplir les évaluations.
o Poids, niveau de douleur, pression sanguine…

Tous les termes utilisés sont compris voir définis si nécessaire.

 Données administratives
o Sexe
o Age (+ date de naissance)
o État civil
o Profession (si retraité préciser profession antérieure)
o Nombre d’enfants
o Langue habituelle parlée
o Provenance (Domicile, maison de repos, …)
o Aides au domicile

 Données médicales du soigné = Pour hôpital / pour maison de repos

● Date d’entrée / transfert
● Motif de l'hospitalisation (= symptômes présentés)
● Motif d'hébergement (MR -MRS)
● Diagnostic posé ou supposé
● Si chirurgie : nature (nom de l’intervention), date prévue et type d’anesthésie
● Antécédents médicaux et chirurgicaux, datés
● Allergie
● Assuétude

Schématisé tous les appareillages du soigné (perfusion, protection,

rougeur, cicatrice, sonde, lunette, appareil auditif, lunette à
oxygène, pansement, bandage…)

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 19

 Les données concernant les 14 besoins fondamentaux

La prise en soins d’un soigné ne peut pas se faire sans l’observation de celui-ci. Cela
requiert des capacités intellectuelles mais aussi sensorielles et relationnelles.

Le cours SI : soins généraux Analyse des 14 BF et interprétation des données

(partie 1) vous aideras à comprendre
 Qui observe ?
 Quand observer ?
 Comment recueillir les informations ?
 Comment observer ?

1.1.2 Analyse des données

L’analyse des données va permettre de réfléchir à la signification des données collectées

pour les convertir en indices à l’aide des connaissances en soins infirmiers.

Les données sont des faits à l’état brut collectés par les infirmières suite à leurs
observations, ensuite grâce à leurs connaissances en soins infirmiers, elles transforment
ces données en indices en les interprétants. Les indices sont des données sur lesquelles
un jugement a été posé.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 20

 Les connaissances en soins infirmiers

Les connaissances en soins infirmiers sont essentielles à chaque étape de la DSI.

L’appropriation des concepts clés en soins infirmiers permet à l’infirmière de réaliser une
évaluation infirmière de qualité.

La maîtrise de concepts tels que la respiration, l’alimentation, la reproduction… lui

permet :
 tout d’abord de rechercher les facteurs physiologiques / psychologiques/
sociologiques normaux. (ce que je m’attends de voir chez un soigné en bonne
santé)
 pour ensuite rechercher les déviations de la norme.

Les ouvrages de référence ainsi que les cours dispensés à l’école et les recherches
personnelles sont des sources capitales d'informations permettant de comprendre la
situation du soigné.

L’étudiant doit être capable de transférer le contenu enseigné dans le « cadre » scolaire
sur son lieu de stage et de faire des « liens ».

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 21

 Faire le bilan d’indépendance

Le bilan comprend :

A. Assembler les indices collectés pendant 3 jours.

a. Les indices historiques :
 Indices se rapportant aux habitudes de vie du soigné, dans son lieu de vie.
b. Les indices actuels :
 Indices se rapportant à l'état actuel du soigné (physique / émotionnel /
contextuel / ...)

B. Classer les indices actuels relatifs aux 14 besoins fondamentaux, au départ de la

situation actuelle, en distinguant :
 Les manifestations d'indépendance
• Les signes objectifs observés par l'infirmière
• Les faits exprimés par le soigné :
• scientifiquement reconnus,
• sentiments, opinions (le vécu du soigné,...) qui permettent de dire que
le soigné est indépendant dans la satisfaction du besoin.
L’infirmière tient compte des manifestations d'indépendance (ressources
du soigné) dans la planification et dans l’exécution.

 Les manifestations de dépendance

• Les signes objectifs observés par l'infirmière
• Les faits exprimés par le soigné :
• scientifiquement reconnus,
• sentiments, opinions (le vécu du soigné,...)
qui permettent de dire que le soigné est dépendant dans la satisfaction du besoin.

● Pour différencier les manifestations d'indépendance et les manifestations de

dépendance, se référer aux critères de normalité (cours de 14 besoins,…)

C. Mettre en évidence les manifestations qui se modifient en cours d'observation en

les datant.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 22

Besoin fondamental :

Habitudes de vie

Manifestation(s) d’indépendance Manifestation(s) de dépendance

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023

1.2. Hypothèses de diagnostics infirmiers

La recherche d'hypothèse est une phase importante du processus diagnostique.

➢ Définition d'une hypothèse :

Selon le dictionnaire Larousse : « Proposition visant à fournir une explication

vraisemblable d'un ensemble de faits, et qui doit être soumise au contrôle de l'expérience
ou vérifiée dans ses conséquences. »4

➢ Les hypothèses de diagnostics infirmiers

Poser une hypothèse, c'est supposer sans affirmer, c'est énoncer une proposition ou une
explication que l'on suppose.

Mettre en évidence une hypothèse, c'est tenter de l'expliquer ou de l'interpréter en regard

de la situation du soigné.
Outil : NANDA international

➢ Comment retenir les hypothèses ?

Sur base d’un bilan d’indépendance complet et pertinent (afin de ne pas retenir trop
hâtivement une hypothèse à partir de quelques indices) :

● Avoir une vision globale des manifestations de dépendances en tenant compte des
changements avec le lieu / habitudes de vie,
● A partir de cette vision, identifier les différents problèmes plausibles du soigné.
● A l’aide du NANDA, rechercher une formulation scientifique correspondant aux
problèmes identifiés.
● Lire et comprendre la définition (une recherche sur les concepts énoncés sera
parfois nécessaire)
● S’assurer que la définition correspond à la situation du soigné.
● Prendre connaissance et comprendre les caractéristiques et facteurs favorisants
théoriques NANDA.
4
LAROUSSE
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 24
Cela implique qu'un ensemble de manifestations peut diriger vers plusieurs hypothèses.

Les indices ne sont jamais indicateurs à 100% d'une hypothèse.

