C@mpus National de pdiatrie et chirurgie pdiatrique

Auteur : Pr Jacques de BLIC (Hpital Necker-Enfants Malades)

TICEM UMVF
MAJ : 19/06/2006

Allergies respiratoires chez lenfant [et chez ladulte : non trait] Item 115

Objectifs :
1. Diagnostiquer une allergie respiratoire chez lenfant. 2. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Limites de la question :

Ce document ne concerne que les aspects pdiatriques de lallergie respiratoire de lenfant (adulte non trait).

Sommaire
Introduction 1 - LAsthme 2 - Rhinite allergique

Introduction
La frquence de lasthme et des allergies dans les pays dvelopps a quasiment doubl ces 20 dernires annes. Les raisons ne sont pas univoques mais probablement lies aux modifications du style de vie occidental des dernires dcennies. Les allergies respiratoires chez lenfant sont domines par lasthme et la rhinite. Elles sinscrivent dans le cadre de latopie dfinie par la prdisposition produire des IgE en rponse aux allergnes de lenvironnement. Le processus de sensibilisation peut tre ou ne pas tre associ l'induction de symptmes cliniques qui sont eux-mmes caractriss par des phnomnes inflammatoires auxquels correspond une hyperractivit des muqueuses.

1 - LAsthme
Lasthme reprsente la maladie chronique la plus frquente chez lenfant. Sa prvalence varie selon lge, le sexe et la situation gographique : entre 7 9 % en France chez lenfant. De 80 % 90 % des enfants asthmatiques sont atopiques et ont au moins un test cutan allergique positif. Il faut donc rechercher devant toute pathologie asthmatique des arguments en faveur dune origine allergique car cette identification permet souvent une viction allergnique efficace. A. Facteurs de risques et facteurs dclenchants Lasthme peut tre considr comme la rsultante de lenvironnement sur un terrain prdispos.

Facteurs gntiques
Lasthme est une maladie multifactorielle et polygnique. Les tudes de relation phnotype-gnotype ont permis de localiser un certain nombre de rgions gniques de susceptibilits et de polymorphismes gntiques dans des zones connues ou non pour porter des gnes candidats impliqus dans la physiopathologie de latopie ou de lasthme.

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Facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux peuvent agir plusieurs niveaux de lhistoire naturelle de lasthme : sensibilisation, apparition et/ou aggravation de symptmes. Leur rle primordial a t mis en vidence par les enqutes pidmiologiques de ces dernires annes. Lenvironnement peut intervenir directement par les allergnes ou indirectement en modulant la rponse immune. 1. Exposition allergique Il existe une relation entre lexposition aux acariens et le risque de sensibilisation spcifique. Cette relation est en revanche moins nette pour lexposition aux animaux domestiques, une exposition rgulire dans les premiers mois de vie pouvant induire un phnomne de tolrance alors quune exposition plus tardive entranerait un risque de sensibilisation. Ces dernires annes ont conduit mettre en doute le dogme que c'est l'exposition qui induit l'asthme avec l'inflammation bronchique par le biais de la sensibilisation. Dans de nombreux pays, la prvalence de l'asthme chez l'enfant a augment de manire indpendante de l'exposition allergnique. Ceci suggre que l'exposition aux allergnes domestiques est un puissant facteur dterminant de sensibilisation prcoce dans l'enfance mais ne peut tre considre comme une cause primaire d'hyperractivit bronchique ou de symptmes d'asthme. La sensibilisation des voies ariennes ou le dclenchement de la maladie asthmatique sont, dans lasthme allergique, en relation avec lexposition aux allergnes. Les principaux allergnes sont :

les pneumallergnes

Ils sensibilisent par voie inhale. Les plus importants sont les allergnes domestiques, initialement reconnus comme prsents dans la poussire de maison : il sagit des acariens, et en particulier sous nos climats de Dermatophagoides pteronyssinus, des blattes, des squames de chiens, de chats, des cobayes, hamsters, lapin, de certaines moisissures comme Alternaria. Dans lasthme allergique aux acariens, les manifestations sont gnralement peranuelles avec des recrudescences automnales. Les autres pneumallergnes sont reprsents par les pollens de gramines, darbres, dherbaces. Lorsque lagent sensibilisant est prsent en permanence dans lenvironnement on parle dallergie perannuelle. Dans le cas des pollens, lasthme a une recrudescence saisonnire, le dclenchement des crises est en relation avec un calendrier prcis, li la prsence de lagent sensibilisant dans lenvironnement ; on parle alors dallergie saisonnire. Un cas particulier est celui du latex qui entrane une sensibilisation par voie arienne. Cette sensibilisation sobserve plus frquemment chez les enfants ayant subi de multiples interventions chirurgicales.

