Demande d’attestation de moralité

par l’Ordre national des infirmiers

Les renseignements demandés dans le présent formulaire ne seront utilisés par le Conseil départemental de l’Ordre des infirmiers
qu’à fin d’établissement de l’attestation de moralité demandée. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez
d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression concernant les données qui vous concernent. Vous pouvez
exercer ce droit auprès du Conseil départemental de l’Ordre des infirmiers.

ÉTAT CIVIL Mme Mlle M.

Numéro ordinal : |__|__|__|__|__|__|__|

Nom de famille :
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Nom de naissance

Nom d’usage :
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Nom d’épouse, veuve, divorcée

Prénoms :
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Souligner le prénom usuel

Nom et prénom d’exercice :

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Nom et prénom figurant sur la fiche de paye ou la feuille de soins,

Naissance : Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[_[

Code postal : |__|__|__|__|__| Pays : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__[__[

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Nationalité actuelle

Le cas échéant, date d’acquisition de la nationalité française : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

Adresse de correspondance : adresse précise d’expédition du courrier

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Code postal Ville

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Pays
Portable : | 0|_6| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|
Téléphone fixe : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|
Fax : |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__| . |__|__|

Courriel ________________________________ @ __________________________

DIPLÔME D’INFIRMIER

Intitulé :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Date de l’obtention du diplôme : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

N° diplôme : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Lieu
d’obtention :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Adresse de l’Institut de formation :
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Code postal :|__|__|__|__|__| Ville :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pays : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ADRESSE DE LA DERNIERE ACTIVITE :

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Nom de l’établissement
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Nom du service – Étage – Couloir – Escalier

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Numéro et nom de la voie

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Code postal Ville

Reproduire, à la main, dans le cadre ci-dessous, la phrase :

« Je déclare sur l’honneur qu’aucune instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction
susceptible d’avoir des conséquences sur mon exercice n’est en cours à mon encontre. »
En cas d’instance en cours, veuillez fournir les documents appropriés et fournir les
renseignements afférents sur une autre feuille.

Afin de pouvoir délivrer votre attestation de moralité, l’Ordre demandera un extrait de casier judiciaire
n°2 au service du Casier judiciaire national avant d’établir cette attestation.

Pour les personnes nées hors de France :

Nom du père : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__|__|__|__|__
Prénom du père : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__|__|__|__|__
Nom de la mère : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__|__|__|__|__
Prénom de la mère : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[__|__|__|__|__

J’atteste sur l’honneur que la déclaration ci-dessus est conforme à la vérité.

Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

Signature :