Il faut élargir au maximum les tentatives d'explication de façon à s'ouvrir à toutes les
hypothèses possibles et par conséquent faire une évaluation approfondie.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 25

1.3. L’évaluation approfondie

➢ Rechercher des indices additionnels

● L’évaluation plus approfondie est essentielle pour corriger les hypothèses de

problèmes :
● si l’infirmière se contente de collecter des indices sans prêter attention aux
indices additionnels, des indices essentiels peuvent être négligés.
● La recherche d’indices additionnels est donc une collecte de données spécifiques
qui sera orientée vers une ou des hypothèses.
● La recherche doit porter sur des indices bien précis.
● Il est évident que nous devons interpréter toutes ces informations.
● Cette recherche d’indices additionnels peut se faire auprès de différentes sources :
● le soigné, sa famille,... (les sources les plus importantes, les plus fiables),
● les ouvrages de références,
● la personne qui pose l'hypothèse de diagnostic,
● l'équipe de soins.

La recherche d’indices additionnels permet d'explorer plus en profondeur les hypothèses

dans le but de :
● les confirmer (les retenir),
● les modifier à la lumière de nouvelles données (les discriminer ou différencier
d'autres hypothèses),
● les infirmer (les éliminer)

La recherche d’indices additionnels amène l'infirmière à déterminer qu'elle est l'hypothèse

dont les caractéristiques théoriques correspondent le plus aux indices de la situation
actuelle.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 26

Au terme de l’évaluation approfondie, une réflexion doit encore être menée.

1. Si après une action ponctuelle et simple le problème identifié est résolu, l’hypothèse
ne sera pas retenue.
2. Si la personne à la volonté ou les capacités de faire face à la situation sans
l'intervention de l'infirmière, l’hypothèse ne sera pas retenue.
3. Si le soigné refuse une intervention face à ce problème, l’hypothèse ne sera pas
retenue. Attention, l’infirmière devra quand même agir face à ce problème.

➢ Conclusion

Au terme de l'évaluation approfondie,

 certaines hypothèses sont éliminées,
 certaines hypothèses sont pertinentes et devront être validées en tant que
diagnostic infirmier.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 27

 Hypothèse de diagnostic infirmier.

Hypothèse plausible de diagnostic infirmier focalisé sur un problème :

Titre du DI :
Page / date du NANDA-I :
Définition :
Caractéristiques (NANDA-I) Indices présents chez le soigné Facteurs favorisants (NANDA-I) Indices présents chez le soigné
Retenir les caractéristiques qui sont Retenir les indices précis de la Retenir les facteurs qui sont en lien Retenir les indices précis de la
en lien avec le soigné situation du soigné avec le soigné situation du soigné

Hypothèse plausible de diagnostic infirmier type risque :

Titre du DI :
Page / date du NANDA-I :
Définition :
Facteurs de risque (NANDA-I) Indices présents chez le soigné
Retenir les facteurs qui sont en lien avec le soigné Retenir les indices précis de la situation du soigné

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 28

Hypothèse plausible de diagnostic infirmier de promotion de la santé :
Titre du DI :
Page / date du NANDA-I :
Définition :
Caractéristiques (NANDA-I) Indices présents chez le soigné
Retenir les caractéristiques qui sont en lien avec le soigné Retenir les indices précis de la situation du soigné

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 29

2. Deuxième étape : Poser le diagnostic infirmier

a) Historique

Ce concept est au cœur des soins infirmiers.

D’utilisation assez récente, son existence remonte en fait au début de la profession. En
effet, les infirmières ont toujours cherché à identifier aussi clairement que possible les
difficultés des soignés afin de mieux les aider.
Bien sûr, on ne parlait pas de diagnostic infirmier, mais en réalité, c’est un peu ce qui se
faisait sans le savoir.

L’évolution des soins infirmiers a entraîné de nouveaux questionnements et la recherche

d’une identité professionnelle mieux définie. Les infirmier(e)s désiraient identifier
clairement leur contribution particulière aux soins du soigné et le diagnostic infirmier
devenait le meilleur moyen d’y parvenir.

● années 50 : premières mentions de diagnostics infirmiers.

● début des années 70 : - l’ ANA (American Nurses Association) donne son accord et
décrète que la démarche de soins et le diagnostic infirmier sont des éléments de
compétence professionnelle.
● identification et validation d’un certain nombre de diagnostics.
● en 1980 : l’ANA définit les soins infirmiers comme « le diagnostic et le traitement de
la réponse humaine à un problème de santé actuel ou potentiel ».

La taxinomie (= science des lois de la classification) proposée par la NANDA (ANADI :

Association Nord Américaine du Diagnostic Infirmier) a été traduite dans de nombreuses
langues et elle est actuellement reconnue un peu partout dans le monde comme langage
universel.

Cette taxinomie se révèle utile dans les sphères d’activités des infirmier(e)s : milieu
clinique, en gestion ou en recherche.

Toutefois, même si elle est largement répandue, il ne faut pas croire qu’elle soit unique.
Plusieurs auteurs américains et canadiens ont aussi développé des terminologies (Lise
Riopelle, Louise Grondin, Margot Phaneuf, …).
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 30
b) Définition

« Énoncé d’un jugement clinique concernant une réaction humaine aux problèmes de
santé / aux processus de vie, ou une vulnérabilité à cette réaction d’un individu, d’une
(faible)
famille ou d’une collectivité.
Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins visant
l’atteinte des résultats dont l’infirmier(e) a la responsabilité »5

Que signifie « jugement clinique » : c’est l’acte intellectuel d’émettre une appréciation, une
opinion, de tirer une conclusion à partir d’un ensemble de signes et de symptômes se
rapportant à l’état de santé d’une personne.

Le jugement clinique est composé de 3 parties :

1. Le jugement diagnostique : identification des problèmes de santé (identifier les

signes, élaborer les hypothèses de DI, valider les DI)

2. Le jugement thérapeutique : planifier les soins

mettre en œuvre les II
évaluer les actions menées et les réajuster au besoin.

3. Le jugement éthique : c’est l’acte intellectuel qui permet à l'infirmière d'agir

dans une situation en tenant compte d'une série de repères (conformément à la loi,
la morale, la culture et aux mœurs,...)

c) Avantages du DI

Il permet :
• D’identifier les difficultés de la personne afin de mieux l’aider (importance de
l’évaluation infirmière)
• De centrer les soins sur les aspects infirmiers plutôt que sur les aspects médicaux
(=RP)
• D’offrir des soins de meilleure qualité, des soins personnalisés et plus humains.

