NOTE DE SORTIE OU DE SORTIE VOLONTAIRE DE L’HÔPITAL.

(Format suggéré)

Par ce document, le patient et le membre de sa famille le plus proche, tuteur ou représentant légal,
demandent la libération, en pleine connaissance des conséquences que cet acte pourrait entraîner,
puisqu'il est réalisé contre avis médical. Ce document dégagera l'établissement de toute
responsabilité et sera délivré en double exemplaire, laissant un exemplaire en sa possession et un
autre étant remis à l'utilisateur.

Mexico, DF maintenant_________

1. IDENTIFICATION du patient et de son proche.

Nom complet du patient : ____________________________________ Âge : ___________
Nom complet du membre de la famille : _____________________________________ Âge :
__________ Lien de parenté : ___________________________

2. Écrivez clairement les raisons du

congé :___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________

3 Résumé clinique (comprendra au moins) :

- Raison d'expédition
- Impression diagnostique (y compris abus et dépendance au tabac, à l'alcool et à d'autres
substances psychoactives)
- Thérapeutiques utilisées, le cas échéant.

4 Mesures recommandées pour protéger la santé du patient et faire face aux facteurs de
risque (inclure des mesures sanitaires pour réduire le risque de contagion pour les
membres de la famille et la population générale que le patient et sa famille doivent suivre)

5. Nom complet et signature du médecin qui accorde la réponse

6. Nom complet et signature du médecin émetteur du formulaire

7. Nom complet et signature de deux témoins (un désigné par l'hôpital et un autre désigné par
le patient ou un membre de sa famille)
 8. Effectué en double exemplaire, un
original reste dans le dossier et un
autre est fourni à l'utilisateur.

9. Informer le Service Social, l'Épidémiologie et la Division Juridique de la sortie volontaire.

Soutien juridique.
RÈGLEMENT de la loi générale sur la santé concernant la fourniture de services de soins médicaux.
ARTICLE 79.- En cas de sortie volontaire, même contre avis médical, l'utilisateur, le cas échéant, un membre
de sa famille, son tuteur ou son représentant légal, doit signer un document qui exprime clairement les raisons
de la sortie. , qui doit également être signé par au moins deux témoins appropriés, dont un sera désigné par
l'hôpital et un autre par l'utilisateur ou la personne qui délivre le document en son nom. Dans tous les cas, le
document visé à l'alinéa précédent dégagera l'établissement de toute responsabilité et sera délivré en double
exemplaire, laissant un exemplaire en sa possession et un autre étant remis à l'utilisateur.
Code pénal fédéral . Livre Deuxième Titre Sept - Crimes contre la santé Chapitre II - Le danger de contagion.
Article 199-Bis
Quiconque, se sachant atteint d'une maladie vénérienne ou d'une autre maladie grave en période de
contagion, mettra la santé d'autrui en danger de contagion, par des relations sexuelles ou par d'autres moyens
transmissibles, sera puni de trois jours à trois ans. en prison et jusqu'à quarante jours d'amende. Si la maladie
subie est incurable, une peine de six mois à cinq ans de prison sera prononcée. (suivi d'une plainte, c'est-à-
dire qu'une personne qui croit avoir été infectée par le patient porte plainte contre lui afin que les enquêtes
correspondantes puissent être ouvertes)

Bibliographie:
NORME officielle mexicaine NOM-004-SSA3-2012, Extrait du dossier clinique.
RÈGLEMENT de la loi générale sur la santé concernant la fourniture de services de soins médicaux. ARTICLE 79.
Code pénal fédéral. Livre Deuxième Titre Sept - Crimes contre la santé Chapitre II - Le danger de contagion. Article 199-Bis