Les trophallergnes

Les allergnes dorigine alimentaire sont rarement responsables dasthme. Le plus souvent des signes digestifs ou cutans accompagnent la symptomatologie asthmatique. Luf, le poisson, le lait et larachide sont les plus frquemment en cause. De plus en plus souvent apparaissant dsormais des allergies alimentaires aux fruits, exotiques ou non, aux lgumes. Des ractions croises entre pneumallergnes et trophallergnes sont possibles : crustacs et blattes, latex et chtaigne, avocat, et kiwi ; pollen de bouleau et pomme ; pollens de gramines et cleri ou divers pices 2. Tabagisme Le tabagisme maternel en fin de grossesse et aprs la naissance augmente le risque de sensibilisation allergique. Dautre part de nombreuses tudes montrent une association entre tabagisme passif, particulirement maternel, et augmentation de lasthme chez lenfant.

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3. Pollution atmosphrique Les tudes pidmiologiques nont pas dmontr de rle de la pollution industrielle dans laugmentation de la prvalence de la maladie asthmatique allergique. En revanche lexposition aux polluants atmosphriques est capable dexacerber les symptmes asthmatiques. Les principaux polluants atmosphriques sont le dioxyde de souffre (SO2), le dioxyde dazote (NO2), le monoxyde de carbone (CO), le dioxyde de carbone (CO2), lozone (O3), les particules fines respirables de moins de 10 mm de diamtre (particules de diesel) . La pollution par les gaz dchappement des vhicules moteur, et tout particulirement par les particules provenant de la combustion du gasoil, a t mise en cause. Les particules agiraient tous les niveaux de la sensibilisation allergnique et de la mise en jeu des ractions IgE-dpendantes. 4. Rle des infections - Thorie hyginiste Les tudes pidmiologiques rcentes ont montr une diminution du risque allergique chez les enfants issues de famille nombreuses et ayant fait de nombreuses infections virales dans la petite enfance ou ayant frquent les crches. Les infections virales pourraient reprsenter un facteur protecteur en induisant slectivement une prolifration des sous populations Th1 aux dpens des sous populations Th2 impliques dans la synthse des IgE et la gense des lsions inflammatoires de lallergie. Dautre part les maladies allergiques sont moins frquentes chez les enfants levs dans une ferme. Lhypothse est que lexposition aux endotoxines (familles de molcules appeles lipopolysaccharides entrant dans la constitution des membranes extrieures des parois bactriennes) de lenvironnement au cours des premires annes de vie stimulerait le systme immunitaire inn via le rcepteur CD14 et entranerait une rponse interleukine 12 puissante permettant dorienter vers une rponse de type Th1. Ces endotoxines sont particulirement abondantes dans les tables. Les maladies allergiques seraient en quelque sorte la ranon des progrs de lhygine. Le systme immunitaire, insuffisamment sollicit au cours des premiers mois de vie, privilgierait les rponses cytokiniques Th2 et les ractions immunes qui lui sont associes. Les infections virales tropisme respiratoire telles que le virus respiratoire syncytial, les virus influenzae et parainfluenzae sont en revanche des facteurs dclenchants trs frquents de crise dasthme. Les relations entre infection virale et dveloppement ultrieur dun asthme sont complexes. Pour certains seuls les enfants ayant une prdisposition gntique auraient un risque plus lev dasthme aprs une infection virale lie au virus respiratoire syncytial. 5. Autres facteurs aggravants ou dclenchants

Reflux gastro-oesophagien

Il pourrait intervenir comme facteur aggravant dun asthme soit par micro-inhalations rptes soit par un rflexe bronchoconstricteur oeso-bronchique.

