FICHE 3 : FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux

qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant.
Elle évite de vous démunir du carnet de santé de votre enfant. Elle
vous sera rendue à la fin du séjour avec les observations éventuelles.

Nom : ……………………………….. Prénom :……………………

Date de naissance : ………………….

Pour un voyage à l’étranger, fournir impérativement la carte européenne de sécurité sociale

Renseignements médicaux concernant l’enfant :

1°/ Maladies
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes (entourer la réponse) :
Rubéole Oui Non
Varicelle Oui Non
Angines Oui Non
Scarlatine Oui Non
Indiquez ici les autres difficultés de santé (accidents, crises convulsives, maladies, opérations) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Actuellement, l’enfant suit-il un traitement ? oui non
Si oui, lequel ? (N’oubliez pas de joindre l’ordonnance aux médicaments)
…………………………………………………………………………………………………
2°Vaccinations :
Remplir à partir du carnet de santé ou des certificats de vaccination de l’enfant ou joindre les
photocopies des pages correspondantes du carnet de santé.

Vaccin Dates Vaccin Dates

DT Polio Antiberculeuse
Hépatite B Autres……….

3°/Particularités
L’enfant fait-il l’objet d’une allergie ou/et d’un régime alimentaire spécifique :
Allergie Oui Non si oui laquellle………………………
Régime alimentaire spécifique Oui Non si oui lequel…………………………...

Responsable légal de l’enfant à prévenir en cas de besoin :

Nom, Prénom :
Adresse :
Téléphone :

Je prends acte que les informations fournies ci-dessus quant à la santé de mon enfant doivent
être exhaustives, sans quoi je dégage la responsabilité du professeur accompagnateur qui serait
de fait dans l’ignorance d’un problème de santé
A……………………..……, le………………….
Signature du responsable :