REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Fitiavana – Tanindrazana – Fandrosoana

FICHE D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL
des Sportifs 2017
(Toutes les mentions sont obligatoires)
Championnat : National-------- |_| Régional : --------|_|

Melle Mme M.
Nom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prénoms : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance : jj |_|_|- mm |_|_| - aaaa |_|_|_|_| IM : |_|_|_|_|_|_|
N°CIN : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Date de délivrance : jj |_|_|- mm |_|_| - aaaa |_|_|_|_|
Lieu de délivrance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de duplicata : jj |_|_|- mm |_|_| - aaaa |_|_|_|_| Lieu : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nom du Ministère/Institution/Etablissement/Collectivité/Entité/Enclave diplomatique à l’extérieur1 :
|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Région : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresse professionnel : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Téléphone : +|_|_|_| (0)|_|_| |_|_| |_|_|_| |_|_|/ E-mail : .........................................................................
Fonction : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Statut : Fonctionnaire EFA ECD Autre (à préciser) :
|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Avez-vous déjà été détenteur d’une licence sportive délivré par une ligue/fédération sportive de
rattachement de la discipline à laquelle vous sous inscrivez ? OUI NON
Si oui, merci de préciser la dernière année de la licence? jj |_|_|- mm |_|_| (aaaa)|_|_|_|_|

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations susmentionnées et j’accepte que l’introduction
d’informations erronées dans la présente fiche nous (moi et mon club) soumettra à des sanctions
disciplinaires de l’Association.

Signature de l’athlète /joueur Signature du dirigeant du Club

Fait à ………………………………, le ……………………………

1
Barrer les mentions inutiles

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asoimi.mada@gmail.com – 033 14 29 116
Oui, ensemble on gagnera !

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