Effort

L'asthme (bronchospasme) induit par l'exercice (AIE) se caractrise par une dyspne, une toux, une oppression respiratoire et des sibilants qui surviennent habituellement 5 10 minutes aprs l'arrt d'un exercice physique intense. Cette dyspne est d'intensit variable, souvent modre mais parfois intense. Spontanment, elle est maximale une quinzaine de minutes aprs la fin de l'exercice et disparatra dans l'heure. Si classiquement, l'AIE survient aprs la cessation de l'exercice, on peut galement l'observer en cours d'exercice physique soutenu. L'AIE est inclus dans l'valuation de la svrit de l'asthme. Un bon contrle de l'asthme diminue gnralement la frquence et la svrit de l'AIE. Plus rarement les manifestations deffort reprsentent les seules manifestations dasthme. La physiopathologie de l'AIE fait intervenir essentiellement le niveau de ventilation, de perte de chaleur et d'eau par l'arbre respiratoire. L'intervention des phnomnes inflammatoires et des mdiateurs proinflammatoires explique probablement l'action bnfique long terme des corticodes inhals. L'AIE ne doit pas tre confondu avec l'anaphylaxie induite par l'exercice quelle soit dpendante ou non d'une sensibilisation alimentaire.

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Stress : Des chocs psycho-affectifs, surtout en situation de stress chronique, accroissent le risque de crises.

B. Diagnostic

Diagnostic de lasthme Lors de la crise : Le diagnostic dasthme est gnralement vident lorsque lon assiste la crise. A
distance, le diagnostic repose sur linterrogatoire, les clichs de thorax et les explorations fonctionnelles respiratoires. La crise s'installe le plus souvent progressivement, habituellement prcde de prodromes. La dyspne, d'abord silencieuse puis bruyante et surtout sifflante, prdomine l'expiration. La toux est frquente, peut s'accompagner de vomissements qui risquent de compromettre l'absorption de mdicaments. Elle peut devenir productrice et ramener une expectoration visqueuse. Les sifflements peuvent tre perus distance, c'est le wheezing. Le thorax est distendu en inspiration, hypersonore. L'expiration est active, freine, bruyante. L'auscultation est rapidement caractristique, avec de nombreux rles ronflants bronchiques et surtout les rles sibilants qui prdominent l'expiration. En thorie, la dyspne cde spontanment en quelques heures, mais elle sera presque toujours nettement courte par les traitements appropris. Le retour une respiration et une auscultation normale n'est pas immdiat, permettant de retrouver quelques sibilants qui authentifient la ralit de l'asthme.

A distance d'une crise, des clichs de thorax, de face en inspiration et en expiration force, sont
indispensables. Ils recherchent une dformation thoracique, une distension thoracique, mauvaise vidange expiratoire, et participent au diagnostic diffrentiel.

Diagnostic diffrentiel : En effet on ne peut parler d'asthme sans voquer les autres causes de toux chronique et de dyspne obstructive. Certaines dentre elles peuvent dailleurs coexister avec l'asthme. Les plus frquentes sont :
la mucoviscidose, la dysplasie bronchopulmonaire, la dyskinsie ciliaire primitive, les squelles graves de virose, et les obstructions des voies ariennes proximales en particulier chez le jeune enfant (corps tranger inhal, anomalie des arcs aortiques, kyste bronchognique, adnopathies, dyskinsie trachale)

Les explorations fonctionnelles respiratoires sont indispensables la prise en charge de lasthme. Le choix des tests raliser dpend de lge de lenfant : mesure des rsistances des voies ariennes par plthysmographie (Raw), des rsistances du systme respiratoire totales (Rrs) par interruptions intermittentes du dbit du courant arien ou par la technique des oscillations forces ; manuvres forces, la spiromtrie et les courbes dbit-volume partir de l'ge de 6-7 ans. Les EFR en priode intercritique permettent dapprcier objectivement l'tat respiratoire. Quand le diagnostic d'asthme est incertain la recherche d'une hyperractivit bronchique (HRB) non spcifique ou la rversibilit du bronchospasme l'inhalation de bta 2 adrnergiques trouve surtout son intrt. Le seuil de rversibilit est une amlioration dau moins de 12 % du VEMS et de plus de 40 % des rsistances. Le seuil de ractivit correspond la dose de mtacholine qui entrane une diminution d'au moins 20 % du VEMS ou une augmentation de 45% de la conductance (inverse de la rsistance)

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Diagnostic de lallergie 1. Interrogatoire

Linterrogatoire est un temps capital car il permet dorienter vers le ou les allergnes responsables. Il doit donc tre mthodique et rigoureux. Il prcise : les antcdents familiaux et personnels datopie. Lexistence dun terrain atopique est dfinie : o dune part par la prsence dun asthme, dune pollinose, dun eczma, dune allergie alimentaire chez les parents ou dans la fratrie o et/ou par des antcdents personnels de dermatite atopique ou dallergie alimentaire. lanciennet, la priodicit de la symptomatologie, son caractre perannuel ou saisonnier. les conditions dhabitation et denvironnement (literie, animaux domestiques, tabagisme, pollution atmosphrique, mode chauffage) les facteurs dclenchants: contact allergnique, prise mdicamenteuse ou alimentaire, infection ORL, effort

Dans les situations difficiles, un carnet denqute personnalise, rempli par le patient sur une semaine, voire une visite domicile par un(e) technicien(ne) denvironnement, peuvent se rvler particulirement prcieux pour dpister des allergnes inhabituels. Le recours un mdecin form spcifiquement en allergologie doit tre envisag.

