Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. DONNÉES GÉNÉRALES :
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lieu et date de naissance : __________________________________
3. Âge : _______________________ Sexe : ____________________________
4. Dirección y teléfono:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Población______________________________________________________
6. Estado Civil____________________________________________________
7. Ocupación_____________________________________________________
8. Motif de la consultation :
____________________________________________
9. S'agit-il de votre première infraction ? Sí,
no_____________________________________
2
3
Problèmes physiques :
______________________________________________
Adicciones______________________________________________________
Dietas:__________________________________________________________
Accidentes, secuelas:____________________________________________
2. Niveau d'éducation:
Escuela: _______________________________________________________
Bachiller________________________________________________________
Universidad_____________________________________________________
3
4
4. Intérêts et loisirs :
5. Le développement psychosexuel :
4
5
Avez-vous un partenaire ?
____________________________________________________
Changez-vous souvent de partenaire ?
_________________________________
La famille accepte-t-elle votre partenaire ?
_____________________________________
6. Symptômes névrotiques :
Cauchemars : __________
Somnambulisme : _____________
Régressions : ________________
Enuresis: _______________________
Encoprésie : _________________
Onicofagia: _____________________
Trichotillomanie : ______________
problèmes linguistiques : ______________
Tics : ________________________
Crises d'épilepsie : __________________
Vol : _______________________
Mentira: _______________________
7. Les punitions :
5
6
¿Soporta el castigo?:_______________________________________________
___________________________________________________________________
Qu'est-ce que vous ne supportez pas chez les autres ?
____________________________________
___________________________________________________________________
Pensez-vous qu'il est juste de le punir s'il le mérite ?
____________________________
___________________________________________________________________
8. le casier judiciaire :
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
6
7
9. Remarques finales :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________