Demande dadhsion DAMANCOM (*)

Compte Affili

AGENCE

Compte groupe

1re adhsion

Rf. : 212-1-01

Modification

Identification du demandeur
N Affiliation la CNSS

: |__|__|__|__|__|__|__|

Nom ou raison sociale de la socit :

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Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N de Patente : |__|__|__|__|__|__|__|__| N du registre de commerce : |__|__|__|__|__|__|__|__|
Localit : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Mode de Tl Dclaration

Couverture Mdicale

Cochez la case correspondante votre choix

Cochez la case correspondante votre choix

Echange de Formulaires Informatiss (EFI)

(pour les entreprises ayant moins de 50 salaris)

Echange de Donnes Informatises (EDI)

Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

Autres contrats Groupe

(Compagnie dAssurance, Mutuelle, Caisse Interne)

Si Autres prcisez :
Raison Sociale de lOrganisme Assureur : |__________________________|
N dadhsion ou de la police :
|________________________|
Date de prise deffet de la couverture:
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date dexpiration de la couverture:
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Responsable Administratif ou Comptable

Nom

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Responsable informatique
Nom

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Prnom :
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Prnom :
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N tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

N tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

N fax :

N fax :

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GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-mail : |________________________________________________|

E-mail :
|___________________________________________________________|

Reprsentant lgal de lentreprise

Zone rserve la CNSS

Nom

Prnom :

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N tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N fax :

Date de dpt de la demande :

Date de validation de la Demande :

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GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-mail :

Rfrence de la demande :

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Par :

Date dactivation du compte e-BDS :

Je soussign (e)
Par :
Reprsentant (e) lgal de lentreprise demande adhrer au systme de tl dclaration
de la CNSS
Fait le
Cachet &Signature du reprsentant
Cette demande est formule expressment dans le cadre des conditions dutilisation du
systme DAMANCOM
(*) Tous les champs sont obligatoires sauf les numros de GSM.
Tous les champs doivent tre saisis en majuscule sauf les e-Mails.
Indice de rvision : 02

N du Compte e-BDS :