REPOBLIKANI MADAGASIKARA

Fitiavana Tanindrazana Fandrosoana

FICHE DENGAGEMENT INDIVIDUEL

des Sportifs 2017
(Toutes les mentions sont obligatoires)
Championnat : National-------- |_| Rgional : --------|_|

Melle Mme M.
Nom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prnoms : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance : jj |_|_|- mm |_|_| - aaaa |_|_|_|_| IM : |_|_|_|_|_|_|
NCIN : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Date de dlivrance : jj |_|_|- mm |_|_| - aaaa |_|_|_|_|
Lieu de dlivrance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de duplicata : jj |_|_|- mm |_|_| - aaaa |_|_|_|_| Lieu : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nom du Ministre/Institution/Etablissement/Collectivit/Entit/Enclave diplomatique lextrieur1 :

|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Rgion : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresse professionnel : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Tlphone : +|_|_|_| (0)|_|_| |_|_| |_|_|_| |_|_|/ E-mail : .........................................................................
Fonction : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Statut : Fonctionnaire EFA ECD Autre ( prciser) :
|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Avez-vous dj t dtenteur dune licence sportive dlivr par une ligue/fdration sportive de
rattachement de la discipline laquelle vous sous inscrivez ? OUI NON
Si oui, merci de prciser la dernire anne de la licence? jj |_|_|- mm |_|_| (aaaa)|_|_|_|_|

Je certifie sur lhonneur lexactitude des informations susmentionnes et jaccepte que lintroduction
dinformations errones dans la prsente fiche nous (moi et mon club) soumettra des sanctions
disciplinaires de lAssociation.

Signature de lathlte /joueur Signature du dirigeant du Club

Fait , le

1
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Oui, ensemble on gagnera !