Questionnaire initial

Je vous invite à remplir ce questionnaire avant notre première rencontre.

* Vous n’êtes pas tenu(e) de répondre à toutes les questions.
* Nous pourrons aussi remplir le questionnaire ensemble si vous le préférez.
* Comme toute information contenue dans le dossier de votre enfant, ce questionnaire est confidentiel.

IDENTIFICATION DE VOTRE ENFANT

Prénom :
Nom :
Date de naissance :
Âge :

Nom et prénom du / des parents :

Téléphone :
Mail :
Adresse :
Nom du médecin de votre enfant, le cas échéant :

Motif :

CONDITION GÉNÉRALE DE SANTÉ DE VOTRE ENFANT

Maladie(s) ou problème(s) de santé : ________________________________________
Chirurgies (passées ou à venir) : ___________________________________________
Médicament(s) et/ou suppléments : _________________________________________
Examens médicaux : _________________________________________
Bilan médical du 1er mois fait : OUI ☐ NON ☐
Remarques éventuelles :
Allergie(s) : ____________________________________________________________

HABITUDES DE VIE DE VOTRE ENFANT

Nombre approximatif d’heures de sommeil de votre bébé par jour : _______________
Sieste : OUI ☐ NON ☐
MATIN ☐ APRES-MIDI ☐
Alimentation :
☐ allaitement au sein ☐ biberon ☐ purées ☐ aliments solides
Mon enfant fréquente une crèche ☐ est gardé en nounou ☐ est gardé par un parent ☐
Nombre de frère(s) et sœur(s) : _______________
HISTOIRE OBSTÉTRICALE (GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT)
Particularité(s) et/ou complication(s) de la grossesse : ___________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(Utilisation d’instruments, couveuse, antibiothérapie de naissance…)
Accouchement par voie basse ☐ par césarienne ☐
Péridurale : OUI ☐ NON ☐
Allaitement : OUI ☐ NON ☐
Tétée de bienvenue : OUI ☐ NON ☐

Accouchement : avant terme ☐ à terme ☐ après terme ☐

Indiquez le nombre de semaines : ___________________________
Particularité(s) et/ou complication(s) lors de l’accouchement : _______________
Poids approximatif de votre bébé à la naissance : _______________
Taille de votre bébé à la naissance : _______________