5
NANDA INTERNATIONAL. Diagnostics infirmiers : définitions et classification 2015 – 2017. Elsevier- Masson, 2016. 520 p. ISBN 978-2-294-
74757-1

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 31

 • D’adopter un vocabulaire commun, accepté et compris partout, facilitant ainsi la
communication entre les membres de l’équipe de soins.
• De faciliter la coordination du travail de l’équipe en visant un but précis.
• D’accorder une importance plus grande à la prévention (analyse des facteurs de
risque).
• De fournir des éléments d’information pour évaluer la charge de travail.
• De donner au travail de l’infirmier(e) un caractère plus rigoureux, plus scientifique.
• D’accentuer l’importance du rôle de l’infirmier(e) au sein de l’équipe
multidisciplinaire et dans la société en général
• De mieux refléter le caractère professionnel du rôle de l’infirmier(e) (=autonomie)
• De développer le savoir infirmier

d) Les différences entre le DI et le diagnostic médical

Les processus intellectuels qui permettent de les poser sont les mêmes : l’observation, le
raisonnement inductif, l’hypothèse et la déduction.

Cependant, les bases sur lesquelles se fondent ces raisonnement sont différentes et les
buts ne sont pas les mêmes.

Le diagnostic médical fonde son raisonnement sur les manifestations d’une pathologie
éventuelle afin de l’identifier de façon précise pour appliquer un traitement adéquat.

Le DI conduit plutôt à se demander comment cette pathologie modifie l’alimentation du

soigné, son sommeil ou son image de lui-même afin de planifier des soins appropriés.

Le DI est aussi plus global. Il ne touche pas uniquement des éléments liés à la pathologie
elle-même, il amène l’infirmier(e) à élargir son champ d’observation.

En somme, la différence fondamentale entre la médecine et les soins infirmiers peut se

résumer ainsi : la médecine vise globalement à traiter la maladie et les soins infirmiers
visent à aider la personne à vivre.
De plus, le DI, contrairement au diagnostic médical, change continuellement. Il se modifie
au fur et à mesure de l’évolution de la maladie.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 32

 Diagnostic Médical Diagnostic Infirmier

Décrit le processus de la maladie Décrit les réactions de la personne face au

processus de la maladie

Orienté vers la pathologie Orienté vers l'individu

Demeure constant en règle générale tout au Se modifie selon la réaction de la personne

long de la maladie

Guide l'acte médical qui est parfois délégué Guide les actes infirmiers autonomes
à l'infirmière

Est complémentaire du diagnostic infirmier Est complémentaire du diagnostic médical

e) Place du DI dans la stratégie thérapeutique pluridisciplinaire

Si le médecin a toute autorité pour diagnostiquer et soigner une maladie, l’infirmière a la

responsabilité et la compétence à identifier les difficultés que vit la personne face à cette
maladie. De par sa formation, elle a toute légitimité de choisir les soins permettant à la
personne de pallier et/ou résoudre ces difficultés.

Le DI constitue ainsi le socle du rôle propre de l’infirmière.

Diagnostic et prescription médicale Diagnostic et prescription infirmière

• Cancer du sein ● Image corporelle perturbée (Déficit de

• Mammectomie, chimiothérapie soins personnels, isolement social)
● Entretien d'aide, démarche de valorisation

• SIDA ● Déni non constructif (Non suivi médical,

• Tri thérapie conduite sexuelle à risque)
● Éducation, stimulation

L’infirmière prendra soin d’exercer son rôle en partenariat avec l’ensemble des
professionnels de santé autour des soigné.

La complémentarité des diagnostics de chaque partenaires (médecin, infirmiers, assistant

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 33
social, psychologue, diététicien, …) assurent la mise en œuvre d’une stratégie
thérapeutique pertinente pour le soigné.

Dans ce travail de collaboration, L’infirmière qui utilise judicieusement le raisonnement

diagnostique, gagne en efficacité et en crédibilité.

f) Les types de DI Le NANDA I classe les diagnostics en 4 catégories majeures :

➢ Le diagnostic focalisé sur un problème

Un jugement clinique concernant une réaction humaine indésirable à des problèmes de

santé ou des processus de vie qui est présente chez un individu, une famille, un groupe
ou une collectivité.

Le problème est présent et les manifestations sont observables. Les interventions sont à
but curatif.
Exemple : Constipation p.245 lié à un changement dans ses habitudes de
défécation, hydratation insuffisante, alimentation pauvre en fibre et insuffisante en
quantité manifesté par dit avoir mal lors de la défécation, selle 1x/sem (habitude
tous les jours), selles dure et en petite quantité.

➢ Le diagnostic de type risque

Un jugement clinique qui concerne la vulnérabilité d’un individu, d’une famille, d’un groupe
ou d’une collectivité à développer une réaction humaine indésirable à des problèmes de
santé ou des processus de vie.

Le problème n’est pas présent mais toutes les conditions sont réunies pour le voir
apparaître. Il est susceptible d’arriver.

Le diagnostic décrit un problème potentiel et l’infirmier(e) le pose dans un but préventif.

Exemple : Risque de constipation (247) R/A (= lié à) des effets secondaires de la
médication antidépressive, à une hydratation insuffisante et à un régime pauvre en
fibres.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 34

➢ Le diagnostic infirmier de syndrome (3eme)
Un jugement clinique concernant un groupe spécifique de diagnostics infirmiers qui sont
très souvent observés ensemble et qui se traitent mieux ensemble par des interventions
similaires.

C’est un ensemble de DI toujours présents dans une même situation.

Exemple :
• syndrome d’inadaptation à un changement de milieu (p.373)
• syndrome du traumatisme de viol (p.379)
• syndrome de fragilité chez la personne âgée (p.192)

➢ Le diagnostic infirmier de promotion de la santé

Un jugement clinique qui décrit la motivation et le désir d’augmenter son bien-être et de

réaliser son potentiel de santé. Ces réactions sont exprimées par la motivation à adopter
des conduites spécifiques favorables à la santé. Les diagnostics de promotion de la santé
peuvent être utilisés quel que soit l'état de santé. Les réactions de promotion de la santé
peuvent être présentes chez un individu, une famille, un groupe ou une collectivité.

