SECTION 0 
: IDENTIFICATION DU MENAGE
REGION : CENTRE
01 NOM DU QUARTIER/LOCALITE.…………………………………………………………… code |_____|_____|_____|
02 NUMERO DE LA ZD
03 NUMERO D’ORDRE DU MENAGE DANS LA ZD
04 MILIEU DE RESIDENCE
05 NUMERO DU QUESTIONNAIRE
06 DATE DU |__||__|
REMPLISSAGE JJ
ENQUETEUR
07 NOM ET PRENOM:
CODE : |_____|_____|
Observation :
……………………………………………………………
……………………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………….
DEPARTEMENT : MBAM ET INOUBOU ARRONDISSEMENT : BAFIA
|_____|_____|_____|
|_____|_____|_____|
1= Urbain 2= Péri-urbain
|__||__||__||__|
|__||__| |_2_||_0_||_1_||_7_|
MM AAAA SUPERVISEUR
CONTROLEUR
08 NOM ET PRENOM: 09 NOM ET PRENOM:
CODE : |_____|_____| CODE : |_____|_____|
Observation : Observation :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ……………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………...
…………….... ……………………………………………...................
…………………………………………………………………
......................................................
…………………………………………………………………
……………………………………………..
…………………………………
SECTION I : COMPOSITION ET CARACTERISTIQUES DES MEMBRES DU MENAGE

Q100 : Taille du ménage : |___||___|

NOMS ET PRÉNOMS DES
MEMBRES DU MÉNAGE

Dressez la liste exhaustive de

tous les membres du ménage,
en commençant par le chef de
ménage et posez les questions
suivantes pour chaque
membre.
Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Lien de parenté?
Q102 |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Sexe ?
Q103 1=Masculin
2=Féminin |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Statut de résidence ?
Q104 1.RP, 2.RA, 3.Vis
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Quelle est la date de

naissance de (Nom) ? |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
105 jj/mm/aa |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
(99pour NSP) |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Quel est l'âge de
Q106 (Nom) ? |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Inscrire l’âge en années
révolues. (99pour NSP)
Q107 Lieu de naissance ?
(Inscrire le code de la |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
région de naissance si
né au Cameroun ; et le
code du pays si né à
NOMS ET PRÉNOMS DES
MEMBRES DU MÉNAGE

Dressez la liste exhaustive de

tous les membres du ménage,
en commençant par le chef de
ménage et posez les questions
suivantes pour chaque
membre.
Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
l’étranger)
Nationalité ?
(inscrire le code du |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Q108
pays dont (Nom)
possède la nationalité.
Quel est le niveau
d’instruction de
Q109 (Nom) ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(9pour NSP)

(Nom) fréquente-t-il
toujours l’école ?
1. Oui ; 0. Non |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Quel est le niveau

d’instruction du père
Q110
de (Nom) ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(9pour NSP)
Quel est le niveau
Q111 d’instruction de la |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
mère de (Nom) ?
(9pour NSP)
Le père de (nom) est-il
Q112 en vit ?
1.oui ; 0.non |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
NOMS ET PRÉNOMS DES
MEMBRES DU MÉNAGE

Dressez la liste exhaustive de

tous les membres du ménage,
en commençant par le chef de
ménage et posez les questions
suivantes pour chaque
membre.
Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
La mère de (nom) est-
elle en vit ?
Q113 1.oui ; 0.non
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Quelle l’ethnie de |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|v
Q114 (Nom) ?

Quel est la religion de

(Nom) ?
Q115 (9pour NSP)
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Quel est le statut

matrimonial de
(nom) ?
Q116 (Cette question ne |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
concerne que les 12
ans et plus.)

