CERTIFICAT MÉDICAL

Dr.

avec l'ICR _________

domicilié à ____________________________________________________________

Commune____________________________Population________________________

Téléphone_________________________________________

CERTIFICA:

Que M./Mme. __________________________________________________________

Avec le numéro de passeport.____________________________________________

ne souffre d'aucune des maladies susceptibles d'avoir des répercussions graves

sur la santé publique, conformément aux dispositions du règlement sanitaire
international de 2005.

Que je certifie par la présente en ________________________________

Date _________/_____________________/ 201___

Signature et cachet du médecin

VALABLE 90 JOURS