DEMANDE DE CONSULTATION

Date de la demande ______________________________

Madame, Monsieur,
Vous avez sollicité une consultation dans le service MÉDICAUX-PSYCHOLOGIQUE INFANTILE,
pour répondre au mieux à votre demande, merci de remplir le questionnaire le plus précisément
possible et nous le retourner par mail ou courrier.
Après traitement du dossier, vous serez contactés à une date de rendez-vous.
Cordialement

NOM de l’ENFANT ______________________________ Prénom : ______________________

Date de naissance : ____________________ Lieux : ________________________________
Nom de l’établissement scolaire : ______________________________________ Classe : ____
Type de garde (s’il a lieux) _______________________________________________________

NOM de la MÈRE : ____________________________ Profession : ______________________

Adresse : ____________________________________________________________________

P  _______________________________ @ ________________________________________

A Nom du médecin traitant : _____________________________________

R
NOM du PÈRE : ____________________________ Profession : ________________________
E Adresse : ____________________________________________________________________
N  _______________________________ @ ________________________________________
T Nom du médecin traitant : _____________________________________

S
LES PARENTS VIVENT : ensembles séparés

SONT-ILS informés tous les 2 de la demande : OUI NON

L’ENFANT est adressé par :

Parents École Médecin Services Sociaux Autre (préciser)
_________________

AUTRES ENFANTS :
Age : _______ Classe : _________ Age : _______ Classe : _________
Age : _______ Classe : _________ Age : _______ Classe : _________
DÉCRIRE la/les raisons principales de votre demande :

Votre enfant à t-il eu d’autres suivis : OUI NON Si oui, lesquels :

Pédopsychiatre, neuro-pédiatre, psychologue …
______________________________________
____________________________________________________________________________
_

Rééducations : orthophonie,
psychomotricité …________________________________________
____________________________________________________________________________
__

Aides éducatives …
______________________________________________________________

Est-il d’accord avec cette demande ? OUI NON

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX de l’enfant :

TRAITEMENTS en cours :

A RENVOYER complété à : CMPEA NIMES / OUEST MONTAURY – 1 rue Sainte Anne – 30900 NIMES

OU : cmpea.nimes@croix-rouge.fr
 QUESTIONNAIRE POUR L’ENSEIGNANT
Le :
___________________________

NOM de l’ENFANT ______________________________ Prénom :

______________________
École : __________________________ Nom de l’enseignant : ____
_______________________

POUVEZ VOUS décrire l’enfant ?

 Dans les apprentissages :

 Dans sa relation avec les pairs :

 Dans son comportement à l’école en général :

 REMARQUES complémentaires :

MERCI pour votre aide