Ce sont des diagnostics de santé qui traduisent un état ou un fonctionnement actuel

efficace et le désir d’un niveau supérieur de santé et de bien-être, tant du point de vue
physique et psychologique que du point de vue social.
Exemple : Motivation à améliorer ses connaissances (p.311)

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 35

g) Les composantes du DI

 Le titre

Il donne un nom au diagnostic. Il inclut au minimum le cœur du diagnostic et le jugement

infirmier. C'est une phrase ou un terme concis qui représente un ensemble d'indices en
lien les uns avec les autres.

 La définition

Elle donne une description claire et précise du diagnostic, elle précise la signification et
aide à différencier ce diagnostic d’autres diagnostics semblables.

 Les caractéristiques

Elles sont des indices observables ou les inférences regroupées constituant les
manifestations d’un DI focalisé sur le problème ou de promotion de la santé ou d’un
syndrome. Cela ne concerne pas seulement les choses que l’infirmier(e) peut voir, mais
aussi celles qui sont vues, entendues (par exemple le soigné, la famille nous dit),
touchées ou senties.

 Les facteurs de risque

Ce sont des facteurs environnementaux et des éléments physiologiques, psychologiques,

chimiques ou génétiques qui augmentent la vulnérabilité d’un individu, d’une famille, d’un
groupe ou d’une collectivité à un événement nuisible pour la santé. Seuls les diagnostics
de types risque ont des facteurs de risque

 Les facteurs favorisants

Des facteurs qui semblent montrer un certain type de relation avec le diagnostic infirmier.
De tels facteurs peuvent être décrits comme antécédent à, associé à, relié à, contributif de
ou déterminant. Seul les DI focalisés sur le problème ou les syndromes doivent avoir des
facteurs favorisants ; les diagnostics de promotion de la santé peuvent avoir des facteurs
favorisants s’ils contribuent à clarifier le diagnostic.
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 36
  Populations à risque

Sont des groupes de personnes qui partagent une caractéristique, qui entraîne chez
chacune d’entre elles une prédisposition à une réaction humaine particulière. Ces
caractéristiques ne peuvent pas être modifiées pas l’infirmière de façon autonome

 Conditions associées

Sont des diagnostics médicaux, des lésions, des procédures, des dispositifs médicaux ou
des médicaments. Ces conditions ne peuvent pas être modifiées pas l’infirmière de façon
autonome.

Un D.I répond à 3 questions :

le problème ?
pourquoi ?
qu’est ce qui me fait dire que le soigné a un problème ?

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 37

 2.1. Validation d'un DI.

Conditions pour pouvoir valider un D.I.

Le soigné :
• reconnaît le problème,
• désire être acteur du projet de soins,
• collabore à l'élaboration des résultats à atteindre, adaptés à sa
situation.
• adhère au choix et /ou fixe des interventions infirmières.

La validation est un processus dynamique, il reste important de poursuivre la recherche de

données additionnelles (indices).

2.2. Classer les diagnostics infirmiers par priorité

➢ Selon Virginia Henderson

➢ Selon Maslow

La pyramide des besoins schématise une théorie élaborée à partir des observations
réalisées dans les années 1940 par le psychologue Abraham Maslow sur la motivation.

Le fondement du modèle de Maslow est la hiérarchisation des besoins.

La pyramide est constituée de cinq niveaux. Selon Maslow, nous cherchons d’abord à
satisfaire chaque besoin d'un niveau donné avant de penser aux besoins situés au niveau
immédiatement supérieur de la pyramide.

Maslow détermine ainsi des priorités.

Ce modèle, bien que fort utile, ne peut pas être appliqué rigidement.
Il est important d’avoir une vision globale de la situation du soigné pour
déterminer les priorités.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 38

 ➢ Selon la ligne du temps

1 2 3 4

Priorité 1 : Sauvegarde de la vie, menace de la vie.

Priorité 2 : Soulagement et prévention de la souffrance.

Priorité 3 : Correction, prévention des dysfonctionnements.

Priorité 4 : Recherche de mieux être.

➢ Rechercher les / le problème(s) catalyseur(s)

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 39

 3. Troisième étape : La planification des interventions infirmières

La planification des soins consiste à établir un plan d'actions, à prévoir les étapes de la
réalisation, les gestes à faire, les moyens à mettre en œuvre et les précautions à prendre,
bref à penser et à organiser une stratégie de soins bien définie.

En rapport avec les DI

L’étape de planification des soins en RP comporte 3 volets :

3.1. Prévoir des résultats
3.2. Déterminer des interventions autonomes
3.3. Programmation

3. Prévoir des résultats NOC

Définition:
Projection d’un résultat que l’on désire obtenir après avoir mis en œuvre un
ensemble de moyens.
But:
Vise l'amélioration de la situation, c'est-à-dire le mieux-être du soigné (but à
atteindre).
Outils:

Résultats ➔ NOC (Nursing Outcomes Classification)

Grille de résultats :
Indicateurs retenus Indices du soigné
● ●

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 40

Résultats ➔ NOC (Nursing Outcomes Classification)

Les résultats permettent d’évaluer les retombées des interventions infirmières pour la
personne soignée et l’aidant naturel.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 41

 3.1. La détermination des interventions infirmier(e) du RP = intervention
autonomes

Ces interventions autonomes de soins infirmiers sont des interventions décidées

par l'infirmier(e) pour résoudre des problèmes relevant de son rôle propre (attention
aux responsabilités).

Ce sont des actions permettant d'aboutir à la situation souhaitée pour le soigné

(atteinte de l'objectif).
Il faut tenir compte de toutes des ressources (physiques, psychologiques, familiales,
matérielles...) du soigné ainsi que des moyens disponibles dans l'institution ou au
domicile.

Les actions proposées dans le domaine de la santé selon l’OMS :

• Collecter, informer et observer.

