École Saint-Pascal-Baylon 6320 Chemin Côte-des-Neiges (514) 736-8100

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année scolaire 2012-2013

1. Renseignements généraux

ENFANT
Nom : Prénom : Groupe :
Adresse : Code postal :
Date de naissance : Sexe : M F
No d’assurance maladie : Date d’expiration :
PARENTS / TUTEUR(TRICE)
Nom : Tél. maison :
Père : Prénom : Tél. travail :
Adresse : Tél. cellulaire :
Nom : Tél. maison :
Mère : Prénom : Tél. travail :
Adresse : Tél. cellulaire :

Personne à Nom : Prénom :

contacter en cas
d’URGENCE Téléphone : Lien de parenté :

2. Informations générales sur l’enfant

Est-ce que votre enfant fréquente actuellement une garderie?
Oui Non Si oui, inscrire le nom : _________________________________________

3. Informations sur la santé de l’élève

Votre enfant a-t-il un problème de santé important ? (Ex. : diabète, épilepsie, asthme, problème cardiaque, etc)
Oui Non Lesquels : ___________________________________________________

Quel est le nom du docteur traitant ? ________________________________________________________

L’enfant prend-il des médicaments ? (Ex. : ventolin, ritalin, insuline, etc)

Oui Non Lesquels : ___________________________________________________
Quand : _____________________________________________________

L’enfant a-t-il des restrictions d’activités ? (Ex : ne pas courir, etc)

Oui Non Lesquelles : __________________________________________________

L’enfant est-il suivi par un professionnel ? (Ex. : orthophoniste, optométriste, etc)

Oui Non Lesquels : ___________________________________________________
4. Allergies

Votre enfant a-t-il des allergies sévères ?

Oui Non Lesquelles : - arachides
- noix
- œufs
- piqûres d’insectes
- autres : ______________________________________

Quelles sont les réactions allergiques de votre enfant ? ________________________________________

L’enfant doit-il prendre Epipen ? Oui Non

Si oui, où est gardé l’Epipen ? Maison École

Date d’expiration : __________________________________________________

5. Éducation physique

Votre enfant peut-il participer au cours d’éducation physique ? Oui Non

*** Si votre enfant n’a aucun problème de santé majeur, un certificat médical récent est exigé pour toute
exemption d’éducation physique.

6. Autorisation

En cas de situation d’urgence ou de malaise, j’autorise le personnel de l’école à procurer les premiers soins
à mon enfant et à s’assurer qu’il reçoive les soins d’urgence requis s’il est impossible de rejoindre les
parents. Les frais de transport, en cas d’urgence, seront à la charge des parents. (Le formulaire
d’assurance-accident remis au début septembre, couvre ces frais) .

______________________________ Date : _____________________________

Signature du parent ou d’un tuteur Année / mois / jour

6. Espace réservé à l’école

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