(nom) présente-t-il un
Q117 handicap ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Q118 Quelle est l’activité

|
principale actuelle de |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
(Nom) ?
(écrire l’activité en toutes ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... ……..... …….....
lettres) ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..| ……….. ………..
SECTION II: CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT ET EQUIPEMENTS DU MENAGE
I. CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT
Quel est le statut d'occupation de votre logement ?
1= Maison familiale
|__|
2= Propriétaire
Q201 3= Locataire
4= Hébergé(e) …………………………
5= Autre à préciser

1=Maison traditionnelle à une pièce

Quel est le type de 2=Maison traditionnelle à plusieurs pièces
3= Maison moderne à une pièce
votre logement ?
4= Maison moderne à plusieurs pièces |__|
Q202
5= Villa moderne
6= Appartements dans Immeuble
7= Maison à étages
8= Autre à préciser

Quel est le nombre total de pièces effectivement occupé par

Q203
votre ménage ? |__|__|
-A usage d’habitation
- A autre usage (cuisine, magasin étable) |__|__|

1=Béton/Parpaing/Briques cuites
2=Pierre de taille
3= Sémi-dur |__|
Quel est le principal 4=Terre battue Briques non cuites banco
5 Carabottes (bambou + banco)
Q204 matériau des murs 6= Tôles
de votre logement ? 7= Planches
8= Banchages, bambou, nattes, feuilles
………………………
9= Autre à préciser
 1=Ciment/Béton
2=Tôle
Quel est le principal 3=Tuile |__|
Q205 matériau du toit de 4=Nattes /Chaume/Feuille/Paille
votre logement ? 5=Terre/Brique simple/Pisé/terre battue ………………………
6=Autre (à préciser)

1=Ciment/Béton |__|
Q206 Quel est le principal 2=Carreaux
matériau du sol de 3=Bois/Planche
votre logement ? 4=Terre/sable
5=Autre (à préciser) ………………………

1=Robinet dans le logement/voisin/

2=Borne fontaine |__|
Quel est votre
principale source 3=Puits/Source aménagée/ Forage
4= Rivière/Lac/ Marigot /Source non
Q207 d'approvisionnemen aménagé(e)
t en eau de 5= Eau de pluie
boisson ? 6=Eau minérale …………………………
7=Autre (à préciser)
 1=Robinet dans le logement/voisin/
Quel est votre 2=Borne fontaine |__|
principale source 3=Puits/Source aménagée/ Forage
4= Rivière/Lac/ Marigot /Source non
d'approvisionnemen
Q208 aménagé(e)
t pour les autres 5= Eau de pluie
usages (bain, 6=Eau minérale
…………………………
lessive, vaisselle) ? 7=Autre (à préciser)

1=Lampe à pétrole/ gaz /Bougie

2= Lampe électrique/ à pile/ solaire
3= Electricité (Enéo) |__|
Q209 Quelle est la
4= Groupe électrogène
principale source 5=Panneau solaire ………………………
d'éclairage de votre 6=Autre (à préciser)
ménage ?
1=Ne fait pas de cuisine
Quelle est la 2=Bois de chauffe/ copeau de bois |__|
principale source 3=Gaz
d'énergie utilisée 4=Electricité
Q2010
5=Pétrole
pour la cuisine ? .........................................
6=Charbon/ Sciure
Si 1, allez à Q209 7=Autre (à préciser)

1=Ramassage camion/bac à ordure

Quelle est votre 2=Ramassage privé
3= Dépotoir sauvage/ tas d’immondices |__|
Q211
principale mode 4= Brûlées/incinérées
d’évacuation des 5= Enfouissement ………………………..
ordures ménagères ? 6=Jetées dans la nature/brousse
7=Autre (à préciser)
 1-Réseau d’égouts
Quel est votre 2-Puits perdus/puisard |__|

principale mode 3-Rigole/caniveaux

Q212 d’évacuation des 4-Dans la cours, concession
eaux usées ? 5-dans la rue
6- Dans la nature
………………………..
7-Autre à préciser
1= WC privé avec chasse d’eau
2= WC public avec chasse d’eau
3= latrine moderne privée
Quel est le principal 4= latrine moderne publique
type d’aisance 5=latrine traditionnelle privée
|__|
Q213 utilisé par votre 6= latrine traditionnelle publique
…………………………
7= Nature/ Brousse
ménage ? 8=Autre (à préciser)

II. BIENS POSSEDES PAR LE MENAGE

Dans votre ménage, combien de biens fonctionnels suivants existent-ils dans votre ménage ?
Q214

