ATTESTATION DE PERSONNE À PREVENIR

Je soussigné (e) _______________________________________________________________

Age________ Profession __________________________________________________________

Adresse complète _______________________________________________________________

___________________________________________ N˚ Tél ______________________________

déclare par la présente être la personne à prévenir en cas de besoin, en faveur de :

Nom et Prénom (s) ______________________________________________________________

Age _______ Profession __________________________________________________________

Adresse complète _______________________________________________________________

__________________________________________ N˚ Tél _______________________________

qui demande un Passeport, en vue de _______________________________________________

Fait à __________________ le _____________________

Signature ______________________________________

Vu à l’Ambassade du Togo au Canada

pour certification matérielle de la

signature de :

M___________________________

Ottawa, le