2. Tests cutans
Ils ont un intrt capital et leurs rsultats compltent l'interrogatoire et l'examen clinique. Les prick-tests constituent la mthode de rfrence. La technique est simple, rapide, non douloureuse, mais exige une grande rigueur dans son excution. Ils sont effectus chez un enfant en tat stable aprs arrt des antihistaminiques H1. La positivit d'un test cutan doit tre interprte par rapport un tmoin ngatif (solution glycrine 50 %) et positif (histamine 1 mg/ml et phosphate de codine 9 %).Un test cutan est considr comme positif si le diamtre de linduration est suprieur 3 mm et suprieur 50% du tmoin positif. La positivit du test ngatif est le signe dun dermographisme qui rend ininterprtable le prick-test avec lallergne. En fonction des pays et des rgions, une batterie-type des allergnes les plus frquents, tant pneumallergnes que trophallergnes, est ralise ; des allergnes complmentaires sont ajouts en fonction de linterrogatoire. La confrontation avec les caractristiques des manifestations cliniques est seule garante de la bonne interprtation du test. Les principaux allergnes tests sont chez lenfant de moins de 2 ans : les acariens (dermatophagodes pteronyssinus, dermatophagodes farinae), le chat, le chien et les aliments suivant : lait entier, oeuf (entier, jaune, blanc), arachide, soja, poisson. chez lenfant de 2 5 ans : dermatophagodes pteronyssinus et farinae, blatte, chat, chien, pollens de gramins, arachide. chez lenfant partir de 6 ans sont ajouts : btulaces (bouleau), cheval, mlange de moisissures, alternaria, cladosporium. chez le grand enfant les allergnes le plus souvent en cause sont les acariens, suivis par les phanres danimaux (principalement le chat), les pollens de gramines, puis les blattes et les moisissures.

Les intra-dermoractions ne sont plus utilises que pour lexploration des allergies aux venins dhymnoptres ou aux mdicaments en particulier antibiotiques et anesthsiques, en commenant par des dilutions trs importantes (1/100 000).

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3. Dosages biologiques
Hyperosinophilie sanguine, lvation des Immunoglobulines E sriques (IgE).

Une hyperosinophilie sanguine 400 /mm3 oriente le diagnostic vers une tiologie allergique mais nest en rien spcifique. Il en est de mme pour le dosage des IgE totales sriques. La limite suprieure des valeurs normales peut tre estime arbitrairement 20 U/ml par anne d'ge, jusqu' l'ge de 12 ans. Identification des allergnes responsables - Dosages unitaires Les IgE spcifiques peuvent tre doses par mthodes radio-immunologique ou immunoenzymatique. Les rsultats sont donns en KUI/ml convertibles en classes de 0 VI. Un rsultat suprieur 0,35 UI est considr comme significatif. Trois mthodes sont classiquement utilises : le CAPsystem et le Phadezym (rvlation par un anti-IgE marqu la beta-galactosidase), le Phadebast Rast (rvlation par un marquage liode radioactif). Il existe une bonne corrlation entre les tests cutans d'allergie et les IgE spcifiques, particulirement pour les pneumallergnes usuels. - Tests multi allergniques (TMA) La plupart des TMA donnent une rponse globale pour les pneumallergnes (Phadiatop, Alatop, Allergyscreen, Stallerscreen) ou pour les aliments (Rast FX5 et autres mlanges alimentaires). Les TMA aux pneumallergnes couvrent au moins 95 % des possibilits tiologiques pour une affection comme l'asthme allergique. Pour les TMA aux aliments usuels (par exemple le Rast Fx5 qui correspond en fait 6 trophallergnes : lait, oeuf, poisson, soja, cacahute, bl), le pourcentage de couverture est du mme ordre. Leur ngativit nexclue pas lallergie (allergne non prsent, ou concentration trop faible dIgE circulantes chez le patient) et en aucun cas ne doit faire affirmer labsence dallergie . Les deux autres types de TMA sont rponse spcifique qualitative (Kallestad) ou semi-quantitative (MastCla, Matrix). Ces tests napportent pas en gnral dlment supplmentaire compar aux prick-tests et sont plus coteux. Leur interprtation en est dlicate et certaines mthodes sont parfois peu reproductibles. Un TMA est utile : 1) pour dpister une allergie devant des symptmes moyennement vocateurs (infections respiratoires rcurrentes, asthme du nourrisson) ; 2) lorsque les tests cutans ne sont pas ralisables (traitement antihistaminique en cours, dermographisme, dermatose tendue). Si le TMA est positif, l'exploration allergologique est alors poursuivie par les tests cutans. En effet, mme les TMA rponse spcifique ont une faible concordance avec les tests cutans et les donnes de l'interrogatoire, leur reproductibilit n'est pas encore optimale. Encore une fois, la prsence dIgE spcifique dun allergne nest pas synonyme de maladie. Elle peut ne traduire quune sensibilisation sans manifestations cliniques. Linterprtation doit donc toujours tre critique et confronte aux donnes de linterrogatoire et de la clinique. Il serait abusif, voire dangereux, dinstituer une thrapeutique ou un rgime dviction sur la seule dcouverte dun tmoin biologique de sensibilisation. Cependant sa connaissance peut tre utile pour avertir le patient de lventualit dune raction dans le futur, ou pour expliquer des manifestations cliniques inhabituelles.

