FICHE SANITAIRE DE LIAISON

À remettre à l’arrivée au centre de séjour de cohésion, sous pli confidentiel fermé portant la
mention « À l’Attention de l'infirmier, Pli confidentiel ».

LE/LA VOLONTAIRE
Prénom : ………………………………………………………….

Nom : ………………………………………………………….

Né(e) le : ………………………………………………………….

Sexe : ………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………….

MÉDECIN TRAITANT DU VOLONTAIRE

Prénom : ………………………………………………………….

Nom : ………………………………………………………….

Téléphone : …………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………….

VACCINATION ET EXAMEN DE SANTÉ OBLIGATOIRE

Vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos, polio, ainsi que fièvre jaune pour les volontaires
résidant en Guyane)
Le volontaire est à jour dans ses vaccins obligatoires (merci de joindre la photocopie
des pages du carnet de santé relatives aux vaccinations ou une attestation médicale)
Examen de santé obligatoire réalisé entre 11 et 13 ans par un médecin (si le volontaire est
né après le 01/03/2005)
L’examen a été effectué le : / /
L’examen n’a pas été effectué
Examen de santé obligatoire réalisé entre 15 et 16 ans par un médecin
L’examen a été effectué le : / /
L’examen n’a pas été effectué

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CONSULTATIONS MÉDICALES
Date de la dernière consultation médicale du volontaire (auprès du médecin traitant ou
d’un autre professionnel médical) : / /

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES/ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Le volontaire suit un traitement médical :
Oui, précisez lequel(*) :
Non
(*) Merci de joindre l’ordonnance récente du traitement médical. Les médicaments
correspondants devront être apportés dans leur emballage d‘origine avec la notice sur
lequel seront inscrits les nom et prénom du volontaire.
Aucun médicament ne pourra être donné sans ordonnance en cours de validité.
Le volontaire bénéficie d’un protocole d’accompagnement individualisé (PAI) :
Oui (merci de joindre une copie récente)
Non
Le volontaire bénéficie d’un projet personnalisé de scolarisation (PPS) :
Oui (merci de joindre une copie récente)
Non
Port de lunettes/lentilles :
Oui
Non
Appareil dentaire :
Oui
Non
Allergie(s) :
Oui, précisez lesquelles :
Non
Inaptitude partielle à la pratique de l’éducation physique et sportive :
Oui (merci de joindre un certificat médical)
Non

Autre(s) problème(s) à signaler (intolérances alimentaires, etc.) :

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AUTORISATION DES REPRÉSENTANTS LÉGAUX
En cas d’accident ou de maladie, le centre SNU prévient le plus rapidement possible les
responsables légaux dont les coordonnées figurent ci-dessous :

Nom et prénom Téléphone Téléphone Adresse email

portable portable

Représentant
légal n°1

Représentant
légal n°2

Autre personne
à prévenir

Je soussigné(e) / Nous soussignés :

Représentant(s) légal(aux) de :
Déclare/déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise / autorisons
le chef de centre en lien avec le référent sanitaire à prendre, le cas échéant, toutes les
mesures (transport, consultation médicale…) rendues nécessaires par l’état de santé du
volontaire.
En cas d’urgence, il appartient au chef de centre de prévenir le SAMU-Centre 15 qui
orientera et organisera le transport du jeune volontaire vers l’hôpital ou le service de soins
le mieux adapté.

Fait à : ………………………………………………………….

Le : ………………………………………………………….

Signature du ou des représentant(s) légal(aux)  Signature du volontaire 

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RÉCAPITULATIF DES JUSTIFICATIFS À JOINDRE :

Photocopie des attestations de carte vitale et de mutuelle (ou autre prise en charge)
sur lesquelles figure le volontaire
Photocopie des pages du carnet de santé relatives aux vaccinations ou attestation
médicale
Si applicable, ordonnance récente du traitement médical précisant la posologie et le
prénom et nom du volontaire
Si applicable, photocopie récente du protocole d’accompagnement individualisé (PAI)
et/ou du protocole d’accompagnement individualisé (PAI)
Si applicable, certificat médical d’inaptitude partielle à la pratique de l’éducation
physique et sportive

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