• Agir avec et pour.
• Éduquer, donner des informations.
• Manifester un soutien psychosocial.
• Coordonner, collaborer avec les autres disciplines.

Les différentes catégories d'interventions autonomes:

 Intervention d'aide au soigné dans la satisfaction des 14 besoins

fondamentaux : aide complète, aide partielle,...
 Intervention de prévention : Observer, surveiller, gestes préventifs,...
 Interventions de formation, d'information : enseigner, éduquer,
démontrer,...
 Interventions de soutien psycho-social : conseiller, écouter,...
 Interventions de stimulation pour diminuer la dépendance: stimuler le
soigné à ...

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 42

Caractéristiques des interventions :

 Fondées sur des principes scientifiques.

 Individualisées, doivent être créatives, novatrices (attention aux stéréotypes).
 Concrètes et transcrites de manière concise et simple.
 En lien avec la partie problème (titre) et/ou cause (facteurs favorisant / risques) du
diagnostic infirmier et en tenant compte de l’objectif.
 Répondent aux questions : Qui ? Quoi ? Quand ? Comment ? Où ? Dans quelle
mesure ? A quel rythme ?
 Visent la progression vers l’autonomie ou le mieux-être de la personne.
 Favorisent la participation de la personne, la relation d’aide et l’enseignement.

En première année :
• vous devrez identifier les interventions autonomes prévues par l’équipe soignante

En deuxième année :
• vous devrez sélectionner les interventions de la classification NIC

En troisième année :
• vous devrez adapter les interventions sélectionnées dans la classification NIC à la
situation précise du soigné

Exemples d'interventions personnalisées :

● Recenser avec madame X les aliments qu'elle mange régulièrement pour évaluer la
quantité de fibres ingérées.
● Identifier avec madame X les facteurs déclencheurs de son anxiété.
● Orienter monsieur X dans le temps, l'espace et l'entourage toutes les heures.
● Appliquer une crème hydratante sur les points d'appuis toutes les 4 heures.
● Réaliser des exercices passifs de la jambe droite pendant 10 minutes 4 fois par
jour.
● Stimuler madame Y à boire 200 ml toutes les 2 heures en lui proposant différentes
boissons hydratantes.
● Expliquer à madame X l'importance de se mobiliser toutes les deux heures.
● Donner les coordonner de l'association de patients stomisés
● ...
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 43
 3.2. Programmation

L'établissement de la programmation permet à l’infirmier(e) d’organiser son travail. Elle

regroupe donc toutes les interventions (autonomes, collaborations, suppléances)
nécessaires à une prise en charge individualisée.

La programmation est
• retravailler quotidiennement, en constante évolution, selon les besoins du soigné,
• en cohérence avec le projet de soins et les PM.
• planifiée sur plusieurs jours,
• un outil de travail pour l'ensemble de l'équipe.

4. Quatrième étape : L'exécution

C'est accomplir les interventions infirmier(e)s prévues dans la programmation (adaptations

parfois nécessaires).

L'étudiant utilisera sa feuille de route reprenant les différentes interventions y compris les
surveillances en termes de signes observables.

Les soins ne seront exécutés qu'en tenant compte de la progression des cours et en
respectant les principes de base tout en continuant à observer, recueillir des données et
les analyser.

Rappel:
Toutes interventions réalisées devront être transmises dans le dossier du soigné (papier
ou / et informatique) ainsi que datées et signées.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 44

5. Cinquième étape : L'évaluation des résultats

Le but de l'évaluation est de vérifier si la démarche entreprise a augmenté l'indépendance

du soigné ou si son état s'est amélioré. On constate de cette façon si la DSI a été efficace.

L'évaluation a ainsi pour objectif d'assurer des soins de qualité en :

• vérifiant l'atteinte des objectifs

• vérifier l’atteinte des résultats NOC
• mettant en évidence les résultats des surveillances en se référant aux normalités
• relevant les observations pendant les soins
• cherchant à connaître ce qui pourrait être amélioré
• corrigeant, améliorant le plan de soins initial.

Ce qui sort de la normalité ne veut pas nécessairement dire la non

satisfaction du BF pour le soigné et l'apparition d'un problème pour lui.
Cependant, l'infirmier(e), de par ses constatations, est tenue de réagir.

Il s'agit toujours d'un problème du malade, pas de l'infirmier(e).

On évalue la concordance entre les résultats attendus et ceux obtenus et on porte un

jugement sur les interventions infirmier(e)s.
Il faut se référer aux objectifs fixés en se posant la question: le résultat attendu est-il
obtenu ?
Si le résultat escompté n'est pas atteint, il faut se poser la question « pourquoi ? » et
rechercher la cause en reprenant les étapes de la DSI (= processus continu).

Le résultat sera décrit en se posant les questions :

● Qui
● Quoi
● Comment
● Quand

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 45

En rapport avec les diagnostics infirmier

L’étape de l’évaluation des résultats comporte 2 volets :

5.1. Evaluation de l’atteinte des résultats
5.2. Evaluation des interventions autonomes

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 46

 PARTIE 3

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 47

 Chapitre 4 : Le dossier patient

1. Définition et composition du dossier patient ( dossier médical )

En Belgique, le dossier patient s'inscrit dans un contexte législatif et juridique. Il est

constitué du dossier médical et du dossier infirmier. C’est un support essentiel à la prise
en soins des patients. Il permet de traiter un grand nombre de données et de les présenter
de manière contextualisée aux différents intervenants.

Le dossier médical est constitué pour chaque patient. Il comprend différents documents
établis au moment de l’admission et durant le séjour ainsi qu’à la fin de chaque séjour.
Il contient :

 la fiche d’identification du malade,

 le document médical indiquant le ou les motifs de l’hospitalisation,
 les conclusions de l’examen clinique initial et des examens cliniques successifs
pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient,
 les comptes rendus des explorations para clinique et des examens complémentaires,
 la fiche de consultation pré anesthésique, avec ses conclusions et les résultats des
examens demandés,
 le ou les comptes rendus opératoires ou d’accouchement,
 les prescriptions d’ordre thérapeutique,
 la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient.