Code Equipements Nombre de biens fonctionnels

Q215 Téléphone fixe |__||__|

Q216 Téléphone mobile |__||__|

Q217 Fax / Télécopieur |__||__|
Q218 Groupe électrogène |__||__|

Q219 Ordinateur |__||__|

Q220 Internet |__||__|

Q221
Poste radio/ Chaîne
musicale |__||__|

Q222 Téléviseur |__||__|

Antenne
Q223 parabolique/ |__||__|
numérique
Q224 Moulin à grains |__||__|
Q225 Mixeur |__||__|

Q226
Réfrigérateur/Frigo/
Congélateur |__||__|

Q227
Cuisinière/ Réchaud
à gaz |__||__|

Q228 Ventilateur |__||__|

Q229 Climatiseur |__||__|

Q230 Réchaud à pétrole |__||__|

Q231
Fer à repasser
électrique |__||__|

Q232 Voiture |__||__|

Q233 Camion |__||__|

 Q234 Moto/Mobylette |__||__|

Q235 Bicyclette/Vélo |__||__|

Q236
Pousse-pousse/
brouette |__||__|

Q237 Charrette |__||__|

SECTION III : DECLARATIONN DES NAISSANCES

Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

Q301 Dans quel type de
lieu (nom) est-il né ?
1=milieu hospitalier
2=dans un domicile
3=NSP |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
4=autre …… ……… …… ……… …… …… …… …… ……… …… ……… ……… ……… ……… ……
Le centre d’état civil
le plus proche était-il
situé dans la même |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Q302 localité que le lieu de
naissance de (nom) ?
1=Oui
2=Non
3=NSP
Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Quelle était
approximativement la
Q303
distance entre le lieu |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

de naissance de (nom)
et le centre d’état civil
le plus proche ? (En
Km)
NSP=99

Q304 |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(Nom) possède-t-il un
acte de naissance ?
1-Oui
2-Non
9-NSP
(Si oui, aller à Q306)

Si non pourquoi ?
Si non, quelle est la raison
principale ?
1-Cout jugé élevé par les
Q305 parents
2-Probleme de distance |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
3-Parent ne voyant pas
d’utilité
4-Ignorance des parents
5-Lourdeurs
administratives

6-Autre à préciser …… ……… …… ……… …… …… …… …… ……… …… ……… ……… ……… ……… ……

Passer automatiquement
à Q309
Combien les parents
Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
de (Nom) ont-ils |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Q306 dépensé pour établir
son premier acte de |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

naissance ?

NSP=9999
Les parents de (Nom)
ont-ils rencontré des
difficultés dans
l’établissement de son
acte de naissance ?
Q307 1-Oui
2-Non |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
3- NSP
(Si 2 ou 3 passer à
individu suivant)

Quelles sont ces

difficultés ?
1-Frais supplémentaires |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Q308 2-lenteur administrative
3-longue distance entre le |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
lieu de naissance et le
centre d’état civil |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
4-autre à préciser ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
1=Oui ; 0=Non
Passer automatiquement
à l’individu suivant
(Nom) possède-t-il un
jugement
Q309
supplétif d’acte de
naissance ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1-Oui
Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
2-Non
3-NSP
(Si non, aller à Q313)
Combien (Nom) ou ses
parents ont-ils dépensé
Q310
pour établir son |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

jugement supplétif ?
NSP=9999 |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

Quelle occasion a
amené (nom) ou ses
parents à établir son
Q311 jugement supplétif ?
1-Entrée à l’école
2-Etablir une CNI
3-Entrer en possession
légale des biens d’un |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
proche.
4-Bénéficier d’un service
gouvernemental ou autres
services.
5-Autre à préciser …… ……… ……. …….. ……. …… …… …….. ……… ……. …….. …….. …….. ……… …….

Q312 Quel âge (nom) lors de

l’établissement de son |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
jugement supplétif ?
Inscrivez l’âge en années
révolues. (99pour NSP)

Pourquoi (Nom) ne
Q101 Numéro d'ordre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
possède même pas un
jugement supplétif ?
1-ignorance |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Q313 2-lourdeur administrative |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
3-coût élevé |__| | |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
4-distance __| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
5-pas utile |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
6-NSP |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
7- autres à préciser ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….