4. Test de provocation spcifique

Ce test consiste exposer lenfant des concentrations progressivement croissantes dallergnes et mesurer le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS). Un abaissement dau moins 20 % est considr comme significatif. Cet examen considr comme potentiellement dangereux nest plus ralis chez lenfant. Il est parfois remplac par un test de provocation nasale qui permet dvaluer par rhinomanomtrie la ractivit spcifique de la muqueuse nasale diffrents allergnes. Par ailleurs un test de provocation orale en simple ou mieux en double aveugle peut se rvler

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indispensable prouver la responsabilit dun allergne alimentaire dans le dclenchement dune crise dasthme. C. Prise en charge Prise en charge de lallergie

Contrle de lenvironnement
Le contrle de l'environnement est primordial car il participe grandement la lutte contre l'inflammation bronchique. La rduction de la charge allergnique, en acariens en particulier, repose dune part sur la diminution de lhumidit relative (aration, ouverture des fentres) et dautre part sur l'utilisation d'une literie synthtique, l'utilisation de housses anti-acariens, la suppression des tapis, tentures et moquettes, ou leur nettoyage par les acaricides, le lavage rgulier des draps 55, l'utilisation d'aspirateurs munis de filtres spciaux. Le contrle de lenvironnement comporte galement L'loignement des animaux domestiques, chats, lapin, hamster, cobaye, indispensable mais bien souvent difficile faire accepter. Lviction du chat nest pas associe une chute rapide du taux dallergnes. Ces derniers restent en effet prsents fortes concentrations dans lhabitat pendant des mois et, transports par les vtements, peuvent tre prsents en labsence de lanimal au domicile, lcole, sur le lieu de loisirs. la lutte contre les blattes. L'viction reste trs difficile mettre en uvre. Le plus souvent, la contamination des logements provient des autres logements adjacents ncessitant un traitement commun tous les appartements. la limitation des contacts allergniques extrieurs, en particulier les pollens. la lutte contre les moisissures, dont la multiplication est favorise par l'environnement humide (et les humidificateurs). la lutte contre le tabagisme passif.

Dsensibilisation
La dsensibilisation ou immunothrapie consiste injecter des doses croissantes dun extrait allergnique standardis jusqu une dose dentretien renouvele chaque mois pendant au moins 3 ans. Elle a fait les preuves de son efficacit, surtout chez les sujets jeunes, encore amliore par l'utilisation d'extraits allergniques purifis. Les techniques de dsensibilisation par voie sous-cutane laissent dsormais la place la voie sublinguale. Lindication dune dsensibilisation spcifique doit rpondre un certain nombre de critres prcis: - la responsabilit dun allergne doit tre prouve, par linterrogatoire, les tests cutans, et si ncessaire par les tests de provocation spcifique. - les inconvnients de la dsensibilisation doivent tre ngligeables par rapport aux consquences immdiates de la pathologie asthmatique. - la dsensibilisation ne peut tre envisage quaprs un contrle au moins partiel de lasthme. - ladhsion de lenfant et de ses parents est indispensable pour une bonne coopration. En pratique, son indication principale est l'asthme allergique aux acariens, modr et stabilis par le contrle de l'environnement et la pharmacothrapie. Le protocole doit tre dfini par un praticien comptent en allergologie et remis au mdecin qui assurera la maintenance de limmunothrapie, sil nest pas le prescripteur, et une copie doit en tre donne la famille. La mise au point danticorps anti-IgE constitue une nouvelle voie thrapeutique en cas dasthme allergique svre. Prise en charge de lasthme Les buts du traitement sont de permettre l'enfant de mener une vie normale sur le plan physique, sportif et scolaire. Le traitement doit donc supprimer les symptmes diurnes et nocturnes, normaliser les fonctions respiratoires et amenuiser les variations circadiennes du DEP. Les besoins en 2