2. Le dossier infirmier

2.1. Définition

Le dossier de soins infirmiers est défini comme un document individualisé et actualisé

regroupant toutes les informations concernant une personne soignée. Chaque acteur de
soins peut ainsi retrouver les informations nécessaires à la continuité des soins,
l’organisation et l’administration rationnelle des soins. Il prend en compte l’aspect
préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 48

Conformément aux dispositions légales, l’infirmière est chargée de sa conception, de son
utilisation et de sa gestion.

2.2. Constitution

Chaque institution de soins crée un outil fonctionnel, pratique, résistant et économique.

Arrêté royal du 14 août 1987

Chaque unité de soins tiendra, pour chaque soigné, un dossier infirmier personnalisé et
intégré, qui fait partie du dossier du soigné et qui sert de base à la prestation infirmière
systématique, au planning des soins et à son exécution ainsi qu'au flux adéquat
d'informations.

Circulaire du 26 octobre 1987

Précise qu'il appartient à chaque hôpital d'élaborer son « propre » dossier infirmier en
fonction des particularités, tout en respectant cependant les principes de base.

Pour les Maisons de Repos, l'AR du 22-03-1968 précise la nécessité d'avoir une fiche
individuelle d'identité par pensionnaire.

Pour les Maisons de Repos et de Soins, l'AR du 02-12-1982 stipule: « qu'un dossier
médical et infirmier sera établi pour chaque personne nécessitant des soins. Il sera tenu à
jour dans la MRS. Le protocole de l'examen précédent l'admission et un rapport sur l'état
de santé de l'intéressé constitueront la base du dossier.
Pour les structures de soins à domicile: doivent disposer d'un outil de communication
individualisé afin d'améliorer le fonctionnement du travail en équipe et d'éviter la
multiplicité des enquêtes dans le respect du soigné, tout en sauvegardant le respect
professionnel.

Arrêté royal du 28 décembre 2006

Explicite le contenu minimum du dossier infirmier.

Les hôpitaux devaient être en ordre pour le 30 juillet 2007.
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 49
2.3. Composition du dossier infirmier

Le dossier infirmier doit comporter au moins les documents et renseignements suivants :

(AR déc. 2006)
 L’identité du patient ;
 L’anamnèse infirmière ;
 L’information médicale et paramédicale nécessaires pour assurer la qualité et la
continuité des soins infirmiers au patient ;
 Les traitements médicaux prescrits, notamment les traitements médicamenteux, les
examens à visée diagnostique, les prestations techniques et les actes confiés ;
 Le plan de soins, notamment le document décrivant le jugement clinique de l’infirmière
dans l’approche des problèmes de santé qui relèvent de sa responsabilité spécifique.
Le plan de soins est composé de problèmes de soins infirmiers et/ou DI, des objectifs,
des résultats escomptés et des interventions infirmières ;
 La programmation des soins qui est la liste des soins planifiés ;
 Les notes d’observations structurées qui documentent l’évaluation des résultats
obtenus et qui assurent le suivi des problèmes et des attentes du patient ;
 Une copie du rapport de sortie infirmier.
 Divers documents ou déclaration ajouté par le patient sur ses volonté (refus
d’information, de traitement,…)

A la sortie du soigné, le dossier infirmier est conservé au service « archives » et est

ramené des archives lors d’une nouvelle hospitalisation (mais un nouveau dossier sera
malgré tout refait). Il doit être conservé au moins 20 ans dans l’hôpital.

2.4. Caractéristiques

 Il est le reflet de la DSI, de la pensée infirmière

 C’est un témoin de l’exercice par l’infirmier(e) de son rôle de collaboration et de son
rôle propre.
 Il améliore l’efficacité du travail en équipe.
 Il offre un suivi, une vision globale des soins faits et à faire 24h/24.
 Il simplifie la gestion en évitant les recopiages et les documents en surnombre, permet
d’éviter les erreurs et les oublis.
-supprime l’anonymat (du personnel)
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 50
 Il est individualisé.
 Il est actualisé continuellement et est le reflet de la situation du soigné.
 Il est uniforme pour un même établissement.
 Il préserve le secret professionnel.
 Il constitue un moyen d’évaluation de la qualité des soins.
 Il incite à responsabiliser les actes effectués par la signature de l’infirmière.
 C’est un moyen de protection juridique en cas de litige.
 C’est un moyen de coopération interdisciplinaire.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 51

3. Les transmissions

3.1. Définition

Les transmissions sont la communication, le compte-rendu de toutes les données

recueillies à toute l'équipe.

3.2. Buts

● Informer tous les membres de l'équipe.

● Assurer la continuité: ▪ dans l'observation,
▪ dans les soins.
● Fournir des informations pour suivre l'évolution de la personne d'une journée à
l'autre (plaintes, manifestations de complications,...)
● Confronter mes observations avec celles des équipes antérieures.
● Assurer une protection légale tant pour le soigné que pour l'infirmière.

3.3. Deux types de transmission.

a) Les transmissions écrites (format papier et / ou informatique) :

Quand ?
• Directement après l'administration des prescriptions médicales.
• Suite à des évènements nouveaux.
• Immédiatement en cas d'urgence.

Où ?
• Le diagramme des interventions (activités infirmières…).
• Les transmissions (ciblées,...).
• Les surveillances (plaie, alimentaire, suivi psychologique,...)
• Les paramètres.
• ...

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Les transmissions écrites doivent refléter fidèlement :

● les interventions auprès du soigné (L'infirmière note ce qui sort de l'ordinaire)

● son état
● ses réactions: ▪ physiques
▪ Psychologiques à la maladie,
au traitement

Comment ?

● Pour cocher le diagramme de soins, les équipes utilisent un code qui permet de
savoir si les soins sont faits, s'ils sont prévus, ou s'ils sont non administrés,...
ex: Programmé : /
Réalisé : X
Non réalisé : 0
Arrêt : //

● Compléter les différentes feuilles de surveillance.

● Normes de qualité6

 Identifier chaque feuille versée au dossier avec une vignette d’identification.