SECTION 4 : DECLARATION DES MARIAGES :

Ce module concerne uniquement les non célibataires
Numéro d’ordre(le |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
même qu’à la
section 1)
Votre mariage était-
il : |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Civil |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Religieux |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Q40 Coutumier
1 1= Oui
0.non
Si oui à mariage civil,
aller à Q403

Q40 Pour quelle raison

2 principale n’avez-
vous pas célébré
votre mariage à la
Mairie ?
1-Problèmes
 Numéro d’ordre(le |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
même qu’à la
section 1)
financiers /coût élevé ?
2-Problème de distance 
3-Lourdeurs
administratives |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
4-Ignorance
5-Ne trouve aucun ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
intérêt/nécessité
6-Problèmes familiaux
7-Autres (à préciser)
Passer
automatiquement à
l’individu suivant
Aviez-vous
rencontré des
difficultés lors de
l’enregistrement de |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Q40 votre mariage à
3 l’état-civil ?
1= Oui
2= Non
(Si non, passer à
l’individu suivant)

Quelle est la
principale difficulté
?
Q40 |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1= coûts
4 supplémentaires
2= lourdeurs
administratives
3= Distance trop longue
4= Autre (à préciser)
 SECTION 5 : DECLARATION DES DECES
Q50 y-a-t-il eu des décès pendant
1 les 36 derniers mois (ou 3 |__|
dernière années) dans votre
ménage?
1-oui
2-non
(Si non, aller à la section
suivante)
Si oui combien de personnes |__||__|
Q50 sont décédées au sein de votre
2
ménage ?

Q50 Nom et prénom des

…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
3 personnes décédées
Q50 Numéro d'ordre du défunt 01 02 03 04 05
4
Date du décès
|_j_||_j_||m__||_m_||_a_||a__| |__||__||__||__||__||__| |__||__||__||__||__||__| |__||__||__||__||__||__| |__||__||__||__||__||__|

Q50 Quel âge avait (Nom) à son décès ?

|__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
5
(Nom) était-il un homme ou une
Q50 femme ? |__| |__| |__| |__| |__|
6 1=Masculin
2=Féminin
Où est-ce que (Nom) est décédé ?
1=Dans une formation sanitaire
Q50
2=A domicile
7
3=Autre lieu (à préciser)
|__| |__| |__| |__| |__|

Quel était son statut matrimonial au

Q50 Nom et prénom des
…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
3 personnes décédées
Q50 Numéro d'ordre du défunt 01 02 03 04 05
4
décès ? |__| |__| |__| |__| |__|
Q50
8

Q50 Quel était le niveau d’instruction du

9 conjoint de (Nom) ? |__| |__| |__| |__| |__|
Q51 Quel était son niveau d’instruction ?
0 |__| |__| |__| |__| |__|
Quelle était la profession du défunt ?
Q51 (noter la profession du défunt en toutes |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
1 lettres) ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….

Quelle était la région d’origine

du défunt ? |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Q51
2 (inscrire le code de la région pour les
nationaux et le codes du pays pour les
étrangers)
Le décès de (nom) a-t-il été
enregistré à l’état civil ? |__| |__| |__| |__| |__|
Q51
3 1=oui
2=non
( Si oui, aller à Q515)
Q51 Si non, pour quelle raison
4 principale son décès n’a-t-il pas |__| |__| |__| |__| |__|
été déclaré à l’état civil ? …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
1. Problèmes financiers /coût
élevé ?
2. Problème de distance 
3. Lourdeurs administratives
Q50 Nom et prénom des
…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
3 personnes décédées
Q50 Numéro d'ordre du défunt 01 02 03 04 05
4
4. Ignorance
5. Ne trouve aucun
intérêt/nécessité
6. Problèmes familiaux
7. Autres (à préciser)

Avez- vous rencontré des

Difficultés lors de |__| |__| |__| |__| |__|
Q51 l’enregistrement du décès ?
5 1 – oui
2 - Non
(Si non, aller à Q517)
Si oui quelle est la principale
difficulté rencontrée ? |__| |__| |__| |__| |__|