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adrnergiques de secours doivent tre rduits au maximum. Les traitements doivent la fois tre efficaces et trs bien tolrs. La sous-valuation de la svrit de l'asthme est un grand facteur d'insuffisance et mme d'arrt intempestif de traitement. Le succs de la prise en charge de lasthme de lenfant repose sur un partenariat entre le mdecin, lenfant et sa famille. Il ncessite une ducation permanente et justifie la cration des centres dducation de lasthmatique. L'ducation thrapeutique doit tre structure, organise, ralise par des professionnels forms cet effet et rendue accessible aux patients tant l'hpital qu'auprs des mdecins de ville. Lobjectif est de dvelopper chez l'enfant asthmatique, surtout en cas d'asthme modr svre, des comptences permettant une auto-gestion raisonne de leurs symptmes, d'amliorer l'adhsion aux traitements, et dassurer le contrle de la maladie. Un plan daction des crises dasthme doit tre remis lenfant et ses parents et un projet daccueil individualis doit permettre une bonne intgration de lenfant asthmatique en milieu scolaire. Cette ducation doit toujours tre complte par le contrle rgulier de la technique dinhalation, principale cause avec linobservance, des checs thrapeutiques Les programmes d'ducation thrapeutique pour les enfants asthmatiques et leurs parents ont pour objectif de rduire la morbidit, de diminuer le cot de la maladie et amliore la qualit de vie des enfants asthmatiques et de leurs parents. Chez les enfants ayant un asthme svre le suivi de la maladie asthmatique peut tre facilit par la tenue dun carnet o sont notes les crises, et les circonstances qui les ont dclenches et la mesure rgulire du dbit expiratoire de pointe (DEP) ou peak-flow. Classification de lasthme Lasthme est class selon sa svrit en fonction des critres tablis par les consensus GINA (Global INitiative on Asthma) et National Asthma Education and Prevention Program en 2002. - Asthme intermittent : symptmes < 1 par semaine avec des patients asymptomatiques entre les crises et des DEP normaux, symptmes nocturnes < 2/mois, exacerbations brves, VEMS / DEP (dbits expiratoires de pointe) >80% de la valeur thorique, variations nychtmrales du DEP < 20% - Asthme persistant lger : symptmes > 2/semaine mais <1 /jour, symptmes nocturnes >2/mois mais <1/semaine, exacerbations pouvant affecter les activits normales ou le sommeil, VEMS >80% de la valeur thorique, variations nychtmrales du DEP de 20 30% - Asthme persistant modr: symptme quotidiens, symptmes nocturnes >1/semaine, Consommation quotidienne de b2 de courte dure daction, exacerbations pouvant affecter les activits normales ou le sommeil, VEMS/ DEP 60-80 % de la valeur thorique, variations nychtmrales DEP > 30% - Asthme persistant svre : symptmes continus, exacerbations frquentes, symptmes nocturnes frquents, limitation des activits physiques, VEMS et DEP < 60 %, Variations nycthmrales DEP > 30% Il faut savoir quun enfant est class par son symptme ou son niveau dobstruction le plus svre. Ainsi un enfant asymptomatique mais ayant une obstruction bronchique intercritique importante a un asthme persistant svre. Dautre part on tient compte galement du niveau thrapeutique ncessaire pour contrler lasthme. Un enfant asymptomatique avec des fonctions pulmonaires normales a un asthme persistant lger sil ncessite un traitement de fond par les corticodes inhals seuls.