 Utiliser un stylo à encre indélébile.
 Ecrire de manière parfaitement claire et lisible (orthographe !!!)
 Ne pas détruire une feuille du dossier quel que soit son contenu ou son état.
 Numéroter les pages.
 Remplir toutes les lignes en ne laissant aucun espace.
 Si erreur, soit tirer un trait sur le texte, soit entre parenthèse et inscrire au-
dessus « note non valide.
 Préciser date, heure, minutes pour chaque notes inscrites au dossier.
 Signer toutes inscriptions.
 Utiliser exclusivement les abréviations et symboles reconnus par l’institution.

6
SAINT GERMAIN. Notes au dossier guide de rédaction pour l’infirmière. De Boeck Université, 2001. 439p. ISBN 2-8041-3808-9
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PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 54
 b) Les transmissions orales :

A qui ?
• A l'infirmière – chef et / ou à l'infirmière responsable.

Quand ?
• Après chaque soin auprès d'un soigné si nécessaire
• Si anomalie -> Immédiatement
• Aux réunions d'équipe (changement de service) :
• passer tous les soignés en revue,
• faire une synthèse de l'état de la personne en mettant en lumière:
• les éléments d'amélioration ou de détérioration,
• les soins qui ont été administrés et le traitement en cours,
• les interventions qui planifiées n'ont pu être faites en raison de
l'état du soigné ou d'examens effectués (RX,...).

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 55

4. Les transmissions ciblées :

4.1. Définition :

Les transmissions ciblées sont une méthode pour organiser et structurer les informations
significatives de la partie narrative du dossier du soigné, pour comprendre rapidement sa
situation et les soins nécessaires à dispenser.

Arrêté royal du 14 août 1987

Le dossier infirmier doit comporter: "des notes d'observations structurées qui documentent
l'évaluation des résultats obtenus et qui assurent le suivi des problèmes et des attentes du
patient"

4.2. Objectifs des transmissions ciblées :

● Identifier les problèmes nouveaux ou événements au moment où ils se produisent.

● Utilisation d’un langage professionnel commun à tous.
● Assurer la continuité des soins dans une logique commune.
● Apporter un complément d'information au diagramme de soins si nécessaire.
● Réajuster le projet de soins en fonction de l'évolution du soigné.
● Suivi chronologique et global de la situation du patient.
● Évaluation des soins et de la qualité des soins
● Des données servant de base à l’élaboration des diagnostics infirmiers et de la
recherche infirmière.
● Support légal servant aux audits DI-RHM
● Évite la perte d’information
● Quand elles sont maîtrisées: gain de temps pour l’infirmière, dans la planification des
● soins, dans l’évaluation des soins, dans la découverte de problèmes et dans les
transmissions entre soignants.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 56

4.3. Principes de rédaction

● Les transmissions s’écrivent au présent, jamais au futur. Il n’est pas nécessaire

d’employer les mots « client », « patient » « soigné » ou « bénéficiaire », car tout ce
que l’infirmière inscrit au dossier le concerne.
● Les transmissions peuvent aussi concerner la famille / personne de référence / proche
dans ce cas la cible doit identifier clairement à qui elle se réfère ex : anxiété (épouse)
● La date, heure et signature doivent être indiquées pour chaque transmission.
● Les communications verbales du soigné devront être citées textuellement si précédées
des deux points (:) et encadrées de guillemets (« »). De même le vécus du soigné
ressentie par l’infirmière peut être inscrit par « il me semble que ».
● Les formulations stéréotypées sont à bannir. Elles ne disent rien de pertinent sur le
soigné, sont vides de sens et prêtent facilement à interprétation. Par exemple : bonne
journée, se mobilise, s’alimente bien, dort bien, soins usuels, souffrant, etc. De même,
les +++ ont une signification relative, qui diffère d’une infirmière à l’autre ; donc, leur
utilisation est à éviter. Par exemple : selles +++, toux +++…
● Les cibles doivent être complétées par la personne qui pose l’acte et qui fait
l’observation. Il est de la responsabilité de l’infirmière qui a effectué une intervention
auprès du patient de la consigner au dossier.
● Comme la mémoire est une faculté qui oublie, c’est une bonne habitude à prendre de
rédiger les cibles au fur et à mesure. Le danger d’oublier des points importants est plus
grand si on garde cette tâche pour la fin de son quart de travail.
● Il n’est pas permis d’effacer ce qui est déjà écrit ; de même, on ne doit pas utiliser des
stylos dont l’encre est effaçable, ni de correcteur liquide. Cela peut amener des
contestations quant à la véracité des transmissions. En cas d’erreur faire un trait sur la
transmission fausse, ou la placer entre parenthèses, et corriger. On doit écrire le mot
erreur au-dessus de ce trait et y apposer ses initiales.
● Les cibles sont notées selon la chronologie.
● Les transmissions ciblées doivent être corollaire avec le diagramme de soins.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 57

4.4. Les transmissions ciblées comprennent :

La macrocible :
Photographie de la situation du soigné à un moment donné de son
hospitalisation.
Elle présente la situation du soigné de manière synthétique.
Cette situation est réévaluée, actualisée à des moments clés de
l’hospitalisation (admission, retour du bloc, transfert,…).

La cible :
C’est un énoncé concis qui attire l’attention sur ce qui arrive au soigné, de
ses réactions au problème de santé. C'est une information significative qui
décrit l'état ou la situation du soigné au moment de la prise en charge.