1- Problème financier /coût
Q51 supplémentaire
6 2-Problème de distance ?
3-Opposition familiale
4-Autres (à préciser)

Qu’est-ce qui a principalement

motivé la déclaration de son
Q51 décès à l’état civil ?
7 1-Perception de la pension du défunt |__| |__| |__| |__| |__|
2-Partage de l’héritage
3-Autres
 SECTION 6 : ACCES AUX SERVICES SOCIAUX DE BASE ET AUTRES SERVICES

A. ACTE DE NAISSANCE/ JUGEMENT SUPPLETIF

Numéro | |_02_| | 03 | |_04_| | | | | | | | | | | |
d’ordre(le même _01_ _05_ _06_ _07_ _08_ _09_ _10_ _11_ _12_ _13_ _14_ _15_
Q101
qu’à la section | | | | | | | | | | | |
1)
(Nom) a-t-il déjà
subi un préjudice
dû à la non |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Q601 possession d’acte
de naissance ou de
jugement
supplétif ?
1.oui ; 0.non
Q602 Si oui, à Q601,
quels sont les
Concerne préjudices que
les (nom) a subis du
personnes fait de ne pas
ne posséder d’acte
disposant de naissance ?
pas d’acte 1-non accès à
l’école |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
de |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
2-non accès à un
naissance établissement de
ni de santé |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
jugement 3- non accès aux |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
logements sociaux |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
supplétif 4- non accès à la
(Q304=2) CNI
5- non accès au
certificat de
nationalité |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
6- impossibilité
d’établir un titre |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
foncier
7- non accès à un
autre service public ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
ou privé (à préciser)
(Inscrire 1 si
préjudice subi et 0
si non)
(Nom) a-t-il déjà
subi un préjudice
du fait d’avoir un |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Q603 jugement supplétif
plutôt d’un acte de
naissance en bonne
et due forme ?
1.oui ; 0.non
Q604 Si oui, à la
Concerne Q603 quels
les préjudices
personnes (nom) a-t-il
disposant subis du fait de
d’un posséder un
jugement jugement
supplétif supplétif au lieu
(Q309=1) d’un acte de
naissance ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1-moqueries ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
2-La non
considération
3-Autres à préciser
 Quels avantages
Q603 (nom) a pu tirer
du seul fait de
Concerne posséder un acte
les de naissance ?
personnes 1-accès à la
disposant scolarisation
2-accès à un |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
uniqueme établissement de
nt d’un santé |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
d’acte de 3-accès à un
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
naissance logement social
(Q304=1) 4-accès à la CNI
5-accès au certificat |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
de nationalité |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
6-possibilité
d’établir un titre |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
foncier
7-accès à un autre |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
service public ou ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
privé (à préciser)

B. MARIAGE

Numéro d’ordre
|__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Q60 Aviez-vous
4 bénéficier de
certains avantages
du fait de posséder
un acte de |__| |__| |__| |__| |__| |__|
 mariage ?
1= Oui
2= Non

(Si non, aller à Q606)

|__| |__|

Quels avantages
(nom) a pu tirer du
fait de posséder un
acte de mariage ?
1- accès aux biens du
conjoint décédé |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
2- considération sociale
Q60 d’époux/épouse |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
5 3-obtention
d’affectation lié au |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
regroupement familial
4- accès à certains |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
postes de ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
responsabilités
5-Accès à un autre
service public à préciser
Aviez-vous subi
des préjudices du
fait de ne pas
posséder un acte de
Q60 mariage ?
6 1= Oui |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
2= Non

(Si non, passer à

individu suivant)

Q60 Quels sont les

7 préjudices que
(nom) a connu du
fait de ne pas
posséder d’acte de
mariage ?
1-non accès aux biens
du conjoint décédé |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
2- non considération
sociale d’époux/épouse |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
3-refus d’affectation lié
au regroupement |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
familial
4-non accès à certains |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
postes de
responsabilités ……. ……. …….…… …….…… …….…… ……. …….…… …….……
5-autre à préciser