Principes du traitement de fond

- Asthme intermittent : le traitement repose sur le contrle de lenvironnement et les 2 adrnergiques inhals la demande. - Asthme persistant lger : le traitement repose sur les corticodes inhals (CI) faible dose (100 400 g/j dquivalent beclomethasone). C'est dans ce groupe que l'immunothrapie trouve sa meilleure indication. - Asthme persistant modr : Plusieurs schmas sont possibles. Cest actuellement lassociation de doses modres de CI et de 2 de longue dure daction (formotrol, salmtrol) qui est privilgie. Cette attitude parat prfrable au doublement des doses de CI. Il est possible galement dajouter aux CI un anti-rcepteur des leucotrines qui a une action synergique avec les CI. Les thophyllines retard nont quasiment plus de place dans cet arsenal thrapeutique. - Asthmes persistants svres. Ils ncessitent une augmentation des doses de CI. Ces situations dasthme difficile traiter ncessitent une prise en charge spcialise. Lors de la mise en route du traitement, il est utile de revoir les patients tous les 3 6 mois avec un

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contrle clinique (incluant lvaluation de la technique dinhalation), fonctionnel. Si lasthme parat contrl pendant au moins 3 mois, une rduction du traitement par palier est possible. Par contre, si le contrle nest pas atteint, il faut, avant de passer un palier suprieur thrapeutique, revoir toutes les causes dchecs du traitement (technique inapproprie, observance insuffisante, contrles de lenvironnement et des autres facteurs dclenchants).

Traitement des crises

Au domicile, il repose sur linhalation de 2 adrnergiques et en labsence damlioration ou devant une crise plus svre sur linstitution dune corticothrapie orale (prednisone 2 mg/kg en une prise). En cas damlioration franche, un traitement ambulatoire est suffisant (poursuite de la corticothrapie orale et des b2 de courte dure daction pendant 10 jours, majoration du traitement de fond si lenfant est dj trait et consultation pneumologique sous 8-10 jours). En labsence damlioration ou en prsence dune aggravation secondaire, lhospitalisation est requise. En milieu hospitalier, il faut dans un premier temps valuer la svrit de la crise et lexistence de facteurs de risque dasthme aigu grave. Le traitement repose sur : les nbulisations rptes de 2-adrnergiques Trois six nbulisations sont ralises 20 minutes d'intervalle, puis toutes les 4 heures. Ladjonction datropiniques de synthse est propose dans les formes svres avec hypoxie (SaO2 90%). Dans les formes modrment svres les nbulisations peuvent tre remplaces par les arosols doseurs administrs avec une chambre dinhalation (1 dose pour 2 kg/poids, maximum 10 bouffes). linstauration ou la poursuite de la corticothrapie orale. ladaptation de loxygnothrapie nasale en fonction de la SaO2 Lantibiothrapie nest pas systmatique, moins de 15% des crises dasthme sont associes ou dclenches par une infection bactrienne

Lorsquil existe des signes de gravit initiaux ou en cas daggravation, le transfert en ranimation est ncessaire. Le traitement comporte : des bronchodilatateurs (soit nbulisations toutes les 20 minutes, soit nbulisation en continu, soit salbutamol IV) et des corticodes IV. Lintubation et la ventilation sont indiques en cas dpuisement avec pauses respiratoires et troubles de la conscience. On tolre une hypercapnie jusqu 80 mmHg et une acidose (pH7,10). La ventilation est si ncessaire associe une curarisation. Toute crise dasthme ayant justifi dune hospitalisation et a fortiori dun sjour en ranimation doit faire rvaluer la prise en charge : ducation, traitement de fond, ordonnance dtaille en cas de crise (plan daction).

2 - Rhinite allergique
Elle se dfinit comme la pathologie nasale induite par linflammation des muqueuses nasales, dpendante des IgE, faisant suite une exposition allergnique. Il sagit dune maladie trs frquente puisquelle touche 10 40 % de la population gnrale. Son incidence a t multiplie par 3 ou 4 en quelques dcennies. Malgr son apparente bnignit, cette pathologie tait responsable dune morbidit non ngligeable, dun retentissement important sur la qualit de vie, et dun cot lev pour la socit. Les intrications avec lasthme sont importantes. Vingt 30 pour cent des rhinites allergiques sont associes un asthme et prs des 2/3 des asthmatiques ont une rhinite allergique associe. Il existe des liens troits entre les muqueuses nasales et bronchiques. A. Diagnostic et classification Les symptmes incluent des degrs variables lobstruction nasale, la rhinorrhe, les ternuements, et le prurit nasal. Les ternuements surviennent en salve et prcdent la rhinorrhe qui est aqueuse. Des manifestations oculaires (prurit et larmoiements), sinusiennes (cphales frontales) peuvent tre associes. Linterrogatoire prcise lanciennet, la priodicit, lintensit, le caractre transitoire ou permanent des symptmes, le retentissement. Le consensus de lOMS et de lAllergic Rhinitis and its Impact on