Elle peut représenter :

• Une préoccupation de la personne soignée (ex : inquiétude, anxiété)
• Un changement de comportement de la personne soignée (ex : repli sur soi)
• Un changement dans l'état du soigné (signes ou symptômes) (ex :
vomissements, hyperthermie, diarrhée, douleur, tachycardie...)
• Une réaction à la maladie ou aux soins (hypoglycémie)
PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 58
 • Un diagnostic infirmier (ex : atteinte à l'intégrité de la peau)
• Un événement inhabituel ou inattendu ou significatif (ex : chute)
• L’intervention d’un autre service ou professionnel de santé (assistante
sociale)

Une cible n'est pas :

• Un diagnostic médical
• Un acte de soins
• Un besoin

L’information est structurée en fonction de trois rubriques :

● D = Données :
o Manifestations ayant permis de déterminer la cible.
o Les données précisent ce qu'observe l'infirmière et ce que dit le soigné.
o Sont les informations objectives et/ou subjectives qui relatent la situation.
o Il est important de faire attention au jugement de valeur lors de données
subjectives.
● A = Actions :
o Les interventions infirmières, entreprises en rapport avec l’information recueillie
et en vue d’un résultat relevant du rôle propre de l’infirmière et de l’application
des prescriptions en cas de problèmes en collaboration.
● R = Résultat :
o Les effets observés des actions entreprises. Tout résultat doit être évalué par
rapport aux données, un réajustement peut être apporté dans les actions.
o Les résultats doivent être inscrits le plus rapidement possible, si possible dans
les 24 heures.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 59

Cible : Douleur (site)
Données:
● Site et irradiation de la douleur
● Nature : chaleur, coliques, déchirure, en éclair…
● Intensité : échelle EVA, EVS,...
● Expression du visage: visage figé, abattu, dilatation pupilles, grimasses...
● Transpiration
● Position antalgique : se tient le ventre, position fœtale…
● Comportement : mutisme(ne parle pas, replié sur soi), agressif, agité, désorienté,
pleurs, gémissement, gestes saccadés et répétitifs, automutilation (se mord les
lèvres, les ongles….), refus de s’alimenter, de se mobiliser.
● Modification des constantes
● Début, durée de la douleur
● Fréquence : tous les matins, tous les 2 heures, constant, intermittent....
● Facteurs déclenchant : toux, mobilisation, prise de médicaments, aliments, froid,
chaud, lumière (photophobie), bruit, respiration profonde….
● Facteurs atténuants : position antalgique, prise de médicaments (dose et durée du
soulagement), aliments, froid, chaud, musique, repos, autres ressources du patient.
...
Actions:
● Aménager l’environnement et installer le soigné selon les facteurs atténuants
connus et éviter les facteurs déclenchants si possible (changement de position,
pénombre dans la chambre, massages, appliquer du chaud ou froid, la télé….)
● Enseignement sur évaluation, traitement médicamenteux ou autres, prévention
● Appel autres intervenants : médecin, psychologue, personne de référence groupe
douleur, kiné, ergothérapeute
● Inciter le patient à avoir des divertissements (lecture, musique, discussion…)
● Évaluation de la douleur : préciser intervalles
● Administration du traitement médicamenteux

Résultats: Score échelle EVA, EVS,... , ou persistance des signes cliniques par rapport
à la description initiale.

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Date / Cible D : Données Signature
Heure A : Actions
R : Résultats

5. Le dossier infirmier informatisé

Le dossier infirmier constitue, s'il est informatisé, un outil permettant d'améliorer la qualité
des soins tout en assurant son rôle de gestion et un gain de temps.

Les avantages sont :

 une meilleure synchronisation de l'équipe soignante en regard des projets de soins et
des protocoles de service,
 une amélioration dans la programmation des interventions à mener par l'équipe.
 une évaluation de la qualité des soins, des recherches dans le domaine des soins
infirmiers ou des études de charges de travail.
 une amélioration des transmissions infirmières (transmissions ciblées).
 une traçabilité des actions (validation par signature électronique).
 un signe de professionnalisation puisque l’utilisation du dossier infirmier informatisé
oblige à structurer et standardisé le langage.
 une diminution du temps d’écriture des données.
 une amélioration de la qualité de la prise en charge !

Le processus d'informatisation n'est valable que si certains concepts sont maîtrisés.

Le concept de base : la démarche de soins infirmiers

Cette approche du patient implique une collecte d’informations initiale, l’établissement de

diagnostics infirmiers, une évaluation constante des actions de soins mises en place.

C'est une suite ordonnée d’opérations qui visent à dispenser des soins individualisés
continus et adaptés aux besoins d’une personne soignée.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 61

Une des difficultés liées à l’informatisation est le changement dans les habitudes et
l’organisation du travail des soignants.

Il est indispensable que le projet soit « accepté » par tous. L’outil doit en conséquence
correspondre aux besoins quotidiens des soignants.

L’accès aux données du dossier informatisé est autorisé à toute personne responsable du
diagnostic, du traitement ou de la continuité des soins du patient. Pour le personnel
temporaire, il y a lieu d’établir des contrats spécifiques exigeant le respect de la
confidentialité.

PGS 1ère partie 2-3 2022-2023 62

Bibliographie

OUVRAGES

BERGER L, MAILLOUX-POIRIER D, Personnes âgées. Une approche globale. Démarche

de soins par besoins, s.l., Maloine, 1994

HENDERSON Virginia, I.A., M.A., Principes fondamentaux des soins infirmiers, Conseil
International des Infirmier(e)s, Genève, ICN, 1960, révisé en 1969, 8ème impression 1977

LE NEURÈS, Kathy. Réussir la démarche de soins, Méthodologie et applications.

Elsevier, Masson, 2008. 166p. ISBN 978-2-294-70426-0
NANDA INTERNATIONAL. Diagnostics infirmiers, Définitions et classification, 2015-2017.
Elsevier Masson, 2016. 490p.

PAILLARD Christine, Dictionnaire humaniste infirmier approche et concepts de la relation

soignant-soigné, Setes, 2013, p.356 ISBN 979-10-91515-09-2

PHANEUF Margot, Guide d’apprentissage de la démarche de soins, Montréal, Éditions de

la Chenelière,1984, ISBN: 9782225831836

RIOPELLE Lise, GRONDIN Louise, PHANEUF Margot, Soins infirmiers. Un modèle centré
sur les besoins de la personne, Montréal, Éditions de La Chenelière, 1984

SAINT GERMAIN. Notes au dossier guide de rédaction pour l’infirmière. De Boeck

Université, 2001. 439p. ISBN 2-8041-3808-9

INTERNET

Le droit en Wallonie [en lige]. Portail Wallonie Fédération Wallonie-Bruxelles, 2006.

[Consulté le 16/08/2017]. https://wallex.wallonie.be/index.php?doc=8618&rev=7755-3820

Loi relative aux droits du patient [en lige]. Service Public Fédéral de la Santé Publique, de
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https://www.olvz.be/sites/default/files/Ombuds-
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