Activités de service - Lions Clubs International

Prix d’altruisme dans le service

Règles
Pour prétendre au Prix d’altruisme dans le service, un club doit répondre aux exigences et critères
suivants :

Exigences
 Avoir un statut actif
 Avoir signalé son/ses activité(s) de service sur MyLion® ou sur le système utilisé régionalement
 Ne pas avoir reçu ce prix au cours des 3 dernières années

Critères
 Répondre à des besoins dans les causes du Lions Clubs International et de la Fondation du Lions
Clubs International : diabète, environnement, santé oculaire, cancer infantile, malnutrition, aide aux
victimes de catastrophe, jeunesse, action humanitaire
 Démontrer créativité et innovation
 Avoir un impact important et une durabilité à long terme
 S’appuyer sur les valeurs du Lions Clubs International pour façonner des expériences positives et
créer un engagement et une connexion avec la marque Lions (rehausser la marque Lions)

Échéances
Les dossiers de nomination dûment remplis doivent être envoyés par e-mail à
serviceactivities@lionsclubs.org avant le 31 octobre. Les nominations reçues après le 31 octobre ne
seront pas prises en compte.

Le calendrier suivant est destiné à faciliter le processus de nomination au niveau local.

 1er juillet - 31 octobre : période de nomination

 15 août : date limite pour les présidents de commission Service de club et les présidents de Leo
club pour envoyer une nomination par voie électronique au coordinateur Équipe mondiale du
service de district (EMS-D)
 15 septembre : date limite pour les coordinateurs EMS-D pour envoyer une nomination par voie
électronique au coordinateur Équipe mondiale du service de district multiple (EMS-DM)
 31 octobre : date limite pour les coordinateurs EMS-DM pour envoyer une nomination de Lions
club et/ou de Leo club au Lions Clubs International

Prix d’altruisme dans le service - Formulaire de nomination FR 6/21 À remplir recto-verso

INSTRUCTIONS
 Le formulaire doit être rempli à l’encre noir.
 Les réponses aux questions sur l’activité de service doivent être fournies sur le document en fin de
formulaire, dactylographiées à double interligne, et ne pas dépasser 200 mots par réponse.
 Le formulaire doit être rempli en totalité avec toutes les validations et signatures requises. Tout
formulaire incomplet et/ou sans les validations/signatures sera refusé.
 Les districts multiples peuvent proposer une nomination de Lions club ET une nomination de Leo
club par an.
 Les nominations de Lions club et de Leo club doivent être soumises séparément.
 Au moins trois des trente prix seront attribués aux Leo clubs.

AUTRES INFORMATIONS
 Page dédiée - Prix d’altruisme dans le service
 Prix d’altruisme dans le service - Aperçu

Prix d’altruisme dans le service - Formulaire de nomination FR 6/21 À remplir recto-verso

 PRIX D’ALTRUISME DANS LE SERVICE - FORMULAIRE DE NOMINATION
Formulaire à envoyer dûment rempli à serviceactivities@lionsclubs.org
le 31 octobre au plus tard.

SECTION A : Clubs n’ayant pas de président de commission Service :

un membre du cabinet de club peut proposer la nomination du club. Veuillez mentionner le poste occupé par
cette personne à côté de la signature.

(Indiquer le type de club pour cette nomination) __ Lions club __ Leo club
Pays _______________________________________________________________________
Nom du Lions club / Leo club ___________________________________________________
N° du club __________________________________________________________________
Nom de l’activité de service ____________________________________________________

Cette activité a été signalée dans MyLion® ou notre système régional __ Oui __ Non
Date du signalement dans MyLion® _____________
Nombre de personnes servies __________________
Nombre d’heures de bénévolat _________________
Nombre de bénévoles _________________________

Cocher tout ce qui s’applique à l’activité de service.

Diabète _ Santé oculaire _
Malnutrition _ Aide en cas de catastrophe _
Environnement _ Jeunesse _
Cancer infantile _ Humanitaire _

Description de l’activité de service

Utiliser le document annexe à la fin du formulaire pour répondre aux questions sur l’activité de service.

J’autorise le Lions Clubs International à utiliser les informations et les photos de l’activité de service ci-jointes
à des fins de reconnaissance publique. __ Oui __ Non

Nom - Président Commission Service de club / Président de Leo club

_____________________________________________

N° d'affiliation - Président Commission Service de club / Président de Leo club

_____________________________________________

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E-mail - Président Commission Service de club / Président de Leo club
_____________________________________________
Signature - Président Commission Service de club / Président de Leo club
_____________________________________________
Date
_____________________________________________
Nomination validée par
Nom - Président de Lions club / Conseiller Leo club
_____________________________________________
N° affiliation
_____________________________________________
E-mail - Président de Lions club / Conseiller Leo club
_____________________________________________

Signature - Président de Lions club / Conseille Leo club

______________________________________________
Date
_________________________

SECTION B : District n’ayant pas de coordinateur EMS :

le gouverneur doit approuver/valider la nomination. Veuillez le mentionner à côté de la signature. Si le club
est actuellement situé dans une région non organisée en district, le Lion coordinateur doit approuver/valider
la nomination et l’envoyer directement au Lions Clubs International. Veuillez le mentionner à côté de la
signature.

Je propose la nomination du Lions club / Leo club (entourer votre choix)

_______________________________ du district _______ pour le Prix d’altruisme dans le service.
Ma signature atteste que cette nomination a été approuvée par le cabinet de district.

Nom - Coordinateur EMS de district

__________________________________
N° affiliation - Coordinateur EMS de district
__________________________________
E-mail - Coordinateur EMS de district
__________________________________
Signature - Coordinateur EMS de district
__________________________________
Date
__________________________________

Prix d’altruisme dans le service - Formulaire de nomination FR 6/21 À remplir recto-verso

SECTION C : District multiple n’ayant pas de coordinateur EMS :
le président de conseil doit approuver/valider la nomination. Veuillez le mentionner à côté de la signature.

Je propose la nomination du Lions club / Leo club (entourer votre choix)

_______________________________ du district multiple _______ pour le Prix d’altruisme dans le service.
Ma signature atteste que cette nomination a été approuvée par le conseil des gouverneurs.

Nom - Coordinateur EMS de district multiple

__________________________________
N° affiliation - Coordinateur EMS de district multiple
__________________________________
E-mail - Coordinateur EMS de district multiple
__________________________________
Signature - Coordinateur EMS de district multiple
__________________________________
Date
__________________________________

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 Description de l’activité de service
Document annexe

Répondre aux questions suivantes à l’encre noire - Écrire lisiblement. Maximum 200 mots par réponse.

- Décrire en détails l’activité de service.

- En quoi cette activité de service est-elle unique, exceptionnel ou innovante ?

- Pourquoi est-elle importante au plan local ?

- Quels partenariats locaux ont contribué à rendre cette activité de service possible, le cas échéant ?

- Comment l’activité a-t-elle rehausser la marque Lions ?

- Des ressources du Lions Clubs International (boîte à outils Plaidoyer, boîte à outils Service, planificateurs de
projet ou pages web du programme) ont-elles été utilisées pour concevoir et mettre en œuvre cette activité ?
Si oui, expliquer.

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