C@mpus National de pdiatrie et chirurgie pdiatrique

Auteur : Pr Jacques de BLIC (Hpital Necker-Enfants Malades)

TICEM UMVF
MAJ : 19/06/2006

Asthma (ARIA 2000) a remplac les classifications de rhinite perannuelle ou saisonnire et donne une classification selon lintensit et la dure des symptmes.

rhinite intermittente : les symptmes surviennent moins de 4 jours/semaine ou pendant moins de 4 semaines rhinite persistante : les symptmes surviennent plus de 4 jours/semaine et pendant plus de 4 semaines rhinite lgre : les symptmes sont peu gnants, naffectent pas le sommeil, ni les activits sociales, scolaire et de loisirs. rhinite modre ou svre : les symptmes sont gnants, pouvant affecter le sommeil, les activits sociales, scolaire ou de loisirs.

Examens complmentaires lors dune rhinite allergique

La rhinoscopie antrieure permet dexaminer les cornets et ltat de la muqueuse. Classiquement, on trouve une hypertrophie de la muqueuse des cornets infrieurs avec une hyperscrtion nasale. Une naso-fibroscopie souple peut tre ralise pour une exploration plus complte des fosses nasales et du mat moyen en cas de rhinite persistante ou de symptmes atypiques. En effet lintrt de cette exploration rhinoscopique est surtout dliminer une dviation septale, une sinusite chronique, une polypose naso-sinusienne. Les examens radiologiques (radio de sinus, scanner des sinus) ne sont raliss quen cas de doute diagnostique ou si les manifestations sont svres. Lorsque le diagnostic de rhinite allergique est retenu les examens allergologiques (tests cutans, dosages biologiques) sont raliss dans les mmes conditions que pour lasthme.
B. Traitement de la rhinite allergique Il a t propos par les rapports de lOMS et de lARIA Lviction allergnique est la premire tape du traitement, toujours indispensable et quels que soient le caractre et la svrit de la rhinite.

Traitement mdicamenteux Les antihistaminiques H1 par voie orale agissent essentiellement sur la rhinorrhe et les
ternuements, sont moins actifs sur lobstruction. Les molcules de nouvelles gnrations nont quasiment pas deffets sdatifs. Ils sont pris une fois par jour. Ils sont indiqus en cure courte en cas de rhinite intermittente lgre ou en association aux corticodes topiques dans les formes persistantes ou modres svres. Les traitements locaux reposent sur les corticodes topiques qui agissent sur tous les symptmes de la rhinite allergique. Ils sont indiqus de premire intention dans les rhinites persistantes. Ils sont administrs une fois par jour et nont pas alors deffets secondaires gnraux. Les anti-cholinergiques (bromure dipratropium) agissent essentiellement sur la rhinorrhe. Les antidgranulants des mastocytes (cromones) semblent jouer un rle prventif vis--vis des ractions allergiques.

Dsensibilisation
Cest le traitement anti-allergique par excellence. Il est propos au patient ayant des symptmes suffisamment gnants chez qui les traitements chroniques mdicamenteux sont indispensables, ou lorsque lviction est impossible. Des donnes rcentes suggrent que limmunothrapie peut modifier lhistoire naturelle de lallergie, en limitant par exemple la survenue dautres sensibilisations ou la survenue secondaire dun asthme chez un enfant rhinitique.

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Stratgie thrapeutique
rhinites intermittentes lgres : anti-histaminique local ou oral. rhinites intermittentes modres-svres et rhinites persistantes lgres : anti-histaminique oral ou local, ou corticodes locaux. La symptomatologie doit tre rvalue aprs 2 4 semaines. En cas damlioration, le traitement est poursuivi pendant 1 mois, sinon les posologies sont augmentes. rhinites persistantes modres-svres : corticodes locaux de premire intention, puis rvaluation aprs 2 4 semaines. En cas damlioration, le traitement est poursuivi pendant un mois, sinon aprs avoir limin une erreur diagnostique, une observance thrapeutique insuffisante, la posologie est augmente. En prsence dune rhinorrhe prdominante, un anti-cholinergique est associ, un anti-histaminique sil sagit dternuements prdominants, une corticothrapie systmique courte en cas dobstruction prdominante.

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